ÖZET
Yoğun bakım üniteleri ventilatör ilişkili pnömoni gibi ciddi enfeksiyonlar için yüksek riske sahip ünitelerdir. Ventilatör ilişkili pnömoni gelişiminin önlenmesi yoğun bakım ünitelerindeki en önemli enfeksiyon kontrol uygulamalarından biridir. Biz bu çalışmada ventilatör ilişkili pnömoni gelişimini önlemeye yönelik tedbirleri içeren kontrol listesi kullanımının ventilatör ilişkili pnömoni hızlarını azaltmadaki etkisini incelemeyi amaçladık.
Bu çalışma Yenimahalle Eğitim ve Araştırma Hastanesi karma yoğun bakım ünitesinde, Ocak 2013 ve Eylül 2013 arasında gerçekleştirildi. İlk üç aylık dönemde rutin enfeksiyon kontrol önlemleri uygulandı. Sonunda hemşirelere ventilatör ilişkili pnömoni önleme paketi ve bu uygulamaların yapılıp yapılmadığına dair kontrol listesinin uygulanması ile ilgili eğitim verildi. İkinci üç aylık dönemde ise her hasta için hastanın hemşiresi tarafından günlük olarak kontrol listesi dolduruldu. Sonraki 3 aylık dönemde ise kontrol listesi uygulaması yapılmadı. Bu dönemlerdeki ventilatör ilişkili pnömoni oranları kaydedildi. Hemşirelere uygulama başlatılmadan önce ve sonra ventilatör ilişkili pnömoni önleme konusunda 20 soruluk test yapıldı.
Ocak-Mart 2013 arasındaki birinci 3 aylık dönemde ventilatör ilişkili pnömoni hızı %38,2, ikinci 3 aylık dönemde ventilatör ilişkili pnömoni hızı %7,4 ve üçüncü 3 aylık dönemde ventilatör ilişkili pnömoni hızı %3,8 şeklinde bulunmuştur. Ön testte hemşirelerin aldığı ortalama puan 84,5, son testte ise 92,6 olarak bulunmuştur. İkinci testle birinci test arasındaki başarı farkı Wilcoxon testi ile (z-3,4; p=0,001) anlamlı olarak bulunmuştur.
Bu çalışma sonucunda rutin uygulamada ve hasta popülasyonunda değişiklik olmamasına rağmen ventilatör ilişkili pnömoni gelişmesini önlemek amaçlı kontrol listesi kullanımının müdahale sırasında ve sonrasında ventilatör ilişkili pnömoni hızında belirgin düşme sağladığı görülmüştür. Ayrıca kontrol listesi uygulaması hemşirelerin ventilatör ilişkili pnömoni önleme bilgi düzeylerinde ve el hijyeni uyum oranlarında artışa neden olmuştur.
Giris
Yogun bakim üniteleri (YBÜ), ciddi enfeksiyonlar için yüksek riske sahip ünitelerdir. Ventilatör iliskili pnömoni (VIP) YBÜ’de görülen en önemli enfeksiyonlardan biridir (1). YBÜ’de VIP %5-67 gibi degisken oranlarda bildirilmistir (2). VIP %8,1-31,9 oranda mortaliteye, mekanik ventilasyon ve hastanede kalma süresinin uzamasina ve maliyet artisina sebep olmaktadir (1-4). Çoklu ilaca dirençli mikroorganizmalarin sebep oldugu enfeksiyonlarda artis olmasi nedeniyle VIP gelisen hastalarda tedavi basarisizligi gittikçe artmaktadir (4). Bu nedenle VIP gelisiminin önlenmesi gittikçe daha da önemli hale gelmektedir. Yayinlanmis olan rehberlere uygun enfeksiyon kontrol önlemleri ile VIP oranlarinin azaltildigi hatta sifirlandigi ve bu uygulamalarin maliyet etkin oldugu bildirilmistir (1,2,2,3,4,5). Öte yandan, yapilan çalismalarda YBÜ’de çalisan doktor ve hemsirelerin önerilen enfeksiyon kontrol önlemlerine uyumlarinin kurumlara göre degismekle beraber oldukça düsük olabilecegi bildirilmistir (2,3,4,5). Enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanma olasiliginin birkaç önlemin bir araya getirilerek olusturulmus paketlerle daha yüksek oldugu bildirilmistir (2-6). Daha önce VIP gelismesini önleme amaçli gelistirilen tedbirlerin uygulanabilirligini artirmak amaçli çesitli yöntemler denenmistir. Pasif yöntemlerin basarisinin düsük oldugu; aktif yöntemlerle uyum oranlarinin arttigi ve VIP oranlarinin düstügü bilinmektedir (2). Ayrica çok yönlü müdahaleler de enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum oranini artirmaktadir (2). Bu müdahaleler egitim, gözlem, performans geri bildirimi, teknik iyilestirme ve ayarlanmis hatirlaticilari içermektedir (2,3,4,5,6,7). Farkli hastaneler farkli enfeksiyon kontrol paketlerini ve farkli uygulama yöntemlerini kullanarak hastanelerindeki VIP oranlarini düsürmeye ve önlemlerin uygulanmasini kalici hale getirmeye çalismaktadir. Biz de hastanemizde VIP gelisimini önlemeye yönelik tedbirleri içeren kontrol listesi kullaniminin VIP hizlarini azaltmadaki etkisini incelemeyi amaçladik.
