ABSTRACT

To investigate the role of acute kidney injury (AKI) classification system for kidney injury outcome in neuro-Intensive care unit (ICU) patients.

Total 432 patients who admitted to ICU between 2005 and 2009 evaluated in this study. All patients’ AKI stage, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE-II), Sequential Organ Failure Assessment Score (SOFA), Glasgow Coma Score (GCS), Glasgow Outcome Score (GOS), mortality rate, length of ICU stay, need for intubation, and mechanical ventilation were recorded.

AKI was found in 24 of all 432 patents’ (5.5%). We found that, patients with AKI had higher APHACE-II score, SOFA score and mortality rates; longer ICU stay, duration of mechanical ventilation and intubation and lower GCS and GOS than without AKI group.

Length of ICU stay and mortality rate were higher in AKI positive group.

Keywords: Acute kidney failure, Neuro-intensive care unit, AKI

Giris

Akut böbrek hasari (Acute Kidney Injury=AKI) yogun bakim ünitesinde (YBÜ) klinik tablonun ciddiyetini, tedavi maliyetlerini arttiran, morbidite ve mortalitesi yüksek bir problem olmaya devam etmektedir. Bu konuda yapilan arastirmalar sorunlarin çözümünde ilerleme kaydetmek açisindan önemlidir (1,2). Günümüzde, böbrek yetersizligi ile ilgili pek çok tanimlama bulunmaktadir. 2002 yilinda yayinlanan “Acute Dialysis Quality Initiative” (ADQI) çalismasinda, bu konuya açiklik getirmek için Risk, Injury, Failure, Loss, End Stage Renal Failure (RIFLE) siniflamasi önerilmistir (3). Bu siniflama kullanilarak yapilan çalismalarda, RIFLE siniflamasi ile mortalite arasinda iliski bulunmustur (4). 2004 yilinda AKI’nin siniflamasi ve tanimlamasi konusunda standart olusturulmasi için ADQI ve Akut Böbrek Hasari Birligi (AKIN: Acute Kidney Injury Network) toplanarak siniflamayi olusturmuslardir (Tablo 1) (2). Bu çalismada Nöro-YBÜ hasta grubunda AKI’nin sikligini ve seyrini gösteren epidemiyolojik bir çalisma yapmayi amaçladik.

Gereç ve Yöntem

Çalismamiz 8 yatakli YBÜ’de 2005–2009 yillari arasinda yatmis olan hastalarin geriye dönük olarak incelenmesiyle yapilmistir. Çalismaya YBÜ’de en az 48 saat süre ile yatan (yattigi süre içinde AKI gelisen) nörolojik hasar gelisen ve nörosirürjikal girisim geçiren eriskin hastalar (>18 yas) dahil edilmistir. Bu süre içinde yogun bakima toplam 2715 hasta yatmistir (2283 hasta post-op bir gün YBÜ’de kaldigi, yaslari <18 oldugu, baska tanilar ile yogun bakimda takip edildigi veya bazi hastalarin kayitlarina ulasilamadigi için çalismaya dahil edilmemistir). Yogun Bakim Ünitemiz genellikle nörolojik ve nörosirürjikal girisim geçiren hastalarin bakildigi, yogun bakim destegi gerektiren ya da gerektirmeyen yakin nörolojik takibin yapilacagi her hastanin kabul edildigi bir ünitedir. Önceden diyaliz gerektiren kronik böbrek yetersizligi (KBY) olan hastalar çalismaya alinmamis olmakla birlikte kronik renal disfonksiyonu olan hastalar (kreatinin düzeyi 1,5 mg/dl ve üzeri olan hastalar) çalismaya dahil edilmistir. Hastalarin ölçülmüs kreatinin düzeylerine göre AKI siniflamasi belirlenmistir. Bazi hastalarin idrar çikislarinin takip edildigi dosyalara ulasmadaki zorluk nedeniyle sadece kreatinin düzeyine göre AKI siniflamasi yapilmistir. AKI siniflandirmasi için AKIN siniflamasi kullanilmistir (Tablo 1). Hastalarin yasi, cinsiyeti, tanisi, ek hastaliklari, en az iki kez bakilmis kreatinin düzeyleri (24-48 saat ara ile en az iki ölçüm yapilmistir, yogun bakim yatisi uzayan hastalarin yattiklari süre içinde kreatininleri takip edilmis ve AKI gelisen hastalar çalismaya dahil edilmistir. Kreatinin kinetik yöntem ile 15-20 dakikada bakilmistir), YBÜ yatis süreleri, sonuçlari (yogun bakimdan çikis ya da yogun bakimdaki mortalite), entübasyon ve invazif mekanik ventilasyon gereksinimi (non-invazif mekanik ventilasyon gerektiren hastalarin kayitlari tutulmadi), Akut Fizyolojik ve Kronik Saglik Degerlendirilmesi (APACHE II), Glasgow Koma Skorlamasi (GKS), Glasgow Çikis Skoru (GOS) ve Ardisik Organ Yetmezligi Degerlendirme (SOFA) skorlari kaydedilmistir. Tüm degerlerin ortalama ± standart sapma olarak verildigi çalismamizda istatistiksel degerlendirmelerde student-t testi kullanilmistir.

