ÖZET
Amaç:
Bu çalışma, santral venöz kateter bakımında kullanılan yöntemlerin santral venöz kateter ilişkili enfeksiyona etkisini belirlemek amacı ile sistematik bir şekilde gerçekleştirilmiştir.
Gereç ve Yöntem:
Bu sistematik derlemede; “Google Scholar, Pubmed, Science Direct, Proquest, Cochrane Library, ULAKBİM, EBSCOhost ve Google Akademik olmak üzeri 8 veri tabanından ulaşılabilen, 1 Ocak 2007-15 Aralık 2017 tarihleri arasında yapılan araştırmalar incelenmiştir. Çalışmada Türkçe ve İngilize olarak “bakım”, “santral venöz kateter”, “enfeksiyon”, “kateter ilişkili enfeksiyon”, “kateterizasyon” anahtar kelimeleri kullanılmıştır. Bu bağlamda; araştırmaya dahil edilme kriterlerine uyan ulusal ve uluslararası çalışmalar taranmış olup, 40 yayın çalışma kapsamında değerlendirilmiştir.
Bulgular:
Sistematik derlemeye dahil edilen araştırmaların 11’i prospektif, 8’i randomize kontrollü deneysel, 5’i retrospektif, 3’ü gözlemsel, 3’ü tanımlayıcı, 3’ü yarı deneysel, 2’si prospektif randomize kontrollü deneysel, diğerleri ise prospektif-gözlemsel-girişimsel-kesintili zaman serileri, metodolojik, kesitsel, tek gruplu ön test-son test yarı deneysel, retrospektif-yarı deneysel araştırma tasarımına sahiptir. Elde edilen araştırma sonuçlarına göre %2, %4 klorheksidin, povidon iyot, oktenidin hidrokloritinin deri antisepsisinde kullanıldığı; katater yerleştirme ve bakımına ilişkin bakım paketlerinin kullanıldığı; klorheksidin glukonat emdirilmiş sünger sargı, poliüretan şeffaf film örtü, gazlı bez ve mikro gözenekli bantların santral venöz kateter pansumanında; klorheksidinin hasta banyosunda kullanıldığı tespit edilmiştir.
Sonuç:
Klorheksidin solüsyonunun deri antisepsisinde ve hasta banyosunda kullanılmasının, klorheksidin emdirilmiş sünger sargıların ve şeffaf film örtülerin kateter alanının kapatılmasında kullanılmasının kateter ilişkili enfeksiyon insidansını düşürebileceği sonucuna varılmıştır. Ayrıca hastalara, çeşitli disiplinler tarafından oluşturulan santral venöz kateter bakım paketlerinin uygulanmasının etkili hemşirelik bakım uygulamaları arasında olduğu ve kateter ilişkili enfeksiyonun önlenmesinde yararlı olabileceği düşünülmektedir.
Giriş
Santral venöz kateterizasyon (SVK); dahili ve cerrahi kliniklerde ve genellikle yoğun bakım ünitelerindeki hastaların tedavi ve bakımlarında ameliyat edilecek hastaların izleminde yaygın olarak kullanılan invaziv işlemlerden biridir. SVK kullanım endikasyonları arasında genel olarak uzun dönemli sistemik kemoterapi, kan ve kan ürünleri transfüzyonu, hemodiyaliz, plazmaferezis, kök hücre toplanması, periferik venlerden verilemeyen hiperozmolar sıvı/ilaç uygulanması, hemodinamik monitörizasyon, parenteral nütrisyon, laboratuvar testleri için kan alınması gibi tanı ve tedavi amaçlı girişimler sayılmaktadır (1-3). Bu endikasyonlara bağlı artan SVK kullanımı ile birlikte; SVK’nın uygulanması ve bakımı ile ilişkili komplikasyonlar da artabilmektedir (4). Bu komplikasyonlar erken ve geç dönem olmak üzere iki gruba ayrılmaktadır. Erken dönem komplikasyonları, işlemi gerçekleştiren sağlık personelinin bilgi düzeyine, deneyimine ve çevresel şartlara bağlı olarak; pnömotoraks, hemotoraks, hemopnömotoraks, arteryel yaralanma, hava embolisi, venöz yaralanma/spazm ve aritmidir. Uzun dönem komplikasyonları ise; tromboz, venöz stenoz/oklüzyon, kateter migrasyonu, kateter kırılması ve kateter disfonksiyonudur (1). SVK’nın uzun süreli