Öz

Amaç: Yoğun Bakım (YB) endikasyonu kalmayan hastaların ilgili servislere sevkinde yaşanan sorunlar nedeniyle bu hastaların YB’de gereksiz yatak işgal etmesi ve terminal hastalarda faydasız tedavi uygulamaları yoğun bakım ve tıp etiği literatüründe sıklıkla tartışılan konulardır. Çalışmanın amacı; ülkemizdeki YB yataklarında endikasyon dışı yatış ve tedavi durumunu ve doktorların bu duruma yaklaşımlarını anlamaktır.

Gereç ve Yöntem: Çalışma 18 Ocak 2024 tarihinde gerçekleştirilmek üzere bir günlük nokta prevalans olarak planlanmış 35 sorudan oluşan (Google Survey formu) anket çalışmasıdır. Çalışma iki temel konu temelinde; yoğun bakımda endikasyon dışı yatan hasta oranı ve nedenleri ile yoğun bakımda faydasız tedavi uygulanan hasta oranı ve yoğun bakım doktorlarının bu konudaki görüş ve önerilerinin belirlenmesi olarak kurgulanmıştır.

Bulgular: Çalışmaya YB’de çalışan, 127 hekim katılmıştır. Hekimlerden 58’i hastalarının %10’unun, 27’si ise; %20’sinin YB endikasyonu sonlanmasına rağmen servislere verilemediğini belirtmiştir. İlgili kliniklerde boş yatak olmaması nedeniyle, 92 hekim hasta yatışlarının 1-5 gün süreyle, 21 hekim ise; 6-10 gün süreyle uzadığını belirtmişlerdir. 50 hekiminin hastalarının %10’u, 26 hekimin hastalarının %20’si, 21 hekiminin ise; hastalarının %30’u palyatif servislere devir edilemediği için YB’de yatışı devam etmektedir. 40 hekim, palyatif servis için bekleme süresinin; 20 günden fazla olduğunu belirtilmiştir. Tüm hekimler YB’de faydasız tedaviler yapıldığı şeklinde görüş bildirmişlerdir. Hekimlerin sadece %8.7’si terminal dönem hastası olmadığını bildirmiştir.

Sonuç: Yoğun bakımlarda akılcı yatak kullanımına engel olan faydasız tedavi; sorunların doğru analizi ışığında çözüm yolları ile önlenebilir bir durumdur.

Anahtar Kelimeler: faydasız tedavi, yoğun bakım yatış endikasyonu, yoğun bakım yatış süresi, palyatif bakım, yoğun bakım

Giriş

Sağlık alanındaki teknolojik ilerlemeler altta yatan patolojinin başarılı bir şekilde tedavi edilmesi için hiçbir umut olmadığında bile ölümcül hastaların yaşamlarını uzatmalarına olanak sağlamakta; ancak bu tür tedaviler beraberinde sağlık maliyetlerinde artışa yol açmaktadır. Bunun yanında ülkemizdeki gibi yaşlı nüfusun giderek artığı ülkelerde kronik hastalıkları olan yaşlı yoğu hasta popülasyonunun yoğun bakım ünitelerine olan ihtiyaçları artmıştır (1). Özellikle yoğun bakım ünitelerinde gerek sayı, gerekse maliyet açısından sınırlı tıbbi ekipman ve kaynaklara ilişkin endişeler, tıbbi faydasızlık ve YB’lerin verimli kullanılması konularını gündeme getirmiştir. Gerçekten YB yatış endikasyonu olan hastaların boş yatak olmadığı için yatırılamaması, YB’da boşuna tedaviler konusundaki tartışmalara daha fazla dikkat edilmesi gerekliliğini vurgulamaktadır (2-4).

Yararlı olmayan tıbbi tedavinin sınırlandırılması veya geri çekilmesi, yoğun bakım ve tıp etiği literatürünün çoğunda etik açıdan kabul görmektedir. Ancak pratikte tedaviye sınır koymak çoğu zaman zordur. Aynı şekilde yoğun bakım hasta yatış kararlarında pek çok etken yer almakta ve fayda görmesi beklenmeyen hastalara çeşitli nedenlerle yoğun bakım yatışı gerçekleşebilmektedir. Çalışmamızda amacımız; ülkemizdeki yoğun bakım yataklarında endikasyon dışı yatış ve faydasız tedavi durumunun belirlenmesi, yoğun bakımda çalışan hekimlerin bu duruma yaklaşımlarını anlamak ve çözüm önerilerinde bulunmaktır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma için, çok merkezli olarak Sağlık Bilimleri Üniversitesi Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır. (KAEK/11.10.2023.488) Bu çalışma 18 Ocak 2024 tarihinde bir günlük nokta prevalans olarak gerçekleştirilmiştir. Özel, devlet, üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinin yoğun bakım ünitelerinde görev yapmakta olan hekimlere (Prof, Doç, Uzman Hekim) yönelik 35 sorudan oluşan Google Survey formu hazırlanmıştır. (Ek 1) Çalışma; Türk Yoğun Bakım Derneği resmi web sitesinde duyurularak anket formu üyelere 18 Ocak 2024 tarihinde ulaştırılmıştır. Katılım gönüllülük esasına dayanarak gerçekleştirilmiştir. 18 Ocak 2024 tarihinde hekimlerin çalıştıkları yoğun bakım kliniğinde halen yatmakta olan hastaları değerlendirerek ve konu ile ilgili soruları cevaplandırmaları istenmiştir. Çalışmaya 127 uzman hekim katılmıştır.

Anket formunun başlangıcında katılımcılar için bilgilendirme ve katılım onamı sonrasında ankete devam edilmesi ile ilgili bilgi yer almaktaydı.

Anket sorularındaki iki temel konu; nokta prevalans olarak yoğun bakımda endikasyon dışı yatan hasta oranı ve nedenleri ile yoğun bakımda faydasız tedavi uygulanan hasta oranının belirlenmesi ve yoğun bakım doktorlarının bu konudaki görüş ve önerilerinin alınması olarak planlanmıştır.

İstatistiksel yöntemler

Anketlere verilen cevapların değerlendirilmesi için; tanımlayıcı istatistiksel yöntemler kullanılmıştır.

