ABSTRACT
Quetiapine is an antipsychotic commonly used in treatment of depression, bipolar disorders and schizophrenia. Quetiapine interacts with several receptors present in the central nervous system and therefore may cause diverse side effects like somnolence, coma or hyperglycemia. By prolonging QT interval, quetiapine may predispose the patient to tachycardia and other cardiac dysrhythmias and even cardiac arrest. Due to its antagonism on histaminergic receptors, quetiapine may cause respiratory depression and coma, necessitating mechanical ventilation support. On this paper, we discussed the management of an 80 year old male who is suspected to present with coma following quetiapine administration.
Keywords: Quetiapine, cardiac arrest, coma
Giri? Ketiapin depresyon, bipolar bozukluk ve sizofreni tedavisi için yaygin olarak kullanilan antipsikotik bir ajandir. Ketiapin santral sinir sisteminde dopamin ve serotonin basta olmak üzere pek çok reseptörle etkilesir (1). Oral alim sonrasi hizla absorbe olarak, pik plazma konsantrasyonuna 1-2 saat içerisinde ulasir. Karacigerde metabolize olup primer idrar ile atilir (2). Antipsikotik kullanimi sirasinda EKG degisikleri mortalite ve morbidite açisindan önemli bir belirleyici olabilir. Epidemiyolojik ve vaka kontrol çalismalari antipsikotik tedavinin ani ölüm oranlarini artirdigini göstermektedir (3). Mortal seyreden vakalarda siklikla kardiyak disritmi ve hipertansiyon öyküsü oldugu gözlenmistir (4). Atipik antipsikotik olan ketiapin, doza bagimli olarak tasikardi, somnolans, hiperglisemi, QT uzamasi ile kardiyak aritmi ve arreste neden olabilmektedir (5). Ketiapin beyinde serotonerjik 5HT1A ve 5HT2A, 5HT2C, 5HT7, dopaminerjik D1 ve D2, histaminerjik H1, adrenerjik α1 ve α2 ve yüksek serum konsantrasyonlarinda M1 muskarinik asetilkolin reseptörlerine antagonistik etki gösterir (6). Dolayisiyla klinikte uygulandigi dozlarda, dopamin, serotonin, adrenerjik antagonizma gösteren, önemli bir antikolinerjik yan etkiye neden olmaksizin güçlü bir antihistaminik etki gösteren bir ilaçtir. Antipsikotik etkileri 5HT2A ve D2 reseptör antagonizmasina bagli olusur. Atipik etkilerinin D2 reseptörlerine baglanmasina bagli oldugu gösterilmistir. Fakat D2 reseptörlerine geçici olarak ve çok kisa süreyle baglandigindan, nigrostriatal ve tuberoinfundibular yolaklarda dopamin salinimini etkilemedigi gösterilmistir. Bu nedenle ekstrapiramidal yan etkiler ve prolaktin saliniminda artis görülmemektedir. Alfa1 adrenerjik ve H1 histaminerjik reseptörlere daha uzun süre baglandigindan dolayi, ketiapin uygulamasi sonrasi siklikla hipotansiyon ve sedasyon hali gözlenmektedir (1). Klinik uygulamada, H1 reseptör antagonizmasina bagli olarak sedasyon riskinin ortostatik hipotansiyondan daha yüksek oldugu gösterilmistir (7). Alzheimer hastaligi, kronik obstrüktif akciger hastaligi (KOAH), hipertansiyon (HT) tanilari olan 80 yasinda erkek hastanin antipsikotik kullanimi sonucu olusan kardiyak arrest ve sonrasinda yogun bakim ünitesinde (YBÜ) takip ve tedavilerini tartismayi amaçladik. Olgu Düsme sonucu sol 4-6. kostalarda fraktür + sol pnömotoraks nedeniyle toraks tüpü takilarak gögüs cerrahi servisine yatirilan hastanin kraniyal tomografisinde travmaya bagli herhangi bir bulguya rastlanmadi. KOAH, Alzheimer hastaligi ve hipertansiyon öyküsü olan hasta düzenli ilaç kullanmamaktaydi. Servisteki takibinde bilinci açik, spontan soluyan hastanin vital bulgulari stabil seyretti. Ajitasyon ve kooperasyon güçlügünden dolayi yatisinin 2. gününde psikiyatri klinigi tarafindan ketiapin 150 mg tb 1x1 aksam po tedaviye eklendi. Yatisinin 3. gününde, ketiapin alimindan yaklasik 1 saat sonra kardiyak arrest gelismesi üzerine atropin 3 mg iv ve adrenalin 1 mg iv uygulandi, ventriküler fibrilasyon gelisen hasta 2 kez 360 J ile defibrile edilerek sinüs ritminde (140/dk) spontan