ABSTRACT
To evaluate the efficacy of electroencephalography (EEG) and cerebral angiography (DSA) as confirmatory tests to diagnose brain death on aneurysmal subarachnoid hemorrhage (aSAH) patients. Unit between June 2010 and June 2011. All patients, who developed brain death according to neurologic evaluation, were evaluated again first with DSA and then EEG as confirmatory tests.
We prospectively evaluated all aSAH patients who were admitted to Istanbul Medical Faculty Neuro-Intensive Care
Of thirty seven aSAH patients admitted to our ICU during one year period, only 4 were diagnosed with clinical brain death after neurologic evaluation. First, we performed DSA which showed all had minimal cerebral blood flow. Then EEG was performed and only one of them still showed slow wave activity which contradicted brain death but other 3 had isoelectric cerebral silence which supported brain death. These 3 patients died within two days after brain death diagnosis. However, the first patient survived but Glasgow coma score was 3 and transferred to an intermediate care unit for long term care with home type ventilator.
Unlike the common argument against confirmatory tests for brain death diagnosis, our study indicated EEG to be more reliable than DSA to confirm brain death in aSAH patients, considering that confirmatory test obligatory for brain death decisions.
Keywords: Brain death, confirmatory test, electroencephalography, subarachnoid hemorrhage
Beyin ölümü kararinin verilmesinde, hastanin tamamen ve geri dönüsümsüz olarak beyin fonksiyonlarinin ortadan kalktiginin gösterilmesi gereklidir. Ülkemizde bir hastaya beyin ölümü karari verebilmek için, anestezist, nörosirürjiyen, nörolog ve kardiyologdan olusan dört farkli uzmanlik dalindaki hekimin yaptigi klinik testlerde negatif sonuç alinmasi ve bu hekim grubunun belirleyecegi destekleyici testlerden, serebral anjiografi (DSA), bilgisayarli anjiyografi, beyin sintigrafisi, single pozitron emisyon bilgisayarli tomografi (SPECT), pozitron emisyon tomografi (PET), transkraniyal Doppler ultrasonografi veya elektroensefalografiden (EEG) biri ile taninin dogrulanmasi gereklidir (1,2). Ülkemiz gibi, beyin ölümü tanisinda destekleyici testlerin zorunlu oldugu ülkelerde, bu testlerden hangisinin tercih edilecegi konusunda belirli kurallar yoktur. Dogru taniya en kisa sürede ulasacak testin belirlenmesi hastanin bu tabloya sebep olan klinik durum ve beklenen seyrinin iyi degerlendirilmesi ile olabilir. Serebral anjiyografi beyin ölümü tanisi için altin standart gibi görülse de serebral dolasimin degerlendirildigi transkraniyal Doppler ultrasonografi, bilateral karotis ve vertebral arter Doppler ultrasonigrafisi aSAK sonucu beyin ölümü gerçeklestigi düsünülen hastalarda kesin tani konulmasinda gecikmelere sebep olabilmektedir. Bu da nakil bekleyen çok sayida hastanin bulundugu fakat yeterli donör bulmanin zor oldugu bizim gibi ülkelerde donör adaylarinin kaybedilmesi sonucunu getirmektedir. Anevrizmal subaraknoid kanama (aSAK) toplumda yillik 100,000’de 10,5 (3) oraninda görülürken bu hasta grubunda genel mortalite de %50 oranindadir (4). Hastalarin %10-15 kadari hastaneye dahi gelemeden kaybedilirken, %25 kadari da kanamdan sonraki ilk 24 saat içerisinde olur ve geri kalan ölümlerin de büyük çogunlugu ilk iki hafta içerisinde gelisir (5). aSAK hastalarinin hastaneye gelislerindeki suur durumlari, kanamanin büyüklügü ve yas hastanin sagkalimi ve sekel gelisimi ile direkt iliskilidir (6). Klinik tablonun bu kadar kisa sürede gelismesi bu hasta grubunun önemli bir sayida donör adayi olusturmasina ragmen, subaraknoid kanama sonucunda gelisen intrakraniyal basinç artisi ve vazospazm ile hasarin gelistigi bu tabloda serebral kan akiminin az da olsa devam etmesi beyin ölümü karari verilmesinde gecikmelere neden olabilmektedir. Biz bu çalismamizda klinik beyin ölümü gelisen aSAK hastalarinda destekleyici test olarak serebral dolasimin gösterildigi testlerin yerine, kortikal aktiviteyi gösteren EEG’nin kullaniminin degerini arastirmayi amaçladik.
