ABSTRACT

The purpose of the study to analyze the reasons and outcomes of re-admission in the intensive care unit (ICU). And also, the factors, which affect mortality in this group of patients, were studied.

The registry of patients, who were re-admitted in ICU between July 2007 and June 2010 in our hospital, were analysed retrospectively. The data about indications of re-admission, the time between two admissions and the outcomes of the second admission, have been gathered.

2011 patients were treated in three years' period. Sixty-eight of them (3.38%) were re-admitted to ICU. Thirty-three of these patients (49%) were re-admitted to ICU with the former indications, 35 (51%) with a different indications. Ten (14.7%) of the patients who were discharged from ICU, re-admitted in the first 48 hours. While seven of the patients (70%) who were re- admitted in the first 48 hours after discharge were died. Seventeen of patients (30%) who were re-admitted after 48 hours were lost. The data revealed that, 12 (23%) of the 53 patients who were mechanically ventilated among the re-admitted cases were discharged in the first 24 hours after weaning completed in their first admission. The mortality rate in the early re-admitted patiens were significantly higher than in the late re-admitted ones.

We believe that the rate of re-admission can be reduced if patients keep in the ICU more than 24 hours after weaning. The better, to monitor the patients in the “close care units” before discharge, until the discharging criteria become steadier.

Keywords: Re-admission, intensive care unit

Gi­ris

Ortalama yasam süresinin artmasi, malignite tedavilerindeki gelismeler, cerrahi ve diger tanisal tetkiklerdeki ilerlemeler, toplumun beklentilerini artirmis, sonuç olarak; Yogun Bakim Üniteleri (YBÜ)’inde ileri yasli ve karmasik yandas hastaliklari olan hastalar tedavi görmeye baslamistir. Hasta açisindan oldukça yipratici ve maliyeti yüksek tedavi protokolleri içeren yogun bakim sürecinde, bazi hastalarin üniteye tekrarlayan yatislari söz konusu olabilmektedir. Bu durum gerek çalisanlar, gerekse hasta ve hasta yakinlari için maddi- manevi yüke neden olmaktadir. Bu çalismada amaç; yogun bakim ünitelerimizde tekrarlayan yatislarin nedenlerini, sonuçlarini incelemek ve mortaliteyi etkileyen faktörleri belirlemektir.

Gereç ve Yöntem

Çalismamizda hastanemiz Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinikleri YBÜ'lerinde Temmuz 2007 - Haziran 2010 tarihleri arasinda takip ve tedavi edilen hastalarin yogun bakima tekrar yatislari geriye dönük olarak incelendi. Hastalarin demografik özellikleri, birinci ve tekrar yatislarda hasta sayisinin yillara göre dagilimi, tekrar yatis oranlari, hastalarin yatis endikasyonlari ve yandas hastaliklari, tekrar yatislarin endikasyonlarina göre dagilimi, birinci ve tekrar yatislarda YBÜ’den çikis durumuna göre hastalarin degerlendirilmesi, YBÜ'ye tekrar yatisin zamani (taburcu sonrasi ilk 48 saat içinde ise erken yatis, 48 saatten sonra ise geç yatis), mekanik ventilasyon ihtiyacina göre hastalarin dagilimi, YBÜ’ye tekrar yatisi olan hastalarin birinci kabullerinde ‘‘weaning’’ sonrasi taburcu olma zamani, birinci ve tekrar yatislarda mortalite-YBÜ yatis günü iliskisi, birinci ve tekrar yatislarda mortalite oranlari, hastalarin YBÜ'ye ilk ve tekrar yatisindaki Glasgow koma skoru, APACHE II skoru ve SOFA skoru, tüm yatislarda ölüm yeri (yogun bakim ya da hastanede) incelenerek kayit edildi. Verilerin istatistiksel analizleri için NCSS 2007 (Statistical Analysis Graphics) paket programi kullandi. Tanimlayici istatistiksel metotlarin (ortalama, standart sapma) yani sira, ikili gruplarin karsilastirmasinda bagimsiz t testi, verilerin karsilastirmalarinda ki-kare testi, bagimli degisken ile bir veya daha çok bagimsiz degisken arasindaki iliskiyi incelemek amaciyla regresyon testi, normal dagilim göstermeyen parametrelerin gruplar arasi karsilastirmalarinda Kruskal-Wallis testi ve farkliliga neden olan grubun tespitinde Mann-Whitney U testi, normal dagilim gösteren parametrelerin grup içi karsilastirmalarinda eslestirilmis örneklem t testi, normal dagilim göstermeyen parametrelerin grup içi karsilastirmalarinda ise Wilcoxon isaret testi ve niteliksel verilerin karsilastirilmasinda ise ki-kare testinden faydalanildi. Sonuçlar %95’lik güven araliginda, anlamlilik p<0,05 düzeyinde degerlendirildi.