Bulgular

Çalismaya 432 hasta dahil edilmistir. Hastalarin gruplara göre tanilari görülmektedir (Tablo 2). 432 olgunun 24’ünde (5) AKI gelismis (AKI+ grup), 408’inde (5) ise AKI gelismemistir (AKI- grup). Gruplarin demografik özellikleri, YBÜ yatis süreleri ve sonuçlari, APACHE II, GKS, GOS, SOFA skorlari ve ek hastaliklari Tablo 3’te görülmektedir. 24 hastanin 18’inde (%75) AKI 1, 4’ünde (7) AKI 2, 2’sinde (3) AKI 3 tespit edilmistir. Bu hastalarin kreatinin degerleri takip olduklari süre içinde düsme egilimine girmis, yalnizca 1 hastada diyaliz ihtiyaci olmustur (hastaya volüm yükü olmasi nedeniyle diyaliz yapilmistir). Çalismaya kronik renal disfonksiyonu olan (kreatinin degeri >1,5 olan hastalar) 15 hasta dahil edilmistir. Bu hastalarin 4’ünde AKI I, 2’sinde AKI 2 gelismis, kalan 8 hastanin kreatinin düzeyleri azalmis, 1’inde stabil kalmistir. AKI 1 grubunda mortalite orani %27,8, AKI 2 grubunda %75, AKI 3 grubunda %50 olarak bulunmustur. AKI+ 24 hastanin 14’ü (3), AKI- 408 hastanin 65’inde (9) entübasyon ihtiyaci gelismis ve mekanik ventilasyon uygulanmistir. AKI+ ve AKI- grubundaki ek hastaliklar Tablo 4’de görülmektedi. AKI+ hasta grubunda APACHE II ve SOFA skoru, YBÜ yatis süresi, mortalite yüksek, GKS, GOS düsük, entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyaci daha fazla bulunmustur. AKI+ hasta grubunda ek hastalik orani daha yüksek bulunmustur.