kullanımına bağlı ortaya çıkabilecek en önemli komplikasyonlardan biri de enfeksiyondur. SVK ilişkili bu enfeksiyonlar; genellikle patojen mikroorganizmaların etkileşim sürecinde ortaya çıkmaktadır. Yanı sıra bir hastada enfeksiyonun gelişmesine etki eden, hastanede kalış süresinin uzun olması, uzun süreli kateterizasyon, kateterin acil ve uygun olmayan şartlarda takılması, internal juguler ve femoral kateterizasyonun tercih edilmesi, kısa süreli tünelsiz kateterlerin kullanımı ve uygun olmayan kateter bakımı gibi birçok risk faktörü bulunmaktadır (5,6). Literatür incelendiğinde, Amerika Bileşik Devletleri’nde (ABD) yıllık kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonunun sayısı yaklaşık 250.000, mortalite oranının %27, enfeksiyon gelişme süresinin de 12-26 gün olduğu belirtilmektedir (5). Kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonlarının 2004 yılından 2015 yılına kadar azaldığı fakat halen yüksek oranlarda morbidite oranına sahip olduğu görülmüştür. Ayrıca gelişmekte olan ülkelerde kan dolaşım enfeksiyon oranlarının, gelişmiş ülkelerdeki oranlardan 5-10 kat daha fazla olduğu bildirilmektedir (3,5). Ülkemizde de bu oranlar gelişmekte olan ülkeler ile benzerlik göstermektedir (1,2).
Bu sonuçlar, gelişen veya gelişebilecek kan dolaşım enfeksiyonlarını önlemek ve risk faktörlerini en aza indirmek için, santral venöz kateterlerin yerleştirme aşamasından bakım aşamasına kadar gerekli önlemlerin alınması gerektiğini göstermektedir. Ulusal Sağlık Hizmetleri (National Health Service-NHS), Sağlık Geliştirme Enstitüsü ve Türk Hastane İnfeksiyonları ve Kontrolü Derneği gibi birçok ulusal veya uluslararası kurum/kuruluş tarafından yayınlanan rehberlerde ayrıntılı olarak belirtilen önlemler ve hemşirelik bakım uygulamalarının rehber olarak tercih edilmesinin bu uygulamalara temel olacağı düşünülmektedir (7,8). Ulusal veya uluslararası rehberlerde sıklıkla belirtilen önlemler ve uyulması gereken kurallar; %70’lik alkol, klorheksidin glukonat ve povidon iyot ile antisepsi; kateterden kan örneği alınmasında çok lümenli katerlerin kullanılması ve bu kateterlerden yalnızca gerekli durumlarda kan alınma şeklinde sıralanmaktadır. Ayrıca kateter açıklığının sürdürülmesinde %0,9 izotonik sodyum klorürür ve heparin kullanılması; kan/kan ürünü verilen kateterlerin 24 saatten sonra, IV tedavisi için kullanılan kateterlerin ise 96 saatten sonra değiştirilmesi diğer enfeksiyon önleme uygulamaları olarak karşımıza çıkmaktadır. Bunun yanı sıra kateter bölgesinin pansumanında el hijyenin uygun bir şekilde sağlanması ve pansuman değiştirilmesi sırasında temiz veya steril eldiven giyilmesi, antiseptik olarak klorheksidin, povidon iyot, iyodofor ve %70 alkolün kullanılması ulusal veya uluslararası kurum/kuruluşlar tarafından yayınlanan bu rehberlerde sıklıkla belirtilen enfeksiyon önleme yöntemleridir (7-10).
Bu doğrultuda bu sistematik derleme, santral venöz kateterle ilişkili enfeksiyonu en aza indirmek için alınması gereken önlemler ve hemşirelik bakım uygulamalarının etkinliğini değerlendiren mevcut literatürün gözden geçirilmesi ve çalışmadan elde edilen verilerin sistematik biçimde incelenmesi amacıyla yapılmıştır. Bu amaç doğrultusunda sistematik derlemede şu sorulara cevap aranacaktır:
1) Santral venöz kateter bakımında kullanılan yöntemler nelerdir?
2) Santral venöz kateter bakımında kullanılan yöntemlerin SVK ilişkili enfeksiyona etkisi nedir?
