ABSTRACT

In this study, it was aimed to compare the relationship between Glasgow Coma Scale (GKS), ISS values, PCT, CRP, D-Dimer, laktat, TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 in patients with polytrauma and isolated head trauma in conjunction with SIRS and sepsis.

Total of 68 patients (32 polytrauma, 36 isolated head trauma) aged between 18-65 years were enrolled in the study. For 7 days of follow up, the biochemical parameters were analysed on the days 0, 1, 3, 5, 7 and the ISS, GCS score and growth rates of SIRS and sepsis were recorded.

It was demonstrated that for patients with isolated head trauma, SIRS (80.6%), sepsis (38.9%) and mortality values (71.4%) were higher and there is a statistically important linear and inverse relationship between ISS and GCS values (p<0.05). During sepsis and SIRS phases, CRP elevated in both groups, whereas PCT only in the polytrauma group. D-Dimer values were investigated high in both groups, but atypically decreased on day 3 in isolated head trauma group. Lactate, TNF-α and, IL-1β were within reference values, IL-6 and IL-10 values were elevated in both groups but were higher in the polytrauma group.

Although multiple variations were detected in serum markers of pro-inflamatory and acute phase proteins, we thought that these are inadequate in predicting mortality and complications such as SIRS and sepsis.

Keywords: GCS-ISS, Pro-antiinflammatory cytokines, Sepsis, SIRS, Trauma

Giris

Çoklu sistem yaralanmasi olan hastalarda kafa travmasi ve spinal travmanin da tabloya eslik etmesi sikça görülmektedir. Travma sonrasi ise vücutta lokal ve sistemik inflamatuar bir süreç baslamaktadir (1,2). Travma ve infeksiyona karsi olusan akut faz cevabinda rol oynayan baslica proinflamatuar sitokinler TNF-α (Tümör Nekroz Faktör-α), IL-1β (Interlökin-1-β), IL-6 (Interlökin-6) iken, IL-10 (Interlökin-10) ise bilinen en önemli antiinflamatuar sitokindir. Travmada akut faz proteinlerinden C-reaktif Protein’nin (CRP) yaninsira, prokalsitonin (PCT) ve D-Dimer artisi da gözlenmektedir. Travmatik beyin hasarinda inflamatuar sürecin baslamasi, organize olmasi, kompleks ve çok etmenli bir durumdur (3,4,4,5). Tüm inflamatuar periyod boyunca olusan komponentler, santral sinir sistemi (SSS) hücrelerinin de inflamatuar yetenekleri oldugunu mikroglia, astrositler ve perivasküler hücrelerin de monosit/ makrofajlar gibi sitokin ve inflamatuar mediatör salgiladigini göstermektedir (5). Travma sonrasi endotel hücreleri ile lökositlerin etkilesiminin artmasi, fibrinolitik kaskadin inhibe olmasi, trombin formasyonu ve intra - ekstra fibrin parçalarinin artmasi sonucu yaygin damar içi pihtilasma (dissemine intravasküler koagülasyon: DIC) olusabilmektedir (3,4,5,6). Siddetli travmalarda inflamasyon, yaralanma bölgesinde sinirli kalmamakta, sistemik inflamasyon halini almakta, organlari etkileyerek Sistemik inflamatuar cevap sendromu (SIRS), sepsis, septik sok ve sonuçta Multipl Organ Disfonksiyon Sendromu (MODS) gelismesine yol açmaktadir (7,8). Travma da koagülasyon bozukluklari D-Dimer artisina neden olan bir durumdur. Kafa travmasi sonucu olusan beyin hasari ve koagülopati arasindaki iliskide, beyin dokusunda tromboplastinin serbestlenmesinin, serebrovasküler endotel doku hasarinin ve nörohümoral degisikliklerin rolü oldugu düsünülmektedir (9). Çalismamizda; çoklu travma ve izole kafa travmali hastalarda SIRS ve sepsis gelisiminde Glasgow koma skalasi (GKS), zedelenme siddeti skoru (ISS: Injury Severity Score) degerleri ve PCT, CRP, D-Dimer, Laktat, TNF-α, IL-1β, IL -6 ve IL- 10 düzeylerinin karsilastirilmasi amaçlanmistir.