Bulgular

Hastanemizin yogun bakim ünitelerinde üç yillik süreçte takip edilen 2011 hastanin 68’inin (38) tekrar yatisi olmustur. Birinci yatislarin 1116’i (49) erkek, 895’i (51) kadin, ikinci yatislarin 39’u (35) erkek, 29’u (65) kadin hasta olup her iki grupta da cinsiyet dagilimina göre istatistiksel olarak anlamli fark bulunmadi (5). Ilk yatislarda yas ortalamasi 46,07±25,88 yil, tekrar yatislarda 51,39±25,31 yil olup fark istatistiksel olarak anlamli degildi (5). Hastalarin yasa göre dagilimini incelemek için hastalar dekatlara göre gruplandirildi. Hasta yas gruplarinda ise 8., 7. ve 1. dekatta bulunan hasta sayisi (sirasiyla 333, 269 ve 254 hasta) en fazlaydi. • Hasta Sayilarinin Yillara Göre Dagilimi: Hastanemizin yogun bakim yatak sayisi 2007 yilinda 15 iken, 2008 yilinda 10 yatakli yeni bir yogun bakim ünitesinin açilmasiyla 25'e yükselmistir. Buna paralel olarak üç yillik sürecin birinci yilinda hasta yatis oranlarinin en az, üçüncü yilda en fazla oldugu, tekrarlayan yatislar karsilastirildiginda ise üç yillik süreçte yeniden yatis oraninin giderek azaldigi tespit edildi (Tablo 1). • Hastalarin Yatis Endikasyonlari ve Yandas Hastaliklari: Yatis endikasyonlarinin yillara göre dagiliminda; postoperatif bakim amaçli yatislar her üç yilda birinci sirada yer alirken ilk iki yil ikinci ve üçüncü sirayi zehirlenmeler ve trafik kazalari paylasmisti (Tablo 2). Üçüncü yilda ise KOAH ve akut solunum yetmezligi üçüncü siraya yerlesmisti. En sik görülen yandas hastalik %48.74’lik oraniyla hipertansiyon ve diger kardiyak hastaliklar, ikinci sirada endokrin hastaliklar (diabetes mellitus, %18.53) saptandi (Tablo 3). • Yogun Bakim Ünitesi’ne Tekrar Yatan Hastalarin Degerlendirilmesi: Takip edilen 2011 hastadan 68’i (38) yeniden YBÜ’ne yatirilmis olup bu hastalarin 33’ünün (%49) ayni nedenle, 35’inin (%51) ise farkli nedenle YBÜ’ye yatisinin oldugu görüldü. En sik tekrar yatis endikasyonlarinin ise akut solunum yetmezligi (%30) ve postoperatif bakim (%22) oldugu tespit edildi (Tablo 4). Ikinci yatis nedeni 'postoperatif bakim' olarak tanimlanmis olgular, yogun bakimdan ilgili klinige devredildikten bir süre sonra ilgili patolojileri nedeniyle elektif cerrahi geçiren ve tedbir amaçli YBÜ’ne tekrar yatirilan olgular idi. • Birinci ve Tekrar Gelislerde YBÜ’den Çikis Durumlari: YBÜ’ne birinci ve tekrar yatislar kendi aralarinda karsilastirildi. Ilk gelislerde hasta sayilari degerlendirildiginde kadin ve erkek gruplarindaki hastalarin evine ya da baska bir servise taburcusu, eksitus