Vakalar
: Çalismamizda, Haziran 2010- Haziran 2011 tarihleri arasinda Istanbul Üniversitesi, Istanbul Tip Fakültesi, Nörosirürji Yogun Bakim Ünitesi’nde aSAK tanisi ile yatirilip takibe alinan, aSAK veri tabanindaki hastalardan, WFNS Evre 5 olan kötü nörolojik tablolu hastalar degerlendirmeye alindi. Hastane etik kurulunun izni alinarak baslanan bu gözlemsel çalismada hastalarin birinci derece yakinlarinin onami da alinarak klinik bilgileri kullanildi. aSAK tanisi bilgisayarli tomografi (BT) ve BT anjiyografi veya serebral anjiyografi (DSA) ile konuldu. Travmaya, arteriyovenöz malformasyona, vaskülite bagli ve anevrizma disi tüm SAK’lar degerlendirme disi birakildi. Klinik Tedavi: SAK tanisiyla gelen tüm hastalara yogun bakima girisleri ile birlikte izovolemiyi saglayacak düzeyde (kalp tepe atimini 120/dk altina indirecek veya kateter takilmissa santral venöz basinci 8-12 mmHg olacak sekilde) %0,09 NaCl solüsyonu ile sivi resüsitasyonu ve ardindan idame tedavisi baslandi. Tüm hastalara nimodipin 6x2 mg, analjezi için parasetamol, kafein, kodein içeren preparat, mide ülser profilaksisi, laktüloz ve metoklopramid baslandi. Hastalarin sistolik tansiyonlari 120-140 mmHg araliginda tutulacak düzeyde antihipertansif tedaviye baslandi. Glasgow koma skoru (GKS) <8 olan tüm hastalar entübe edilip midazolam ve remifentanil infüzyonu ile sedatize edilip BT anjiyografi veya DSA ile anevrizma tespit edilip varsa hidrosefali düzeltildikten sonra tansiyon kontrolü ile sedasyon kaldirilip saatlik suur muayenesi ile izlendiler. Beyin ölümü tanisi: Kötü dereceli olarak siniflanan aSAK tanisi konmus hastalarin tüm sedasyonu kesildikten 48 saat sonra hala GKS 3 ise, bu hastalar beyin ölümü degerlendirmesine alindilar. Tüm hastalarda muayene edilmeden; normotermi (35) ve normotansiyon saglandi, elektrolit ve asit baz dengesizlikleri düzeltilerek stabil duruma getirildi. Beyin ölümü tanisi için agrili uyarana yanitsizlik, yutkunma refleksi, isik, kornea refleksleri, okülosefalik ve okülovestibüler refleksler degerlendirildi, atropin ve apne testleri yapilip hepsinden negatif sonuç alindiktan sonra tüm testler 24 saat sonra tekrarlandi. Iki kez negatif muayene bulgusu olan hastalara beyin ölümü tanisini kesinlestirmek için DSA ile degerlendirilmesi yapilip, serebral ileri akim olup olmadigi degerlendirildi. Daha sonra da kortikal elektriksel aktiviteyi degerlendirmek için 12 kanal EEG yapildi. EEG çekimi Amerikan Nöroloji Akademisi’nin Kalite Standartlari Alt Komitesi’nin kanita dayali önerileri dogrultusunda (7), deneyimli EEG teknisyeni tarafindan yapildi. Çekim, elektrotlar 10-20 elektrot yerlestirme sistemine göre uygulanarak gerçeklestirildi. Elektrotlar, aralarindaki mesafe en az 10 cm ve impedans 100-10.000 ? olacak sekilde yerlestirildi. Yüksek frekans filtresi 30 Hz ve düsük frekans filtresi ise 1 Hz altinda olacak sekilde ayarlandi. Bir kanal tüm hastalarda kardiyak aktiviteyi ayirt edebilmek için EKG monitörizasyonu için kullanildi. Kayitlar standart 30 µv/cm ve 70 µv/cm kazançla yapildi. En az 30 dakikalik kayit yapildi ve bu sirada vibrasyon olusturmamak için hasta yatagina hiçbir sekilde müdahale yapilmadi.
