Giriş

Gram-negatif basiller (GNB) hastanede yatmakta olan hastalarda sıklıkla sepsis, pnömoni, üriner sistem enfeksiyonu ve post operatif enfeksiyonlara neden olan ajanlardır (1,2). Tüm dünyada GNB’lerde artış gösteren antibiyotik direnci ciddi bir halk sağlığı problemi oluşturmasının yanı sıra hastanede yatmakta olan hastalarda yatış süresini uzatmakta, tedavi masrafları ile birlikte mortalite ve morbiditeyi arttırmaktadır (3-5). Bu sorunlar hastanelerde dirençli enfeksiyon etkenlerinin en sık izole edildiği yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) daha belirgin bir şekilde karşımıza çıkmaktadır.

Yapılan çalışmalar YBÜ’de yatan hastalardaki enfeksiyonların yönetiminde uygun ampirik antibiyotik tedavisi seçiminin mortaliteyi azaltmakla birlikte hastaların YBÜ’de geçirdikleri zamanı kısalttığını göstermiştir (6,7). Uygun ampirik antibiyotik tedavi seçimi için ise her sağlık merkezi için enfeksiyon etkeni olarak izole edilen mikroorganizmaların direnç paternlerini bilmek büyük bir önem taşımaktadır.

Bu amaçla planlanan çalışmamızda hastenemiz YBÜ’de yatmakta olan hastalardan bir yıllık süre içerisinde enfeksiyon etkeni olarak izole edilen GNB değerlendirilerek hastanemizdeki YBÜ’de uygulanacak ampirik antibiyotik tedavisinde uygun tedavi protokollerinin oluşturulmasına katkıda bulunmak hedeflenmiştir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmada Ocak 2015-Ocak 2016 tarihleri arasında YBÜ’lerinde yatan 294 hastadan enfeksiyon şüphesi ile alınmış olan 1933 klinik örnekten izole edilen ve klinik olarak anlamlı olduğu kabul edilmiş olan 327 GNB retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Aynı hastaya ait, aynı klinik örnekten izole edilen, tekrarlayan sonuçlar çalışma kapsamı dışında bırakılmıştır. Çalışma için Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden 06.11.2017 tarihli etik kurul onayı alınmıştır (onay no: BEAH KAEK 2017/12-90).

Klinik örnekler kan, idrar, solunum yolu [bronkoalveolar lavaj (BAL), trakeal aspirat, balgam], deri ve yumuşak doku (yara yeri, yanık, cerrahi alan enfeksiyonu), kateter, beyin omurilik sıvısı (BOS) olarak sınıflandırılmıştır. Alınan kan kültürleri BACTEC otomatize kan kültürü sisteminde (Becton Dickinson; USA) inkübe edildikten sonra üreme olması durumunda değerlendirmeye alınmıştır. Diğer örnekler %5 koyun kanlı agar, eozin-metilen blue agar ve gerektiğinde çikolatamsı ve Sabouraud dekstroz agar besiyerlerine ekilmiştir. Üreme saptanan örneklerden izole edilen GNB üreme özellikleri, Gram boyama, oksidaz testi ve biyokimyasal testlerin (Triple sugar iron agar, Simmon’s sitrat agar, Christensen üre agar, hareket besiyeri ve indol besiyerlerindeki reaksiyonlar) ardından gerek duyulduğunda otomatize sistem (Vitek 2, Biomerioux, France) ile identifiye edilmiştir. Üreme saptanan örneklerden izole edilen GNB’nin antibiyogramlarının yapılması için disk içerikleri ve zon çapları EUCAST önerileri doğrultusunda güncellenmiş Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile ve Vitek® 2 otomatize sistemi kullanılmış ve sonuçlar EUCAST sınır değerlerine göre yorumlanmıştır (8).