Bulgular

Bu çalışmaya özel, devlet, üniversite ve eğitim araştırma hastanelerinin YB’lerinde görev yapmakta olan 127 hekim katılmıştır. Ankete katılan doktorların %56,7’si kadın olup, %43,3’ünün yaş aralığı 36-45 idi. Tablo 1’de hekimlerin demografik verileri özetlenmiştir.

Tablo 1. YB’de çalışan hekimlerin demografik verileri
n=127
Cinsiyet
Kadın
72(%56.7)
Erkek
55 (% 43.3)
Yaş
26-65
Yoğun Bakım yan dal uzmanlığı durumu
Evet
85(%68)
Hayır
42(%32)
Yoğun Bakım Yan Dal uzmanlığı olanların anadal dağılımları
Anesteziyoloji ve Reanimasyon
64(%70.3)
Dahiliye
9(%9.9)
Göğüs
7(%7.7)
Nöroloji
7(%7.7)
Genel Cerrahi
2(%2.2)
Enfeksiyon
2(%2.2)
Ünvan
Dr. Öğretim üyesi
10(% 7.8)
Doç. Dr.
14(%11)
Uz. Dr.
67(%52.7)
Prof. Dr.
36(%28.5)
YB’de çalışma süresi
0-1yıl
1(%0.8)
2-5 yıl
19(%14.9)
6-10 yıl
36(%28.4)
11-15 yıl
20 (%15.7)
16-20 yıl
22 (%17.3)
>21 yıl
29(%22,9)
YB’de nöbet tutuyor musunuz?
Evet
55 (%43.3)
Hayır
72 (%56.7)
Çalışma biçimi
5 gün/8 sa sürekli
94 (%74)
Aynı gün içinde mesainin bir kısmında başka alanlarda çalışmak (ameliyathane, poliklinik vs.)
11 (%8.7)
Haftanın bazı günleri yoğun bakımda
8 (%6.3)
Sadece nöbet saatlerinde
4 (%3.1)
Diğer
10 (%7.9)

Hekimlerin 38’i üniversite, 59’u ise; eğitim ve araştırma hastanesinde çalışmakta idi. %31.5’i 11-16 yataklı yoğun bakımda; %30.7’si ise; yatak sayısı 25’den fazla olan YB’lerde çalışmakta idi. Hekimlerin %85,8’inin çalıştığı yoğun bakımlarda doluluk oranı; %91-100’dü. Hekimlerin %88,2’si kapalı yoğun bakımda çalışmaktaydı. %86,6’sının çalıştığı YB’ler cerrahi-dahili yoğun bakım şeklindeydi (Tablo 2).

Kapalı Yoğun Bakım1: Hasta Takip ve Tedavisi Yoğun Bakım Klinik sorumluluğunda Yandal/Anadal)

Açık Yoğun Bakım2: Her Branşın Hastasını Yatırıp Hasta Takip ve Tedavisi Kendi Sorumluluğunda
Tablo 2. YB’lerin demografik verileri
Çalışılan hastane türü
Üniversite Hastanesi
38(%29.9)
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
59(%46.5)
Devlet hastanesi (asistan eğitimi olmayan)
18(%14.2)
Diğerleri (özel ve devlet hastaneleri)
12(%9.4)
Yoğun bakım yatak sayısı
≤10
23(%18.1)
11-16
40 (%31.5)
17-20
14(%11.1)
21-25
11(%8.6)
>25
39(%30.7)
Anket günü yatak doluluk oranı
≤%60
1(%0.8)
%61-80
4 (%3.1)
%81-90
13 (%10.3)
%91-100
109(%85,8)
Yoğun Bakım Türü
Kapalı Yoğun Bakım1
112 (%88.2)
Açık Yoğun Bakım2
15(%11.8)
Yoğun Bakım Türü 
Cerrahi Yoğun Bakım
6(%4.7)
Dahili Yoğun Bakım
8(%6.3)
Cerrahi-Dahili Yoğun Bakım birlikte
110(%86.6)
Özel hasta grubu (Yanık,Transplantasyon vb)
3(%2.4)

Tablo 3’de hekimlerin hasta yatırırken kararlarını etkileyen kriterler özetlenmiştir. Buna göre standart yoğun bakım yatış endikasyon kriterleri hekimlerin %99,2’si için geçerliydi. Bu durum beklenen doğal bir sonuçtur. Ancak bu soruda katılımcıların birden fazla şıkkı işaretleyebilmesine imkan tanınmıştır. Bu nedenle diğer şıkların sonuçlarını irdelemek daha yol gösterici olabilir. Hekimlerin %48’i için sosyal endikasyonlar, %42,5’i için kronik hastalığın mevcut durumu, %41,7’si için beklenen yaşam süresi en önemli yatış endikasyonlarını oluşturmaktaydı. Bununla birlikte; hastanın anamnezinde daha önce alınan tedaviye yanıt %25,2, beklenen yaşam kalitesi %22,8, hastanın (ifade edebiliyor ise) yatış onamı %22, yaş %2,.2, kronik hastalık varlığı %17,3, hastane başvuru öncesi yaşam kalitesi %16,5 oranlarıyla diğer endikasyonlar olarak yer almaktadır.