dolasim (TA: 80/40 mmHg) saglandi. Suuru kapali, pupilleri mid-dilate, isik refleksi +/+, spontan solunumu olmayan hasta entübe edilerek 6 l/dk O2 desteginde ambulanarak cerrahi YBÜ’ne alindi, SIMV modunda mekanik ventilatöre (MV) baglandi (FiO2: %50, TV: 550 ml, I/E: 1/2, F: 10/d, PEEP: 5 cmH2O). Nörolojik muayenede pupiller mid-dilate, isik refleksi +/+, sözel uyaranlara cevap yok, agrili uyarana fleksör cevap vardi (Glasgow koma skalasi [GKS]: 5). Tansiyon degerlerinin düsük seyretmesi üzerine dopamin infüzyonu (10 mcg/kg/dk) baslandi. Inotrop tedavi ve iv hidrasyon sonucu tansiyonu yükselen hastaya perlinganit infüzyonu (0,5 mcg/kg/dk) ile antihipertansif tedavi baslandi. Ilk gün deksmedetomidin infüzyonu (0,07 mcg/kg/dk) ile sedatize edildi. Entübasyonun 2. gününde deksmedetomidin infüzyonu kesilen hastada uyanma gözlenmedi (GKS: 5), nazogastrik sonda ile nazoenteral beslenme baslandi. Emboli süphesi ile çekilen kraniyal ve toraks tomografisinde patoloji saptanmadi. Suurunda açilma olmayan ve GKS degeri 4’e gerileyen hastanin 7. gününde çekilen kontrol kraniyal tomografisi de normal olarak degerlendirildi. Hastaya 13. gününde KBB klinigi tarafindan sedoanaljezi altinda cerrahi trakeotomi açildi. Yatisinin 60. gününe dek ASB/CPAP modunda (FiO2: %30, PEEP: 5 cmH2O, PIP: 12 cmH2O) takip edilen hasta bu günden itibaren T-parçasi ile 2 l/dk O2 desteginde spontan soluyarak takip edildi ve genel cerrahi klinigi tarafindan sedoanaljezi altinda perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) açilarak takibeden günden itibaren enteral beslenmesine devam edildi. Yatisinin 70. gününde çoklu organ yetmezligi bulgulari gözlenen hastanin idrar çikisi 0,5 ml/kg/saat’in altina düstü, iv mayi ve inotrop destegine ragmen tansiyonu düsük seyretti, karaciger enzimlerinde ve üre, kreatinin degerlerinde yükselme gözlendi. Tüm medikal destege ragmen yatisinin 72. gününde kardiyak arrest gelisti, resüsitasyona yanit alinamadi. Tartisma Tibbi geçmisinde KOAH, kontrolsüz hipertansiyon, atriyal fibrilasyon ve Alzheimer hastaligi mevcut olan olgumuzda, aksam saatlerinde oral ketiapin uygulamasindan yaklasik bir saat sonra sinüzal tasikardiyi takiben kardiyak arrest gelisti. KOAH mevcut olan hastada, ketiapine bagli olusan sedasyon nedeniyle hipoksemi gelismis olma ihtimali vardir. Yaygin kot fraktürüne bagli agri ve solunum sikintisi da hipoksemiyi kolaylastirmistir. Mevcut atriyal fibrilasyon zemininde, ketiapin kardiyak disritmiyi tetiklemis veya alevlendirmis olabilir. Hastanin yasinin ileri olmasi ve aldigi ilaç ile sedasyon düzeyinin artmasi ortostatik hipotansiyona sebep olmus veya derinlestirmis olabilir. Ketiapin tedavisinde ortostatik hipotansiyon ve senkop olusmamasi için, tedaviye düsük dozlarda baslanmasi ve etkili doza (300-450 mg/gün) dört günde ulasilmasi önerilmektedir (8). Ketiapin (100-200 mg/gün) alan yasli hastalarin %20’den fazlasinda, kalp hizinda 20/dk veya daha fazla artma ve sistolik kan basincinda 30 mmHg veya daha fazla düsüs saptanmistir (9). Çalismalarda ketiapinin α1-adrenerjik reseptörlere afinitesi sonucu ortostatik hipotansiyon meydana geldigi, H1 reseptör antagonizmasi sonucu sedasyon ve somnolansin derinlestigi ve buna bagli olarak sinüs tasikardisi gelistigi belirtilmistir (1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11). Ketiapin ile en sik gözlenen yan etkiler uykuya egilim, sersemlik, agiz kurulugu, kabizlik, karaciger fonksiyon testlerinde bozulma, dispepsi, kilo alimi ve sik olmamakla birlikte ciddi kardiyak etkiler olarak bildirilmektedir (12,13). Incelenen birçok çalismada ketiapin ve benzeri antipsikotikler yan etki açisindan en çok yasli hastalari etkilemektedir. Ilaç dozlari ve doz artislari bu nedenle yasli hastalarda daha düsük titrelerde olmalidir (14). Demansi olan yasli hastalarin psikozunda ketiapin kullanildiginda ölüm riskinde