Gereç ve Yöntem
Araştırma Stratejisi ve Veri Kaynakları
Bu sistematik derlemede “Google Scholar, Pubmed, Science Direct, Proquest, Cochrane Library, ULAKBİM, EBSCOhost, Google Akademik” olmak üzere 8 veri tabanından ulaşılabilen 1 Ocak 2007-15 Aralık 2017 tarihlerinde yayınlanan araştırmalar incelenmiştir. Veri tabanlarındaki anahtar kelimeleri kapsayan araştırmaların başlıkları ve özetleri dahil edilme ve dışlanma kriterleri yönünden değerlendirilmiştir (Şekil 1).
Dahil Etme ve Dışlama Kriterleri
Bu sistematik derleme, yetişkin veya çocuk hastalarda SVK bakımı ile ilişkili tüm araştırmaları içermektedir. Araştırmanın dahil olma kriterleri arasında santral venöz kateter bakımına yönelik bir girişimin uygulanması ve/veya bu girişimin sonuçlarının incelenmesi yer alırken, herhangi bir girişim uygulanmayan araştırmalar kapsam dışında tutulmuştur.
Verilerin Toplanması ve Analizi
Çalışma kapsamına alınacak makaleler, üç araştırmacı tarafından “bakım, santral venöz kateter, enfeksiyon, kanıta dayalı hemşirelik, kateter ilişkili enfeksiyon, kateterizasyon, santral venöz, yoğun bakım”; “central venous catheter, nursing care, infection, nursing, evidence based nursing, catheter related infection, catheterization, intensive care” anahtar kelimeleri ile belirlenen ulusal ve uluslararası veri tabanları taranarak seçilmiştir. Tarama sonucunda, 2353 veriye ulaşılmış ve bu veriler incelenmiştir. Başlığında ve/veya özetinde belirlenen anahtar kelimelerin herhangi birini veya birkaçını içeren 143 verinin özeti incelenmiştir. İnceleme sonucunda 103 araştırmanın özetinde santral venöz kateter bakımı ve enfeksiyon önleme yöntemlerine ilişkin verilerin yer aldığı tespit edilmiştir. Tam metnine ulaşılabilen 85 araştırma yukarıda belirtilen dahil edilme kriterleri yönünden incelenmiş ve dahil edilme kriterlerini taşıyan 40 araştırma sistematik derleme için seçilmiştir. Araştırmacılar arasındaki güvenirliği sağlamak için üçüncü bir araştırmacı tarafından tüm sayının %10’u kadar olan 235 veri rasgele bir şekilde seçilip dahil edilme kriterleri açısından incelenmiş ve değerlendirmeler arasında %100’lük bir uyum olduğu tespit edilmiştir. Verilerin özetlenmesi için standart bir tablo oluşturulmuştur. Sistematik derlemeye araştırmaların dahil edilme süreci Şekil 1’de özetlenmiştir.
Bulgular
Sistematik derlemeye dahil edilen araştırmaların 11’i prospektif, 8’i randomize kontrollü deneysel, 5’i retrospektif, 3’ü gözlemsel, 3’ü tanımlayıcı, 3’ü yarı deneysel, 2’si prospektif randomize kontrollü deneysel, 1’i prospektif-gözlemsel-girişimsel-kesintili zaman serileri, 1’i metodolojik, 1’i kesitsel, 1’i tek gruplu ön test-son test yarı deneysel, 1’i retrospektif-yarı deneysel araştırma tasarımına sahiptir (Tablo 1).
Araştırmaya dahil edilen çalışmaların 39’unun örneklemini, genellikle yoğun bakım ünitesi olmak üzere çeşitli dahili ve cerrahi kliniklerde bakım ve tedavi gören çocuk ve erişkin hastalar, diğer bir çalışmanın örneklemini ise sağlık profesyonelleri oluşturmaktadır (Tablo 1).
Sistematik derleme kapsamına alınan çalışmaların 7’si 2012, 7’si 2016, 5’i 2009, 5’i 2010, 4’ü 2014, 4’ü 2015, 3’ü 2013, 2’si 2008 diğerleri ise 2007, 2011 ve 2017 yıllarında gerçekleştirilmiştir (Tablo 1).
