ÖZET

Amaç:

Protokole dayalı tedavinin ağır sepsis mortalitesi üzerine etkisi ve bu protokole uyumun incelenmesi amaçlandı.

Hastalar ve Yöntem:

Ağır sepsis ve septik şok hastalarının tedavilerine yol göstermek amacı ile kanıta dayalı sepsis tedavi rehberine dayanılarak ‘Ağır Sepsis Tedavi Protokolü’ geliştirildi. Çalışmaya başlamadan önce tüm yoğun bakım çalışanlarına sepsisin tanı kriterleri ve ağır sepsis tedavi protokolü hakkında (Ek 1) bilgi verildi. Yoğun Bakım Ünitesinde 2003-2004 yılları arasında tedavi gören 148 ağır sepsis ve septik şok hastası geriye dönük olarak yaş, APACE II ve SOFA skorları, infeksiyon odağı ve organ yetersizlikleri ve mortalite açısından incelendi. Bu hastalar retrospektif çalışma grubumuzu (RG) oluşturdu. Prospektif grup (PG) ise, Haziran 2005- Haziran 2006 tarihleri arasında aynı yoğun bakım ünitesinde, Ağır Sepsis Tedavi Protokolü uygulanarak tedavi gören 62 ağır sepsis ve septik şok hastalarından oluşturuldu. Protokole dayalı tedavi uygulanan PG grubunda gözlemlenen mortalite oranı, RG grubu ile karşılaştırıldı. PG grubunda ilk 6 saatlik ve 24 saatlik tedavi demetlerindeki protokole uyum incelendi.

Bulgular:

Prospektif grupta mortalite oranı daha düşüktü; fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı. İlk 6 saatlik tedavi demetinde protokole uyum ortalama %84,4, 24 saatlik tedavi demetinde ise %59,5 olarak bulundu.

Sonuç:

Protokole dayalı tedavinin, ağır sepsis ve septik şok hastalarında, ölüm oranını düşürdüğü kanaatindeyiz. (Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011; 9: 90-8)

Giriş

Sepsis tanımlanması, tanı konulması ve tedavisi oldukça zor, buna karşın sık karşılaşılan ve yaşamı tehdit eden önemli bir sağlık sorunudur (1). Sepsisin yıllık görülme sıklığı 100.000’de 50-95 olgudur ve bu sıklık her yıl %9 oranında artış göstermektedir (2). Bu hastalık tüm hastane yatışlarının %2’ sini oluşturur (3).

Sepsis, koroner bakım dışındaki yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) rastlanılan ölümlerin en önemli nedenidir (4). Uluslararası literatürde ağır sepsis mortalitesi %30-50 arasında bulunmaktadır (5). Ülkemizde sepsis mortalitesi üzerine yapılan geniş kapsamlıçalışmalar bulunmasa da, yapılan sepsis araştırmalarında bildirilen mortalite oranları bu sayıların oldukça üzerinde seyretmektedir (6,7).

Uzun yıllardır ağır sepsis ile ilgili yapılan özverili, yüksek maliyetli fakat bir o kadar da hekimleri hayal kırıklığına uğratıcıçalışmaların ardından, çeşitli merkezlerden mortaliteyi azaltmak ile ilgili olumlu sonuçlar bildirilmeye başlamıştır. Erken Hedefe Yönelik Tedavi (EGDT) (8), drotrekogin alfa (9), düşük doz steroid tedavisi (10), sıkı kan şekeri kontrolü (11), düşük tidal volüm ventilasyonu (12) ve sepsisin erken tanısında tanı kriterleri demetlerinin kullanılması (13) mortaliteyi düşürmeye yönelik yapılan randomize kontrollüçalışmalardır.

Çalışmamızda, ağır sepsis tedavi protokolünün uygulanması ile sepsise bağlı mortalitenin, protokol uygulanmayan dönemde aynı yoğun bakım ünitesinde tedavi gören ağır sepsis hastalarına göre değişimini görmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma, Etik Kurul onayı alındıktan sonra (07 Haziran 2005 tarih, 14613 sayı) Haziran 2005-Haziran 2006 tarihleri arasında yoğun bakım ünitemizde yatan ağır sepsis hastaları dahil edilerek yapılmıştır.

Çalışma; YBÜ’nde tedavi gören ağır sepsis hastaları ile ilişkili müdahalesiz, tarihsel kontrollü, prospektif ve gözlemsel bir çalışmadır. Çalışmamızda ağır sepsis tanısı ACCP/SCCM uzlaşı tanımlarına göre belirlendi (Ek 1). Yoğun bakım ünitesine ağır sepsis tanısı ile bir defadan fazla yatan hastalar, her yatışlarında tekrar değerlendirildi. Yoğun bakım ünitemize başka bir yoğun bakım ünitesinden ağır sepsis tanısı ile sevk edilen hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Yoğun Bakım Ünitesinde ağır sepsis ve septik şok hastalarının tedavilerine yol göstermek amacı ile kanıta dayalı sepsis tedavi rehberine dayanılarak ‘Ağır Sepsis Tedavi Protokolü’ geliştirildi (Ek 1).