Bulgular

Hastanemizdeki yenidoğan, çocuk ve erişkin hastalara hizmet veren YBÜ’de yatan 294 hastadan bir yıllık süreç içerisinde klinik mikrobiyoloji laboratuvarına gönderilen 1933 klinik örnekten enfeksiyon etkeni olarak izole edilen 327 GNB değerlendirilmiştir. Bu izolatların %40,9’u (n=134) anestezi YBÜ ve %28,4’ü (n=93) dahili YBÜ’lerinde (palyatif ünite, göğüs hastalıkları, nöroloji, koroner) yatmakta olan hastalardan elde edilmiştir. İzolatların elde edildikleri YBÜ’lerine göre dağılımı Tablo 1’de özetlenmiştir.

İzolatların %44’ü (n=144) solunum yolu (95 endotrakeal aspirat, 20 BAL, 28 balgam), %16,8’i (n=55) kan, 55’i (%16,8) deri ve yumuşak doku (27 cerrahi alan, 16 yanık yeri, 7 yara yeri sürüntüsü) %10,7’si (n=35) kateter, %10’u (n=33) idrar ve %1,5’i (n=5) BOS örneğinden elde edilmiştir. İzolatların elde edildikleri klinik örneklere göre dağılımı Tablo 2’de özetlenmiştir.

Çalışmaya dahil edilen 327 GNB’nin 218’inin (%66,6) non-fermentatif, 109’unun (%33,4) Enterobacteriaceae spp. olduğu görülmüştür. En sık izole edilen mikroorganizmaların sırasıyla tüm izolatların %50,4’ünü (n=165) oluşturan Acinetobacter baumannii ve %15,5’ini oluşturan (n=51) Klebsiella pneumoniae olduğu tespit edilmiştir. A. baumannii ve Pseudomonas aeruginosa suşlarının tamamı kolistine duyarlı olarak gözlenmiştir. Stenotrophomonas maltophilia suşlarında trimetoprim-sulfametoksazol (TMP-SXT) direncine rastlanmamıştır. K. pneumoniae ve Escherichia coli için en düşük direnç amikasine karşı en yüksek direnç ise ampisilin/sulbaktama karşı gözlenirken, Enterobacter spp. için en düşük direnç karbapenemlerde, en yüksek direnç ise sefuroksime karşı tespit edilmiştir. İzolatların antibiyotik direnç oranları Tablo 3 ve Tablo 4’te özetlenmiştir.

Tartışma

Yatan hastalarda antimikrobiyallerin uzun süreli, yaygın ve kontrolsüz kullanımı dirençli mikroorganizmalarla oluşan enfeksiyonlara zemin hazırlamaktadır. YBÜ genel durum bozukluğu nedeniyle uzun süreli yatışların yanı sıra invazif girişimlerin ve sağlık personeli ile hasta temasının fazla olmasından dolayı dirençli enfeksiyon etkenlerinin en sık izole edildiği servislerdir (1,9). Hem yurt içinde hem de yurt dışında yapılan birçok çalışma YBÜ’de dirençli enfeksiyon kaynağı olarak izole edilen etkenlerin büyük çoğunluğunu GNB’nin oluşturduğunu göstermektedir (10-13). Bu nedenle YBÜ’den izole edilen GNB’nin belirlenip direnç profillerinin güncellenerek takip edilmesi hızlı, doğru ve başarılı bir ampirik tedavi için büyük bir önem taşımaktadır.