Gereç ve Yöntem

Mersin Üniversitesi Bilimsel Arastirma Projeleri Birimi tarafindan BAP- TF CTB (ED) 2010-5TU kodlu proje olarak desteklenen çalisma Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD.’da Eylül 2010 - Ocak 2011 tarihleri arasinda, prospektif olarak 12-24 saat içinde hastanemize kabul edilen 18-65 yas arasi travmali hasta grubu ile yapildi. GKS 8 ve altinda olan hastalar izole kafa travmali (n:36, Grup I) gruba, GKS 8 ve üzerinde olanlar çoklu travmali (n:32, Grup II) gruba olmak üzere toplam 68 hasta dahil edildi. Gebelik, kimyasal travma, yanik ve 18 yas alti olan hastalar çalisma disi birakildi. Hastalardan veya bilinç düzeyi olur veremeyeceklerin yakinlarindan bilgilendirilmis onam belgesi alindi. Hastalarin yasi, cinsiyeti, travmanin türü, olus tarihi, kan basinci, nabiz, solunum sayisi ile tespit edilen yaralanmalar kaydedildi. GKS, ISS skorlari hesaplandi. Takip süreci içinde 0-1-3-5-7.günlerde GKS, ISS, kan basinci, nabiz hizi, vücut isisi ve solunum parametreleri kaydedildi. Hemogram [(Hb), (Hct), (Plt), (BK)] biyokimya (SGOT, SGPT ), PCT, CRP, D-dimer, Laktat, TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10 düzeyleri için kan örnekleri alindi. Hb, Htc, Plt, BK, SGOT, SGPT, PCT, CRP, D-dimer ve Laktat Mersin Üniversitesi Tibbi Biyokimya AD. laboratuvarinda çalisildi. TNF-α, IL-1β, IL-6, IL-10 için alinan kan örnekleri, oda isisinda 20 dakika bekletildikten sonra 7 dk 4.000 rpm devirde santrifuj edilerek serumlari ayrildi, analiz yapilincaya kadar -20°C saklandi. Referans araliklari CRP 0-5 mg/lt, Laktat 4,5-19,8 mg/dl, D-dimer 0,1-4 µg/ml PCT <0,5 mg/ml kabul edilmistir. Sitokinlerde referans araligi TNF-α için 4,6-12,4 pg/ml, IL-1β 0-17 pg/ml, IL-6 0-50 pg/ml, IL-10 için ise 0-3,3 pg/ml kabul edilmistir. SIRS tanisi 1991 ve 2008 yilindaki konsensus toplantilarinda kabul edilen SIRS kriterleri ile, sepsis tanisi ise ACCP/SCCM ve SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS uzlasi konferanslarindaki kararlar dogrultusunda, SIRS tanisi konulan hastalarda enfeksiyon (kültür pozitifligi ) tespit edilmesiyle saptandi (8,9,10). Istatistik analizde; her bir parametre için normal dagilim gösterip göstermedigini Shapiro-Wilk testi ile test edildi. Normal dagilan parametrelerde tanitici istatistik olarak aritmetik ortalama ve standart sapma, normal dagilmayan parametreler için ise medyan ve yüzdelik degerleri elde edildi. Kategorik veriler arasindaki iliskiye ki-kare analizi ile bakildi. Çoklu vücut ve izole kafa travmali gruplarda parametrelerin ortalama degerleri bakimindan karsilastirmalarda normal dagilan gruplarda independent sample t testi ile normal dagilmayan gruplarda ise Mann Whitney U testi kullanildi. Parametrelerin 0,1,3,5 ve 7. gün ortalamasi arasindaki farkliliklar Friedman Testi ile test edildi. Günlerin ikiserli karsilastirilmasinda ise Dunn testi kullanildi. Ayrica Spearman korelasyon katsayisi ile günler itibari ile parametreler arasindaki iliskilere bakildi. P<0,05 istatistik açidan anlamli kabul edildi. Hesaplamalarda SPSS 11. 5 ve MedCalc®v 11.0.1 paket programlari kullanildi.