Çalışmamıza başlarken aynı YBÜ’nde 2003-2004 yılları arasında tedavi gören 148 ağır sepsis ve septik şok hastasının verileri retrospektif olarak incelendi. Bu hastalar Retrospektif Grubumuzu (RG) oluşturdu.

Retrospektif olarak toplanan verilerin içeriği: Hastanın demografik özellikleri, ilişkili eşlik eden durumlar, hastalık tanı kriterleri, hastalığın ağırlığı ile ilgili ölçütler, birincil enfeksiyon bölgesi, sepsis odağı, başvurudaki organ yetersizliklerinin sayısı, YBÜ’nde uygulanan tedavi biçimleri ve sağkalımları değerlendirildi.

Prospektif çalışma grubumuzu (PG), 2005-2006 tarihleri arasında aynı YBÜ’nde  protokole dayalı tedavi gören hastalar oluşturdu. Çalışmaya başlamadan önce tüm yoğun bakım çalışanlarına ACCM/SCCM uzlaşısına göre sepsisin tanı kriterleri ve ağır sepsis tedavi protokolü hakkında (Ek 1) bilgi verildi. Daha sonra kliniğimizde çalışan tüm hekimlere konu ile ilgili seminer verildi. Katılımcıların hepsine ağır sepsis tedavi protokolü (Ek 1) fotokopi olarak sunuldu. Protokol, YBÜ sorumlu doktorları ve asistan doktorlar ile tekrar tartışıldı. Bu toplantıda katılımcılara protokole uyumu takip etmede kullanılacak olan Ağır Sepsis Takip Formu (Ek 2) anlatıldı. Ağır sepsis tedavi protokolü (Ek 1) YBÜ’nde kolay ulaşılabilecek şekilde bırakıldı. Tüm hasta başı klasörlerine sepsis, ağır sepsis ve septik şok tanısını içeren şablonlar yerleştirildi. Ağır Sepsis Takip Formu’nun (Ek 2) ünitemizde tedavi gören tüm sepsis hastaları için özenle doldurulması sağlandı.

Prospektif dönemde yatan tüm hastaların demografik bilgileri, hastalık ağırlığı ile ilgili bilgiler (APACHE II ve SOFA), sepsis odağı, başvurudaki organ yetersizliklerinin sayısı ve sağkalımları kaydedildi.

Protokole uyum, çalışma grubundaki her hasta için kaydedilen formlarda yer alan girişimlerden, uygulanması beklenenlerin sayısı ile uygulananların sayısının oranları hesaplanarak kontrol edildi. Bu girişimler aşağıda sıralanmıştır:
İlk 6 saatlik tedavi demetinde: Laktat düzeyinin bakılması, antibiyotik tedavisi başlanmadan önce hemokültür alınması, acil servisten kabul edilen hastalarda 2, diğer servislerden gelen hastalarda 1 saat içinde geniş spektrumlu antibiyotik başlanması,
Ağır sepsise bağlı perfüzyon yetersizliği olan hastalarda: Sıvı replasmanı yapılması, vazopresör başlanması, ScVO2 düşük olanlarda dobutamin başlanması, eritrosit transfüzyonu yapılması, vazopresör uygulanan hastalarda düşük doz steroid başlanması.
24 saatlik tedavi demetinde; APACHE II’si 25’in üstünde olanlarda drotrecogin alfa başlanması, ortanca kan şekeri düzeyinin 150 mg/dL’nin altına düşürülmesi, ortanca havayolu basıncının 30 cmH2O’nun altında olması.

İstatistiksel Değerlendirme
Çalışmanın birincil hedefine yönelik olarak RG grubu ile PG grubu arasındaki mortalite farkının incelenebilmesi için c2 testi kullanıldı. Veriler parametrik değerler için ortalama ± standart sapma-SD (%95 güvenirlik aralığı) olarak, nonparametrik değerler ise ortanca (minimum-maksimum) olarak sunuldu, tüm testlerde p<0,05 anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Her 2 grup demografik verileri (yaş ortalaması, cinsiyet dağılımları), organ yetersizlikleri açısından karşılaştırıldı. Demografik veriler açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. Her iki grupta hastalığın ağırlığı APACHE II ve giriş SOFA değerleri ile belirlenmiştir. İki grubun ciddiyet skorları karşılaştırıldığında istatistiksel olarak benzer bulunmuştur (APACHE II p=0,731, SOFA p=0,201) (Tablo 1). RG’ta 148, PG’ta 62 ağır sepsis ve septik şok hastası bulunmaktadır. Her iki grup sepsis odağına göre incelendiğinde PG’taki hastaların 9 (%14,5)’u akciğer, 31 (%50)’i intraabdominal, 6 (%9,7)’sıüriner, 16 (%25,8)’sı diğer kaynaklı, RG’taki hastaların 58 (%39,2)’i akciğer, 57 (%38,5)’si intraabdominal, 11 (%7,4)’i üriner, 22 (%14,9)’si diğer kaynaklı, olduğu görülmüştür (Tablo 2).
RG’ta mortalite ile organ yetersizlikleri arasında belirgin bir ilişki saptanmıştır. Organ yetersizliklerinin sayısına göre mortalite dağılımı Tablo 3’te gösterilmiştir.

