ÖZET

Anemi, kritik hastalarda yaygın olarak karşılaşılan bir sorun olup oksijen taşıma kapasitesini düşürerek morbidite ve mortaliteyi olumsuz etkilemektedir. Flebotomi anemi gelişimine ve transfüzyon gereksinimine katkıda bulunan önemli bir faktördür. Çalışmamızda kritik hastalarda laboratuvar tetkikleri için alınan kan volümlerinin anemi ve transfüzyon uygulamalarına etkisini araştırmayı amaçladık.

Çalışmaya 60 kritik hasta alındı. Hastalardan alınan kan miktarları, hemoglobin (Hb) değerleri, transfüzyon endikasyonları ve miktarları günlük olarak kaydedildi. Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirme (APACHE) II ve Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme (Sequential Organ Failure Assessment-SOFA) skorları, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) yatış süreleri ve tedavi sonucu değerlendirildi.

Transfüzyon uygulanan 36 (%60) hastanın APACHE II ve SOFA skorları anlamlı olarak yüksekti (p<0,01, p<0,001). Hastalardan YBÜ yatışının ilk günü hariç ortalama 13.05 mL kan alınmıştı. İlk gün alınan kan volmü 27.90 mL idi. Yatışının 2. ve 3. haftalarında transfüzyon uygulanan olgularda alınan kan miktarı daha yüksekti (p<0,001, p<0,001). Tranfüzyon öncesi Hb değeri 8,17 g/dL olup, transfüzyonların %44,5’i 1. haftada uygulanmıştı. Tranfüzyon uygulananlarda YBÜ yatış süresi daha uzun ve mortalite de yüksekti (p<0,001) (p<0,05).

Yoğun bakım yatış süresi uzadıkça kan alınması ve transfüzyon gereksinimi artmaktadır. Ayrıca hastaların sağlık durumları da transfüzyon gereksinimini etkilemektedir. (Türk Yoğun Ba­kım Der­neği Der­gi­si 2010; 8: 61-5)

Gi­riş

Anemi, yoğun bakım ünitesine yatan kritik hastalarda sık karşılaşılan bir problem olup, oksijen (O2) taşıma kapasitesini azaltması, kardiyak nedenli morbidite ve mortalite riskini artırması gibi istenmeyen pek çok etkiye sahiptir (1-4). Akut hemoraji, cerrahi kan kaybı, invaziv girişimler, kronik hastalıklar, nutrisyonel ve metabolik bozukluklar gibi nedenler anemiye yol açabilmektedir (3,5,6). Ayrıca, tanı ve tedavi döneminde hastalardan laboratuvar incelemeleri için kan alınmasının da hemoglobin değerinde düşmeye yol açabileceği belirtilmektedir (2,3,7-9). Henry ve ark. (10) 1986 yılında yaptıkları bir çalışmada kardiyotorasik yoğun bakım ünitesi (YBÜ)’nde tedavi edilen hastalardan laboratuvar tetkikleri için 24 saat içinde 377 mL, cerrahi YBÜ’dekilerden ise 240 mL kan alındığını saptamışlardır. Teknolojinin ilerlemesi kan toplama tüplerinin küçülmesine, daha az kan volümü gerektiren laboratuvar tekniklerinin kullanımına olanak vermektedir. Pulse oksimetre, kapnografi gibi monitorizasyon yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmaya başlaması da alınan kan miktarlarını azaltmıştır. Kritik hastalarda arteriyel kan gazı analizleri düzenli olarak yapılmaktadır. Günümüzde birçok kan gazı analiz cihazı aynı zamanda hemoglobin, hematokrit, glukoz, laktat, bilurubin, Na+2, K+2, Ca+2, Cl-1 gibi bazı elektrolitleri ölçebilmektedir. Tüm bu gelişmelerin sonunda Vincent ve ark. (2) 2002 yılındaki çalışmalarında laboratuar incelemeleri nedeniyle günlük kan alımının 41 mL’ye kadar düştüğünü göstermişlerdir. Bu teknik iyileşmelere rağmen kritik hastalarda fizyopatolojik durumu araştırmak için hala kan almaya devam etmekteyiz.
Bu çalışmada kritik hastalarda laboratuvar incelemeleri için kan alımının anemi gelişmesine ve transfüzyona etkisini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurul onayı ve hasta yakınlarının yazılı onamları alındıktan sonra 01.06.2007-31.06.2008 tarihleri arasında yoğun bakımda tedavi edilen 60 hasta çalışmaya alındı. 18 yaşın altında olanlar ve 48 saatten kısa süre YBÜ’de tedavi edilenler çalışma dışı bırakıldı. Çalışmadaki hiçbir hastaya demir ve eritropoetin tedavisi uygulanmadı.

