Abstract
Objective:
Daily interruption and monitoring of sedation in intensive care unit (ICU) patients, especially in patients on mechanical ventilation, with the help of sedation scales is recommended for titration of sedative drugs. For this purpose, scales such as Richmond agitation-sedation scale (RASS) and the Ramsay sedation scale (RSS) are commonly used. Although these scales definitively describe sedation levels, perceptions and scores can differ among practitioners. The aim of this prospective observational study was to evaluate these subjective assessments and the consistency between nurses, residents and specialists, and to evaluate the degree of ease of these scales.
Material and Method:
After ethic committee approval, a single-center prospective observational study was planned; 128 adult patients, who were conscious, and had no motor and sensory defects, were included in the study. Each patient was evaluated with the RASS and RSS scales by nurses, residents and specialists simultaneously and the scores and ease of scale were recorded in such a way which did not allow the participants to see each other. Data was analyzed by the medical informatics and statistics department of the university and the Weighted Kappa values between practitioners were measured.
Results:
A total of 482 observations were made from the 128 patients included in the study. Practitioners evaluated both sedation scales simultaneously. Upon comparison of the practitioners’ scale values, the consistency between the matching observation numbers showed a Weighted Kappa value between 0.71-0.77, which was found to be statistically significant and the consistency between participants was classified as “good”. The degree of ease of application for both scales was found to be “very easy”.
Conclusion:
This study reveals a correlation between RASS and RSS scores between practitioners with different educational levels. The implementation of both scales was found “very easy”, and both scales were found suitable for bedside sedation monitoring in the ICU. Both RASS and RSS scores were found effective and safe to use for sedation assessment of the patient in the ICU, independent of the practitioner.
Keywords: Intensive care unit, Ramsay sedation scale, Richmond sedation scale
Giriş
Yoğun bakımda (YB) özellikle mekanik ventilasyon desteğindeki kritik hastalarda anksiyete ve ajitasyonun azaltılması, tedavi uygulamalarının kolaylaştırılması, konfor ve hasta güvenliğinin sağlanması açısından sedasyon önemlidir (1,2). Uygulanan sedasyonun yetersiz veya aşırı olması, kritik hastanın tedavi sürecinde istenmeyen durumlara yol açabilmektedir (3).
Sedasyon düzeyini değerlendirmede sayısal değer gösteren bispektral indeks cihazı (BİS) (4), fasiyal elektromyografi (EMG) (5) kullanılabileceği gibi, geçerlilik ve güvenilirliği kanıtlanmış çeşitli öznel göstergeler de uzun süredir kullanılmaktadır (6). İngiltere’de yapılan bir anket çalışmasında YB’lerin %2’sinde BİS, %88’inde sedasyon skalalarının kullanıldığı; kullanılan skalaların %66’sının Ramsay sedasyon skalası (RSS), %5’inin ise Richmond ajitasyon sedasyon skalası (RASS) olduğu saptanmıştır (7).
RSS yaklaşık 30 yıl önce YB’de kullanılmaya başlanmıştır. Geçerlilik ve güvenilirliği daha önce yapılmamış olmasına rağmen günümüze kadar YB çalışanları tarafından en sık kullanılan skaladır (8). RSS altı düzeyden oluşmakta olup ideal sedasyon düzeyi “2” olarak tanımlanmıştır. Sık kullanılan diğer bir sedasyon skalası olan RASS, sözlü uyaranı takiben diğer skalalarda olmayan göz temasının da kullanılarak değerlendirildiği on düzeylik bir skaladır (9,10). Ölçekte “0” puan ideal düzeyi gösterirken “+4”‘e kadar olan değerler giderek artan ajitasyonu ve “-5”‘e kadar olan değerler ise giderek artan sedasyon düzeyini yansıtmaktadır.
Sedasyon skalalarında düzeyleri gösteren puanlamalar iyi bir şekilde tanımlanmış olmalarına rağmen uygulayıcılar tarafından farklı değerlendirmeler oluşabilmektedir. Bu araştırmada YB ekibi içinde yer alan hemşire, uzmanlık öğrencisi doktor ve uzman doktor düzeyinde RASS ve RSS skalalarından elde edilen değerlerin arasındaki uyumu saptamak, uygulayıcılar arasındaki değerlendirme farklılıklarını belirlemek ve skalaların uygulama kolaylık derecelerini göstermek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Çalışma, etik kurul onayı alındıktan sonra, 27 yataklı anesteziyoloji yoğun bakım kliniğinde prospektif gözlemsel olarak gerçekleştirilmiştir.