(*) Bu soruda bir hekim için birden çok şık seçim imkanı vardır.
Tablo 3. Yoğun bakım ünitesine hasta yatış kararlarını etkileyen faktörler ? (*)
Standart yoğun bakım yatış endikasyon kriterleri
126(%99.2)
Sosyal endikasyonlar
61(%48)
Yaş
27(%21.2)
Kronik hastalık varlığı
22(%17.3)
Kronik hastalığın mevcut durumu
54(%42.5)
Hastanın anamnezinde daha önce alınan tedaviye yanıt
32(%25.2)
Hastane başvuru öncesi yaşam kalitesi
21(%16.5)
Beklenen yaşam süresi
53(%41.7)
Beklenen yaşam kalitesi
29 (%22.8)
Hastanın (ifade edebiliyor ise) yatış onamı
28(%22)
Hastanın ileri direktifleri (tıbbi vasiyetnamesi)
10 (%7.8)

Tablo 4’de YB’de endikasyon dışı yatan hasta oranları özetlenmiştir. 58 hekimin hastalarının %10’nu; 27 hekimin ise; hastalarının %20’sinin YB’ de takip endikasyonu kalkmasına rağmen servislere verilemediği anlaşılmıştır. Ayrıca %72,5 hekim 1-5 gün, %16,5 hekim ise; 6-10 gün süreyle ilgili klinikte boş yatak olmaması nedeniyle hastalarının YB yatışlarının devam etmekte olduğunu bildirildi. Yine benzer şekilde 50 hekimin hastalarının %10’u, 26 hekimin hastalarının %20’si, 21 hekimin ise; hastalarının %30’u YB’de yatış endikasyonunu tamamlanarak palyatif servislere devir edilemediği için YB yatışı devam etmekteydi. Ayrıca hekimlerin %31,5’i palyatif bakım servisi için hastaların bekleme sürelerini; 20 günden fazla olarak belirtmiştir. Bunun yanında hekimlerin %66,9’u uygun koşullar sağlandığında YB yatış endikasyonu kalmayan, servise veya palyatif merkezlere gönderilmesine karar verilmiş olan hastalarının YB’ den eve taburculuğunu uygun görmekteydiler.

Tablo 4. Endikasyon dışı YB’de yatan hastalar
Bugün için Yoğun Bakım yatış endikasyonu tamamlanarak servise devir olması gereken ancak yoğun bakımda yatışı devam etmek durumunda olan hasta oranınız nedir?
Endikasyon dışı yatan hasta yok
17(%13.3)
%10
58 (%45.7)
%20
27(% 21.3)
%30
8(%6.3)
%40
8(%6.3)
%50
7(%5.5)
>%50
2(%1.6)
İlgili klinikte boş yatak olmaması nedeniyle YB yatışı devam eden hastanın bu andan itibaren yoğun bakımda uzayan yatış süresi (gün)
1-5
92(%72.5)
6-10
21(%16.5)
11-15
6(%4.7)
16-20
2(%1.6)
>20
6(%4.7)
Anket günü, Yoğun Bakım yatış endikasyonu tamamlanarak palyatif servise devir olması gereken ancak Yoğun Bakımda yatışı devam etmek durumunda olan hasta oranınız nedir?
Endikasyon dışı hastam yok
19(%15.3)
%10
50(%39.4)
%20
26(%20.1)
%30
21(%16.5)
%40
6(%4.7)
≥%50
5(%4)
Palyatif bakım kliniğinde boş yatak olmaması nedeniyle yoğun bakım yatışı devam eden hastanın bu andan itibaren yoğun bakımda yatış süresi
1-5
35(%27.5)
6-10
23(%18.2)
11-15
21(%16.5)
16-20
8(%6.3)
>20
40(%31.5)
YB’de yatışı endikasyon dışı uzayan hastalarda hasta için uygun koşulları sağlayarak eve taburculuğunu uygun buluyor musunuz 
Evet
85(%66.9)
Hayır
40(%31.5)
Fikrim yok
2(%1.6)

Tablo 5’de YB’de 30 günden daha fazla yatışı olan hastalar, düzey uyumsuzluğu olan yatışlar ve acil servislerdeki sevk durumları özetlenmiştir. Görülmüştür ki; 25 hekimin hastalarının %10’u, 33 hekimin ise; hastalarının %20’si, 30 günden daha fazla süreyle YB’de yatmaktaydı. 36 hekim hastalarının %10’unun, 26 hekim ise; hastalarının %20’sinin uygun düzeyde yatmadığını belirtmiştir. Son 10 saatte, YB’de yer olmadığı için, YB endikasyonu nedeni ile acil ve/veya servisten sevk edilen hasta sayısı sırasıyla hekim değerlendirmelerinde %68,5’de 4 hastadan az, %22’sinde; 4-8 hasta arasında idi. Son 10 saatte sevk beklemesine rağmen sevk olamayan hastalar ise sırasıyla; %75,6 hekim cevabında 4 hastadan az, %17,3 hekim cevabında ise; 4-8 hasta idi; son 10 saatte çeşitli nedenlerle sevki iptal edilen hasta sayıları ise; hekim cevaplarının %89,8’de 4 hastadan az, %17,3’ünde 4-8 hasta idi.

Tablo 5. YB’da uzamış yatışlar, düzey uyumsuzluğu, acilde/serviste yer bekleyen hastalar
Yoğun bakımınızda bugün için güncel 30 gün üzerinde yatan hasta oranınız nedir?
30 gün üstü yatan hasta yok
18(%14.2)
%10
25(%19.7)
%20
33(%26)
%30
22(%17.3)
%40
12(%9.5)
%50
3(%2.3)
%60
6(%4.7)
≥%70
8(%6.3)
Yoğun bakımınızda bugün için güncel uygun düzeyde (seviye) yatmayan hasta oranı
Uygun düzeyde olmayan hasta yok
20(%15.6)
%10
36(%28.3)
%20
26(%20.4)
%30
25(%19.6)
%40
7(%5.5)
%50
3(%2.4)
%60
6(%4.7)
≥%70
4(%3.5)
Anket günü, güncel son 10 saatte hastanenizde (servis/acil) sevk beklediği halde gidemeyen hasta sayısı
<4 (0-3)
96(%75.6)
4-8
22(%17.3)
8-12
6(%4.7)
12-15
1(%0.8)
>15
2(%1.6)
Anket günü, güncel son 10 saatte hastanenizde (servis/acil) sevk beklediği halde çeşitli nedenlerle sevki iptal edilen hasta sayısı
<4 (0-3)
114(%89.8)
4-8
9(%7.1)
8-12
4(%3.1)
12-15
0
>15
0

Tablo 6’da hasta yakınları bilgilendirme, terminal dönem/palyatif hasta, tedaviyi geri çekme ile ilgili sonuçlar verilmiştir. Terminal dönem kanser hastası ve/veya palyatif bakım kliniğinden YB yatışı için konsülte edilen hastalar için YB hekiminin görüşleri şu şekilde idi: %24,4 ‘’yoğun bakım yatış endikasyonu varsa hastanın fayda göreceğini düşünerek yatış sağlarım’’ şeklinde görüş bildirirken; hekimlerin %33.9’u ise; ‘’yoğun bakım yatış endikasyonu varsa hastanın fayda görmeyeceğini düşünsem de hasta yakınının şikayet etme olasılığı nedeniyle yatış sağlarım‘’ şeklinde görüş bildirmiştir. Hekimlerin %26,8’sı aile ile bu konuda görüşme yapmak istemiştir. Çalışma günü, terminal dönem kanser ve/veya palyatif bakım hasta oranları 45 hekim cevabında %20-30, 11 hekimde %31-40 ve yine 11 hekimde %41-50 oranındaydı.