Tartışma
Sistematik derleme kapsamına alınan çalışmalarda farklı yoğunluklarda ve çeşitlilikte solüsyonların deri temizliği için kullanılması, SVK pansumanları için farklı ürünlerin tercih edilmesi gibi kateter ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde ve insidansının azaltılmasında çeşitli önlemler ve uyulması gereken kurallar tespit edilmiştir. Bunun yanı sıra, hastane ve Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından hazırlanmış SVK yerleştirme ve bakım paketlerinin uygulanması da kateter ilişkili enfeksiyon oranlarının azaltılmasında etkili olduğu açıkça görülmektedir. Bu doğrultuda literatürde önerilen çeşitli önlemler ve uyulması gereken kurallar olmasına rağmen, mevcut kanıtlara dayalı en etkili uygulamaların tanımlanmadığı görülmektedir. Ayrıca mevcut literatürde sıklıkla SVK ilişkili enfeksiyonun önlenmesinde birçok uygulamayı içeren bakım paketlerinin enfeksiyon üzerindeki etkinliği üzerinde durulduğu, bakım paketinin içinde bulunan her bir uygulamanın etkinliklerinin ayrı ayrı değerlendirilmediği saptanmıştır. Oysaki etkisi yeterince araştırılmayan bu uygulamalardan birçoğunun SVK ilişkili enfeksiyonu önlediği ve/veya enfeksiyon insidansını düşürdüğü tespit edilmiştir.
Enfeksiyöz komplikasyonların insidansını azaltmak için, SVK yerleştirilmeden önce deri temizlemek için klorheksidin veya povidon-iyodin gibi antiseptik solüsyonların kullanılmaktadır. Ohtake ve ark. (51) tarafından yapılan bir çalışmada, SVK yerleştirilmeden önce deri temizliği için bir grupta %1 klorheksidin ve diğer grupta ise povidon iyot kullanılmıştır ve bu çalışma sonucunda povidon iyot ile karşılaştırıldığında klorheksidin kullanılarak yapılan antisepsinin, hematolojik maligniteleri olan hastalarda komplikasyonlara neden olmadan kateter ilişkili enfeksiyonu azalttığı saptanmıştır. Bu bağlamda klorheksidinin, tamamen kurumasına izin verilmesi koşuluyla, SVK yerleştirilmeden önce deri hazırlığı için uygun antiseptik olarak kullanılabileceği düşünülmektedir.
SVK ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde ve enfeksiyon insidansının azaltılmasında etkili olan uygulamalardan bir diğeri ise steril pansuman yapılması olmakla birlikte, pansumanda farklı solüsyonların kullanılması, pansuman yapılmadan önce el hijyeninin sağlanması ve uygun sıklıkta pansumanın değiştirilmesi önem taşımaktadır. Heimann ve ark.’nın (52) çalışmasında klorheksidin içeren jel ile SVK pansumanı yapılması kateter ilişkili kan dolaşım enfeksiyon oranını anlamlı düzeyde azalttığı sonucuna varılmıştır. Bu bağlamda SVK pansumanında klorheksidin emdirilmiş sargıların kullanılmasının kateter ilişkili enfeksiyon insidansını düşürdüğü literatür ile desteklenmiştir. Yanı sıra Pivkina ve ark. (53) tarafından yürütülen çalışmada transparan kateter örtülerinin altında deri koruyucu bir polimer tabakası oluşturan bariyer filminin klorheksidin emdirilmiş kateter sargısı ile birlikte kullanıldığında enfeksiyöz komplikasyon riskini değiştirmediği saptanmıştır. Kumar ve ark.’nın (54) gerçekleştirdiği çalışma sonucunda da klorheksidin glukonatlı pansumanların enfeksiyon insidansına etki etmediği saptanmıştır. Bu sonucun ortaya çıkmasında, örnekleme alınan hasta grubunun, kateter tipinin, kateterin uygulandığı alanın ve hastanede kalış sürelerinin uzun olması ve hospitilizasyonun bir etken olduğu düşünülmektedir. Kateter pansumanlarının enfeksiyon belirti ve bulgular açısından sıklıkla değerlendirilmesi, pansumanın kirlenmesi ve gevşemesi durumunda değiştirilmesi kateter ilişkili enfeksiyon riskini azaltabilir, mevcut enfeksiyon insidansını azaltabilir.