Bulgular
Bu gözlemsel çalismamiz süresince 99 hasta klinigimize intraserebral anevrizma ön tanisi ile yatirilirken bu hastalarin 53’ünde subaraknoid kanama mevcuttu. SAK tespit edilen bu hastalarin 37’sinde anevrizma tespit edilerek aSAK tanisi konmus ve cerrahi klipleme ya da endovasküler koilleme ile anevrizmalar kapatildi. SAK tespit edilen hastalardan 6 tanesinde nörolojik tablolari çok kötü (GKS<5) oldugundan anevrizmanin kontrolü için girisim düsünülmedi; bu hastalarin 4’ünde (%10.8) klinik testlerde beyin ölümü tespit edilirken kalan ikisinde beyin ölümü tespit edilmedi. Klinigimize basvurmus 99 hastanin kalan 46’sinda ise SAK yoktu. Bunlardan 28’i rastlantisal olarak anevrizmasi tespit edilmisken, 11’i eski SAK, 7’si ise anevrizma rüptürü ile uyumlu basagrisi sonrasi BT’de SAK görülmeyip, BT anjiyografide anevrizma tespit edilmis ve cerrahi klipleme ya da endovasküler koilleme ile anevrizmalari kapatilmis hastalardir. aSAK ve kötü nörolojik tabloyla basvurup klinik testlerde beyin ölümü tespit edilen hastalarimizin hepsinde DSA ile serebral dolasim degerlendirildi ve hepsinde serebral dolasimin az da olsa devam ettigini görüldü (Resim 1). Ardindan bu hastalarda ikinci destekleyici tetkik olarak EEG yapildi ve üç hastada kortikal aktivitenin tamamen ortadan kalktigi ve izoelektrik serebral aktivite gözlenirken (Resim 2) bir hastada düsük amplitüdlü yavas dalgalar gözlendi (Resim 3). Ilk 3 hastada anestezi ve beyin cerrahi uzmanlari bulgulari beyin ölümü lehine yorumlayip tabloyu onaylarken nöroloji ve kardiyoloji uzmanlari beyin ölümü konusunda onay vermediler ve bu hastalar takip eden 72-96 saat içerisinde kardiyak arrest geliserek kaybedildiler. EEG’de beyin ölümü gözlenmeyen hastada ise takip eden günlerde taktil uyarana siçrama tarzinda bir cevap ortaya çikti fakat spontan solunum, yutkunma refleksi geri dönmedi. Bu hasta SAK’yi takip eden 30. gününde taktil uyarana siçrama seklindeki cevabi hariç hiçbir refleksinin olmamasi, klinik beyin ölümü muayene bulgularinin devam etmesi ve spontan solunumunun da olmamasindan dolayi trakeostomisi açilip, perkutan endoskopik gastrostomisi yapilarak, bakim hastasi haline getirip ev tipi ventilatör araciligi ile uzun dönem bakim için bir dis klinige gönderildi. Gittigi klinikte 45 gün daha takip ve tedavisi sürdürülen hastanin bu süre içerisinde klinik beyin ölümü tablosunun devam ettigi ve takibinin 45. gününde hipotansiyon ve kardiyak arrest gelisimi ile vefat ettigi ögrenilmistir.
Tartisma
Çalismamiz süresince muayene bulgularina göre beyin ölümü tanisi koydugumuz hastalarimiza yapilan destekleyici testlerin sonucunda serebral dolasimin tüm hastalarda minimal de olsa sürdügü, yapilan EEG degerlendirmesinde ise sadece bir hastada zayif EEG aktivitesi tespit edilirken kalan 3 EEG’de hiçbir kortikal aktivite gözlenmedi. Beyin ölümünün klinik olarak tanisi koyulduktan sonra destekleyici test yapilma zorunlulugu pek çok ülkede yoktur. Bunda en önemli neden destekleyici testlerin yeterince güvenli olmamasidir (8). Destekleyici testlerden DSA’nin klinik olarak beyin ölümü tanisi konmus hastalarda %5-40 oraninda çesitli düzeylerde serebral akimi gösterdigi bilinmektedir bu oran EEG içinde %20 olarak verilmektedir (9,10). Bizim sonuçlarimizda da beyin ölümü tanisi konan tüm hastalarda kismi de olsa serebral dolasimin görülmesi EEG degerlendirmesinde ise sadece bir hastada elektriksel aktivite görülmesi ve bu hastanin da 75 gün gibi bir sürede ayni klinik tabloda kaybedilmesi bu sonuçlarla örtüsmektedir. Dünyada beyin ölümü tanisinda kullanilan nörolojik muayene yöntemlerinden hangilerinin kullanilacagi yönünde apne testi hariç ortak bir yaklasim yoktur. Bunun yaninda ülkeden ülkeye