Tablo 6. Hasta yakınları bilgilendirme, terminal dönem/palyatif hasta, tedaviyi geri çekme ile ilgili sonuçlar
Hasta yakınlarıyla görüşme sıklığı
Her gün
99(%78)
İki günde bir
21(%16.5)
Haftada bir
1(%0.8)
Aile ya da hekim görüşmek istediğinde
6(%4.7)
Hasta yakınlarıyla görüşme konusunda aşağıdakilerden hangisi/hangilerine katılıyorsunuz? (Birden çok seçenek seçilebilir)
Hasta yakınlarıyla görüşmeye vaktim kalmıyor
13(%10.2)
Hasta yakınlarıyla hasta ile ilgili önemli bir gelişme olmadıkça görüşmeye gerek olmadığını düşünüyorum
16(%12.6)
Hasta yakınlarıyla görüşmenin günlük değişimler için önemli olduğunu düşünüyorum
97(%76.4)
Hasta yakınlarıyla görüşmenin hastanın uzun yatış süresindeki öngörüleri ve tedavi planları için önemli olduğunu düşünüyorum
79(%62.2)
Terminal dönem kanser hastası ve/veya palyatif bakım kliniğinden YB yatışı için konsülte edilen hasta için YB hekiminin görüşleri;
Yoğun bakım yatış endikasyonu varsa hastanın fayda göreceğini düşünerek yatış sağlarım
31(%24.4)
Yoğun bakım yatış endikasyonu varsa hastanın fayda görmeyeceğini düşünsem de hasta yakınının şikâyet etme olasılığı nedeniyle yatış sağlarım
43(%33.9)
Aile ile bu konuda görüşme yapmak isterim
34(%26.8)
Tanımlanan hasta için yoğun bakım yatış endikasyonu yoktur, bunu belirterek konsültasyon notunu kapatırım
12(%9.4)
Terminal dönem kanser hastası ve/veya palyatif bakım kliniğinden yatışların diğer hasta gruplarından bir farkı yoktur
7(%5.5)
Anket günü, Terminal dönem kanser ve/veya palyatif bakım hasta oranları
Terminal dönem ve kanser hastam yok
11 (%8.7)
<% 10
31 (%24.4)
% 20-30
45 (%35.4)
% 31-40
11 (%8.7)
% 41-50
11 (%8.7)
% 51-60
8 (%6.3)
>%60
10 (%7.8)
Doğru endikasyonla yatış olduğunda ülkemizdeki mevcut yoğun bakım yatak sayısı yeterli mi?
Evet
112 (%88.3)
Hayır
10 (%7.8)
Fikrim yok
5 (%3.9)
Doğru endikasyonla yatış olduğunda ülkemizdeki mevcut palyatif yatak sayısı yeterli mi?
Evet
20(%15.7)
Hayır
92(%72.5)
Fikrim yok
15(%11.8)
Ülkemizde tedaviyi geri çekme/tedaviyi durdurma ile ilgili yasal düzenleme var mı?
Evet
5 (%3.9)
Hayır
114(%89.8)
Fikrim yok
8(%6.3)

Doğru endikasyonla yatış olduğunda hekimlerin %88,2’si yoğun bakım yatak sayılarının yeterli olduğu kanaatindeyken; %72,4’ü palyatif bakım yataklarının yetersiz olduğu görüşündeydi. Ülkemizde tedaviyi geri çekme/tedaviyi durdurma ile ilgili yasal düzenlemenin olmadığı hekimlerin %89,8’u tarafından ifade edildi; hekimlerin %98.4’i ise; YB’de faydasız tedavi yapıldığı şeklinde görüş bildirdi.

Tablo 7’de yoğun bakımdaki faydasız tedavi ve bununla ilgili görüşler özetlenmiştir Faydasız tedavinin en sık nedenleri: yasal düzenlemelerin yetersizliği (%88,2), aile beklentisi (%59) ve farklı uzmanlık dallarının tedavi ile ilgili farklı görüşlerinin olmasından (%55,9) kaynaklandığı şeklinde bildirilmişti. Tedavi durdurma/sonlandırma kararının nasıl alınacağı ile ilgili görüşler ise; hastayı takip eden hekim karar verebilir (%52), aile mutlaka karara katılmalıdır (%49,6), karar için her hastanede bir kurul bulunmalıdır (%49,6), bu durum için yasal düzenleme yapılmalıdır (%86,6) şeklindeydi.

(*) Bu soruda bir hekim için birden çok şık seçim imkanı vardır.
Tablo 7. Yoğun bakımda faydasız tedavi (faydasız)
Yoğun bakımda faydasız tedavi (Faydasız) uygulanan hastalar olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet
125 (%98.4)
Hayır
2 (%1.6)
Fikrim yok
0
Tedaviyi geri çekme/tedaviyi durdurma ile ilgili görüşler (*)
Hastayı takip eden doktor karar verebilir
66(%52)
Aile mutlaka karara katılmalıdır
63(%49.6)
Karar için her hastanede bir kurul bulunmalıdır
63(%49.6)
Yasal düzenleme olmalı
110(%86.6)
Bu durum için yasal düzenlemeye gerek yoktur.
1(%0.8)
Tedaviyi geri çekme/tedaviyi durdurma kararı hiçbir hasta için alınmamalı, her hasta sonuna kadar tedavi alma hakkına sahiptir.
2(%1.6)
Yoğun bakımda faydasız tedavinin uygulanması için aşağıdakilerden hangisi/hangilerine katılırsınız? (*)
Doktor için ölüm bir tedavi başarısızlığıdır
8 (%6.3)
İletişim sorunları (hasta ve/veya hasta yakınları ile tedavinin yaşam süresi üzerine etki hakkında konuşma becerisinde yetersizlik)
49(%38.6)
Aile beklentileri
75(%59)
Ailenin hastanın isteklerine ilişkin önceden bilgi eksikliği
45(%35.4)
Prognostik belirsizliği
50(%39.4)
Yasal düzenlemelerin yetersizliği
112(%88.2)
Doktorun diğer doktorlar tarafından başlatılan tedaviyi bırakmakta güçlük çekmesi
56(%44.1)
 Farklı uzmanlık dallarının tedavi ile ilgili farklı görüşlerinin olması
71(%55.9)

