Santral venöz kateterizasyon genellikle hemodinamik monitorizasyon, total parenteral beslenme desteği, kalp pili takılması, uzun sürecek inotrop ve irritan ilaç uygulamaları ile hemodiyaliz için kullanılan invaziv bir işlemdir. Bu yazıda akut böbrek yetmezliği nedeniyle hemodiyaliz kateteri takılan 19 yaşındaki kadın hastada unutulan kılavuz tel olgusunu sunduk. Kateterizasyon işleminden iki saat sonra hastada hipotansiyon ve aritmi gelişmesi üzerine çekilen posteroanterior akciğer filminde sağ internal juguler venden, sağ eksternal iliak vene uzanan kılavuz teli gördük. Kılavuz tel noninvaziv bir yöntemle komplikasyonsuz olarak çıkarıldı. Dikkatsizlik, tecrübesizlik, yorgunluk ve daha deneyimli bir klinisyenin refakatinin olmaması bu komplikasyonun en önemli nedenlerindendir. Bu yazıda, kılavuz telin unutulma nedenleri ve önlenmesi için gerekli yöntemler tartışıldı. (Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011; 9:64-7)

Anahtar Kelimeler: Santral venöz kateterizasyon, kilavuz tel, komplikasyon