Bulgular

Olgularimizin demografik verileri Tablo 1, travma çesitleri ve travma sonrasi prognoz dagilimlari Tablo 2’de verilmektedir. GKS izole kafa travmali hastalarda en düsük 3, en yüksek 15 ve 0-7 günler arasindaki en yüksek ortalama deger 8,9±5,6 iken, çoklu travmali hasta grubunda daha yüksek olmak üzere ortalama deger 13,7±3,6 idi (Tablo 3). Olgularimizin ISS’u izole kafa travmali hastalarda en düsük deger 8, en yüksek 75, ortalama 32,55±12,84, çoklu travmali hasta grubunda ise en düsük 10, en yüksek 48 ve ortalama 29,19±9,56 degerlerinde idi. Tüm hastalarin ISS ve GKS degerleri Pearson korelasyon kat sayisi ile karsilastirildiginda ISS ile GKS 0. günü arasinda ters yönde ileri derecede anlamli bir iliski saptandi (525). Bu sonuca göre ISS arttikça GKS degeri düsmektedir. 1, 3, 5 ve 7. günler için yapilan karsilastirmada da ters yönde ileri derecede anlamli bir iliski saptandi (1) (Tablo 4). Izole kafa travmali hasta grubunda ISS ve GKS’si degerleri Pearson korelasyon kat sayisi ile karsilastirildiginda ISS ve GKS’ nin 0,1, 3, 5, 7. günleri arasinda ters yönde istatiksel olarak anlamli bir iliski saptandi (1). Çoklu travmali hasta grubunda da ISS ve GKS’si degerleri Pearson korelasyon kat sayisi ile karsilastirildiginda ISS ve GKS 0, 1, 5, 7. günler arasinda ters yönde istatiksel olarak anlamli bir iliski saptandi (1). Izole kafa travmali hastalarimizin PCT degerleri karsilastirildiginda 0. gün ile 5. gün, 1. gün ile 5 ve 7. gün arasindaki farkliliklarin istatistik açidan anlamli oldugu görüldü (5). PCT degiskenin medyan degerleri takip süresince normal seviyeye göre düsük kalmistir. Ancak hastalarimizin belli zaman araliklarinda ölçülen PCT medyan degerleri arasindaki fark Friedman testine göre istatistik açidan anlamli oldugu saptandi (5). Çoklu travmali hastalarda PCT degerleri arasindaki farkliliklar karsilastirildiginda; 0 ve 1. gün ile 3, 5 ve 7.gün yine 3.gün ile 5 ve 7. gün arasindaki farkliliklar istatistik açidan anlamlidir (5). PCT degiskenin medyan degerleri 0.günde artmaya baslamis 1.günde en yüksek seviyeye ulasmis 3. günden itibaren giderek azalmistir. Friedman testine göre farkin istatistiksel olarak anlamli oldugu sonucuna varildi (5). Izole kafa travmali hastalarimizin CRP degerleri arasindaki farkliliklar karsilastirildiginda; 0. gün ile 1, 3, 5 ve 7. gün arasindaki farkliliklar istatistik açidan anlamlidir (5). Ayni sekilde 1.gün ile 3 ve 5. gün, 3. gün ile 7.gün arasindaki farklilikta istatistik açidan anlamli olarak tespit edildi. CRP degiskenin belli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; 3, 5 ve 7.günlerde yüksek olarak ölçüldü, en düsük degerin 0. günde ve en yüksek degerin ise 1.günde oldugu görüldü ve istatistiksel olarak anlamli oldugu sonucuna varildi (5). Çoklu travmali hastalarda CRP degerleri arasindaki farkliliklar karsilastirildiginda; 0. gün ile 1, 3, 5 ve 7. gün arasindaki farkliliklar istatistik açidan anlamlidir (5). Ayni sekilde 1.gün ile 0 ve 7.gün arasindaki farklilikta istatistik açidan anlamli tespit edildi. CRP degiskenin belli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; 3, 5 ve 7. günlerde yüksek olarak ölçüldü, en düsük degerin 0. günde ve en yüksek degerin ise 1.gün oldugu görüldü ve farkin istatistiksel olarak anlamli oldugu düsünüldü (5). Izole kafa travmali hasta grubunda D-Dimer degerleri arasindaki farkliliklar karsilastirildiginda; 3. gün ile 0, 5, 7. gün arasindaki farkliliklar istatistik açidan anlamlidir (5). Ayni sekilde 0. ile 3. gün ve 1. gün ile 7. gün arasindaki farklilikta istatistik açidan anlamli olarak tespit edildi. D-Dimer degiskenin belli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; 0 ve 7.günlerde belirgin olmak üzere tüm günlerde degerlerin yüksek seyretigi ancak 3.günde bir azalma oldugu saptandi. Bu farkin istatistiksel olarak anlamli oldugu belirlendi (5). Çoklu travmali hasta grubundaki D-Dimer degerleri arasindaki farkliliklar karsilastirildiginda; 3. gün ile 0, 5, 7. gün arasindaki farkliliklar istatistik açidan anlamlidir Ayni sekilde 0. ile 3. gün ve 1. gün ile 7. gün arasindaki farklilikta istatistik açidan anlamli olarak tespit edildi (5). Gruplarin D-Dimer ortalama degerleri karsilastirildiginda; izole kafa travmali hasta grubunda 0. günde en yüksek düzeyde oldugu, 1. günden itibaren azalarak 3. günde en düsük seviyeye indigi, 5. günden itibaren tekrar yükselme gösterdigi saptandi. Buna karsilik çoklu travmali hasta grubunda degerlerin 3. günden itibaren artigi görüldü. Her iki grubun günler bakimindan karsilastirilmasinda sonucun istatistik açidan anlamli olmadigi tespit edildi (5). Izole kafa travmali hastalarimizin Laktat degerleri; 0. gün ile 3, 5 ve 7. gün arasindaki farkliliklar istatistik açidan anlamlidir (5). Laktat degiskenin medyan degerleri 0. günde en yüksek düzeyde ölçülmüs, 1. günden itibaren düzeyleri azalmaya baslamistir (5). Çoklu travmali hastalarin Laktat degerlerinde ise; 0. gün ile 5 ve 7. gün arasindaki farkliliklar istatistik açidan anlamlidir (5). Laktat degiskenin medyan degerleri 0. günde en yüksek düzeyde ölçülmüs, 3. günden sonra sonra azalmaya baslamistir ve bu farkin istatistiksel olarak anlamli oldugu sonucuna varilmistir (5). Her iki grubun Laktat ortalama degerleri arasinda ise fark saptanmamistir. Izole kafa travmali hastalarimizin TNF-α degerlerinde; 0. gün ile 3. gün arasindaki farklilik, yine 0.gün ile 5. gün arasindaki farklilik ve 1.gün ile 3. ve 5. gün arasindaki farklilik istatistik açidan anlamlidir (5). TNF-α degiskenin belli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; 0. gün ve 1. günde düsük olan seviyenin 3. günde artmaya basladigi 5. günde en yüksek seviyeye ulastigi, ancak düzeylerin referans araliginda kaldigi tespit edildi. Fakat farkin istatistiksel olarak anlamli oldugu sonucuna varildi (5). Çoklu travmali hastalarimizin TNF-α degerlerinde ise; 0. gün ile 3. gün, 0. gün ile 5. gün, 0. gün ile 7. gün arasindaki farklilik istatistiksel olarak anlamlidir (5). TNF-α degiskenin belli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; ilk 3 gün düzeylerinin ayni seyrettigi, 5. günde yükselmenin basladigi ve 7. günde en yüksek seviyeye ulastigi, düzeylerin referans sinirlari içerisinde oldugu görüldü ve farkin istatistiksel olarak anlamli