Hastaların sonuçları yoğun bakım ünitesinden taburcu olmalarışifa ya da ölüm olarak değerlendirilmiştir. RG’ta ölüm oranı %64,2 iken, PG’ta bu oran % 54,8 olarak saptanmıştır. Protokole dayalı tedavi ile hastaların tedavi gördüğü PG’taki mortalitedeki düşüş istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (p=0,204) (Tablo 4).

Protokole uyum incelendiğinde; İlk 6 saatlik tedavi demetinde: Laktat düzeyinin bakılması %98,4, antibiyotik tedavisi başlanmadan önce hemokültür alınması %98,4, acil servisten kabul edilen hastalarda 2, diğer servislerden gelen hastalarda 1 saat içinde geniş spektrumlu antibiyotik başlanması %73,0 oranında gerçekleşmiştir;

Ağır sepsise bağlı perfüzyon yetersizliği olan hastalarda: Sıvı replasmanı yapılması %96,4, Vazopresör başlanması %93,7, ScVO2 düşük olanlarda dobutamin başlanması %50,0, eritrosit transfüzyonu yapılması %83,3, vazopresör uygulanan hastalarda düşük doz steroid başlanması %82,3 oranında gerçekleşmiştir. İlk 6 saat tedavi demetine ortalama uyum %84,5’tir.

24 saatlik tedavi demetlerinde; APACHE II’si 25’in üstünde olanlarda drotrekogin alfa başlanması %12,5, ortanca kan şekeri düzeyinin 150 mg/dL’nin altına düşürülmesi %66,1, ortanca havayolu basıncının 30 cmH2O’nun altında olması %100, 24 saatlik tedavi demetlerine ortalama uyum %59,5’tir.

Tartışma

Çalışmamızın sonucunda ağır sepsis ve septik şok tedavisinde protokol bazlı yaklaşıma ilk 6 saatte %84,5, ilk 24 saatlik periyotta ise %59,5 oranında katılım sağlanmış ve hasta mortalitesinde istatistiksel olarak anlamlı olmasa da %10 gibi bir düşüş görülmüştür.

Brun-Buisson’un, sepsisin görülme sıklığı ve ölüm oranı ile ilgili yayınlanmışçalışmalardan yapılan derlemesinde (14), hastaneye başvuran 1000 hastanın 45’inde, yoğun bakıma başvuran 1000 hastanın 494’ünde sepsis geliştiği belirtilmektedir. Bizim çalışmamızda retrospektif grubumuzu oluşturan 148 ağır sepsis ve septik şok hastası o yıl içinde toplam yoğun bakıma yatan hastalarımızın %8,3’ünü oluşturmakta iken, prospektif grubumuzu oluşturan ağır sepsis ve septik şok hastaları o yıl içindeki toplam yoğun bakıma yatan hastalarımızın %5,0’ini oluşturmaktaydı. Sepsisin tanı ve tedavilerini anlatan seminerlerimizin de etkisi ile sepsis hastalarının daha erken tanınması ve tedavi edilmesi sağlanarak ağır sepsis ve septik şok hastalarının görülme sıklığında düşüş sağlandığı kanaatindeyiz.

Tüm dünyada her gün 1400 hastanın sepsis nedeniyle hayatını kaybettiği bildirilmektedir (15). Sepsisli hastalarda en sık ölüm nedenlerini septik şok ve çoklu organ yetersizliği oluşturmaktadır (16,17). Sepsisli hastalarda mortalite %30’larda (9) iken, ağır sepsis ve septik şoklu hastalarda bu oran %40-70’lere kadar yükselmektedir (18). Çalışmamızda protokole dayalı tedavi uygulayarak ağır sepsis ve septik şok hastalarındaki %64,2 olan mortalite oranımızın, %54,8’e düşmesini sağladık. Aynı zamanda bu çalışma sayesinde sepsisin erken tanınıp hastalığın ağır sepsis ve septik şoka ilerlemesinde gecikme hatta engellenme sağlanarak ağır sepsis ve septik şok hastalarının tüm yoğun bakım hastane yatışımızdaki oranını düşürerek dolaylı olarak mortalitede de düşüş yaşanmıştır.   