nörolojik muayene yöntemleri, destekleyici testlerin istenmesinde büyük farkliliklar görülmektedir (11,12). Gelismis ülkelerde kilavuzlar olusturulmus olsa dahi, örnegin ABD oldugu gibi eyaletler ve bölgeler arasinda bile ülkeler arasinda oldugu gibi beyin ölümü tespiti yapacak doktorlarin uzmanlik alanlari, sayilari, mesleki tecrübe düzeyi konusunda dahi ciddi farkliliklar görülebilmektedir (11). Bunda karsilasilan beyin ölümü nedenlerinin farkliliklari ve geri dönüsümsüz bir durum oldugunu ortaya koyabilmekteki zorluklar da sebep gösterilebilir. Bundan dolayi destekleyici testler kimi ülkelerde beyin ölümü tanisinda zorunlu kilinmisken, kimi durumlarda da geri dönüsümsüz beyin fonksiyonlari kaybi diyebilmek için biz hekimlerin elindeki önemli bir destek olarak görülmekte ve süpheli durumlarda bir seçenek olarak ortaya konmaktadir. Yine bazi ülkelerde bulunan (kilavuzlarda farkliliklar göstermektedir), beyin ölümünün hasta yakinlarina teblig edilmesinden önceki bekleme süresi de bu konudaki karari pekistirmek adinadir. Bu çalismada degerlendirdigimiz kötü nörolojik tablo ile karsilasilan aSAK hastalarinda da benzer endiseler söz konusudur. Hastalarda yaygin SAK ve artan kafa içi basinci nedeniyle geri dönüsümsüz korteks ve beyin sapi hasari gelismis olsa bile, minimal bir serebral ileri kan akimi gözlenebilmektedir. Bunda vücudun hastaligin seyrinde olusan yaygin serebral vazospazma karsi olusturdugu sempatik cevap ve hipertansiyon neden olarak gösterilebilir. Ayrica, beyin ölümü tanisi için serebral dolasimin degerlendirildigi DSA uygulamasinda da gerek uygulama ve gerekse degerlendirmede belirlenmis bir kilavuzunun bulunmamasi da bunda etkili olabilmektedir. aSAK hasta grubunda sag kalim, morbidite ve mortalitenin belirlenmesi konusunda birçok çalisma yapilmis ve halen yapilmaktadir. Bu baglamda EEG’nin de aSAK hastalarinin takibinde kullanimi giderek yayginlasmaktadir. Kötü dereceli SAK hastalarinda prognozun belirlenmesinde yapilan sürekli EEG takibinin SAK’in derecesi, hidrosefali gelisimi ve erken diffüz serebral ödem gelisimi gibi nedenlerden bagimsiz olarak erken dönem prognoz konusunda anlamli derecede yardimci oldugu gösterilmistir (13). Biz çalismamizda sürekli monitörizasyon yapmamis olsak da bu çalisma ile bizim çalismamizin sonuçlarini birlestirdigimizde özellikle kötü dereceli aSAK hastalarinda erken dönem sürekli EEG monitörizasyonu ile beyin ölümü tanisinin daha erkene çekebilecegi düsünülebilir fakat bu konuda yeni daha fazla sayida hastanin degerlendirildigi çalismalara ihtiyaç vardir. aSAK hastalarinin tedavisinden sorumlu olan hekimler bu hastalarin tedavi süreçlerinde gelisen serebral vazospazm nedeniyle transkraniyal Doppler ultrasonu siklikla kullanmakta ve bu hastalarla ilgili beyin ölümü karari verirken de destekleyici test olarak serebral dolasimin degerlendirildigi DSA ve karotis Doppler’ini ön plana çikarmaktadirlar. Daha önce belirttigimiz muhtemel sebepten dolayi minimal de olsa serebral akimin görülmesi beyin ölümü kararinin verilip organ bagisi için hasta yakinlari ile görüsülmesi gereken süreyi geciktirmek, bu da bizim serimizde de oldugu gibi hastalarin kaybedilmesine sebep olabilmektedir. Bu hastalarda serebral dolasimin degerlendirildigi yardimci testlerin yerine kortikal elektriksel aktivitenin degerlendirilmesinin beyin ölümü tanisi için daha erken ve daha az yanlis pozitif karar verilmesinde yardimci olabilecegi görüsündeyiz. Organ nakli ihtiyacinin giderek arttigi günümüzde, bu ihtiyacin karsilanmasinda, toplumun bu konuda bilinçlendirilmesinin yaninda, potansiyel donör olabilecek beyin ölümü vakalarinin da hekimler tarafindan hizli tespit edilip en dogru muayene ve destekleyici