YBÜ’den enfeksiyon etkeni olarak izole edilen GNB’nin sıklığı ve dağılımları hastaneler arasında ve çalışmaların yapıldığı yıllara göre farklılık göstermektedir. Hanberger ve ark.’nın (14), 1999 yılında yaptıkları bir çalışmada 5 Avrupa ülkesindeki YBÜ’lerinden (Belçika, Fransa, Portekiz, İspanya, İsveç) bir yıllık süre içerisinde izole edilen 11249 GNB içersinde en sık izole edilen bakteriler sırasıyla E. coli ve P. aeruginosa iken Neuhauser ve ark.’nın (15), yaptıkları bir başka çalışmada, 2003 yılında Amerika’daki 43 farklı merkezdeki YBÜ’lerinden 6 yıllık süre içerisinde izole edilen 35790 GNB içerisinde bu oranı sırasıyla P. aeruginosa ve Enterobacter spp. olarak tespit etmişlerdir. Vincent ve ark. (16), EPIC 2 çalışması kapsamında 2009’da yaptıkları bir başka çalışmada Avrupa, Amerika, Okyanusya, Asya ve Afrika’dan 75 ülkedeki YBÜ’den izole edilen 3077 GNB içerisinde en sık elde edilen bakterilerin sırasıyla P. aeruginosa ve E. coli olduğunu belirtmişlerdir. Yine Amerika’da Sader ve ark. (17), tarafından 2013 yılında SENTRY sürveyans programı kapsamında, 2009-2011 yılları arasında, Avrupa ve Amerika’daki YBÜ’lerinden toplanan 5989 izolatla yapılan bir çalışmada izole edilen GNB sıklığı sırasıyla E. coli, Klebsiella spp. olarak gözlenmiştir.

Ülkemizde Gür ve Ünal’ın (10), 1996’da yaptıkları bir çalışmada 1994-1995 yılları arasında 9 farklı merkezdeki YBÜ’den izole edilen 981 GNB değerlendirilmiş ve en sık izole edilen bakterilerin sırasıyla Pseudomonas spp. ve E. coli olduğu görülmüşken, İnan ve ark. (18), 2002’de yaptıkları bir başka çalışmada Akdeniz Üniversitesi’ndeki YBÜ’den 2000-2001 yılları arasında hastane enfeksiyonu olarak izole edilen 482 izolat incelenmiş ve bu izolatların içerisinde en sık izole edilen GNB’nin sırasıyla Pseudomonas spp. ve Acinetobacter spp. olduğu görülmüştür. Sonraki yıllarda yapılan benzeri çalışmalarda bu oranı Köseoğlu-Eser ve ark. (11) sırasıyla P. aeruginosa ve E. coli; Çetin ve ark. (12), A. baumannii ve E. coli; Barış ve ark. (19), A. baumannii ve K. pneumoniae şeklinde tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da en sık izole edilen GNB sırasıyla A. baumannii ve K. pneumoniae şeklinde gözlenmiştir.

Non-fermentatif GNB çoklu ilaç direnci (MDR), çevresel yüzeylerde uzun süre yaşayabilmeleri, yabancı cisimlerde sıklıkla kolonize olabilmeleri nedeniyle tüm dünyada özellikle YBÜ’de zamanla ciddiyeti artan bir nozokomiyal enfeksiyon sorunu olarak devam etmektedir (1,3,5,20). Çalışmamızda EUCAST önerileri doğrultusunda non-fermantatif GNB için duyarlılık sınır değerleri ve/veya zon çapları verilen antibiyotikler test edilmiştir (8). Bu kapsamda P. aeruginosa izolatları için PRL-TZP, amikasin, gentamisin, sefepim, seftazidim, imipenem, meropenem ve siprofloksasin duyarlılığı bakılırken, A. baumannii izolatları için amikasin, gentamisin, imipenem, meropenem, TMP-SXT, siprofloksasin ve levofloksasin duyarlılığı test edilmiştir. Çalışmamızda P. aeruginosa izolatlarında en yüksek direnç imipenem ve seftazidim’e (%48,8) karşı görülürken en düşük direnç aminoglikozidlerde (%17,5) saptanmıştır. A. baumannii izolatlarında ise karbapenem ve kinolonlarda direnç %90’nın üzerinde tespit edilmiş, TMP-SXT direnci %77,6 ve aminoglikozid direnci %72,1 olarak bulunmuştur. Bununla birlikte hem P. aeruginosa hem de A. baumannii izolatlarında kolistin direncine rastlanmamıştır.