olmasi, çesitli nedenlerle baska bir hastanenin YBÜ’ne sevk olmasina göre gruplar benzerdi. Erken ve geç tekrar gelislerdeki taburcu ve eksitus oranlari arasinda ileri derecede anlamli fark bulundu (1). Tekrar gelen 68 hastanin 10’u ilk 48 saatte yogun bakima tekrar kabul edilmis olup bu hastalarin 7’si (%70) eksitus olurken geç yatislarda bu oran %30 idi (Grafik 1). • Mekanik Ventilasyon Ihtiyacina Göre Hasta Dagilimi: Hastalarin yogun bakim takip ve tedavileri sirasinda %78,37’sinin mekanik ventilasyon (MV) destegine ihtiyaci oldu. Hem ilk yatis hem de tekrar yatislarda erkek hastalarda MV ihtiyaci daha fazlaydi. Altmis sekiz hastanin 15’inde (%22) MV ihtiyaci olmadi. MV ihtiyaci olan 53 hastanin, ilk yatisi ve tedavisinde mekanik ventilasyondan ayrildiktan sonraki taburcu olma sürelerine bakildi. Tekrar yatis verilen hastalarin %23’ünün (12 hasta) ilk yatislarinda ''weaning'' tamamlandiktan sonraki ilk 24 saatte taburcu olduklari görüldü (Tablo 5 ve 6). • Tekrar yatislarda Mortalite-YBÜ Yatis Günü Iliskisi: YBÜ’ne birinci gelislerde ortalama yatis günü 6,81+12,71, erken tekrar gelislerde 11,12+17,30, geç tekrar gelislerde 8,57+10,84 gün idi. Hastalarin YBÜ’nde yatis gün sayisina göre taburcu olan ve ölen hasta sayilari benzer bulundu. Yogun bakimda yatis günü en az 1 gün, en fazla 193 gün idi. Ölüm oraninin en yüksek oldugu yatis günü ilk 48 saate kadar olan yatislar olup bunlarin tüm ölen hastalara orani %14,72 idi. Tekrar yatislarda 3.-5. günlerde baska bir servise taburcu olma oranlari en fazla olmakla beraber en yüksek ölüm orani ilk 48 saatte idi (Tablo 7). • Mortalite Oranlari: YBÜ’nde takip ve tedavi edilen 2011 hastanin 1219' u taburcu, 792'si eksitus olup mortalite %39,38 olarak saptandi. Taburcu edilen hastalarin ise 44'ü (48) devredildigi klinikte kaybedildi. Erken tekrar gelislerde mortalite %70 olup geç tekrar gelislerde tespit edilen mortalite oranindan (31) istatistiksel olarak anlamli derecede yüksek bulundu (1) (Tablo 8). • Ilk ve Tekrar Yatislarda Mortalite-Morbidite Skoru karsilastirilmasi: Tekrar yatistaki ortalama APACHE II degerlerinin ölen hastalarda ilk yatis ortalamalarindan anlamli, taburcu olan hastalarin ise ilk yatis ortalamalarindan anlamsiz yüksek oldugu görüldü (12). Ölen ve taburcu olan hastalarin SOFA degerleri de ilk ve tekrar yatislarda benzer degisiklik göstermekteydi (61). Ölen ve taburcu olan hastalarin tekrar gelisteki ortalama GKS degerlerinin ilk gelis ortalamalariyla karsilastirilmasinda ise anlamli fark bulunmadi (5), (Tablo 9).