Sepsisin tanı ve tedavisinde, patofizyolojisindeki bilgilerin geliştirilmesi kadar, tüm klinisyenlerin sepsisin erken teşhisi ve tedavisi hakkında bilgilendirilmeleri de önemlidir. Nitekim yoğun bakım sorumlu hekimlerinin bu konuda bilgilendirilmeleriyle sepsisli hastaların yaşama şanslarının artışının ilişkili olduğu gösterilmiştir (19). Poeze ve arkadaşlarının (20) Avrupa ve Amerika’dan randomize olarak seçtikleri 1058 yoğun bakım  klinisyenine telefonla sepsis hakkında sorular yönelterek yaptıklarıçalışmanın sonucunda, klinisyenlerin çoğunun sepsisin yayınlanmış uzlaşı tanı kriterlerini tanımlayamadıkları ve sepsisin yoğun bakım ölümlerinin önde giden sebeplerinden olmaya devam ettiği belirtilmiştir. Eğitim ve seminerler vererek sepsisin erken tanı ve tedavisinde başarı elde etmemize rağmen, oluşturduğumuz tedavi protokolüne uyumumuzda ilk 6 saatte yüksek uyum oranı sağlanmasına karşın, 24 saatlik tedavide uyum daha düşük olarak bulunmuştur. Sepsis gibi birçok organı etkileyerek teşhis ve tedavi çeşitliliklerinin çok faktöre dayandığı multisistemik hastalıklarda tedavide yer alan ekibin sık aralıklarla bilgilendirilerek, oluşturulan protokollere uyumun daha yakından takip edilmesi, hatta ekibin kendi kendini test edebileceği tedavi işaret şemaları oluşturulması da faydalı olabilir.

Klinikte erken ve etkin tedavinin önemini vurgulayan, ‘altın saatler’ terimini tanımlayan ve kullanan çalışmalar ön plana çıkmaktadır. Travmaya bağlı hipovolemik şokta (21), miyokard infarktüsüne bağlı kardiyojenik şokta (22), masif pulmoner embolizme bağlı obstrüktif şokta (23), Rivers ve arkadaşlarının erken hedefe yönelik tedavinin önemini belirttikleri sepsis çalışmasında (8), hep ‘altın saatler’deki tedavilerin mortaliteyi azaltmasıüzerinde durulmaktadır. Bizim çalışmamızda da protokole uyumumuzu incelediğimizde özellikle ilk 6 saatteki uyum oranımız oldukça yüksekti. Biz de çalışmamızın sonucunda protokole dayalı tedavi uygulaması ile mortalite oranında sağlamış olduğumuz düşüşteki en önemli faktörün ilk 6 saatteki etkin tedavi başarımıza bağlı olduğu kanaatindeyiz.

Klinik rehberlere dayalı tedavi tüm sağlık çalışanları için son yılların ilgi çekici konuları arasında gelmektedir.

Çalışma grubumuzda uyguladığımız Ağır Sepsis Tedavi Protokolümüzü oluştururken literatürde farklı klinik problemler ile ilgili rehberler, tedavi demetleri ve bunların kliniğe uygulanmalarını içeren birçok bilgiye rastladık.

Klinik rehberlerin, ‘Institute of Medicine’ tarafından yapılan tanımlamasına göre bu rehberler, klinisyenlerin uygun hasta başı tedavilerini ve özel klinik durumlarındaki kararlarını vermede yardımcı olmak için sistematik olarak düzenlenmiş bildirilerdir. Klinik rehberlerin kullanımı hasta tedavilerinin gelişimi için iyi bir seçenektir (24,25). Klinik rehberlerin hastalara uygunsuzluğu bu rehberleri hazırlayan ilgili kişilerce en aza indirilmeye çalışılsa da; bu rehberlere dayalı tedavilerdeki rehberlere uyumlardaki gecikmeler, bir diğer önemli sorundur (26). Özellikle sepsis gibi yüksek mortalite ile seyreden ve çok çeşitli klinik tablo ile karşımıza çıkan hastalık durumlarında tüm hastalık seyrindeki çeşitliliğin iyi analiz edilmesi klinisyenlerin kararsızlıklarını azaltmada faydalı olacaktır (27).

Trzeciak ve arkadaşları (28) New Jersey’de bir üniversite hastanesinde bir yıl boyunca acil servis ve yoğun bakımlarında erken hedefe yönelik tedavi gören 22 septik şok hastasından oluşan hasta grubunu retrospektif olarak incelemişler; bu grubu yine aynı hastanede daha önceki yıllarda standart tedavi uygulanan septik şok hastaları ile karşılaştırdıklarında toplam hastanede yatış sürelerini 4 gün daha kısa olduğunu ve ölüm oranlarının istatistiksel olarak anlamlı olmasa da %25,6 daha düşük olduğunu saptamışlardır. Micek ve arkadaşlarının standardize hastane rehberine göre tedavi ettikleri 60 septik şok hastasının, 60 hastalık tarihsel kontrol grubu ile karşılaştırıldığıçalışmalarında; acil serviste rehbere dayalı olarak tedavileri başlanan grupta, daha fazla sıvı tedavisi, daha erken antibiyoterapiye başlama ve daha az vazopresör kullanımı sağlandığını saptamışlardır. Yine bu grupta kontrol grubuna göre %18 daha düşük mutlak ölüm oranı bildirmişlerdir (29). Biz de protokole dayalı tedavi uyguladığımız ağır sepsis ve septik şok hastalarında ölüm oranında uygulanmayan retrospektif grubumuza göre %10 düşüş saptadık.