Gereç ve Yöntem
Bu çalisma Ocak 2013 ve Eylül 2013 tarihleri arasinda, Yenimahalle Egitim ve Arastirma Hastanesi, ikinci ve üçüncü basamak yataklari içeren 15 yatakli karma YBÜ’de gerçeklestirildi. Ocak-Mart arasindaki ilk üç aylik dönemde rutin enfeksiyon kontrol önlemlerinin uygulanmasi ile birlikte enfeksiyon kontrol hekimi ve hemsiresi YBÜ’ye günlük vizit yaparak hemsirelere hasta basi gözlem ve gerektiginde sözel uyarilarda bulundu. Bu dönemin sonunda VIP önleme paketindeki önlemleri içeren kontrol listesi olusturuldu (Tablo 1). YBÜ’de görev yapan tüm hemsirelere yönelik kontrol listesinin uygulanmasi ile ilgili egitim verildi. Nisan-Haziran arasindaki ikinci üç aylik dönemde ise her hasta için hastanin hemsiresi tarafindan günlük olarak VIP önleme paketindeki uygulamalari içeren kontrol listesi dolduruldu. Daha önce enfeksiyon kontrol hemsireligi egitimi almis olan bir hemsire kontrol listesi kullanimini ve uygulanmasini denetlemek ve gerektiginde ilgili personeli uyarmakla görevlendirildi. Sonraki Temmuz-Eylül aylari arasindaki 3 aylik dönemde ise enfeksiyon kontrol ekibi günlük ziyaret gözlem ve hasta basi müdahalelerine devam etti, ancak kontrol listesi uygulamasi yapilmadi. Kontrol listesi kullanilan 3 aylik dönem, öncesi ve sonrasindaki 3 aylik dönemlerdeki VIP oranlari kaydedildi. VIP tanisi 48 saatten uzun süredir ventilatöre bagli olarak takip edilen hastalardan akciger filminde ilerleyici infiltrasyonlari olan hastalar içinden asagida belirtilenlerden ikisi varsa konuldu; ates (>38 °C) yada hipotermi (<36 °C), lökositoz, pürülan sekresyon. Ayni dönemlerde YBÜ’de gerçeklesen toplam enfeksiyon insidansi dansitesi hesaplandi. Nozokomiyal olarak kabul edilmeyen VIP enfeksiyonlari çalisma disi birakildi. Yine ayni dönemlerde YBÜ’de gerçeklesen ventilatör günü, ventilatör kullanim orani, mortalite orani, yatan hasta sayilari ve yatan hasta günleri kayit altina alindi. Haberli olarak el hijyeni gözlemi yapildi ve uyum oranlari kaydedildi. Ayrica kontrol listesi uygulamasinin hemsirelerin VIP gelisimini önleme konusunda bilgi düzeyine etkisini incelemek amaciyla YBÜ’de çalisan tüm hemsirelere kontrol listesi uygulamasi baslatilmadan önce ve sonra 20 soruluk ön ve son test yapildi ve basari durumlari kaydedildi. Istatistiki analiz SPSS 17.00 kullanilarak yapildi. Bu üçer aylik dönemlerdeki mortalite hizi, VIP hizi ve toplam enfeksiyon insidansi dansitesi Friedman testi kullanilarak karsilastirildi. Hemsirelerin ön test ve son testte göstermis olduklari basari durumu Wilcoxon testi ile karsilastirildi p≤0,05 anlamli olarak kabul edildi.