oldugu tesbit edildi (5). Her iki grubun TNF-α ortalama degerleri karsilastirilmasinda ise sonucun istatistik anlamli olmadigi tespit edildi. Bir diger sitokin IL-1β’nin izole kafa travmali hastalarimizda 0. gün ile 5. gün ve 7. gün arasindaki, 1.gün ile 5 ve 7.gün arasindaki farklilik istatistik açidan anlamlidir (5). IL-1β degiskenin belli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; en yüksek seviyeye 1.günde ulastigi, 3.günden itibaren azalmaya basladigi, en düsük seviyenin de 7.günde oldugu tespit edildi. Düzeylerin referans araliginda oldugu saptandi ve grup içi günler arasindaki farkliliklarin istatistik açidan anlamli oldugu sonucuna varildi (5). Çoklu travmali hasta grubunda ise IL-1β degiskeninin grup içi günler arasi karsilastirilmasinda farkliliklar istatistik anlamli degildir (5). Gruplarin IL-1β ortalama degerleri bakimindan karsilastirilmasinda; izole kafa travmali hasta grubunda 0. ve 1. günde IL-1β degerlerinin çoklu travmali hasta grubuna göre daha yüksek seyrettigi ve bu sonucun istatistik anlamli oldugu belirlendi (5). Proinflamatuar IL-6’nin izole kafa travmali hasta grubunda grup içi günler arasi karsilastirilmasinda istatistik açidan farklilik saptanmadi (5). Belirli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; 0. günde en yüksek düzeyde oldugu sonra azalmaya basladigi ve 3. günde en düsük seviyeye ulastigi tespit edildi. 5 ve 7. günlerde yeniden bir yükselme oldugu saptandi. Sonuçlar istatistiksel açidan anlamli degildi. Politravmali hasta grubuna ait IL-6 degiskeninin grup içi günler arasindaki farkliliklar karsilastirildiginda; 0. gün ile 3. gün, 0. gün ile 7. gün ve 1. gün ile 3. gün arasindaki farklilik istatistik açidan anlamlidir (5). Belli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; IL-6 degiskeni 0. gününde pik yapmis, azalarak 3. günde en düsük seviyeye ulasmistir. Ancak 3. günde de referans degerlerinden yüksek oldugu ve istatistik açidan önemli oldugu sonucuna varildi (5). Her iki grubun ortalama degerleri bakimindan karsilastirilmasinda; politravmali hasta grubunda IL-6’nin belirgin derecede yüksek oldugu, ancak gruplar arasi medyan degerlerin karsilastirilmasinda sadece 1. gündeki farkin istatistiksel açidan anlamli oldugu kabul edildi (5). Antiinflamatuar sitokin IL-10 degiskeninin grup içi günler bakimindan farkliliklar karsilastirildiginda izole kafa travmali grupta; 0.gün ile 3. gün, 0. gün ile 5. gün, 0. gün ile 7. gün arasindaki farklilik ve 1. gün ile 5. gün arasindaki farklilik istatistik açidan anlamli olarak kabul edildi (5). IL-10 degiskenin medyan degerleri incelendiginde; 0. günde en yüksek düzeyde oldugu, sonra azalma gösterdigi 5. günde en düsük düzeye ulastigi saptandi ve istatistik açidan önemli oldugu sonucuna varildi (5). Çoklu travmali grupta IL-10 grup içi farkliliklari karsilastirildiginda 0. gün ile 1, 3, 5, ve 7. gün arasindaki farklilik istatistik açidan anlamli saptandi (5). Belirli zaman araliklarindaki medyan degerleri incelendiginde; IL-10 degiskenin 0. gününde en yüksek seviyede oldugu, 1.günde azalmaya baslayarak 7. günde en düsük seviyeye ulastigi ve bu verilerin istatistiksel açidan önemli oldugu sonucuna varildi (5). Her iki grubun IL-10 degerleri karsilastirilmasinda, ortalama degerlerin benzer seyrettigi, bununla beraber izole kafa travmali hastalarda birinci gün degerinin yüksek oldugu ve bu sonucun istatistiksel olarak anlamli oldugu düsünüldü (5). SIRS ve sepsis açisindan degerlendirilen toplam 68 hastanin %73,5’inde (n=50) SIRS, %27,9’unda (n=19) sepsis gelistigi tespit edildi. SIRS gelisimi açisindan izole kafa travmali grupta 29 (6) hastada, çoklu travmali grupta ise 21 hastada (6) SIRS gelistigi gözlendi. SIRS gelisimi açisindan gruplar arasi istatistiksel fark saptanmadi. Sepsis gelisimi açisindan degerlendirildiginde; izole kafa travmali hasta grubunda %38,9’unda (n=14) oraninda sepsis gelisirken bu oranin politravmali hasta grubunda %15,6’inde (n=5) oldugu tespit edildi. Bu sonuç istatistik olarak anlamli idi (39) (Tablo 5). SIRS gelisen her iki grubun hastalarinda degiskenlerin medyan, Q1, Q3 degerleri incelendiginde; PCT’nin politravmali hasta grubunda 0. ve 1. gün ortalama degeri izole kafa travmali hasta grubuna göre daha yüksek saptandi. Bu farklilik istatistiksel açidan sinirda anlamlidir (54). IL-1β’ da ise 0. ve 1.gündeki ortalama degerlerinin izole kafa travmali hasta grubunda daha yüksek oldugu ve farkin istatistiksel olarak anlami oldugu saptandi (p<0.05). IL-6 degiskenin ortalama degerleri karsilastirildiginda ise politravmali grupta daha belirgin olarak, ancak her iki grupta da yüksek oldugu tespit edildi. Sonuçlar 0. ve 1.günlerdeki grup ortalamalari arasindaki farkin istatistik anlamli oldugu göstermektedir sonucuna varildi (5). D-Dimer, CRP, TNF-α, IL-10 degiskenlerinin iki grupta ortalama degerlerinin karsilastirilmasinda istatistik açidan anlamlilik saptanmadi (5). Sepsis gelisen izole kafa travmali hasta grubu ile politravmali grubundaki degiskenlerin medyan, Q1, Q3 degerleri incelendiginde; IL-1β 0 ve 1. günlerdeki ortalama degerlerinin izole kafa travmali hasta grubunda daha yüksek oldugu ve istatistiksel açidan farklilik oldugu belirlendi (p<0.05). IL- 6 karsilastirildiginda ortalama degerlerin her iki grupta yüksek düzeylerde oldugu belirlendi. Ancak gruplar arasi istatistiksel anlamlilik saptanmadi. IL-10 degiskeninin ortalama degerlerinin çoklu travmasi olan grupta yüksek seyrettigi, bu yüksekligin 0. günde en belirgin oldugu ancak istatistik anlamli olmadigi, fakat ayni grupta 1. gündeki degerin istatistiksel anlamli oldugu tespit edildi (5). D-Dimer, PCT, CRP, TNF-α degiskenlerinin iki grupta ortalama degerleri karsilastirilmasinda istatistik olarak anlamlilik saptanmadi. Hastalarimizin mortalite oranlari degerlendirildiginde; SIRS gelisen izole kafa travmali hastalarda %48,3 (n=14) oraninda mortalite gözlendi, bu oran politravmali grupta %0 (n=0) olarak saptandi. SIRS gelisenlerde mortalite açisindan iki grubun karsilastirilmasi istatistik olarak anlamli kabul edildi (5). Sepsis gelisen izole kafa travmali hastalarda %71,4 (n=10) oraninda mortalite gözlenirken, çoklu travmali grupta %0 (n=0) olarak saptandi ve gruplar arasi fark istatistiksel olarak anlamli kabul edildi (26).