Ağır sepsis ve septik şokta rehberlere dayalı tedavi uygulanan literatürlerde (28,30-33), protokollere uyumdan çok bahsedilmemektedir. Çalışmamızda protokole uyumda oldukça yüksek oranlar elde ettik. Çalışmamıza baktığımızda da protokolün uygulanmaya başlamasıyla ağır sepsis olgularında bu derece ciddi bir düşüş görülmesi bile başlı başına çok önemli bir sonuçtur. Protokole uyumda en çok yaşanan aksaklık antibiyotik kullanımındaki gecikme oldu. Bu gecikmeye acil servisin kalabalık ortamında yaşanan karışıklıklar; acilde ve diğer servislerde hekimlerimizin sepsisin tanı kriterlerini gözden kaçırmaları ve antibiyoterapiye geç başlanması; yoğun bakım ünitesi dahil hastanemizde tedavi edilen hastaların bir bölümünün sağlık sigortalarının bile olmaması veya bulunan sağlık sigortalarının akademik hastane olan hastanemizde tüm ilaçücretini karşılamamasının neden olduğu ileri sürülebilir. Yapılan çalışmalar antibiyoterapiye başlamadaki gecikmelerin hastane mortalitesini arttırdığını göstermektedir (26,34,35).

Literatürde sepsiste protokole dayalı tedavi ile yapılan çalışmaları incelediğimizde (13,33,36) oluşturulan protokole uyumları bildiren üççalışmaya rastlamaktayız. Gao ve arkadaşlarının (33) yaptıkları prospektif çalışmada, ilk 6 saatlik tedavi demetine uyum %52, 24 saatlik tedavi demetine uyum %30 olarak bildirilmiştir. Bir diğer çalışma 2007 yılında Amerika’da yapılan çalışmadır. Bu çalışmada başlangıçtaki tedavi demetine uyum sıfır iken iki yılın sonunda %51’e yükselmiştir (13). Surviving Sepsis Campaign Update ekibinin 2005-2008 tarihleri arasında 165 merkezde protokole dayalı tedavi uygulanan 15022 hastadan elde ettikleri verileri analiz ederek yaptıkları değerlendirmede protokole ortalama uyumun %18,4’ten %36,1’e yükseldiğini, hastane mortalitesinin ise %37,2’den %30,8’e düştüğünü göstermişlerdir (36). Bizim çalışmamızda protokole uyum oldukça yüksektir. İlk 6 saatlik tedavi demetine ortalama uyum %84,46; 24 saatlik tedavi demetine ortalama uyum %59,54’dür. Yukarıdaki çalışmalar (13,33,36) genel olarak daha az sayıda hastayı kapsayan çalışmalar olduğundan mortalite azalması yönünde bulgular istatiksel anlamlılığa ulaşmamış olabilir. Çalışmamızdaki protokole uyum oranlarının yüksek olmasını ise protokol kullanıma başlamadan önce gerek seminerler ile açıklanıp gerekse yoğun bakım ünitelerinde kolay ulaşılabilen bilgilendirilme kartlarının hazırlanıp sunulması ve protokolümüzün pratik uygulanabilirliği, kolay anlaşılabilirliği nedenlerinden olduğunu düşünmekteyiz.

Miguel-Yones ve arkadaşları (37) üniversite hastanesinin acil servisinde protokole dayalı tedavi uyguladıklarıçalışmalarında, tedavi ettikleri 53 sepsis hastasının 23’ünde organ yetersizliğinin olmadığını, 15’nde 1 organ, 9’unda 2 organ ve 6’sında 3 organ yetersizliği bulunduğunu belirtmişlerdir. Bu hastaların hiçbirinde 4 veya 5 organ yetersizliği olmadığını belirtmişlerdir.

Bizim çalışma grubumuzdaki hastalar genel olarak çoklu organ yetersizliği gelişmiş ve mortalite riski çok yüksek olan hastalardır. Bu nedenle hem kontrol grubu (tarihsel grup) hem de çalışma grubunda görülen mortalite oranları literatürde bildirilen oranların çok üzerindedir. Bu sorun bize sepsis tedavisi ile ilgili protokollerin yalnızca sepsis tedavisi ile sınırlı kalmaması gerektiğini; bunun yanında hastanenin servislerinde yatarken sepsis gelişen hastaların erken dönemde tanınmasını ve tedavisinin başlanmasını sağlayacak araçların da geliştirilmesi gerektiğini göstermektedir.

Çalışmamızın eleştiriye açık bir yanı kontrol grubumuzu hastaları retrospektif inceleyerek oluşturmuş olmamız ve bu grupta uygulanan tedavilerin standartlaştırılması ve karşılaştırılmasındaki zorluktur. Ancak klinik düzeyde kabul gören bir tedavi rehberi oluşturulduktan sonra bu rehberin dışında uygulamalar yapılması mümkün olmadığından eş zamanlı bir kontrol grubu oluşturmak etik olarak olanaksızdır. Yine de kontrol grubundaki hastaların da aynı yoğun bakım şartlarında, aynı klinisyen ekiple tedavilerinin sağlanması, tarihsel kontrollü karşılaştırma yapılan çalışmalarla karşılaştırıldığında avantaj olarak belirtilebilir.