Ülkemizde yapılan benzeri çalışmalarda çalışmanın yapıldığı merkeze, zamana ve antibiyotik duyarlılığı bakılması için kullanılan yönteme göre farklı sonuçlar elde edilmiştir. Köseoğlu-Eser ve ark. (11), P. aeruginosa suşlarında imipenem direncini %64,1, amikasin direncini 56,4 olarak gözlemlerken seftazidim, sefepim, Piperasilin-tazobaktam ve Siprofloksasin direncini sırasıyla %89,7, %71,8, %66,6 ve %64,1 olarak tespit etmişler; Acinetobacter spp. türlerinde imipenem direncini %58,8, amikasin direncini %82,3 ve siprofloksasin direncini %88,2 şeklinde gözlemlemişlerdir. Bilman ve ark.’nın (21), 2014 yılında Diyarbakır Eğitim ve Araştırma Hastanesi YBÜ’den izole edilen non-fermantatif GNB’nin incelendiği bir başka çalışmada P. aeruginosa izolatlarında imipenem direncini %36, amikasin direncini %37, siprofloksasin, seftazidim, sefepim ve piperasilin-tazobaktam direncini ise sırasıyla, %29, %29, %21 ve %35 olarak belirlemiş; Acinetobacter spp. izolatlarında imipenem direncini %87, amikasin direncini %22, siprofloksasin direncini %71 ve TMP-SXT direncini %25 olarak gözlemlemişlerdir. Bu verilere göre çalışmamız kapsamındaki P. aeruginosa ve A. baumannii izolatlarındaki karbapenemlere karşı olan direnç oranları yüksek olmakla birlikte ülkemizdeki benzeri çalışmalardan elde edilen direnç oranlarından farklılık göstermektedir.

Yurt dışında yapılan çalışmalarda da YBÜ’den izole edilen non-fermentatif GNB için elde edilen direnç oranları ülkeye ve çalışmanın yapıldığı merkeze göre çeşitlilik göstermektedir. Lockhart ve ark. (13), 2007’de yaptıkları bir çalışmada 1993-2004 yılları arasında Amerika’daki farklı eyaletlerdeki YBÜ’den izole edilen 74394 GNB incelenmiş ve P. aeruginosa izolatlarında imipenem direncini %14,5, amikasin direncini %3,5, seftazidim, sefepim, piperasillin-tazobaktam, ve siprofloksasin direnci sırasıyla %4,5, %12,5, %13,2, ve %28,9; Acinetobacter spp. izolatlarında imipenem direncini %5,2, amikasin direncini %23,9, siprofloksasin direncini %63,8 olarak tespit etmişlerdir. Chung ve ark. (20) 2011 yılında yaptığı bir çalışmada 10 farklı Asya ülkesinden (Kore, Çin, Hong Kong, Tayvan, Tayland, Filipinler, Malezya, Singapur, Endonezya ve Hindistan) 73 hastaneden nosokomiyal ya da ventilatörle ilişkili pnömoni etkeni olarak elde edilen 890 non-fermantatif GNB incelenmiş ve imipenem direncini P. aeruginosa ve A. baumannii izolatlarında sırasıyla %30,1 ve %67,3 olarak gözlemlemişlerdir. Yine Moolchandani ve ark. (22), 2017’de Hindistan’da yaptıkları bir çalışmada YBÜ’nden izole edilen Pseudomonas spp. için meropenem direncini %56, amikasin direncini %56,7, seftazidim, gentamisin, ve siprofloksasin direncini sırasıyla %74,2, %69, ve %66,8 olarak elde etmişken; Acinetobacter spp. türlerinde meropenem direncini %83,5, amikasin direncini %84,5 ve siprofloksasin direncini %45,5 olarak tespit etmişleridir. Bu sonuçlara göre bizim çalışmamız ile birlikte ülkemizde yapılan benzeri çalışmalardan elde edilen direnç oranlarının Amerika’dan izole edilen suşlardan elde edilen direnç oranlarından daha yüksek; Asya ülkelerinden elde edilen direnç oranlarına yakın seyrettiği görülmüştür.