Tartisma

Çalismamizda hastalarimizin yaslarinin genç oldugunu, düsük GKS ve yüksek ISS degerlerinin tespit edildigini gözlemlerken, enfeksiyona egilimi gösteren PCT, CRP, D-Dimer, Laktat düzeylerinin hem çoklu travma hem de izole kafa travmali hasta gruplarinda arttigini gözlemledik. Ayrica SIRS ve sepsis gelisminde proinflamatuar TNF-α, IL-1β,IL-6 ve antiinflamatuar IL-10 miktarlarinin travmayi takip eden günlerde yükseldigini gözlemledik. Bilindigi gibi travmada yas ve mortalite arasindaki iliski önem arz etmektedir. Yaklasik 200.000 travma hastasi üzerinde yapilan bir çalismada yas ve cinsiyetin mortalite ile iliskisi arastirilmis, 40 yas ve üzerinde mortalitenin erkek cinsiyette anlamli olarak yüksek oldugu gözlenmistir (11). Çalismamizda hastalarimizin yas ortalamasi 35,2±13,39 olarak tespit edildi. Ortalama olarak genç yas grubunda olan hasta profilimiz mortalite oranlarimizin düsük olmasi ile korelasyon göstermistir. Literatüre göre travmaya bagli erken ölümler travmayi izleyen 2-3 saat içinde gelisen ölümlerdir. Geç ölümler ise ilk 3-4 günden sonra ortaya çikan ölümlerdir ve çogunlukla sepsis ve organ yetmezliklerine baglidir. Genel travmaya bagli ölümlerin ise %50’si kafa travmasina baglidir (12). Çalismamizda kafa travmali hastalarda mortalite %44,4 olarak tespit edilmis ve literatür ile uyumlu oldugu gözlemlenmistir. Travmaya maruz kalan hastalarin baslangiç ISS ve GKS’nin belirlenmesi; yüksek risk grubunun önceden saptanmasini ve uygun tedavi yaklasiminin önceden planlanmasini saglayabilir (13). Foreman ve ark (14) yaptiklari çalismada GKS, AIS, ISS’ nin birlikte kullaniminin her birinin tek basina kullanimina göre daha kullanisli olabilecegini ifade etmektedirler. Yapilan çalismalarda düsük GKS degerlerinin artmis mortalite ile birlikte oldugu bilinmekle birlikte, Schrieber ve ark. (15) GKS düsüklügü yaninda ISS yüksekliginin de mortalite ile korelasyon gösterdigini ileri sürmektedirler. Bizim verilemizdeki düsük GKS (6) ve yüksek ISS (84) degerlerine sahip hastalarimizdaki mortalite oranlari da literatürle benzerlik göstermektedir. Çalismamizda her iki grup hastalarimizda benzer olarak ISS ve GKS degerleri arasinda Pearson korelasyon kat sayisi ile karsilastirilmasinda dogrusal ve ters yönde orta derecede anlamli bir iliski saptadik (525). Bu iliskiye göre ISS degeri arttikça GKS degeri düsmektedir. Elde ettigimiz verilerden yola çikarak, ISS ve GKS’nin travmanin siddetini belirlemede ve mortalite oranlarinin öngörüsünde kullanilabilecegi düsüncesindeyiz. Travmanin siddetinin belirlenmesi, klinik progronuzun tespiti gibi direkt travma siddeti ile iliskili faktörlerin yanisira, birçok arastirma travmanin inflamatuvar bir hastalik oldugunu ve siddetli travma hastalarinda inflamatuvar cevapta görevli çesitli mediyatörlerin yükseldigini göstermektedir (16). Travmali hastalarda sitokinlerin üretim ve saliniminda önemli dengesizliklerin meydana gelmesi bu hastalarda SIRS, sepsis ve septik sok gibi inflamatuar ve enfeksiyöz komplikasyonlarin görülmesi arasinda iliski mevcuttur. Bizim çalismamizda her ne kadar iki grubun SIRS gelisimi açisindan karsilastirilmasi istatistik olarak anlamli bulunmamis olsa da, izole kafa travmasi grubunda %80,6 oraniyla SIRS gelistigi ve bu hastalarin %48,3’ünün de mortal seyrettigi saptandi. Bir hastada ne kadar çok SIRS bulgulari varsa o kadar fazla sepsis, ARDS, DIC gelisimi sasirtici degildir. Gruplarimiz sepsis gelisimi açisindan degerlendirildiginde; izole kafa travmali hasta grubunda sepsis gelisiminin %38,9 oraniyla daha yüksek oldugu ve hastalardan da %71,4’ünde (n=10) mortalite gelistigini belirledik. Klinik verilerimizden kafa travmali hastalarda sepsis orani arttikça, mortalitenin de arttigini saptadik ve bu iliskinin istatistiksel olarak anlamli oldugunu belirledik. Bu sonuçlarda düsük GKS degerlerinin yanisira daha fazla mekanik ventilasyon ihtiyaci / süresi ve buna paralel olarak özellikle yogun bakimda kalis süresinin uzunlugunun da önemli oldugunu düsünmekteyiz. Travma sonrasi sistemik inflamasyon yaniti sirasinda salinan PCT, çoklu travmali hastalarda risk profilini degerlendirmede kullanilan efektif bir markirdir. Çoklu travmali hastalarda hasarin siddetine bagli olarak PCT seviyelerinde artis olmakta, en yüksek seviyelere 1. ve 3. günde ulasmaktadir. Travma sonrasi ilk günlerde yüksek PCT seviyeleri olmasinin agir SIRS, sepsis ve MODS’a isaret ettigi gösterilmistir (17). Çalismamizda PCT degerlerinin izole kafa travmali hastalarda normal degerlerde seyrettigini, ancak çoklu travmali hasta grubunda ise literatürle uyumlu olarak yükselis profili gösterdigini saptadik. SIRS gelisen her iki grubun PCT degerlerinde, kafa travmali hastalarda düzeyinin normal sinirlarda oldugu, çoklu travmali olan grupta ise daha yüksek seyrettigi