Sonuç

Çalışmamızda, klinik olarak çok önemli ve neden olduğu mortalite riski açısından etkin tedavi uygulamasının yaşamsal önem taşıdığı ağır sepsis olgularında tedavi rehberinin ve buna uygun tedavi uygulamasının mortalitenin azaltılmasında etkili olabileceği sonucuna varılmıştır.

EK 1 Ağır Sepsis Tedavi Protokolü:
Ağır sepsis tanısının zamanında konması ve aşağıda sayılan tedavilerin hızla başlanması sepsis mortalitesinin azaltılması için şarttır. Aşağıda maddeler halinde yazılan işlemlerin hepsi bir arada ve etkin bir şekilde uygulanmalıdır. Maddeler halinde yazılmasının sebebi öncelik sıralaması değildir.
1. Ağır Sepsis tanısı ACCP/SCCM uzlaşı tanımlarına göre konur. Sepsis tarama formuna bakın
1.1.SIRS kriterleri
1.1.1.                Ateş>38,3 ºC (veya >38,0 ºC cilt ısısı) veya <36,0 ºC
1.1.2. Nabız >90/dk
1.1.3. Solunum frekansı>20/dk
1.1.4. Lökosit sayısı>12,000/mm3 veya <4,000/mm3 veya lökosit formülünde >%10 immatür nötrofil
1.2. İnfeksiyon varlığı veya şüphesi (titreme, ürperme veya ense sertliği ve baş ağrısı vb)
1.3.Organ fonksiyon bozukluğu
1.3.1. Sistolik arter basıncı<90mmHg veya 40 mmHg’dan fazla ani düşüş veya ortalama arter basıncı<65 mmHg ve/veya laktat >4 mmol/L.
1.3.2. PaO2 < 70 mmHg veya O2 satürasyonu < %90 veya PaO2/FiO2 <300
1.3.3.İdrar çıkışı<0,5 mL/kg/saat ve/veya kreatinin >2 mg/dL
1.3.4. Trombosit sayısı<100,000/mm3
1.3.5. Total bilirübin düzeyi >2 mg/dL
1.3.6. Koagülasyon testlerinde INR >1,5 veya APTT >60 sn
1.3.7. Ani gelişen şuur değişiklikleri (konfüzyon, psikoz, stupor, koma
1.3.8. Kan gazında metabolik asidoz (pH <7,35 ve HCO3 <22 mEq/L)
2.Ağır sepsis tanısı konan hastada yapılacak işlemler:
2.1.Kan gazı analizi yapılacak
2.1.1. Maske ile oksijen
2.1.2. Endikasyonu varsa noninvazif ventilasyon veya intübasyon ve mekanik ventilasyon (SSYB protokollerine göre)
2.2. Arter kanülü ve santral ven kateterizasyonu yapılacak. Sistolik arter basıncı<90mmHg veya 40 mmHg’dan fazla ani düşüş veya ortalama arter basıncı<65 mmHg ve/veya Laktat >4 mmol/L ise
2.2.1. İntravenöz sıvı ≥20 mL/kg Laktatlı Ringer veya %0,9 NaCl veya 5 mL/kg Voluven 30 dakikada gidecek şekilde verilecek.
2.2.1.1. Bu uygulamaya SAB >90 mmHg veya OAB >65 oluncaya veya santral ven basıncı 15 mmHg’ya çıkıncaya kadar devam edilecek.
2.2.1.2. Eğer SVB 15 mmHg olduğu halde arter basıncı düşük ise vazopresör infüzyonu başlanacak.
2.2.1.2.1. Noradrenalin ilk tercih 0,05 μg/kg/dk ile başlanarak doz 2 μg/kg/dk kadar 0,5 μg her 30 dakikada bir arttırılabilir.
2.2.1.2.2. Noradrenalin bulunamıyorsa Dopamin 5 μg/kg/dk ile başlanarak 20 μg/kg/dk kadar 5 μg aralıklarla her 30 dakikada bir arttırılabilir.
2.2.1.3. Santral ven kateterinden ölçülen O2 satürasyonu %70’in altındaysa
2.2.1.3.1. Hematokrit %30 oluncaya kadar eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygulanacak (kan transfüzyonu protokolüne göre)
2.2.1.3.2. Dobutamin infüzyonu başlanacak 2,5 μg/kg/dk ile başlanarak 20 μg/kg/dk kadar 2,5 μg aralıklarla her 30 dakikada bir arttırılabilir.
2.2.1.4. Steroid başla
2.2.1.4.1. İlk tercih hidrokortizondur. 300 mg/gün 100 mL serum fizyolojik içinde 24 saatlik infüzyon halinde 7 gün boyunca uygulanacak.
2.2.1.4.2. Eğer hidrokortizon bulunamazsa yerine metilprednizolon (Prednol L) 60 mg/gün 100 mL serum fizyolojik içinde 24 saatlik infüzyon halinde 7 gün boyunca uygulanacak.