Tartisma

Bu çalismaya dahil edilen olgularin %5,5’inde AKI gelismis, bu olgularin YBÜ kalis süreleri ve mortalite oranlari AKI gelismeyenlere göre yüksek bulunmustur. Akut böbrek yetmezligi (ABY), minimal serum kreatinin yüksekliginden, anürik böbrek yetersizligine kadar degisiklik gösteren, çesitli klinik belirtiler ile seyreden kompleks bir hastaliktir (2). Siklikla altta yatan bir neden vardir ve ciddi sonuçlar ile seyreder (12,13). AKI, ABY degildir, genel bir tanimdir. Hastanede yatan hastada böbrek fonksiyonlarindaki küçük degisiklikler önemli ve anlamlidir, uzun dönemde hastanin akibeti konusunda yol göstericidir (16). YBÜ’de AKI artan mortaliteye, morbiditeye ve yüksek maliyete neden olmaktadir (5). AKI, özellikle kritik hastalarda genel bir problemdir (6) ve prognozun kötü seyretmesi, YBÜ ve hastane kalis sürelerini uzatmasi nedeniyle saglik bütçesinin sinirli oldugu ülkelerde daha da önem arz eden bir duruma gelmektedir (5). AKI için bazen YBÜ destegi gerekmektedir (5), bu yüzden de hastalarin takip ve tedavisinde dikkatli stratejiler belirlenmelidir (6). 2004 yilinda yapilan toplantida AKI siniflamasi ortaya çikmistir (Tablo 2) (2). Burada amaç uluslararasi çok disiplinli isbirligi ile AKI konusunda standartlar gelistirmek olmustur (7). Biz bu siniflama sistemini kullanarak YBÜ’de nörolojik hasar gelisen ve nörosirürjikal girisim geçiren hasta grubunda AKI’nin insidansini belirlemeye çalistik. Bu çalismaya YBÜ’de en az 48 saat süre ile yatan hastalar dahil edilmistir. Bagshaw ve arkadaslarinin yaptiklari çalismada AKI kriterleri ilk 24 saat süre ile yatan hastalarda bakilmis olmakla beraber kritik hastalarda geç dönem AKI gelisebilecegini ve en az 48-72 saat yatan hasta grubunda AKI kriterlerine bakilmasinin daha çok hasta yakalamak açisindan dogru olabilecegini belirtmislerdir (8). Barrantes ve arkadaslarinin çalismasina daha önce böbrek yetersizligi hikayesi olmayan YBÜ’ye kabul edilen tüm hastalar dahil edilmis, AKI gelisen grubun ortalama yaslari 69,3, APACHE II skoru 18,7, mortalite orani %16,4, AKI gelisme orani %7,5 olarak bulunmustur (9). Ostermann ve arkadaslarinin çalismasina diyaliz gerektiren son dönem böbrek yetersizligi olan hastalar disinda medikal YBÜ’ye kabul edilen tüm hastalar dahil edilmis, AKI gelisen grubun ortalama yaslari 61,5, APACHE II skoru 18, SOFA skoru 7, mekanik ventilasyon ihtiyaci %82,9, YBÜ yatis süresi 7 gün, mortalite orani %31,1, AKI gelisme orani %35,4 olarak bulunmustur (7). Bagshaw ve arkadaslarinin çalismasinda travma hastalarinda AKI gelisme sikligina bakilmis, AKI gelisen grubun ortalama yaslari 62,5, APACHE II skoru 17,5, mekanik ventilasyon ihtiyaci %48,3, AKI gelisme sikligi %18,1 olarak bulunmus ve altta yatan hastaliklarin AKI gelismesinde önemli oldugu vurgulanmistir (10). The Irish Critical Care Trials Groups yaptigi çalismada majör elektif cerrahi geçiren hastalar, sepsisli hastalar ve diger hastalar çalismaya dahil edilmis, AKI gelisen grupta SOFA %5,3, mekanik ventilasyon gereksinimi %70,7, AKI gelisme sikligi %28,0 olarak