Tartışma

Yoğun bakım yataklarının daha verimli kullanılması ve YB’deki faydasız tedavi durumunun belirlenmesi amacıyla ile yapmış olduğumuz bu anket çalışmasında majör iki sorun tespit edilmiştir. Bunlardan birincisi YB’de önemli oranlarda servise ve/veya palyatif servislere devredilemeyen hastaların olması ve düzey uyumsuz yatış oranlarının fazla olmasıdır. İkinci sorun ise; özellikle terminal hastaların yatış oranlarının fazla olması nedeniyle uygulanan faydasız tedavilerdir.

Tıbbi faydasızlığın doğru anlaşılabilmesi için öncelikle tıbbın amacına vurgu yapmak gerekir. Tıbbın en temel amacı, hastaya zarar vermemek ve olabilecek maksimum faydayı sağlayabilmektir.

Bir tedavinin faydalı ya da faydasız olup olmadığının belirlenmesi, tedavinin amaçlanan hedeflerle karşılaştırılması ile olasıdır (5-10). Belirli bir tedavinin hastaya faydası hakkında ancak o tedavinin hedeflerini bildiğimizde öngörü sahibi olabiliriz. Amaçlanan hedeflere ulaşma olasılığının imkânsız veya çok zayıf olması, tıbbi faydasızlık kavramının en temel özellikleri arasındadır. Ancak tıbbi faydasızlık esas olarak son dönem hastalarda yaşamı sürdürmek için uygulanan tedavilerle ilgilidir. Son dönem kanser hastalarına özellikle kardiyopulmoner resüsitasyon yapılması bu duruma örnek olabilir (11-15).

Ülkemizden yapılan bir çalışmada Öztaş ve ark.(16) 3. Basamak yoğun bakımda takip ettikleri; malignite tanılı, onkologlar tarafından palyatif tedavi önerilen, inoperable, terminal evre, metastatik malignitesi olan Evre-4 hastaları dokümante etmişlerdir. Çalışmaya dahil edilen ve Karnosfky Skoru 10-30 olan toplam 98 hastanın %33,6’sı entübe ve bu hastaların da %45’i kardiyopulmoner resüstasyon sonrası olarak yatışı yapılmıştır. %30,6 hastada yoğun bakım yatışının ilk 24 saati içinde invaziv mekanik ventilasyona başlanmıştır. Mortalite sonuçlarına bakıldığında; hastaların %86’sının vefat ettiği, %13 hastanın servis veya palyatife transfer edildiği görülmektedir. Aynı çalışmada 1 Mayıs 2022 tarihinde geçerli olan resmi maliyetler üzerinden yapılan dokümantasyonda toplam maliyet 2.818.00 YTL olarak belirtilmiştir. Yaşam sonu karar konusunda yasal düzenleme, bu konuda etik komisyon kararı ve standart tedavi protokollerine ihtiyaç olduğu ve sağlık harcamalarında faydasız tedavinin maliyetinin azaltılması gerekliliğini vurgulamışlardır.

Sungurtekin ve ark. (17); çalışmalarında; yoğun bakımda yatan terminal dönem kanser ve komorbid son dönem 61 hastada mortalite oranını %78,6 olarak belirtmişlerdir. Yoğun bakım ünitelerinin üst düzey teknolojik donanıma sahip, akut ihtiyacı olan organ yetmezlikli hastalar yerine palyatif bakım endikasyonu olan terminal hastaların yatırılmasının kaynakların yerinde kullanımı ve maliyet açısından da önemli olduğunu vurgulamışlardır. Terminal dönem hastaların yoğun bakım yerine palyatif bakım ve ülkemizde henüz yer almasa da hospis alanlarında bakımının sağlanması gerektiğini bildirmişlerdir.

Bizim çalışmamızın nokta prevalans özelliğinde olup, her hekimin de kendi kliniğini değerlendirmiş olduğu göz önünde tutularak, çalışma günü YB’da yatan terminal dönem hastanız var mı? sorusuna verilen yanıt oranları değerlendirildiğinde; YB’lerde takip edilen hastaların yaklaşık %10’u dışında kalan hastaların terminal dönem kanser ve/veya palyatif bakım hastalarından oluştuğu şeklinde yorum yapılabilir. Zira hekimlerin sadece %8,7’si terminal dönem hastam yok yanıtını vermiştir. Diğer hekimler değişen oranlarda olmakla birlikte terminal dönem hastası olduğunu belirtmiştir.

Ankete katılan hekimlerin %98,4’ü yani nerdeyse tamamına yakını yoğun bakımlarda faydasız tedaviler uygulanan hastalar olduğunu belirtmiştir. Hekimlerin %33,9’u “yoğun bakım yatış endikasyonu varsa, hastanın fayda görmeyeceğini düşünsem de hasta yakınının şikayet etme olasılığı nedeniyle yatış sağlarım” derken; %9,4’ü ise; “tanımlanan hasta için yoğun bakım yatış endikasyonu yoktur, bunu belirterek konsültasyon notunu kapatırım” şeklinde görüş bildirmiştir. Yani ülkemizde de; hekimler terminal hastaları yoğun bakıma yatırıp faydasız tedaviler uygulamakta ya da uygulamak durumunda kalmaktadır. Özellikle hasta yakınlarının şikayet etme olasılığı nedeniyle yatış sağlarım cevabını veren hekim oranının %33.9 olması, bu konuda da yasal düzenleme gerekliliğini göstermektedir.