2.3. Kan kültürü (1 adet santral kateterden 1 adet perifer veninden), idrar kültürü, entübe edilmişse ETA ve infeksiyon odağı düşünülen başka yerlerden örnek alınmaya çalışılacak. Alınan örnekler İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı laboratuarına gönderilecek.
2.4. Düşünülen kaynağa uygun olarak geniş spektrumlu antibiyotik başlanacak. (Antibiyotik seçimi için ünite uzman hekimlerine danışılacak).
2.5.Odak olabileceği düşünülen kateterler çıkartılacak
2.5.1. Giriş yerinde kızarıklık olan, giriş yerinden pü gelen kateterleri çıkartın ve kateter ucunu steril olarak keserek kültür için İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı laboratuarına gönderin.
2.5.2. Belirgin şekilde bulanık idrar, sondanın giriş yerinde akıntı gibi bulgular görürseniz mesane sondasınıçıkartın ve yenisi ile değiştirin.
2.6. Olası bir odağı bulmak için gerekli görüntüleme girişimlerini yapın.
2.6.1. Her hastadan akciğer grafisi çekilecek.
2.6.2. İntraabdominal infeksiyon düşünülüyorsa
2.6.2.1. Karında distansiyon olup olmadığı kontrol edilecek, barsak seslerinin varlığı kontrol edilecek. İntraabdominal basınçölçülecek.
2.6.2.2. Cerrahi konsültasyon istenecek
2.6.2.3. Batın ultrasonografi ve/veya batın bilgisayarlı tomografisi uygulanacak.
2.7.Mekanik ventilasyon
2.7.1. Hastada kontrendikasyonları yok ise 2 saat süre ile noninvazif mekanik ventilasyon denenebilir. 2 saat sonrasında kan gazlarında belirgin bir düzelme sağlanamıyorsa intübasyon ile mekanik ventilasyona devam edilmelidir.
2.7.1.1. Noninvazif mekanik ventilasyon kontrendikasyonları
2.7.1.1.1. Derin metabolik asidoz (pH <7.25)
2.7.1.1.2. PaO2/FiO2 oranı<20
2.7.1.1.3. Şuurun kapalı olması (GKS <10)
2.7.1.1.4. Kardiyak arrest
2.7.1.1.5. Üst GİS kanaması
2.7.1.1.6. Septik şok
2.7.1.1.7. Yüzde deformite veya cerrahi girişim
2.7.1.1.8. Fazla miktarda sekresyon
2.7.2. Ağır sepsise bağlı ARDS tanısı varsa
2.7.2.1. PaO2/FiO2 oranı>200
2.7.2.2. Akut başlangıçlı solunum yetersizliği
2.7.2.3. Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon
2.7.2.4. Sol kalp yetersizliğinin klinik bulgularının bulunmaması veya pulmoner arter kateteri konmuş ise pulmoner arter uç basıncının (PKUB) 18 mmHg’dan düşük olması
2.7.3. ARDS’de mekanik ventilasyon
2.7.3.1. Orotrakeal intübasyon
2.7.3.2. Volüm kontrole ventilasyon
2.7.3.2.1. Tidal volüm 6 mL/tahmini vücut ağırlığı
2.7.3.2.2. Frekans PaCO2 düzeyine göre 12-18/dk arasında ayarlanacak (eğer ekspirasyon kısıtlanmıyorsa 20/dk’ya çıkabilir)
2.7.3.2.3. FiO2 SpO2 >%90 ve/veya PaO2 >60 mmHg olacak şekilde ayarlanacak
2.7.3.2.4. Plato hava yolu basıncının 35 cmH2O üzerine çıkmasına izin verilmeyecek
2.7.3.2.4.1. Yükselirse PRVC aynı parametrelerle uygulanabilir
2.7.3.2.4.2. İnspirasyon süresi İ:E oranı 2:1’den büyük olmayacak ve ekspirasyon akımı kısıtlanmayacak şekilde arttırılabilir.
2.7.3.3. Basınç kontrole ventilasyon
2.7.3.3.1. “Zirve” hava yolu basıncı 35 mmHg aşmayacak şekilde üst basınç limiti ayarlanır.
2.7.3.3.2. Frekans PaCO2 düzeyine göre 12-18/dk arasında ayarlanacak (eğer ekspirasyon kısıtlanmıyorsa 20/dk’ya çıkabilir)
2.7.3.3.3. FiO2 SpO2 >%90 ve/veya PaO2 >60 mmHg olacak şekilde ayarlanacak
2.7.3.3.4. Eğer tidal volüm <6 mL/kg kalırsa İnspirasyon süresi İ:E oranı 2:1’den büyük olmayacak ve ekspirasyon akımı kısıtlanmayacak şekilde arttırılabilir.
2.7.3.4. Rekruitment manevrası
2.7.3.4.1. Hastalara ARDS tanısı konduğunda rekruitment manevrası uygulaması esastır.