testlerle dogru taninin en kisa süre içerisinde koyulmasiyla saglanabilecegi düsüncesindeyiz. Farkli sebepler ve farkli klinik seyirler neticesinde gelisebilecek beyin ölümünün tanisinda muayene bulgularinin yaninda hukuki sorumlulugumuzu olusturan destekleyici testin seçimi biz hekimlere iki yönlü bir vicdani sorumluluk da yüklemektedir. Nasil intoksikasyon sonucu gelisen bir beyin ölümü tablosunda karar verirken destekleyici test olarak EEG degerlendirmesi yerine, serebral dolasimin olmadiginin gösterilmesi dogru ve hizli kararda en etkili yöntemse, aSAK vakalarinda da beyin sapi refleksleri olmayan beyin ölümü muayene bulgularini veren hastalarda beynin kortikal elektriksel aktivitenin olmadiginin gösterildigi EEG’nin kullaniminin hizli ve dogru tani konmasinda yararli olabilecegi inancindayiz. Ancak hala beyin ölümü konusunda dünyada kabul edilmis taniyi kesinlestirecek bir inceleme yöntemi olmadigi kabul edilmektedir (14). Yalniz unutulmamasi gereken beyin ölümü kararinda destekleyici test olarak EEG’nin kullanilmasinda dikkat edilmesi gereken pek çok ayrinti oldugudur. Bunlarin basinda çok hassas bir test olan EEG’nin çevresel etkilere çok açik olmasi nedeniyle yanlis kararlar verilmesine de sebep olabilmesidir. Bu etkileri ortadan kaldirabilmek ve dogru degerlendirmeyi yapabilmek için mutlaka dünyada kabul gören standartlarin saglanmasi gereklidir.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence:
Ibrahim Özkan Akinci. Istanbul Üniversitesi Istanbul Tip Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dali, Istanbul, Türkiye.
E-posta:
Tel.:
+90 212 414 20 00 / 32554
Gelis Tarihi/Received:
13.11.2012
Kabul Tarihi/Accepted:
04.12.2012
Kaynaklar
1. Organ ve doku nakli hizmetleri yönetmeligi. Resmi gazete tarih: 01-06-2000, Sayi:24066. 2. Organ ve doku nakli hizmetleri yönetmeliginde degisiklik yapilmasina dair yönetmelik. Resmi gazete tarih: 07-03-2005, Sayi:25748. 3. Linn FH, Rinkel GJ, Algra A, van Gijn J. Incidence of subarachnoid hemorrhage: role of region, year, and rate of computed tomography: a meta-analysis. Stroke 1996;27:625-9. 4. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ . "Subarachnoid haemorrhage". Lancet 2007;369:306-18. 5. Suarez JI, Tarr RW, Selman WR. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. N Engl J Med 2006;354:387-96. 6. Hijdra A, van Gijn J, Nagelkerke NJ, Vermeulen M, van Crevel H. Prediction of delayed cerebral ischemia, rebleeding, and outcome after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke 1988;19:1250-6. 7. Eelco FM, Wijdicks EFM, Varelas PN, Gronseth GS, Greer DM. Evidence-based guideline update: Determining brain death in adults. Neurology 2010;74:1911–8. 8. Wijdicks EF. The case against confirmatory tests for determining brain death in adults. Neurology 2011;76:489-90. 9. Wijdicks EF. The case against confirmatory tests for determining brain death in adults. Neurology 2010;75:77-83. 10. Wijdicks EF, Pfeifer EA. Neuropathology of brain death in the modern transplant era. Neurology 2008;70:1234-7. 11. Wijdicks EF. Brain death worldwide: Accepted fact but no global consensus in diagnostic criteria. Neurology 2002;58:20-5. 12. Sabanci AP, Karasu A, Karadereler S, Barlas O. Beyin ölümü tanisi. Sinir Sistemi Cerrahisi Derg 2008;1:81-5. 13. Claassen J, Hirsch LJ, Frontera JA, Fernandez A, Schmidt M, Kapinos G, et al. Prognostic significance of continuous EEG monitoring in patients with poor-grade subarachnoid hemorrhage. Neurocritical Care 2006;4:103-12. 14. Joffe AR, Anton NR, Duff JP, Decaen A. A survey of american neurologists about brain death: understanding the conseptual basis and diagnotic tests for brain death. Ann Intensive Care 2012;2:4.