ancak bu farkin sadece ilk iki gün için istatiksel olarak anlamli oldugu görüldü (5). Sepsis gelisiminde ise kafa travmali hastalarda normal düzeylerde oldugu buna karsin çoklu travma grubunda ise degerlerin normal degerlere göre daha yüksek seyrettigi, ancak bu farkliligin istatistik açidan anlamli olmadigini saptadik. Wanner ve ark. (18) yaptiklari çalismada politravmali hastalarda PCT seviyelerinin 1. ve 3. günde yüksek oldugunu belirlemislerdir. Çalismamizda elde ettigimiz PCT verileri literatür ile uyumludur. Sungurtekin ve ark. (19) SIRS ve sepsis gelisen hastalari inceledikleri çalismalarinda CRP düzeyleri bakimindan her iki grup arasinda fark bulunmadigini belirtmislerdir. Çalismamizda her iki grup arasinda SIRS ve sepsis gelistigi dönemlerde CRP’nin benzer olarak yüksek düzeylerde seyrettigi ancak bu sonucun istatistiksel olarak anlamli olmadigi saptandi. Literatürlere göre klinikte yaygin kullanimi olsada CRP, travma sonrasi inflamasyonda, sepsisin tani ve siddetinin degerlendirilmesinde tek basina zayif kalmakta (1,2,3) ve ideal bir marker olarak kabul edilmemektedir (4). Bizim çalismamizda da ilk yedi günde CRP düzeyleri her iki grupda literatürle uyumlu sekilde pik yapmis ve takiben düsüse geçmistir. Koagülasyon anormallikleri travma hastalarinda rastlanilan baska bir bozukluktur. Fakat kafa travmali ve çoklu travmali hastalarda koagülasyon anormalliklerinin dogasi farklilik göstermektedir. Kearney ve ark. (20) siddetli kafa travmali hastalarda koagülopati ve katakolamin düzeylerini arastirdiklari çalismada, D-Dimer düzeyi tüm hastalarda yüksek bulundugu için yasayan ve ölen hastalar arasinda önemli fark saptamamislardir. Turtay ve ark. (21) ise kafa travmasi olan hastalarda koagülasyon parametrelerinin bozuldugu, ancak kafa travmasina diger bölge travmalari eslik ettiginde koagülasyon parametrelerinin daha fazla anormallestigini belirlemislerdir. Yapilmis bazi çalismalarda, septik hastalarda plazma D-Dimer düzeyleri ve organ yetmezliginin sebep oldugu mortalite arasindaki iliski gösterilmistir. Ayrica spesifik organ disfonksiyonu ve hastalik siddeti ile D-Dimer düzeyleri arasindaki korelasyon bildirilmistir (22). Siddetli infeksiyonu olan hastalarda D-Dimer düzeylerinin yüksek bulunmasinin sebebi, akut faz yanitinin plazma D-Dimer düzeyleri üzerinde yarattigi etki ile açiklanabilir. Hastalarimizda takip ettigimiz D-Dimer sonuçlarinin her iki grupta da yüksek seyrettigi ve literatürle uyumlu olarak koagülasyon bozukluguna isaret ettigini gözlemledik (20,21,21,22,23). Bu yüksekligin SIRS gelistigi dönemlerde benzer oldugu, ancak sepsis döneminde kafa travmali grupta daha yüksek seyrettigini belirledik. Atipik olarak kafa travmali hastalarda SIRS, sepsis döneminin 3. gününde azalma tespit ettik, yaptigimiz arastirma sonucunda bu konu ile ilgili literatüre rastlanmadi. Bu durum kafa travmali hastalarda koagülasyon parametrelerinin monitorizasyonunun daha önemli oldugunu düsündürmektedir. Hastalarda çesitli klinik parametrelerin tahmin ettirici nedeni belirsizdir. Örnegin Manikis ve ark. (24) laktatin baslangiç seviyelerinin MODS gelisimi ile korele oldugu ve uzamis hiperlaktateminin artmis mortalite ile iliskili oldugu göstermislerdir. Ancak Rixen ve ark (25) laktat seviyelerinin ölüm ihtimalini azaltmadigini ancak yas, GCS, ISS, baz açigi ve PTT’nin travma sonrasi komplikasyonlari ve ölümü öngörmede daha önemli oldugunu belirtmislerdir. Bizim çalismamizda gelis laktat düzeyleri literatürle uygun olarak her iki grupta da yüksek saptandi. Ancak SIRS ve sepsis döneminde politravmali hastalarda düzeyin 1. günde daha yüksek olmasina karsin, istatiksel olarak anlamli olmadigi belirlendi. Yine de travmali hastalarin kabulü esnasinda ölçülen laktat degeri travmanin siddeti hakkinda bize öngörü saglayabilir düsüncesindeyiz. Bunlarin disinda travmali hastalarda sitokinler, travma sonrasi patofizyolojik süreçte önemli mediatörlerdir. Birçok çalisma iskemik ve travmatik beyin hasarinin patofizyolojisinde de sitokinlerin belirgin olarak rol aldigini göstermektedir (26). Çoklu sistem yaralanmasi ve yaniklari olan hastalarda yapilan bir çalismada TNF-α düzeylerinin belirgin artisi tespit edilmistir (27). Çalismamizda, gruplarimiz TNF-α ortalama degerleri bakimindan karsilastirildiginda izole kafa travmali hasta grubunda üçüncü günde TNF-α degerinin yükselmeye basladigi, buna karsilik çoklu travmali grubunda ise bu yükselmenin besinci günden itibaren oldugu, ancak bu degerlerin referans sinirlari içerisinde oldugu tespit edildi. SIRS, sepsis gelisiminde her iki grup arasinda TNF-α düzeyleri bakimindan bir anlamlilik saptanmadi. Bu kismen TNF-α’nin en yüksek düzeyine bir veya iki saatte ulasip ve 4-6 saatte anlamli olarak düsmesine ve bu zaman arasinda bir yerde sepsisin sistemik