Sağlıkla ilgili enfeksiyonları önleme çalışmaları, belirli bir hastane enfeksiyonunun önlenmesinde etkinliği kanıtlanmış müdahaleler uygulanarak, enfeksiyon insidansının azalmasının mümkün olduğunu göstermektedir. Lee ve ark.’nın (55) yaptığı çalışmada, el hijyeni, steril önlemlerin kullanımı, klorheksidin kullanımı ve venöz giriş için uygun bir alanın seçilmesini içeren bakım paketinin kullanılması sonucunda kateter ilişkili enfeksiyon insidansının azaldığı tespit edilmiştir. Yazıcı ve Bulut (56) tarafından yapılan çalışmada ise anesteziyoloji yoğun bakım ünitesinde yatan hastalara enfeksiyon önleme paketi uygulanmıştır ve bu çalışmanın sonuçları, Lee ve ark. (55) tarafından yapılan çalışma ile benzerlik gösterdiği saptanmıştır. Enfeksiyonu önlemeye ve/veya en aza indirmeye yönelik uygulanan bu bakım paketlerinin içeriğinde bulunan uygulamalardan her birinin ayrı olarak etkinliğinin değerlendirilmesi de bu bağlamda büyük önem taşımaktadır. Ayrıca kateter ilişkili enfeksiyonun önlenmesinde SVK bakım paketi için seçilecek uygulamalar, her bir birimin şartlarına ve personel kapasitesine uygun ve uygulanabilir olması koşuluyla bakım paketlerinin etkinliği sürdürülebilir.
Hasta banyosu için klorheksidin solüsyonunun kullanılmasının SVK ilişkili enfeksiyon üzerindeki etkisinin, araştırma konusu olarak çok fazla ele alınmadığı görülmektedir. Urbancic ve ark. (57) tarafından gerçekleştirilen çalışma sonucunda triklosanla karşılaştırıldığında rutin klorheksidin banyosunun, yoğun bakımda kateter ilişkili enfeksiyon oranına etki etmediği saptanmıştır. Günlük olarak %2 klorheksidin glukonat ile yıkanan hastalarda kateter ilişkili enfeksiyon oranının daha düşük olduğu tespit edilmiştir. Fakat bu sonucun daha büyük popülasyonlara genellenebilir olması için hasta banyosunda kullanılan veya kullanılabilecek olan solüsyonların etkinliğini değerlendiren çalışmalara ihtiyaç olduğu düşünülmektedir.
Sonuç
Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonun önlenmesi hayati önem taşımaktadır. Bu sistematik derleme ile; klorheksidin solüsyonunun deri antisepsisinde kullanılmasının, kateter ilişkili enfeksiyonun önlenmesinde yararlı olabileceği sonucuna varılmıştır. Ayrıca SVK alanının kapatılmasında klorheksidin emdirilmiş sünger sargıların ve şeffaf film örtülerin kullanılması, hasta banyosu için klorheksidin solüsyonunun tercih edilmesi de etkili hemşirelik bakım uygulamaları arasında yer aldığı açıkça görülmektedir. Çeşitli disiplinler tarafından oluşturulan SVK bakım ve yerleştirme paketlerinin uygulanması kateter ilişkili enfeksiyon insidansında önemli bir azalma sağladığı tespit edilmiştir. Bu doğrultuda enfeksiyon üzerinde etkili olan bu uygulamalar hastanede kalış süresini kısaltmakta, maliyetleri azaltmakta ve enfeksiyon insidansını azaltarak mortalite ve morbidite üzerinde olumlu etki göstermektedir. Öte yandan, povidon iyot/oktenidin hidrokloritin deri antiseptiği olarak tercih edilmesi ile gazlı bez ve mikro gözenekli bantların SVK pansumanında kullanılmasının enfeksiyona etki etmediği saptanmıştır.
Santral venöz kateter ilişkili enfeksiyonlara etki eden ve enfesiyonun önlenmesinde kullanılan çeşitli hemşirelik bakımı uygulamaları mevcuttur. Sağlık profesyonellerinin literatürde yer alan bu hemşirelik bakımı uygulamalarının enfeksiyon üzerindeki etkinliğini araştıran ve kanıt düzeyi yüksek klinik araştırmalar yapmaları ve SVK bakımı için rehber olabilecek klinik protokoller hazırlamaları ve bu protokolleri düzenli olarak izlemeleri önerilmektedir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: E.A.K., Dizayn: E.A.K., Veri Toplama veya İşleme: S.K., D.Y., S.Ö., Analiz veya Yorumlama: E.A.K., D.Y., Literatür Arama: S.K., D.Y., S.Ö., Yazan: M.U., E.A.K., D.Y.
Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında çıkar çatısması bulunmamaktadır.
Finansal Destek: Araştırmanın gerçekleştirilebilmesi için herhangi bir kurum veya kuruluştan finansal destek alınmamıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.