2.7.3.4.2. Rekruitment manevrası FiO2 1.0’a çıkartıldıktan sonra bir kez 40-45 saniye süreyle 40-45 cmH2O CPAP uygulanarak yapılır. (Bu uygulama sırasında hastanın ventilatörü tetiklemesi ve PSV uygulanması engellenmelidir.)
2.7.3.4.3. Rekruitment manevrası her endotrakeal aspirasyon ve hastanın ventilatörden ayrılmasından sonra ve/veya kan gazlarında bozulma olduğunda tekrarlanmalıdır.
2.7.3.5. PEEP düzeyinin ayarlanması
2.7.3.5.1. Rekruitment manevrası uygulamasının bitmesi ile ventilatör ayarları başlangıç ayarlarına döndürülür.
2.7.3.5.2. PEEP düzeyi 18 cmH2O ayarlanır ve 10 dakika sonra PaO2 kaydedilir. Sonra PEEP düzeyi her 10 dakikada bir PaO2 kaydedilmek üzere 2 cmH2O azaltılır.
2.7.3.5.3. PaO2’nin aşırı düzeyde (bir öncekine göre >%20) düştüğü PEEP düzeyi tespit edilir ve yeni bir rekruitment manevrasının ardından bu düzeyin 2 cmH2O üstünde ayarlanarak bırakılır. Eğer PaO2’de belirgin düşüş tespit edilemezse PEEP 8 cmH2O’ya kadar düşürülerek burada bırakılır (2. kez rekruitment gerekmez)
2.7.3.6. PaCO2 düzeyinin yükselmesine izin verilir ancak pH’ın 7.3’ün altına düşmesi halinde ve hemodinamik bozukluklar oluşuyorsa bikarbonat tedavisi başlanması düşünülebilir.
2.7.4. Mekanik ventilasyon uygulanan tüm hastalar eğer dolaşım şoku yok ise başları 35º yukarıda kalacak şekilde yatırılmalıdırlar.
2.8. Kan şekeri kontrolü
2.8.1. Kan şekeri düzeyi 150 mg/dL altında tutulmalıdır.
2.9.Drotrekogin Alfa (Xigris tedavisi)
2.9.1. Uygun hastalarda tanıyı takip eden ilk 48 saat içinde infüzyona başlanması esastır.
2.9.1.1. Ağır sepsis tanısı
2.9.1.2. 2 ve daha fazla organ yetersizliği
2.9.1.3. Kontrendikasyonlarının bulunmaması
2.9.1.3.1. İntrakraniyal hemoraji, tümör veya herniyasyon bulguları
2.9.1.3.2. ≥ 15 IU/kg/saat heparin infüzyonu
2.9.1.3.3. Sepsise bağlı koagülopati dışında bilinen kanama eğilimi
2.9.1.3.4. Trombosit sayısı<30.000/mm3
2.9.1.3.5. Kanama riski yüksek olan hastalar (epidural kateteri olan hastalar)
2.9.2. Xigris 24 μg/kg/saat devamlı infüzyon şeklinde 96 saat süresince uygulanır.
2.9.3. Xigris uygulaması süresince hastalar kanama yönünden izlenmelidir.
2.9.4. Eğer hastaya invazif girişim uygulanacaksa Xigris girişimden 2 saat önce kesilmelidir. Tekrar başlamak için
2.9.4.1. Minör girişimler (arter kanülü, femoral ven kateteri, entübasyon) girişim sonrası infüzyon hemen başlanabilir.
2.9.4.2. Daha invazif girişimler (santral ven kateterizasyonu, toraks dreni, lomber ponksiyon vb) iki saat kanama olup olmadığı izlenir yoksa infüzyon tekrar başlanır
2.9.4.3. Laparotomi, torakotomi gibi operasyonlar sonrası infüzyona başlamak için 12 saat beklenmelidir.
2.9.4.4. İnfüzyon tekrar aynı hızla 96 saat tamamlanıncaya kadar verilir.
2.10. Sedasyon
2.10.1. Sedasyon düzeyi Ramsay skalasında 3-4 düzeyinde tutulacak şekilde ayarlanır, eğer hastaya akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanıyorsa 5-6’ya kadar derinleştirmek gerekli olabilir.
2.10.2. Sedasyon için Midazolam ve Morfin (şoktaki hastalarda Fentanil) infüzyonları ile sağlanır.
2.10.2.1. Midazolam başlangıç dozu bolus 2.5 mg sonra 2-10 mg/saat
2.10.2.2. Morfin başlangıç dozu 1-10 mg/saat
2.10.2.3. Fentanil 50-100 μg bolus sonrası 100-200 μg/saat infüzyon
2.10.3. Yoğun bakım hastalarında nöromüsküler bloker kullanımı tercih edilmez, ancak ARDS hastalarında düşük tidal volüm uygulaması nedeniyle solunum eforunun artması ve ventilatör ile uyumsuzluk, hava yolu basınçlarının artması ve gaz değişiminin bozulması söz konusu ise Vekuronyum 4 mg IV bolus lüzumu halinde kullanılır (infüzyondan kaçınılmalıdır)