Jukic ve ark. (18); 3 yıllık hasta verilerini taradıkları retrospektif çalışmalarında; hastalarının %25’nin faydasız tedavi uygulanan grupta olduğunu vurgulamışlardır. Bu bizim oranlarımızdan düşük de olsa; yoğun bakım yatak kapasitelerinin sınırlı sayıda olmasına da değinerek çözüm önerilerine değinmişlerdir.

Faydasız tıbbi tedaviler uygulamanın ardındaki en önemli nedenler;

  • Hasta/aile üyelerinin isteği ve ısrarı
  • Sağlık çalışanlarının kişisel duyguları, inançları ve tutumları
  • Organizasyonel faktörler ve medikolegal süreçler yaşama endişesi
  • Sosyal, kültürel ve dini faktörler şeklinde gruplandırılabilir (19-20).

Bizim çalışmamız sonuçlarında faydasız tedavilerin gerekçeleri şu şekilde özetlenebilir; cevapların %88,2‘si yasal düzenlemelerin yetersizliği; %59’u aile beklentisi; %55,9’u ise; farklı uzmanlık dallarının tedavi ile ilgili farklı görüşlerinin olmasından kaynaklandığı şeklindedir. Ayrıca hekimlerin %33,9’u terminal dönem kanser hastası ve/veya palyatif bakım kliniğinden YB’ye yatış için konsülte edilen hastalarda yoğun bakım yatış endikasyonu varsa; hastanın fayda görmeyeceğini düşünse bile hasta yakınlarının şikâyet etme olasılığı nedeniyle yatış endikasyonu koyma durumunda olduklarını belirtmişlerdir. Yani yoğun bakım doktorları faydasız tedavilerin farkında olsalar bile aile beklentisi ve yasal düzenlemelerin yetersizliği nedeni ile YB’lerde faydasız tedaviye devam etmektedirler.

Hedefler, faydalar ve bunlara ulaşmanın değeri her zaman hastaların ve aile üyelerinin ve sağlık çalışanlarının kişisel, kültürel, sosyoekonomik ve dini değerlerinden etkilenebilir. Ayrıca hastaların koşulları, kişisel tercihleri, öncelikleri ve değerleri tedavinin yararsızlığına ilişkin yargıları da etkileyebilir. Hastaların değerlerinin göz önünde bulundurulması, gerçekçi olmayan ve hatta subjektif faydalara dayalı kararların alınmasına neden olabilir. Örneğin, beyin ölümü gerçekleşen bir hastanın aile üyeleri, tamamen etkisiz bir geleneksel ilacın uygulanmasını isteyebilir. İlacın bilinen etkisizliğine rağmen uygulanması hastanın aile üyelerinin, hastanın hayatını kurtarmak için ellerinden gelenin en iyisini yaptıklarını hissetmelerine yardımcı olur (21-24).

Faydasız tıbbi tedaviler sağlamanın en önemli sonuçları:

  • Hasta için acı çekmek;
  • Hemşireler ve doktorlar arasında, etik açıdan soru işaretleri, iş tükenmişliği, iş tatminsizliği ve artan personel değişimi ve dolayısıyla bakım kalitesinin düşmesi;
  • Aileler, sağlık sistemleri ve toplumlar üzerindeki ağır mali yükler;
  • Diğer hastaları riske atmak şeklinde özetlenebilir (25-28).

Bu çalışma ile, yaklaşık %70 oranında hastanın yoğun bakım takip endikasyonu kalkmasına rağmen servislere verilemediği ve bu hastaların ortalama olarak 1-10 gün arası endikasyon dışı yoğun bakım yatışlarının uzamış olduğu gösterilmiştir. Bu durum da yoğun bakımda hastanın enfeksiyon ve deliryum riskini arttırmaktadır. Yine benzer olarak hastaların %70’inin yoğun bakımlardan palyatif servislere devredilemediği ve palyatif servis için bekleme sürelerinin 20 günden fazla olduğu görülmüştür. Tüm bu nedenlerden dolayı; hekimlerin uygun koşullar sağlandığında hastalarının YB’den eve taburculuğunu uygun gördükleri anlaşılmıştır. YB’lerdeki doluluk oranı, hastanın ilgili kliniğe devir olamama sorunları beraberinde acil serviste bekleyen ve yoğun bakım tedavi endikasyonu olan hasta sayısında ve bekleme süresinde artışa da neden olmaktadır.

Faydasız tedaviler alan hastaları doğru bir şekilde belirlemek için bir laboratuvar testi veya klinik kriter yoktur. Ayrıca tıbbi yararsızlık kavramının öznelliği, karmaşıklığı ve belirsizliği nedeniyle bireyler tarafından farklı algılanmakta ve tanımlanmaktadır. Tıbbi tedavilerin türü, sağlanan fayda oranı ve sonuçları, hastaların ve aile üyelerinin değerlerine, tercihlerine, önceliklerine ve isteklerine göre değerlendirilmelidir. Önemli bir etik soru şudur: ‘’tedavi ve bakım hizmetlerinin yararlılığını ve verimliliğini belirleme yetkisi kimdedir’’ Bu sorunun cevabını bulmak çok zordur. Çünkü kişisel, kültürel ve dini değer ve inançların yanı sıra sosyoekonomik faktörler de algı ve yorumlamada etkili olmaktadır (12,13,21,24,29).

Çalışmamızda tedaviyi durdurma/sonlandırma kararının nasıl alınacağı ile ilgili görüşler ise; hastayı takip eden doktor karar verebilir, aile mutlaka karara katılmalı, karar için her hastanede bir kurul bulunmalı ve en önemlisi de; yasal düzenleme olması gerekliliği şeklinde öne çıkmıştır (%86,6).

Benzer çalışmalarda tedaviyi durdurma/sonlandırma kararı için komplike değerlendirmelere gerek var gibi görülse de; bu konuda protokollerin oluşturulması, etik komitelerin kurulup, aktif çalışması ve aileye gerekli açıklamaların yapılarak kararların nedenleri ile birlikte paylaşılması çözüm önerileri olarak sunulmaktadır (4,18).