Tartisma

Günümüzde bir hastanede bulunmasi gereken yogun bakim yatagi sayisi %5 olarak belirlenmistir (1). Saglik Bakanligi 02.07.2010 tarihli ve 27132 (2010/50) sayili Yogun Bakim Üniteleri’nin planlanmasi konulu genelgede ise eriskin nüfusu 800,000’in üzerinde olan saglik bölge merkezi konumundaki illerde her 10,000 nüfus için 3 yogun bakim yatagi ve her 20,000 çocuk için 1 adet çocuk yogun bakim yatagi öngörülmüstür. Günümüzde YBÜ bulunan her kurum, üniteye hasta kabulü ve taburcu edilmesi ile ilgili kendi kriterlerini belirlemektedir. Ancak yogun bakim hekimleri hastalarin kabul ya da taburcu kararini vermekte zaman zaman zorlanmaktadir. Hastaligin prognozu ve siddeti, tedavi gereksinimlerinin yaninda kaynaklar, personel sayisi, yatak kapasitesi, ailenin baskisi ve alternatif bakim olanaklarinin varligi bu karari etkilemektedir. Çalismalarda tekrar yatis oranlari %5-17,5 gibi çok genis bir yelpazeye yayilmistir (2,3,3,4,3,4,5,3,4,5,6). Çalismamizda toplam tekrar yatis orani %3,38 olup yillara göre dagilimin giderek azaldigi görüldü. Yas dagilimi incelendiginde sirasiyla 8.,7.ve 1. dekatlarda hasta sayisinin en fazla oldugu görüldü. Benzer çalismalardan farkli olarak birinci dekatta hasta sayisinin fazla olmasinin sebebi hastanemiz bünyesinde ayrica pediatrik YBÜ bulunmamasidir (7,8,8,9). Klimasaukas ve ark. (10) üç ayri hastanenin çok disiplinli YBÜ’nde üç yillik dönemde 13343 hastayi geriye dönük olarak degerlendirmislerdir. Yeniden yatislarda erkek hasta sayisi kadinlardan fazla iken, mortalitenin kadinlarda daha yüksek oldugu tespit edilmistir. Cinsiyet, 70 yas üstü, 24-48 saatten önce tekrar yatis, hastanede uzun süre yatmis olma mortaliteyle iliskilendirilmistir. Ancak bizim çalismamizda hastalarin cinsiyet dagilimi benzer olup mortalite ile iliskilendirilememistir. Çalismamizda tekrar yatis endikasyonlarinda en sik neden mevcut hastaligin tekrar kötülesmesi ve postoperatif takip idi. Çalismalarda hasta gruplari çok farkli oldugundan yatis endikasyonlari da çesitlilik göstermektedir. Amin ve ark. (2) yeniden yatis nedenlerini, mevcut hastaligin kötülesmesi veya tekrarlamasi, ilk yatisla ilgisiz yeni komplikasyon ve tekrarlayan operasyonlar için takip amaçli olarak belirlemislerdir. Rosenberg ve ark.'in (11) çalismasinda ise kötü tedavi sonucunda hastaligin siddetinin artmasi, bir baska hastanenin yogun bakim ünitesinde yapilan yanlis ve hatali tedaviler yeniden yatis sebebi olarak gösterilmistir. Klimasauskas ve ark. (10) yeniden yatislarin basit belirleyicisi olarak 70 yas üstü, 24 saat içinde tekrar yatis ve diger servislerde uzun süreli yatislarin sayilabilecegini belirtmislerdir. Kardiyovasküler sistem ve solunumsal problemler önemli sorunlar olarak gösterilmistir (12). Çalismamizda 12 hastanin ‘‘weaning’’ sonrasi 24 saat içinde ilgili servise gönderildigi görülmektedir. Bu durum özellikle ilk yil daha yüksek