Nosokomiyal enfeksiyon etkeni Enterobacteriaceae spp. türleri non-fermentatif GNB gibi MDR’e neden olan genişlemiş spektrumlu beta laktamaz (GSBL) ve karbapenemaz enzimleri nedeniyle YBÜ’de ciddi mortalite ve morbiditeye neden olmaktadır. Hem yurt içinde hem de yurt dışında yapılan çalışmalar zamanla YBÜ’den izole edilen Enterobacteriaceae türlerinde GSBL ve karbapenemaz sentezleme sıklığının dramatik olarak arttığını göstermiştir (23-25). Ertürk ve ark. (26), 2010-2011 yılları arasında Rize’de YBÜ’de yatan hastalardan elde edilen izolatlarla yaptıkları bir çalışmada E. coli için imipenem direncini %7, seftazidim ve seftriakson direncini sırasıyla %31 ve %34 olarak belirlemişler; K. pneumoniae izolatlarında karbapenem direncine rastlamamışlar ve üçüncü kuşak sefalosporin direncini %27 olarak tespit etmişlerdir. Gözütok ve ark. (27), ise 2013 yılında Kayseri’de yaptıkları bir çalışmada YBÜ’den izole edilen E. coli ve izolatlarında karbapenem ve üçüncü kuşak sefalosporin direncini sırasıyla %6,8 ve %83,3 olarak gözlerken aynı oranları K. pneumoniae izolatları için %16,6 ve %83,3 olarak belirlemişlerdir.

Retrospektif olarak planlanan çalışmamızda EUCAST önerileri doğrultusunda rutin laboratuvar verileri kullanıldığından izolatlara ait GSBL ve karbapenemaz doğrulama testleri bulunmamaktadır. Bununla birlikte K. pneumoniae ve E. coli izolatlarında karbapenem direnci sırasıyla %30 ve %10 olarak saptanırken üçüncü kuşak sefalosporin direnci her iki izolat için %80’in üzerinde tespit edilmiştir. En düşük direncin ise amikasine karşı olduğu görülmüştür (K. pneumoniae için %9,8; E. coli için %10). Elde ettiğimiz veriler hastanemiz YBÜ’den izole edilen K. pneumoniae ve E. coli izolatlarında üçüncü kuşak sefalosporinlere ve özellikle K. pneumoniae izolatlarında karbapenemlere karşı olan direncin ülkemizde yapılan benzeri çalışmalara göre yüksek olduğunu göstermiştir. Bunun nedenleri arasında bölgesel farklılıkların yanı sıra duyarlılık için daha düşük zon çapları ve daha yüksek MİK sınır değerleri içeren EUCAST kriterleri olduğu düşünülmüştür.

Sonuç

Çalışmamızdan elde edilen veriler bir kez daha her merkezin kendi enfeksiyon etkeni olan izolatlarını ve bu izolatların antibiyotik duyarlıklarını periyodik olarak takip etmesinin önemini vurgulamıştır. Bu sayede YBÜ’de gereksiz ve yanlış kullanılan geniş spektrumlu antibiyotik tedavileri önlenerek daha doğru ve daha başarılı ampirik tedavi protokolleri belirlenip antibiyotik direnç gelişimi azaltılabilecektir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Erzurum Bölge Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nden 06.11.2017 tarihli etik kurul onayı alınmıştır (onay no: BEAH KAEK 2017/12-90).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma olarak planlanmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: M.V.C., Dizayn: M.V.C., Veri Toplama veya İşleme: M.E.N., Analiz veya Yorumlama: O.Ü., Ö.K., M.K.V., Literatür Arama: O.Ü., Ö.K., M.K.V., Yazan: M.V.C.

Çıkar Çatışması: Yazarlar arasında hehangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Finansal Destek: Çalışma için herhangi bir finansal destek kullanılmamıştır.