belirtilerinin gerçeklesip, septik olayin gerilemesine ve TNF düzeylerinin temel seviyelere dönmesine baglanabilir düsüncesindeyiz (4). Bir diger sitokin IL-1β; kapiller endotelyal geçirgenligi artirarak ve lökositlerin endotelyuma adhezyonuna yardimci olarak inflamatuar dizinin baslamasindan sorumludur. Endotoksin ve diger enfeksiyöz ajanlara karsi inflamatuar yanitin gelismesinde çok önemli yer tutmakta ve akut faz yanitini uyarmaktadir (28). Kostulas ve ark. (29) iskemik inmeli hastalarda IL-1β mRNA ekspresyonunun saglikli bireylerle karsilastirildiginda 1. günde arttigini göstermislerdir. Çalismamizda her iki grubun IL-1β ortalama degerlerinin karsilastirilmasinda diger parametrelerden farkli olarak izole kafa travmali hasta grubunda sifirinci ve birinci günde IL-1β degerinin çoklu travmali hasta grubuna göre daha yüksek seyrettigi, sonucun istatistik açidan anlamli oldugu tespit edildi (5). SIRS gelisim döneminde bu degiskenin sifirinci ve birinci gündeki ortalama degerlerinin izole kafa travmali hasta grubunda daha yüksek oldugu saptansa da, ölçülen IL-1β degerleri normal referans araligindadir. Elde ettigimiz bu sonuçlar benzer çalismalardaki bulgularla uyum göstermektedir (28). Bir diger sitokin IL-6’nin ana etkisi akut faz proteinlerinin hepatik sentezini uyarmaktir. Özellikle inflamatuar olaylarda mononükleer fagositlerden mikrobik uyarilara direkt yanit olarak ve TNF-α ile IL-1 üretimine sekonder olarak salinan bir sitokindir (4). Giannoudis ve ark. (30) çalismasina göre hastalarin baslangiç IL-6 degeri basvuru esnasinda yüksek tespit edilmis ve yedi günlük izlem boyunca yavas bir sekilde kontrol degerlerine dönmüstür. Svobo ve ark. (31) yaptiklari bir çalismada 42 multiple travmali hastada serumda IL-1, IL-2, IL-6 ve TNF-α düzeylerini incelemisler ve bunlarin içinde sadece serum IL-6 düzeyinde belirgin artis saptamislardir. Bizim hastalarimizda IL-6 ortalama degerlerinin her iki grupta da yüksek seyrettigi, ancak bu yüksekligin çoklu travmali hasta grubunda daha belirgin oldugu gözlendi. Bulgularimiz literatürle uyumludur ve IL-6 düzeylerindeki bu artisin travma sonrasi olusan doku hasarina bagli olabilecegini düsündürmektedir. Antiinflamatuar IL-10 immün yanitda en önemli sitokindir. IL-10 antiinflamatuar etkisini IL-1α, TNF-α, IL-8, INF-γ, IL-6 ve prostaglandin metabolitleri gibi inflamasyon mediatörlerini inhibe ederek gösterir (17). Travmayi takiben ilk günlerde plazma IL-10 düzeylerinde artma tespit edilmistir (32). Politravma hastalarinda ve majör cerrahi sonrasindaki artis travmanin ciddiyeti ile iliskilidir (4). Hensler ve ark.(33) izole kafa travmali, multiple travmali (kafa travmasi dahil) ve kafa travmasi olmayan çoklu travmali hasta gruplarinda serum IL-10 ve IL-13 düzeylerini incelemislerdir. Serum IL-10 düzeyi her üç grupta da kontrol grubuna göre belirgin olarak yüksek bulunmusken, IL-13 düzeyinde herhangi bir artis saptanmamistir. Stensballe ve ark. (32) yaptiklari çalismada IL-6 ve IL-10 düzeylerinin travma sonrasi arttigini göstermislerdir. Ancak hastalarin kabulünden 24 saat sonra yasayan ve yasamayanlar arasinda IL-10 düzeyleri bakimindan fark bulunamamistir. Ayrica 12. saatteki yüksek olan IL-10 seviyelerinin anlamli olarak daha düsük mortalite ile iliskili bulmuslardir. Bizim çalismamizda da; her iki grupta IL-10 degerleri karsilastirildiginda ortalama degerlerin ilk günlerde daha belirgin olmak üzere yüksek oldugunu gözlemledik. SIRS ve sepsis dönemlerinde ise yine IL-10 düzeylerinin ilk günler de belirgin olmak üzere yüksek seyrettigi, ancak bu yüksekligin çoklu travmali hasta grubumuzda daha fazla oldugu tespit ettik. Elde ettigimiz verilerimizin literatürle uyumlu oldugunu gözlemledik. Sonuç: Travma hastalari gerek ilk kabul esnasinda, gerek yogun bakim izlemi esnasinda yüksek morbidite ve mortaliteye sahiptirler. GKS ve ISS gibi degerlendirme testleri ilk kabulde önem tasirken, bu hastalarin yogun bakim takiplerinde en önemli problem SIRS ve sepsis gelisimidir. Birçok çalismada gelisen inflamatuvar süreçle baglantili olarak hem kafa, hemde politravmada hastalarinda SIRS gelisim oranlarinin arttigi, fakat kafa travmali hastalarda sepsis gelisimin daha yüksek oranda oldugu vurgulanmaktadir (34,35,35,36). Sepsis oraninin kafa travmali hasta grubunda yüksek olmasinda ise yogun bakimda kalis süresi, mekanik ventilasyon süresinin uzamasi ve buna sekonder gelisebilecek pnömoni veya diger enfeksiyonlar, uzun süreli yogun bakimda kalis süresinin etken oldugunu düsünülmektedir. Literatürden ve çalismamizdan elde ettigimiz sonuçlarla, travma hastalarinin ilk andan itibaren yakin izlem, gözlem ve takibe ihtiyaç duydugunu ve prognozlari açisindan birçok parametrenin izlenmesi ve hastalarin yogun bakim sartlarinda takip edilmesi gerektigini düsünmekteyiz.