Birleşik Krallık’ta doktorlar, resüsitasyonun başarılı olma ihtimalinin düşük olduğu durumlarda, hastaların ve hasta yasal vekillerin istekleri dışında bir “Resüstasyon Uygulamama (Do Not Resuscitate/DNR)” kararını imzalamaya yasal olarak yetkilidir (30). Teorik olarak, faydasız tedavi uygulanmamasını kabul edebiliriz; ancak pratikte bu yargılar, toplumsal değerler ve diğer önyargılar tarafından gölgelenmektedir. Amerika’da hasta veya yasal vekili tarafından resüsitasyonun yapılmaması açıkça talep edilmediği veya onaylanmadığı sürece çoğu hastanede kardiyopulmoner resüsitasyon yapılmaktadır (31). Yani farklı ülkelerde farklı uygulamalar mevcuttur. YB’de çalışan hekimler, ‘başarısızlıklardan’ kaçınma zorunluluğu hissedebilir veya kurumsal politikalara bağlı olarak, sonuçların raporlanması ve yasal sorumluluk endişesi, yaşamı sürdüren bakımı geri çekmekte tereddüte yol açabilir (32). Biz de; bu çalışmamızda gördük ki; ülkemizdeki faydasız tedaviye yaklaşım konusunda en büyük çekince yasal boşluklardan kaynaklanmaktadır.

Yoğun bakımda faydasız tedavinin önüne geçilmesi için çözüm yollarından biri de palyatif bakım ünitelerinden bağımsız olarak, pek çok ülkede bulunan hospis merkezleridir. Bu alanlar; terminal dönem hastaların ve yakınlarının hemşire desteği ile hayatın sonunu uygun koşullarda yaşayabilmeleri amacına yönelik kurumlardır. Örneğin Çin’de nüfus fazlalığı dolayısıyla bu hastalar için artan ihtiyaç sonucunda 2017 yılında Ulusal Sağlık ve Aile komisyonu tarafından “Hospis Bakımında Hedefler” için kılavuz yayınlanmıştır. Hospis uygulamasıyla terminal dönem hastaların YB’de takibinden ziyade ailelerine de destek olunarak; beslenme desteği, ağrı tedavisi, uyku konforu gibi alanlarda ideal yaşam sonu koşullarının sağlanabilmektedir (33,34). Ülkemizde de gerekli düzenlemelerle benzer kurumlar kurgulanarak, YB’de yatmak durumunda olan terminal dönem hastalar buralara yönlendirilebilir.

Sonuç olarak; yoğun bakımlardaki faydasız tedavi; hastaların beklentisiz yaşam sürelerinin uzaması, akılcı yoğun bakım yatak kullanımına engel olan bir durumdur. Sorunların doğru analizi ile yoğun bakım yatış endikasyonu tamamlanan hastaların; servise veya palyatif bakıma geçişinin zamanında olması, terminal dönem hastaları için yasal düzenlemeler gibi çözümler ile akılcı yoğun bakım yatak kullanımı sağlanabilir.

Etik kurul onayı

Bu çalışma Sağlık Bilimleri Üniversitesi Başakşehir Çam ve Sakura Şehir Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (onay tarihi: 11.10.2023, numarası: KAEK/11.10.2023.488). Çalışmaya katılan tüm katılımcılardan yazılı bilgilendirilmiş onam alınmıştır.

Yazarlık katkısı

Çalışma konsepti ve tasarımı: TU, GT, DT; veri toplama: GT, DT, OD; YD; sonuçların analizi ve yorumlanması: DT, GT, BB, FG; makaleyi hazırlama: DT, GT, KD. Yazar(lar) sonuçları gözden geçirmiş ve makalenin son halini onaylamıştır.

Finansman

Yazar(lar), çalışmanın herhangi bir finansal destek almadığını beyan etmiştir.

Çıkar çatışması

Yazar(lar) herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan etmiştir.