artis olabilecegi ilacin prospektüs bilgilerinde yer almaktadir. Olgumuz öyküsündeki hastaliklari nedeniyle de düzenli ilaç kullanmamaktaydi. Nörolojik geçmisi tam olarak belli olmayan yasli hastalar olgumuzda oldugu gibi latent bir demans potansiyeline sahip olacaklari için antipsikotiklerin tüm komplikasyonlarini sergilemeleri mümkündür. Olgumuzda kardiyak arrest sonrasi 3 dakika içinde kardiyopulmoner resüsitasyona yanit alindi. Spontan solunumu, isik refleksi ve agrili uyaranlara yaniti olan hastada uzamis arteriyel hipoksemiye bagli serebral hasar ihtimali düsüktür. Hemodinaminin stabil seyretmesine ragmen nörolojik bulgularda ve bilinç durumunda hiçbir ilerleme kaydedilmedi. Tüm bu bilgilerden anlasilacagi gibi antipsikotiklerin kullanimi sirasinda olusabilecek ciddi kardiyak etkiler hekimler tarafindan iyi bilinmeli ve taninmalidir. Çünkü olusabilecek kardiyak etkilerin taninmasi, hem riskli hastalarin belirlenmesi hem de olasi olumsuzluklarin önlenmesi için önemlidir (15). Olgumuzda, pulmoner emboli, aritmi ve hipoksi gibi nedenler ekarte edilmeye çalisilmis, neticede ketiapine bagli kardiyak arrest gelismis olabilecegi düsünülmüstür. Sonuç olarak, psikofarmakolojik ajanlara bagli kardiyak arrest gelisebilecegi, tedavi öncesi genel risk degerlendirmesinde yas, ilave nörolojik hastalik, ilaç dozu ve tedavideki takip metodunun önemli oldugunu düsünmekteyiz.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence:
Ahmet Sen. Recep Tayyip Erdogan Üniversitesi Tip Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dali, Rize, Türkiye
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
31.08.2012
Kabul Tarihi/Accepted:
13.10.2012
Kaynaklar
1. Balit CR, Isbister GK, Hackett LP, Whyte IM. Quetiapine Poisoning: A Case Series. Ann Emerr Med 2003;42:751-8. 2. Young AC, Kleinschmidt KC, Wax PM. Late-Onset Seizures Associated with Quetiapine Poisoning. J Med Toxicol 2009;5:24-6. 3. Straus SM, Bleumink GS, Dieleman JP, van der Lei J, ‘t Jong GW, Kingma JH, et al. Antipsychotics and the risk of sudden cardiac death. Arch Intern Med 2004;164:1293-7. 4. Fernandes PP, Marcil WA. Death associated with quetiapine overdose. Am J Psychiatry 2002;159:2114. 5. Hunfeld NGM, Westerman EM, Boswijk DJ, Haas JAM, PuttenMJAM, Touw DJ. Quetiapine in overdosage: a clinical and pharmokinetic analysis of 14 cases. Ther Drug Monit 2006;28:185-9. 6. Ngo A, Ciranni M, Olson KR. Acute quetiapine overdose in adults: A 5-year Retro spective case ceries. Ann Emerr Med 2008;52:541-7. 7. Pollack PT, Zbuk K. Quetiapine Fumarate overdose: Clinical and pharmacokinetic lessons from extreme conditions. Clin Pharmacol Ther 2000;68:92-7. 8. Dev V, Raniwalla J. Quetiapine: a review of its safety in the management of schizophrenia. Drug Saf 2000;23:295-307. 9. Garver DL. Review of quetiapine side effects. J Clin Psychiatry 2000;61(Suppl 8):31-3. 10. Gajwani P, Pozuelo L, Tesar GE. QT interval prolongation associated with quatiapine overdose. Psychosomatics 2000;41:63-5. 11. Müller C, Reuter H, Dohmen C. Intoxication after extreme oral overdose of quetiapine to attempt suicide: pharmacological concerns of side effects. Case Report Med 2009;2009:371698. 12. Memik NC, Tural U, Onder ME. Ketiapin ile iliskili olan sinüs tasikardisi. Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji (3P) Dergisi 2003;11:235-9. 13. Saka MC, Can S, Ozguven HD, Atbasoglu EC. Antipsikotik Ilaclarin Yan Etkileri. Turkiye Klinikleri Dahili Tip Bilimleri Dergisi Psikiyatri 2005;1:58-66. 14. Miodownik C, LernerV. Quetiapine: efficacy, tolerability and safety in schizophrenia. Expert Rev Neurother 2006;6:983-92. 15. Hocaoglu Ç, Hidiroglu H, Kandemir G. Ketiapin kullanimi sirasinda ortaya çikan sinüs tasikardisi: Üç olgu sunumu. Klinik Psikofarmakoloji Bülteni, Cilt: 19, Say›: 1, 2009 / Bulletin of Clinical Psychopharmacology, Vol: 19, N:1,2009