bulunmustur (11). Hou ve arkadaslarinin çalismasinda iyatrojenik nedenlerden kaynaklanan böbrek hasarli hastalara bakilmis (azalmis böbrek fonksiyonu, postoperatif böbrek yetmezligi, kontrast madde kullanimi, aminoglikozit kullanimi gibi), bu çalismada AKI gelisme sikligi %5,0 olarak bulunmustur (17). Nash ve arkadaslarinin çalismasinda hastane kaynakli böbrek yetersizligi gelisen hastalara bakilmis (azalan böbrek perfüzyonu, medikasyon, cerrahi sonrasi dönem ve kontrast madde kullanimi gibi) bu çalismada AKI gelisme sikligi %7,0 olarak bulunmustur (18). Çalismamizda AKI gelisme oranimiz %5,5’tir. Bu çalismada postoperatif nörosirürjikal girisim geçiren ve nörolojik hasar gelisen hasta grubu alinmistir. Hastalarin APACHE II skorlarinin, mekanik ventilasyon ihtiyaçlarinin ve AKI gelisme sikliginin düsük oldugu görülmektedir. Bunun nedeni yogun bakim destegine ihtiyaç olsun ya da olmasin yakin nörolojik takip gerektiren her hastanin yogun bakim ünitemizde takip edilmesidir. Çalismamizda AKI+ grupta APACHE II ve SOFA skoru, YBÜ yatis süresi, mortalite orani yüksek, GKS, GOS ise düsük bulunmustur. Minör serum kreatinin degisikliginin bile artan mortalite ile iliskili oldugu belirtilmektedir (14,15). Benzer olarak Ostermann AKI gelisen olgularda YBÜ yatis süresi ve mortalite oranlarinin yüksekliginden bahsetmektedir (6). Yine Ostermann ve arkadaslarinin yaptigi diger bir çalismada AKI gelisen grupta SOFA, APACHE II skoru, YBÜ yatis süresi ve mortalite orani yüksek bulunmustur (7). Çalismamizda AKI+ grupta entübasyon ve mekanik ventilasyon gereksinimi %58,3, AKI- grupta %15,9 olarak bulunmustur. Ostermann ve arkadaslarinin çalismasinda AKI gelisen grupta yine entübasyon ve mekanik ventilasyon orani yüksek bulunmustur (7). Epidemiyolojik çalismalar AKI’nin çesitli risk faktörleri ile iliskili oldugunu göstermistir (12,13,14,15,16,17,18,19,13,14,15,16,17,18,19,20). Yine artan mortalitede çesitli hastaliklar ile baglanti kurulmustur (12,13). Çalismamizda AKI gelisen grupta daha çok sistemik hastalik oldugu görülmektedir (Tablo V). Bagshaw ve arkadaslarinin çalismasinda AKI gelisimi ile yandas hastaliklar arasinda iliski bulunmustur (10). Sonuç olarak ABY YBÜ’nün önemli, pahali, tedavisi güç ve süreci zor olan bir hastaligidir. Bu nedenle tanisinin ve tedavisinin erken dönemde yapilmasi büyük önem tasimaktadir. AKI’nin uzun dönem akibetine bakildiginda %12,5 diyaliz bagimliligi ve %19-31 KBY gelismektedir (24). AKI ve RIFLE siniflamalari yol gösterme açisindan önemli siniflamalar olmakla birlikte serum kreatinin düzeyinin yas, kas kitlesi, hidrasyon ve kullanilan ilaçlar ile degisebilecegi ve ayrica böbrek fonksiyonunun önemli bir kismi hasar görmeden kreatinin düzeyinin degismeyecegi bilinmektedir (25). Bu nedenle günümüzde yapilan çalismalar ile yeni, daha spesifik biyokimyasal belirteçler (NGAL, IL-18, KIM-1, Cystatin C v.b.) arastirilmaktadir (26). Gelecekte yapilacak çalismalarla birlikte daha farkli siniflamalar, daha farkli belirteçler ortaya çikacak ve belki de AKI gelismeden önlem alinabilecektir.