Ya­zisma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce:

Ali Aydin Altunkan. Mersin Üniversitesi Tip Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dali, Mersin, Türkiye

E-pos­ta:

[email protected]

Tel.:

+90 324 337 43 00

Gelis Tarihi/Received:

13.11.2012

Kabul Tarihi/Accepted:

28.12.2012

Kay­nak­lar

1. Mimoz O, Benoist JF, Edouard AR, Assicot M, Bohuon C, Samii K. Procalcitonin and C reactive protein during the early posttraumatic systemic inflammatory response syndrome. Intens Care Med 1998;24:185-8. 2. Bauman H, Gauldie J. The acute phase response. Immunol Today 1994;15:74-80. 3. Marius K, Otmar T. Pathophysiology of polytrauma. Injury 2005;36:691-709. 4. Giannoudis PV, Hildebrand F, Pape HC. Inflammatory serum markers in patients with multiple trauma. J Bone Joint Surg Br 2004;86:313-23. 5. Cederberg D, Siesjö P. What has inflammation to do with traumatic brain injury. Childs Nerv Syst 2010;26:221-6. 6. Abraham E. Coagulation abnormalities in acute lung injury and sepsis. Am J Respir Cell Mol Biol 2000;22:401-4. 7. Patrick KK, Cliffort SD. Inflammatory responses and mediators. Surg Clin North Am 2000;8:885-94. 8. Charles M, Robertson M, Coopersmith CM. The systemic inflammatory response syndrome ScienceDirect-Microbes and Infection USA April 2006;8:1382-89. 9. Hulka F, Mullins RJ, Frank EH. Blunt brain injury activates the coagulation process. Arch Surg 1996;131:923-7; discussion 927-8. 10. Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, Bion J, Parker MM, Jaeschke R, et al. Surviving Sepsis Campaing: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2008;36:296-327. 11. Morris JA Jr, MacKenzie EJ, Damiano AM, Bass SM. Mortality in trauma patients: the interaction between host factors and severity. J Trauma 1990;30:1476-82. 12. Mullins RJ, Stone J, Hedges JR, et al. Influence of a Statewide Trauma System and the CRAMS Scale for Accurately Triaging Patients to Trauma Centers. Ann Emerg Med 1985;14:1061-4. 13. Marcin JP, Pollack MM. Triage scoring systems, severity of illness measures, and mortality prediction models in pediatric trauma. Crit Care Med 2002;30(11 Suppl):457-67. 14. Foreman BP, Caesar RR, Parks J, Madden C, Gentilello LM, Shafi S, et al. Usefulness of the abbreviated injury score and the injury severity score in comparison to the Glaskow Coma Scale in predicting outcome after traumatic brain injury. J Trauma 2007;62:946-50. 15. Schreiber MA, Aoki N, Scott BG, Beck JR. Determinants of mortality in patients with severe blunt head injury. Arch Surg 2002;137:285-90. 16. Gebhard F, Huber M. Polytrauma-pathophysiology and management principles. Langenbecks Arch Surg 2008;393:825-31. 17. DePalo VA. Anti-inflammatory cytokines. Chest 2000;117:1162-72. 18. Wanner GA, Keel M, Steckholzer U, Beier W, Stocker R, Ertel W. Relationship between procalcitonin plasma levels and severity of injury, sepsis, organ failure, and mortality in injured patients. Crit Care Med 2000;28:950-7. 19. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C. Circulating complement (C3 and C4) for differentiation of SIRS from sepsis. Adv Ther 2006;23:893-901. 20. Kearney TJ, Bentt L, Grode M, Lee S, Hiatt JR, Shabot MM. Coagulopathy and catecholamine in severe hed injury. J Trauma 1992;32:608-11; discussion 611-2. 21. Turtay MG, Kirimlioglu V, Ceylan C. Coagulopathy in multiple trauma. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2010;16:198-202. 22. Angstwurm WAM, Reininger AJ, Spannagl M. D-Dimer as marker for microcirculatory failure: correlation with LOD and APACHE II scores. Thromb Res 2004;113:353-59. 23. Gando S. Disseminated intravascular coagulation in trauma patients. Semin Thromb Hemost 2001;27:585-92. 24. Manikis P, Jankowski S, Zhang H, Kahn RJ, Vincent JL. Correlation of serial bloodlactate levels to organ failure and mortality after trauma. Am J Emerg Med 1995;13:619-22. 25. Rixen D, Raum M, Bouillon B, Schlosser LE, Neugebauer E; Arbeitsgemeinschaft Polytrauma der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie. Predicting the outcome in severe injuries: an analysis of 2069 patients from the trauma register of the German Society of Traumatology (OGU). Unfallchirurg 2001;104:230-9. 26. Feuerstein GZ, Wang X, Barone FC. The role of cytokines in the neuropathology of stroke and neurotrauma. Neuroimmunomodulation 1998;5:143-59. 27. Foex BA. Systemic responses to trauma. Br Med Bull 1999;55:726-43. 28. Kaplan E, Dinarello CA, Gelfand JA. Interleukin-1 and the response to injury. Immunol Res 1989;8:118-29. 29. Kostulas N, Pelidou SH, Kivisäkk P, Kostulas V, Link H. Increased IL-1β, IL-8 and IL-17 mRNA expression in blood mononuclear cells observed in a prospective ischemic stroke study. Stroke 1999;30:2174-9. 30. Giannouids PV, Smith RM, Evane RT, Betnay MC, Guillou PJ. Serum CRP and IL-6 levels after trauma. Not predictive of septic complications. Acta Orthop Scand 1998;69:184-8. 31. Svobodo P, Kantorovo I, Ochmann J. Dynamics of interleukin 1, 2, 6 and tumor necrosis factor alpha in multiple trauma patients. J Trauma 1994;36:336-40. 32. Stensballe J, Christiansen M, Tønnesen E, Espersen K, Lippert FK, Rasmussen LS. The early IL-6 and IL-10 response in trauma is correlated with injury severity and mortality. Acta Anaesthesiol Scand 2009;53:515-21. 33. Hensler T, Sauerland S, Riess P, Hess S, Helling HJ, Andermahr J, et al. The effect of additional brain injury on systemic interleukin IL-10 and IL-13 levels in trauma patients. Inflamm Res 2000;49:524-8. 34. Hensler T, Hecker H, Heeg K, Heidecke CD, Bartels H, Barthlen W, et al. Distinct mechanism of immunosuppression as a consequence of major surgery. Infect Immun 1997;65:2283-91. 35. Johnson D, Mayers I. Multiple organ dysfunction syndrome: a narrative review. Can J Anaesth 2001;2:502-9. 36. Oconnor E, Venkatesh B, Mashongonyika C, Lipman J, Hall J, Thomas P. Serum Procalcitonin and C-reactive Protein as Markers of Sepsis and Outcome in patients with neurotrauma and subarachnoid hemorrhage. Anaesth Intensive Care 2004;32:465-70.