Bulgular
Ocak-Mart 2013 arasindaki birinci 3 aylik dönemde VIP hizi %38,2, Nisan-Haziran arasindaki müdahale sirasindaki ikinci 3 aylik dönemde VIP hizi %7,4 ve müdahale sonrasi Temmuz-Eylül arasindaki üçüncü 3 aylik dönemde VIP hizi %3,8 seklinde bulunmustur. VIP hizlarindaki düsme toplam enfeksiyon insidans dansitesine de yansimistir (Tablo 2). El hijyeni uyum oranlari, mortalite hizi 3 aylik dönemler halinde Tablo 2’de özetlenmistir. Bu dönemlerdeki VIP hizi, toplam enfeksiyon insidansi dansitesi, mortalite hizi dönemler arasindaki farkliliklari istatistiki olarak anlamli bulunmamistir (97). Toplam 16 hemsire müdahale öncesi ve sonrasi testlere katilmis, testlerin basarisi 100 üzerinden degerlendirilmistir. Ön teste hemsirelerin aldigi ortalama puan 84,5, son testte ise 92,6 olarak bulunmustur. Ikinci testle birinci test arasindaki basari farki (1) istatistiki olarak anlamli bulunmustur.
Tartisma
VIP önleme amaçli bir kaç önlemin bir araya geldigi önlem paketlerinin uygulanmasiyla VIP oranlarinda belirgin azalma saglandigi bildirilmistir. Pek çok hastane %0 VIP orani yada %38-85 oranlarinda azalmis VIP oranlari bildirmislerdir (8-11). Bu çalisma sirasinda YBÜ’de yüksek seyreden VIP oranlarimizi düsürmek amaciyla uyguladigimiz egitim, VIP önlem paketi ve kontrol listesi uygulanmasi ile VIP oranimiz yaklasik olarak %75 oraninda düsmüs bu düsüs müdahale sonrasinda da devam etmistir. VIP önleme paketi uygulamasi ile VIP oranlardaki düsüsler yaninda ventilatör kullanim oraninda ve hastalarin ventilatörde kalma süresinde de azalmalar oldugu bildirilmistir (9). Bizim çalismamizda da müdahale döneminde hasta sayisinda artis olmus ancak hasta günü hemen hemen ayni kalmis, hastalarin yatis süresi kisalmis ve ventilatör kullanma orani azalmistir. Ancak gerek hasta günü gerekse ventilatör kullanma oraninda müdahale dönemi ardindan artis ortaya çikmistir. VIP’nin mortalite oranlarinda artisa sebep oldugu bilinen bir gerçektir. VIP önleme yöntemleri ile daha önce bazi çalismalarda mortalite oranlarinda azalma bildirilmistir (12). Bizim çalismamizda VIP oranlarinda müdahale dönemi ve sonrasinda belirgin düsme olmasi yaninda mortalite hizlarimizda ayni sekilde hem müdahale döneminde hemde müdahale sonrasi dönemde düsüs saptanmistir. VIP oranlarinda düsme gerçeklesmesinin ancak paket uygulamalarina uyum oraninin %95’in üzerinde oldugunda mümkün oldugu anlasilmistir (8,9,10,11,12,13). Avrupa’da yapilan bir çalisma kapsamindaki merkezlerden sadece %54’ünün VIP oranlarini takip ettigini ve bunlarin sadece %20’sinin bu orani bildirebildigini göstermistir (13). VIP önleme paketine uyum oranlari ise %35-95 olarak bildirilmistir (13). VIP önlem paket uygulamalarina uyum oranin artirilmasi ve bu durumun muhafaza edilmesi tüm YBÜ’lerin üzerinde çalistigi bir konudur. Çok yönlü müdahalelerle uyum oraninin arttigi bildirilmistir (10). Yapilan egitim çalismalarinin pratikte uygulamaya etkisinin sinirli oldugu bilinmektedir. Bu nedenle aktif ve müdahaleci yöntemler uyum oranini artirmak için önerilmektedir (14,15). En az bir aktif komponenti olan, zaman içinde tekrarlayan egitim ve uygulamalari bulunan, konunun uzmanlarinin görevlendirildigi müdahalelerin VIP önleme konusunda daha basarili oldugu tespit edilmistir (15). Enfeksiyon