Bilinci açık motor, duyu ve işitme kusuru olmayan, akut veya kronik serebral hasar bulunmayan, dolaşım şokunda olmayan, nöromusküler bloker kullanılmayan 18 yaş üzerindeki hastalar çalışmaya dahil edildi. Çalışmayı yürütecek olan hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktorlara sedasyon skalalarının uygulanması konusunda eğitim verildi. RASS ve RSS sedasyon puanları Tablo 1’de görüldüğü şekilde eşleştirildi. Her iki skalanın değerlendirilmesinde sesli uyaran, her hastaya aynı sözcükler ve tonda olmak üzere uzman doktor tarafından verildi ve hastanın yanıtı hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktor tarafından eş zamanlı olarak birbirlerinin değerlendirmelerini göremeyecekleri şekilde kaydedildi.
Hastaya uygun sedasyon puanı, uygulanan sedasyon skalalarının uygulama kolaylık derecesi (çok kolay, kolay, orta, zor olacak şekilde) işaretlendi. Hastaların demografik verileri, akut fizyolojisi ve kronik sağlık değerlendirme ‘Acute Physiology and Chronic Health Evaluation’ (APACHE) II skorları, YB’ye yatış tanıları, YB’de yatış süreleri ve mekanik ventilatör izlem durumları kaydedildi.
Veriler, tıp fakültesi tıbbi bilişim ve istatistik anabilim dalı tarafından SPSS 20.0’da (Statistical Package for Social Sciences) analiz edilerek, verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, en düşük, en yüksek, oran ve frekans değerleri kullanıldı. Değişkenlerin dağılımı kolmogorov smirnov testi ile değerlendirildi. Kategorik değişkenlerin gruplar arası karşılaştırılmasında ki-kare testi uygulandı. Parametreler arasındaki bağlantının incelenmesinde spearman korelasyon testi uygulandı ve uygulayıcılar arasındaki uyumun değerlendirilmesi amacıyla Weighted Kappa değerlerine bakıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
Bulgular
Çalışmamıza dahil edilen 128 hastadan toplam 482 sedasyon değerlendirmesi yapıldı. Çalışma grubuna ait demografik veriler Tablo 2’de gösterildi.
Hastalarda sedasyon düzeyinin çoğunlukla sakin-koopere (RASS=0 ve RSS=2) olarak seyrettiği görüldü. Uygulayıcılar tarafından değerlendirilen her iki skalanın puanları karşılaştırıldığında eşleşen gözlem sayıları ve Weighted Kappa değerleri Tablo 3’de gösterildi. Bu değerler istatistiksel olarak anlamlı olup uyumluluk “iyi” derecede olarak belirlendi.
Sedasyon skalaları birbirleriyle karşılaştırıldığında gözlemler arasındaki uyumun Weighted Kappa değeri hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktor için sırasıyla 0,87, 0,83, 0,92 olarak bulundu ve bu değerlerin istatistiksel olarak “çok iyi” derecede olduğu saptandı (Tablo 4).
Uygulanan sedasyon skalası, kullanım kolaylığı açısından hemşire, uzmanlık öğrencisi ve uzman doktor tarafından “çok kolay, kolay, orta zor” derecede olmak üzere sınıflandırılarak değerlendirildi. Sedasyon skalalarının değerlendirme kolaylığı açısından uygulayıcılar ve sedasyon skalaları arasında istatistiksel fark saptanmadı, her iki skalanın kullanımı hemşire, uzmanlık öğrencisi, uzman tarafından sırasıyla RASS için %77, 68, 71, RSS için %78, 64, 70 “çok kolay” olarak değerlendirildi.