oranda olup bunun sebebinin, önceleri daha az olan yogun bakim yatak sayisinin mevcut talebi karsilayamamasi ve yeni basvurularin yogunlugu olabilecegi kanaatindeyiz. Rosenberg ve ark.'nin (4) 1966-1999 yillari arasinda YBÜ yeniden yatislari inceledikleri çalismada, en sik pulmoner ve kardiyovasküler problemlerin yeniden yatisa neden oldugu gösterilmistir. Gajic ve ark. (13) YBÜ’ne yeniden yatis nedenlerini; yogun bakim kalis süresi, taburcu günü düsük Glasgow koma skoru ve solunumsal bozukluklar olarak degerlendirmislerdir. Odetola ve ark.(14) pediatrik YBÜ’ne tekrar yatislari etkileyen faktörleri yas, acil endikasyonla yatisinin yapilmasi, hastanin kabulünde kliniginin agirligi ile iliskilendirmislerdir. Çalismamizda erken yeniden yatislardaki hastalarin mortalitesi, geç yeniden yatislara göre daha fazla bulunmustur. Bu durumun, hastalarin yogun bakim ünitesinden erken taburcu olmasindan ve devredildigi serviste yeterli bakimin yapilamamasindan kaynaklandigi düsünülmektedir. Rodrigez-Carvajal ve ark (15) yaptiklari ileri dönük çalismalarinda 6 yillik süreçte yogun bakim ünitesine tekrar yatirilan hastalarin önceki yatislarini incelemisler ve yogun bakim ünitesinden erken çikisin mortaliteyi etkileyen önemli bir faktör oldugunu bildirmislerdir. Rosenberg ve ark (4) yogun bakimdan taburcu olduktan sonraki ilk 48 saatte tekrar yatislarin erken taburculugu gösterdigini vurgulamislardir. Çalismalarinda hastalarin %22-30’unu erken taburcu olarak bulmuslardir. Campbell ve ark (5) ise YBÜ’ne tekrar yatislarin yogun bakimin kalitesini gösteren bir belirteç oldugunu belirtmislerdir. Erken yeniden yatislar (48 saatten önce) erken taburculugu ya da uygun olmayan klinikle taburculugu gösterdigini ifade etmislerdir. Badawi ve ark. (16) çok merkezli geriye dönük bir çalisma verilerinden yararlanarak YBÜ'den taburcu olduktan sonra ölüm ve YBÜ'ne tekrar yatis ölçeklerini tahmin etmek için bir model gelistirmislerdir. Bu model, ölüm riskini ve yogun bakim ünitesinden çiktiktan sonraki ilk dört günde komplikasyon çikma olasiligini belirlemede basarili bulunmustur. Sonuç olarak; yogun bakim üniteleri için yatis ve çikis kriterlerini ayrintili olarak belirlemek, hizmet sunumunda kaliteyi yükseltecektir. Ancak yatak sayisinin ihtiyaci karsilayamamasi nedeniyle bazen erken taburculuk söz konusu olabilmektedir. Daha önemlisi; bir yogun bakim hastasinin YBÜ'den çiktiktan sonra bir süre daha yakin takip edilmesi gerekebilmektedir. Bu gibi durumlarda "Yakin Bakim Üniteleri" nin varligi YBÜ'ne tekrar yatislari azaltabilecektir. Çalismamizin verileri bu açidan incelendiginde yogun bakim ünitesine tekrar yatisin önemli nedenlerinden biri oldugunu düsündügümüz erken taburcu durumunda hastanin bir süre daha yakin takip ve tedavisinin yapilabilecegi " Yakin Bakim Üniteleri"nin olusturulmasiyla yeniden yatislari azaltmanin mümkün olacagi kanaatindeyiz.

