ABSTRACT
Blunt injury to the neck region may lead to carotid artery dissection and cerebral ischemia. Blunt injury to carotid artery is not frequent but determination of the presence of trauma in the history of stroke patients will provide early diagnosis and treatment of them. In this article, a case with cerebral ischemia resulting from traumatic carotid artery dissection is presented and clinical findings, diagnostic procedures and choice of treatment are discussed in the light of the literature.
Keywords: Carotid artery, dissection, ischemia, infarction, trauma
Giris
Diseksiyon, siklikla arterin intima tabakasinin media tabakasindan ayrilmasini, daha nadir olarak da media tabakasinin adventisya tabakasinin ayrilmasini tanimlamak üzere kullanilan bir terimdir. Diseksiyona siklikla arter duvarinin içine olan kanama eslik eder. Örnegin karotis artere yönelik bir travmaya bagli olarak intima tabakasinda yirtilma olur; kan, yalanci bir lümen olusturarak arter boyunca ilerler (1-3). Arter diseksiyonu travmaya bagli olarak veya spontan olusabilir. Karotis arter diseksiyonunun en sik sebebi boyun bölgesine alinan künt travmadir. Karotis arterinin künt travmasinin görülme sikliginin, künt travma geçiren hastalarin %1’inden azinda oldugu bildirilmistir. Az rastlanmasina ragmen bu durumun mortalitesinin %5-40 arasinda olmasi, erken tani ve tedaviyi önemli hale getirmektedir (4). Bu yazida, nadir görülen bir tablo olan künt karotis arter travmasina bagli karotis arter diseksiyonu sonucu serebral enfarkt gelisen bir hastanin klinik özellikleri, uygulanan tani ve tedavi yöntemleri literatür bilgisi ile birlikte tartisilmistir.
Olgu
40 yasinda erkek hasta, araç içi trafik kazasi sonrasi acil servise getirildi. Ilk degerlendirildiginde genel durumu orta, vital bulgulari stabil, Glasgow koma skalasi 15, APACHE II skoru 9 ve nörolojik defisiti yoktu. Fizik muayenesinde sag göz çevresinde ve pelviste yaygin abrasyon ve ekimoz saptandi. Sternum üzerine dokunmakla hassas, batin derin palpasyonla agrili, sol omuz palpasyonla agrili ve krepitasyon mevcuttu. Çoklu travma olgusu, PA akciger grafisi, toraks bilgisayarli tomografisi (BT), batin Doppler ultrasonografi, batin BT ve kraniyal BT ile degerlendirildi. Bu tetkikler sonucunda sol plevral aralikta pnömotoraks, ayni lokalizasyonda cilt altinda amfizem, sol klavikulada ve sag frontal bölgede travmaya sekonder lineer nondeplese fraktür saptandi. Sol klavikuladaki kiriga yönelik omuz bandaji uygulanan hastanin acil servisteki takibinin 4. saatinde hastada aniden sol nazolabial oluk silikligi, sol kol ve bacaginda güçsüzlük gelisti. Nörolojik muayenesinde sol nazolabial olukta silinme, sol kolda pleji, sol bacakta %60 kas gücü, solda Babinski belirtisi ve soldaki odaklarda derin tendon reflekslerinde artis saptandi. Yüzü de içine alan 1. motor nöron tipi hemipareziyi açiklamak üzere çekilen kraniyal difüzyon manyetik rezonans (MR) görüntülemede sag orta serebral arter sulama alanina uyan hiperintens görünüm mevcuttu. T2 agirlikli imajlarda sag internal karotis arterin izlenmedigi saptandi (Resim 1). Çoklu travma varligi nedeni ile Reanimasyon Yogun Bakim Ünitesi'ne yatirilan hastanin kraniyal MR’daki görünümünün karotis arter diseksiyonuna bagli akut enfarkt ile uyumlu oldugu düsünülerek tedavisi düsük molekül agirlikli heparin (0,8 ml/gün) olarak düzenlendi. Hasta sol kol ve bacaginda %60 kas gücü ile asetilsalisilik asit 300 mg/gün tedavisi ile takibe alindi.