Referanslar

  1. Niederman MS, Berger JT. The delivery of futile care is harmful to other patients. Crit Care Med. 2010;38:S518-22. https://doi.org/10.1097/CCM.0b013e3181f1cba5
  2. Bagheri A, Asai A, Ida R. Experts' attitudes towards medical futility: an empirical survey from Japan. BMC Med Ethics. 2006;7:E8. https://doi.org/10.1186/1472-6939-7-8
  3. Sibbald R, Downar J, Hawryluck L. Perceptions of "futile care" among caregivers in intensive care units. CMAJ. 2007;177:1201-8. https://doi.org/10.1503/cmaj.070144
  4. Wilkinson DJC, Savulescu J. Knowing when to stop: futility in the ICU. Curr Opin Anaesthesiol. 2011;24:160-5. https://doi.org/10.1097/ACO.0b013e328343c5af
  5. Meltzer LS, Huckabay LM. Critical care nurses' perceptions of futile care and its effect on burnout. Am J Crit Care. 2004;13:202-8. https://doi.org/10.4037/ajcc2004.13.3.202
  6. Clarke CM. Do parents or surrogates have the right to demand treatment deemed futile? An analysis of the case of Baby L. J Adv Nurs. 2000;32:757-63. https://doi.org/10.1046/j.1365-2648.2000.01537.x
  7. Kasman DL. When is medical treatment futile? A guide for students, residents, and physicians. J Gen Intern Med. 2004;19:1053-6. https://doi.org/10.1111/j.1525-1497.2004.40134.x
  8. Winkler EC, Hiddemann W, Marckmann G. Evaluating a patient's request for life-prolonging treatment: an ethical framework. J Med Ethics. 2012;38:647-51. https://doi.org/10.1136/medethics-2011-100333
  9. Jox RJ, Schaider A, Marckmann G, Borasio GD. Medical futility at the end of life: the perspectives of intensive care and palliative care clinicians. J Med Ethics. 2012;38:540-5. https://doi.org/10.1136/medethics-2011-100479
  10. Schneiderman LJ. Defining Medical Futility and Improving Medical Care. J Bioeth Inq. 2011;8:123-31. https://doi.org/10.1007/s11673-011-9293-3
  11. Kadooka Y, Asai A, Fukuyama M, Bito S. A comparative survey on potentially futile treatments between Japanese nurses and laypeople. Nurs Ethics. 2014;21:64-75. https://doi.org/10.1177/0969733013484490
  12. Ferrell BR. Understanding the moral distress of nurses witnessing medically futile care. Oncol Nurs Forum. 2006;33:922-30. https://doi.org/10.1188/06.ONF.922-930
  13. Heland M. Fruitful or futile: intensive care nurses' experiences and perceptions of medical futility. Aust Crit Care. 2006;19:25-31. https://doi.org/10.1016/s1036-7314(06)80020-2
  14. Whitmer M, Hurst S, Prins M, Shepard K, McVey D. Medical futility: a paradigm as old as Hippocrates. Dimens Crit Care Nurs. 2009;28:67-71. https://doi.org/10.1097/DCC.0b013e318195d43f
  15. de Carvalho KK, Lunardi VL. Therapeutic futility as an ethical issue: intensive care unit nurses. Rev Lat Am Enfermagem. 2009;17:308-13. https://doi.org/10.1590/s0104-11692009000300005
  16. Öztaş A, İleri Fikri B, Aslancı Z, Turan G. Malignant Futility in the Intensive Care Unit. Turk J Intensive Care. 2024;22:281-8. https://doi.org/10.4274/tybd.galenos.2023.03880
  17. Sungurtekin H, Yalçın S. Evaluation of the End-stage Patients in Intensive Care. Turk J Intensive Care. 2023;21:248-53. https://doi.org/10.4274/tybd.galenos.2022.35219
  18. Jukić M, Šarić L, Prkić I, Puljak L. Medical futility treatment in intensive care units. Acta Med Acad. 2016;45:135-44. https://doi.org/10.5644/ama2006-124.169
  19. Aghabarary M, Nayeri ND. Reasons behind providing futile medical treatments in Iran. Nurs Ethics. 2017;24:33-45. https://doi.org/10.1177/0969733016638142
  20. Bahramnezhad F, Cheraghi MA, Salsali M, et al. Futile care; concept analysis based on a hybrid model. Glob J Health Sci. 2014;6:301-7. https://doi.org/10.5539/gjhs.v6n5p301
  21. Bagheri A. Regulating medical futility: neither excessive patient's autonomy nor physician's paternalism. Eur J Health Law. 2008;15:45-53. https://doi.org/10.1163/092902708x300181
  22. Mobasher M, Nakhaee N, Tahmasebi M, Zahedi F, Larijani B. Ethical issues in the end of life care for cancer patients in Iran. Iran J Public Health. 2013;42:188-96.
  23. Aghabarary M, Nayeri ND. Nurses' Perceptions of Futile Care: A Qualitative Study. Holist Nurs Pract. 2016;30:25-32. https://doi.org/10.1097/HNP.0000000000000128
  24. Aghabarary M, Dehghan Nayeri N. Medical futility and its challenges: a review study. J Med Ethics Hist Med. 2016;9:11.
  25. Yekefallah L, Ashktorab T, Manoochehri H, Hamid AM. Nurses' experiences of futile care at intensive care units: a phenomenological study. Glob J Health Sci. 2015;7:235-42. https://doi.org/10.5539/gjhs.v7n4p235
  26. Atashzadeh Shorideh F, Ashktorab T, Yaghmaei F. Iranian intensive care unit nurses' moral distress: a content analysis. Nurs Ethics. 2012;19:464-78. https://doi.org/10.1177/0969733012437988
  27. Mobley MJ, Rady MY, Verheijde JL, Patel B, Larson JS. The relationship between moral distress and perception of futile care in the critical care unit. Intensive Crit Care Nurs. 2007;23:256-63. https://doi.org/10.1016/j.iccn.2007.03.011
  28. Özden D, Karagözoğlu Ş, Yildirim G. Intensive care nurses' perception of futility: job satisfaction and burnout dimensions. Nurs Ethics. 2013;20:436-47. https://doi.org/10.1177/0969733012466002
  29. Palda VA, Bowman KW, McLean RF, Chapman MG. "Futile" care: do we provide it? Why? A semistructured, Canada-wide survey of intensive care unit doctors and nurses. J Crit Care. 2005;20:207-13. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2005.05.006
  30. Bishop JP, Brothers KB, Perry JE, Ahmad A. Reviving the conversation around CPR/DNR. Am J Bioeth. 2010;10:61-7. https://doi.org/10.1080/15265160903469328
  31. Kopar PK, Visani A, Squirrell K, Brown DE. Addressing Futility: A Practical Approach. Crit Care Explor. 2022;4:e0706. https://doi.org/10.1097/CCE.0000000000000706
  32. Anstey MH, Adams JL, McGlynn EA. Perceptions of the appropriateness of care in California adult intensive care units. Crit Care. 2015;19:51. https://doi.org/10.1186/s13054-015-0777-0
  33. Mercadante S, Gregoretti C, Cortegiani A. Palliative care in intensive care units: why, where, what, who, when, how. BMC Anesthesiol. 2018;18:106. https://doi.org/10.1186/s12871-018-0574-9
  34. Wang QL, Liu CR, Yue P, Han BR. Construction of Hospice Care Evaluation System for Terminally Ill Patients in ICU. Patient Prefer Adherence. 2024;18:29-37. https://doi.org/10.2147/PPA.S444290

Telif hakkı ve lisans

Telif hakkı © 2025 Yazar(lar). Açık erişimli bu makale, orijinal çalışmaya uygun şekilde atıfta bulunulması koşuluyla, herhangi bir ortamda veya formatta sınırsız kullanım, dağıtım ve çoğaltmaya izin veren Creative Commons Attribution License (CC BY) altında dağıtılmıştır.

Nasıl atıf yapılır?

1.
Utku T, Demirkıran O, Demirağ K, Turan G, Demiraran Y, Gül F, et al. Türkiye’de yoğun bakım yatakları akılcı kullanımı: Nokta prevalans anket çalışması. Turk J Intensive Care. 2025;23(2):161-171. https://doi.org/10.63729/TJIC.2025.657