kontrol konusunda davranis degistirmek için çok yönlü müdahalelerin bilgi, inanis, algi degisikliginin birlikte gerekli oldugu ve sadece bilgi düzeyinde artisin bu degisikligi getirmedigi anlasilmistir (16). Bilgi ile birlikte davranis degisikligine yönelik müdahalelerinin gerekli oldugu bildirilmistir (16). Su anda bu alanda kullanilan programlar olsa da çogunun rehberleri hatirlatmak amaçli oldugu; müdahale eden, yönetime uyarilarda bulunan veri girilebilen, geri bildirim yapabilen programlarla mobil uygulamalarin bu konuda faydali olacagi düsünülmektedir (17). Bizim kullandigimiz kontrol listesi kullanimi hatirlatici ve müdahale edici islevi görmüstür. Hem kateter iliskili kan akimi enfeksiyonlarini hem de VIP enfeksiyonlarini önlemek amaçli gelistirilmis önlem paketlerini içeren ve personelin bu paketlere uyum oranlarini artirmayi amaçlayan kontrol listesi kullanimi deneyimlerinin basarili oldugu bu enfeksiyon oranlarinda kullanim sirasinda belirgin azalmalar görüldügü bildirilmistir (18,19). Daha önce hemsireler tarafindan kontrol listesi kullanilarak yapilan VIP önleme paketi uygulanmasi ile basarili sonuç bildirilmis; kontrol listesi uygulanmasinin VIP önlem paketine uyum oranlarini zaman içinde düzenli olarak artirdigi, VIP orani %51 azalttigi görülmüstür (20). Ayrica kontrol listesi kullanimi ile hasta basinda kisiler arasi bilgi ve uygulama farklarinin aktif müdahale nedeniyle azaldigi vurgulanmistir (20). Bizim çalismamizda da bu çalismalarla uyumlu olarak kontrol listesi kullanilan dönemde VIP orani düsmüs bu düsüs sonraki dönemde de devam etmistir. VIP oraninda gerçeklesen düsüslerin mortalite oranlarina yansimasi olmus, müdahale dönemi ve sonrasindaki dönemde mortalite oranlarinda düsme görülmüstür. Bizim müdahale sürecimizden önce ve sonra yapmis oldugumuz hemsirelerin VIP önleme konusunda bilgi düzeyini ölçen testlerimizde müdahale sonrasinda öncesinden istatistiki olarak anlamli derece de daha basarili bulunmustur. Bu aktif müdahalemizin rutin uygulamamiz olan egitim çalismalarimizdan daha basarili oldugunu vurgulamaktadir. Ayni dönemde hemsirelerin el hijyeni uyum oraninin artis göstermesinin farkindalik artisina bagli oldugu düsünülmektedir. Her ne kadar sifir VIP oranin basarilabilir ancak sürdürülemez oldugu bildirilmisse de müdahale dönemleri ile bu oran oldukça düsük seviyelerde tutulabilinir (21). Performans ölçümleri ve kalite düzeltici çalismalarla azaltilmis olan VIP oranlarinin korunmasinin mümkün olabilecegi düsünülmektedir (8). Bizim çalismamiz enfeksiyon kontrol açisindan bir müdahale yöntemi olarak kontrol listesi kullaniminin VIP kontrolünde basarili olabilecegini ifade etmistir. Etik Etik Kurul Onayi: Yildirim Beyazit Üniversitesi Yenimahalle Egitim ve Arastirma Hastanesi Etik Kurulu’ndan onay alinmistir, Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Semiha Solak Grassie, Konsept: Semiha Solak Grassie, Bircan Kayaaslan, Sümeyra Çetin Gevrek, Dizayn: Bircan Kayaaslan, Dilber Kumral, Cengizhan Emre, Veri Toplama veya Isleme: Sümeyra Çetin Gevrek, Analiz veya Yorumlama: Semiha Solak Grassie, Literatür Arama: Semiha Solak Grassie, Yazan: Semiha Solak Grassie, Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir, Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.