Tartisma
Travmatik karotis arter diseksiyonun sebebi boyun bölgesine alinan künt veya penetran travmalardir (1). Karotis arter diseksiyonu spontan ya da travmaya bagli gelisebilir. Neden olan travmalarinin basinda motorlu araç kazalari gelmektedir. Karotis arterin C1-2 vertebralari hizasinda olan kismi travmaya çok duyarlidir. Servikal bölgede vertebralarin hiperekstansiyon travmasi, basin ani dönüs ve lateral fleksiyona gelisi, internal karotis arterin gerilmesine ve damarin intima tabakasinda hasara neden olmaktadir (2,3). Motorlu araç kazasi esnasinda emniyet kemerinin boyuna aniden basisi sonrasinda da diseksiyon tablosu görülebilir (5). Trafik kazasi sirasinda emniyet kemeri bagli olan olgunun boynunun hiperekstansiyonu ve lateral fleksiyonu sonucu internal karotis arterin gerilmesinin diseksiyona neden olabilecegi düsünülmüstür (4,5). Travmaya bagli arter diseksiyonunda temel mekanizma, arterin intima tabakasinda yirtilma ve o bölgedeki kanin arter boyunca ilerleyerek subintimal ya da subadventisyal tabakalar içinde yalanci bir lümen olusturmasidir. Karotis arter diseksiyonunda damar duvarinin elastikiyeti, ateroskleroz, intimal kalinlasma gibi risk faktörleri ve displazisi patolojiden sorumlu tutulmustur (6). Fibromusküler displazi, Ehler-Danlos sendromu tip 4 ve Marfan sendromu gibi elastik doku hastaliklarinda arter duvarinda olan bozukluklar predispozan faktörler arasindadir (7,8). Bu hastada araç içi trafik kazasi disinda bilinen baska bir predispozan faktör yoktu. Arter diseksiyonda arterin intima tabakasindan media tabakasina kanama olur, hematom intima tabakasindan internal elastil membrani ayirarak damar lümenin daralmasina neden olur. Internal karotis arterdeki daralma, tikanma, intrakraniyal damarlara kan geçisinin önlenmesi ya da emboli sonucu serebral iskemi gelisir (9). Disseke arter lümeninden intrakraniyal damarlara dogru olan emboli sonucu serebral iskemi olur ve emboli genellikle orta serebral arterde görülür (4). Diseksiyon sonrasi geçici iskemik atak, serebral iskemi sonucu unilateral motor ve duyu kayiplari, afazi, görme kaybi, basagrisi, internal karotis arter çevresindeki pleksusun tutulumuna bagli olarak Horner sendromu gelisebilecegi gibi asemptomatik olgular da bildirilmistir (10,11). Mortalite ve morbiditesi yüksek olan ölümle sonuçlanabilen bir tablodur (11). Diseksiyon olan bir hastada baslangiçta semptom bulunmayabilir. Baslangiçta asemptomatik kalan intima hasarlari kronikleserek yillar sonra tromboembolik mekanizmayla semptom verebilir (2). Sunulan olgu baslangiçta nörolojik açidan asemptomatik iken travma sonrasi 4. saatte serebral iskemi klinigi ortaya çikmistir. Diseksiyon görülen olgulari yaklasik %50’sinde hastanin fizik muayenesinde inspeksiyonda boyun bölgesinde herhangi bir patolojiye rastlanmaz (3). Olgumuzda inspeksiyonda boyun bölgesinde travmaya ait herhangi bir degisiklik izlenmezken sternum üzeri basmakla hassas idi. Travmaya maruz kalmis bir hastada gelisen serebral iskemik olay sonrasi çekilen kraniyal BT‘de semptomlari açiklayacak bir patolojiye rastlanmaz ise MR ve MR anjiografi yapilmalidir. MR anjiografi diseksiyonlu hastada yapilabilecek en uygun girisimsel olmayan görüntüleme yöntemidir (12). Tani koymak için kullanilabilecek diger radyolojik yöntemler; Doppler USG, BT anjiografidir. Çoklu travmasi olan ve yogun bakim ünitesinde izlenen bu olguda tani, öyküdeki travma varliginda ve difüzyon MR incelemesinde T2 agirlikli imajlarda sag internal karotid arterin kodlanmadigi görünerek konmustur. Mevcut durumun kardiyak bir emboliye sekonder gelisme olasiligi teorik olarak vardir ama hastanin araç içi travma hastasi olmasi düsünüldügünde diseksiyon öncelikli tanidir. Ayrica hastanin genç inme yönünden diger tetkiklerinde kardiyak ve hematolojik bir neden saptanmamistir. Travmatik karotis arter diseksiyonunun medikal tedavisinde antikoagülan tedavi birinci seçenektir. Antikoagülasyonun amaci, hasarli diseksiyon bölgesinden köken alabilecek embolilerin ve damarin kendisinde olabilecek tikanikliklarin önlenmesidir. Tedaviye genellikle heparin ile baslanip idame tedavisinde varfarin kullanilir. Varfarin ile 6 ay takip edilen hastalarda klinik iyilesme saptanmistir. Antikoagülan tedavi almasina ragmen nörolojik kötülesmesi olan, kanama riski nedeni ile antikoagülan alamayan, psödoanevrizmasi olan hastalarda cerrahi tedavi yapilabilir (13,14). Heparin çoklu travmali bir hastada kanama riskini arttirabilir. Bu nedenle olgumuzda tedavi seçenegi olarak heparin yerine düsük molekül agirlikli heparin seçildi. Altta yatan arter hastaligi ya da rezidü anevrizma varliginda kanama riskini azaltmak için antiagregan tedavinin de verilebildigi bilinmektedir. Hastamiz daha sonra asetilsalisilik asit 300 mg/gün tedavisi ile takibe alinmistir. Özellikle motorlu tasit kazasi sonucu travmaya maruz kalip acil servise getirilen hastalarda asemptomatik bile olsalar arter diseksiyonu mutlaka akla getirilmeli; en kisa sürede hastanin tanisi konarak tedaviye baslanmasinin mortalitesi yüksek bu hastalikta önemi akildan çikarilmamalidir.