Tartışma
YB ünitesinde özellikle mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda sedasyon uygulaması tedavinin vazgeçilmez bir komponentidir (1). Sedasyon monitörizasyonun önemi yayınlarda vurgulanmasına rağmen halen Kanada’da (11) YB’lerin %49’unda, Fransa’da (12) %43’ünde, Malezya’da (13) %35’inde sedasyon monitörizasyonu uygulanmaktadır. Monitörizasyonda uygulanan öznel sedasyon skalaları birçok araştırmacı tarafından çalışılmış ve çoğunun değişik dillerde geçerlilik ve güvenilirlikleri yapılmıştır. RASS geçerlilik ve güvenilirlik çalışması yapılmış ve uygulayıcılar arası uyumun en yüksek bulunduğu skalalardandır (14). Son kılavuzda Ramsay skalası için çalışmalarda kanıt kalitesinin düşük olduğu ve yeniden geçerlilik ve güvenilirlik çalışmasının yapılması gerektiği belirtilse de YB’lerde halen yaygın olarak kullanılmaktadır (15). Çalışmalardan da görüldüğü gibi sedasyon düzeylerini belirlemede uygulayıcılar arasında farklılıklar (16) olabildiği gibi çoğu çalışmada bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildir ve iyi derecede uyumluluk saptanmıştır (17). Çalışmamızda öznel skalalar olan RSS ve RASS’nin uygulayıcılar arası değerlendirmedeki uyumluluğunda Weighted Kappa değerleri minimum 0,71 olarak saptandı ve istatistiksel olarak ‘’iyi’’ derecede uyumlu bulundular.
Ely ve ark. (9) tarafından yapılan yetişkin dahili ve koroner YB hastalarının dahil edildiği prospektif kohort çalışmada uygulayıcılar arasındaki RASS güvenilirliği araştırılmıştır. Hastalar YB’de kalışları süresince birden fazla uygulayıcı (iki YB hemşiresi, bir YB sorumlusu ve bir nöropsikiyatri uzmanı) tarafından birden fazla kez değerlendirmeye alınmışlardır. Uygulayıcılar tarafından yapılan 290 değerlendirmede ortalama RASS değerleri birinci hemşire için -1,60±2,16; ikinci hemşire için -1,88±2,20; YB sorumlusu için -1,61±2,17 ve nöropsikiyatri uzmanı için -1,50±2,25 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada uygulayıcılar arasındaki eşleşen gözlem sayıları 127 ile 290 gözlem arasında değişirken Weighted Kappa değerleri 0,79 ile 0,91 arasında değişmiştir.
Bu çalışmaya benzer şekilde çalışmamızda üç ayrı uygulayıcı için ortalama RASS değerleri; uzman doktor için -0,39±1,16; uzmanlık öğrencisi doktor için -0,36±1,14 ve hemşire için -0,40±1,24 olarak bulunmuştur. Uygulayıcılar tarafından yapılan gözlemlerin karşılaştırılması sonucu eşleşen gözlem sayıları RASS için 376 ile 391 arasında değişirken; Weighted Kappa değerleri 0,72 ile 0,77 arasında literatür ile paralel olarak belirlenmiştir.
RASS’nin en önemli ayrıcalığı sedasyon düzeyini daha ayrıntılı olarak göstermesi ve ilaç tedavisinde titrasyonun daha kolay yapılmasına olanak verebilmesidir. Bu geniş puanlama sisteminin klinisyenler için sedatif ilaçların titrasyonunda önemli olduğu vurgulanmıştır.
Bu çalışmada yapılan değerlendirmeler iki skalanın da güvenle kullanılabileceğini, uygulayıcıların değerlendirmeleri arasında fark olmadığını ortaya koymuştur. Uygulayıcının skala değerlendirme eğitimini aldıktan sonra, öğrenim düzeyinin (uzman, uzmanlık öğrencisi doktor veya hemşire) fark oluşturmadığını, hastayı izleyen doktor ve hemşire tarafından rahatlıkla kullanılabileceğini göstermiştir.
Sonuç
Çalışmamızda skalayı değerlendirenlerin eğitim-öğrenim düzeyinden bağımsız olarak, her iki skalanın da benzer sedasyon düzeyini gösterdiği saptanmıştır. Her iki skalanın da uygulanışı araştırmacılar tarafından “çok kolay” olarak belirtilmiş olup YB izleminde hasta başında değerlendirilerek sedasyon düzeyinin titrasyonunda uygun bulunmuştur. RSS ve RASS uygulayıcıdan bağımsız olarak hasta sedasyon düzeyini belirlemede ve kullanılan ilaçların doz ayarlamasında güvenle kullanılabilir olduğu sonucuna varılmıştır.
Copyright and license
Copyright © 2015 The Author(s). This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium or format, provided the original work is properly cited.