Ya­zisma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce:

C. Akinci. Fulya Acibadem Hastanesi, Yogun Bakim Ünitesi, Istanbul, Türkiye. E-pos­ta: [email protected].

Tel.:

+90 216 486 24 60.

Gelis Tarihi/Received:

17.12.2012

Kabul Tarihi/Accepted:

21.12.2012

Kay­nak­lar

1. Mehta RL, Chertow GM. Acute renal failure definitions and classification: time for change? J Am Soc Nephrol 2003;14:2178-87. 2. Mehta RL, Kellum JA, Shah SV, Molitoris BA, Ronco C, Warnock DG, et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in acute kidney injury. Crit Care 2007;11:R31. 3. Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, Mehta RL, Palevsky P; Acute Dialysis Quality Initiative workgroup. Acute renal failure-definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Seconds International Consensus Conference of the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004;8:R204-12. 4. Ricci Z, Cruz D, Ronco C. The RIFLE criteria and mortality in acute kidney injury: A systematic review. Kidney Int 2008;73:538-46. 5. Vandijck DM, Oeyen S, Decruyenaere JM, Annemans L, Hoste EA. Acute kidney injury, length of stay and costs in patients hospitalized in the intensive care unit. Acta Clin Belg Suppl 2007;2:341-5. 6. Ostermann M. Acute kidney injury on admission to the intensive care unit: where to go from here? Crit Care 2008;12(6):189. 7. Ostermann M, Chang R; Riyadh ICU Program Users Group. Correlation between the AKI classification and outcome. Crit Care 2008;12:144. 8. Bagshaw SM, George C, Bellomo R, ANZICS Database Management Committee. A comparison of the RIFLE and AKIN criteria for acute kidney injury in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2008;23:1569-74. 9. Barrantes F, Tian J, Vazquez R, Amoateng-Adjepong Y, Manthous CA. Acute kidney injury criteria predict outcomes of critically ill patients. Crit Care Med 2008;36:1397-403. 10. Bagshaw SM, George C, Gibney RT, Bellomo R. A multi-center evaluation of early acute kidney injury in critically ill travma patients. Ren Fail 2008;30:581-9. 11. Irish Critical Care Trials Group. Intensive care for the adult population in Ireland:a multicentre study of intensive care population demographics. Crit Care 2008;12:R121. 12. Mehta RL, Pascual MT, Soroko S, Savage BR, Himmelfarb J, Ikizler TA, et al. Spectrum of acute renal failure in the intensive care unit: the PICARD experience. Kidney Int 2004;66:1613-21. 13. Metnitz PG, Krenn CG, Steltzer H, Lang T, Ploder J, Lenz K, et al. Effect of acute renal failure requiring renal replacement therapy on outcome in critically ill patients. Crit Care Med 2002;30:2051-8. 14. Chertow GM, Burdick E, Honour M, Bonventre JV, Bates DW. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized patients. J Am Soc Nephrol 2005;16:3365-70. 15. Hoste EA, Clermont G, Kersten A, Venkataraman R, Angus DC, De Bacquer D, et al. RIFLE criteria for acute kidney injury is associated with hospital mortality in critically ill patients: a cohort analysis. Crit Care 2006;10:R73. 16. Kellum JA, Bellomo R, Ronco C. Definition and classification of acute kidney injury. Nephron Clin Pract 2008;109:182-7. 17. Hou SH, Bushinsky DA, Wish JB, Cohen JJ, Harrington JT. Hospital-acquired renal insufficiency: A prospective study. Am J Med 1983;74:243-8. 18. Nash K, Hafeez A, Hou S. Hospital-acquired renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2002;39:930-6. 19. Waikar SS, Curhan GC, Wald R, Mccarthy EP, Chertow GM. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol 2006;17:1143-50. 20. Liangos O, Wald R, O’Bell JW, Price L, Pereira BJ, Jaber BL. Epidemiyology and outcomes of acute renal failure in hospitalized patients: a national survey. Clin J Am Soc Nephrol 2006;1:43-51. 21. Uchino S, Kellum JA, Bellomo R, Doig GS, Morimatsu H, Morgera S, et al. Acute renal failure in critically ill patients: a multinational, multicenter study. JAMA 2005;294:813-8. 22. Clermont G, Acker CG, Angus DC, Sirio CA, Pinsky MR, Johnson JP. Renal failure in the ICU:comparison of the impact of acute renal failure and end-stage renal disease on ICU outcomes. Kidney Int 2002;62:986-96. 23. Thakar CV, Worley S, Arrigain S, Yared JP, Paganini EP. Influence of renal dysfunction on mortality after cardiac surgery :modifying effect of preoperative renal function. Kidney Int 2005;67:1112-9. 24. Goldberq R, Dennen P. Long-term outcomes of acute kidney injury. Adv Choronic Kidney Dis 2008;15:297-307. 25. Devarajan P. Emerging urinary biomarkers in the diagnosis of acute kidney injury. Expert Opin Med Diagn 2008;2:387-98. 26. Parikh CR, Devarajan P. New biomarkers of acute kidney injury. Crit Care Med 2008;36:159-65.