Yazisma Adresi/Address for Correspondence:
Deniz Kamaci Sener. Uludag Üniversitesi Tip Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dali, Bursa, Türkiye.
E-posta:
Gelis Tarihi/Received:
13.08.2012
Kabul Tarihi/Accepted:
12.09.2012
Kaynaklar
1. Guyot LL, Kazmierczak CD, Diaz FG. Vascular injury in neurotrauma. Neurol Res 2001;23:291-6. 2. Okada Y, Shima T, Nishida M, Yamane K, Kagawa R. Traumatic dissection of the common carotid artery after blunt injury to the neck. Surg Neurol 1999;51:513-9; discussion 519-20. 3. Kindelberger D, Gilmore K, Catanese CA, Armbrustmacher VW. Hyperextension and rotation of head causing internal carotid artery laceration with basilar subarachnoid hematoma. J Forensic Sci 2003;48:1366-8. 4. Kraus RR, Bergstein JM, DeBord JR. Diagnosis, treatment, and outcome of blunt carotid arterial injuries. Am J Surg 1999;178:190-3. 5. Doi A, Deguchi J, Yamada M, Shimano H, Nagao K, Arai M, et al. Traumatic internal carotid artery dissection due to compression by a helmet strap. No Shinkei Geka 2004;32:1279-82. 6. Calvet D, Boutouyrie P, Touze E, Laloux B, Mas JL, Laurent S. Increased stiffness of the carotid wall material in patients with spontaneous cervical artery dissection. Stroke 2004;35:2078-82. 7. Mokri B, Sundt TM Jr, Houser OW, Piepgras DG. Spontaneous dissection of the cervical internal carotid artery. Ann Neurol 1986;19:126-38. 8. Duncan MA, Dowd N, Rawluk D, Cunningham AJ. Traumatic bilateral internal carotid artery dissection following airbag deployment in a patient with fibromuscular dysplasia. Br J Anaesth 2000;85:476-8. 9. Burke JP, Marion DW. Cerebral revascularization in trauma and carotid occlusion. Neurosurg Clin N Am 2001;12:595-611. 10. Ringer AJ, Fessler RD, Qureshi AI, Guterman LR, Hopkins LN. Horner's syndrome after carotid artery stenting: case report. Surg Neurol 2000;54:439-43. 11. Rajz G, Simon D, Bakon M, Goren O, Zauberman J, Zibly Z, et al. Traumatic carotid artery dissection. Isr Med Assoc J 2009;11:507–8. 12. Gelal FM, Kitis O, Calli C, Yunten N, Vidinli BD, Uygur M. Craniocervical artery dissection: diagnosis and follow-up with MR imaging and MR angiography. Med Sci Monit 2004;10:109-16. 13. Pagnotta P, Briguori C, Saluzzo CM, Presbitero P. Endovascular treatment of traumatic bilateral internal carotid artery dissection. J Invasive Cardiol 2009;21:E6-8. 14. Kilinçer C, Tiryaki M, Celik Y, Turgut N, Balci K, Utku U, et al. Cerebral infarction due to traumatic carotid artery dissection: case report and review of current management. Ulus Travma Acil Cerrahi Derg 2008;14:333-7.