Ya­zisma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce:

Elif Bombaci Dr. Lütfi Kirdar Kartal Egitim ve Arastirma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinigi, Istanbul, Türkiye

E-pos­ta:

[email protected].

Tel.:

+90 216 44139 00/ 1273-1245

Gelis Tarihi/Received:

20.11.2012

Kabul Tarihi/Accepted:

28.12.2012

Kay­nak­lar

1. Akpir K, Yog?un Bakim Serüveni: Dün, Bugün. Yog?un Bakim Derneg?i Dergisi, 2002;1: s 6 -7. 2. Amin N, Agarwal V, Kulkarni AP. Readmissions in a surgical intensive care unit: patient characteristics and outcome, IJCCM, January-March 2003, vol 7, p 1. 3. Alex J, Shah R, Griffin SC, Cale AR, Cowen ME, Guvendik L. Intensive care unit readmission after elective coronary artery bypass grafting. Asian Cardiovasc Thorac Ann 2005;13:325-9. 4. Rosenberg AL, Watts C. Patients readmitted to ICUs* : a systematic review of risk factors and outcomes. Chest 2000;118:492-502. 5. Campbell AJ, Cook JA, Adey G, Cuthbertson BH. Predicting death and readmission after intensive care discharge. Br J Anaesth 2008;100:656-62. 6. Chan K, Tan CK, Fang CS, Tsai CL, Hou CC, Chenge KC, et al. Readmission to the intensive care unit: An indicator that reflects the potential risks of morbidity and mortality of surgical patients in the intensive care unit. Surgery Today 2009;39:295-9. 7. Uysal N, Gündog?du N, Börekçi S¸, Dikensoy Ö, Bayram N, Uyar M, ve ark. Üçüncü basamak merkezde dahili yog?un bakim hastalarinin prognozu. Dahili ve Cerrahi Bilimler Yog?un Bakim Derg 2010;1:1-5. 8. Moran JL, Bristow P, Solomon PJ, George C, Hart GK; Australian and New Zealand Intensive Care Society Database Management Committee (ADMC). Mortality and lenght-of-stay outcomes, 1993-2003, in the binational Australian and New Zealand intensive care adult patient database. Crit Care Med 2008;36:46-61. 9. Samalavicius R, Urbonas K. ICU Readmission after coronary artery bypass grafting: risk factors and outcomes. Seminars in Cardiovascular Medicine 2007;13:1. 10. Klimasauskas A, Kekstas G. Simple prediction of mortality in case of readmission to the intensive care unit. 27th International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine. Brussels, Belgium, 27–30 March 2007 Crit Care 2007; vol 11, sup 2. 11. Rosenberg AL, Hofer TP, Hayward RA, Strachan C, Watts CM. Who bounces back? Physiologic and other predictors of intensive care unit readmission. Crit Care Med 2001;29:511-8. 12. Seferian EG, Afessa B, Gajic O, Keegan MT, Hubmayr RD; Mayo Epidemiology and Translational Research in Intensive Care. Comparison of community and referral intensive care unit patients in a tertiary medical center: Evidence for referral bias in the critically ill. Crit Care Med 2008;36:2779-86. 13. Gajic O, Malinchoc M, Comfere TB, Harris MR, Achouiti A, Yilmaz M, et al. The stability and workload index for transfer score predicts unplanned intensive care unit patient readmission: initial development and validation. Crit Care Med 2008;36:676-82. 14. Odetola FO, Clark SJ, Dechert RE, Shanley TP. Going back for more: An evaluation of clinical outcomes and characteristics of readmissions to a pediatric intensive care unit. Pediatr Crit Care Med 2007;8:343-7. 15. Rodríguez-Carvajal M, Mora D, Doblas A, García M, Domínguez P, Tristancho A, at al. Impact of the premature discharge on hospital mortality after a stay in an intensive care unit. Med Intensiva 2011;35:143-9. 16. Badawi O, Breslow MJ. Breslow Readmissions and Death after ICU Discharge: Development and Validation of Two Predictive Models. PLoS One 2012;7:e48758.