Demografik veriler, YBÜ yatış tanısı, yandaş hastalık, yatış sırasındaki Akut Fizyolojik ve Kronik Sağlık Değerlendirme (APACHE) II ve Ardışık Organ Yetmezliği Değerlendirme (SOFA) skorları, YBÜ’ye kabulün ilk 21 gününde laboratuvar testleri için alınan kan miktarı 24 saatlik dönemler halinde kaydedildi. Günlük hemoglobin (Hb) düzeyi, transfüzyon endikasyonu ve transfüze edilen kan miktarı da değerlendirildi. Transfüzyon eritrosit içeren kan ürününün infüzyonu olarak tanımlandı. Ünitemizde kan ürünü uygulamada Hb değerinin < 8.gr/dl olması sınır kabul edilmektedir. Ancak akut kan kaybı, hemodinamik instabilite ve iskemik kalp hastalığı bulunması durumlarında bu sınır dikkate alınmadan transfüzyon uygulanmaktadır. Çalışmamızda olguların YBÜ yatış süreleri ve yoğun bakım tedavi sonuçları da kaydedildi.

İstatistiksel analizler için SPSS 13.0 (Statistical Package for Social Sciences) kullanıldı. Nicel veriler, ortalama ve standart sapma (ort.±SS) ve nitel verilerde yüzde (%) olarak verildi. Verinin normal dağılım gösterip göstermediği Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Normal dağılım gösteren veri için iki grup karşılaştırmalarında t-testi, normal dağılmayan veri için iki grup karşılaştırmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenler ki-kare testi ile karşılaştırıldı. Değişkenlerin korelasyonunu değerlendirmede Pearson korelasyon katsayısı kullanıldı. p<0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Çalışmaya 60 olgu alındı. Olgular 54,92±18,13 yaşında olup %58,3’ü erkekti. Yoğun bakım ünitesine yatışı takiben 21 günde 36 hastaya (%60) en az 1 ünite kan transfüzyonu uygulanmıştı. Kan transfüzyonu alan ve almayanlar arasında yaş ve cinsiyet açısından istatistiksel anlamlılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo 1).

Olguların YBÜ yatış APACHE II skorları 24,25±6,33, SOFA skorları ise 10,30±2,51 saptandı. Transfüzyon yapılan hastaların yatış APACHE II ve SOFA skorları belirgin olarak yüksekti (p<0,01 ve p<0,001) (Tablo 1).

Yoğun bakım yatışının ilk 24 saati hariç, 24 saatlik dönemde hasta başına alınan kan volümü 13,05 (±1,78) mL idi. İlk gün alınan kan volümü ise 27,90 (±9,73) mL olup, bu miktar ile APACHE II ve SOFA skorları arasında belirgin bir ilişki yoktu (p>0,05). İkinci ve üçüncü haftanın sonunda transfüzyon yapılmış olan hastalardan alınan kan volümü belirgin olarak yüksek saptandı (Tablo 2). Çalışma süresince transfüzyon uygulanan hastalardan toplam 253,24 (±95,53) mL, uygulanmayanlardan ise 125,04 (±85,77) mL kan alınmıştı.

Olguların YBÜ’ye yatışları sırasındaki Hb değerleri 10,58 (±2,20) gr/dL idi (Tablo 2). Yatış sırasındaki Hb değerleri ile APACHE II ve SOFA skorları arasında negatif korelasyon mevcuttu (p<0,001 Nagelkerke R2=0,593). Çalışma süresince olgulara 102 transfüzyon uygulanma kararında toplam 137 ünite kan transfüzyonu uygulanmış olup, transfüzyon öncesi Hb değerleri 8,17±0,86 gr/dL idi. Transfüzyonların %50’si YBÜ’ye yatışın ilk haftasında yapılmıştı. Transfüzyon uygulanma endikasyonlarının başında düşük Hb konsantrasyonu (%72) ve hemodinamik instabilite (%19,6) gelmekteydi (Tablo 3).

Ekstrakorporeal dolaşım gerektiren hemodiyaliz (HD)/hemofiltrasyon(HF) gibi tedavi uygulamasına bakıldığında, 8 olguda bu tedavilerin uygulandığı saptandı. Bu olguların 2’sine YBÜ yatış süresince transfüzyon uygulanmamıştı. Transfüzyon uygulanan 6 olgudan 2’sine ise transfüzyon, HD öncesinde uygulanmıştı.

Transfüzyon yapılan hastaların YBÜ yatış süreleri ve mortaliteleri belirgin olarak yüksekti (Tablo 1). Lojistik regresyon analizi sonucunda SOFA skoru (P=0,007; OR=2,435), YBÜ yatış günü (P=0,019; OR=1,060) anlamlı risk faktörleri olarak saptandı (Tablo 4).

Tartışma

Kritik hastalarda laboratuvar incelemeleri için kan alınmasının anemi gelişimi ve kan transfüzyonu gereksinimi üzerine önemli bir etken olduğu düşünülmektedir.

(7-9). Son yirmi yılda yapılan çalışmalarda hastalardan günlük 60-70 mL kan alınmasının, kan kaybına neden olduğu bildirilmiştir (11-12). Günümüzde gelişmiş teknolojik aletlerle, daha az kan ile daha fazla parametrenin ölçülmesi alınan kan volümlerini günde 41 mL’ye kadar düşürmüştür (2). Ayrıca bilgisayar teknolojisinin kullanılması ve sağlık çalışanları arasında iletişimin artması ile laboratuvar testlerinin gereksiz istenme oranı azalmıştır. Valenstein ve ark. (13) 1988 yılında yaptıkları bir çalışmada 20 parametreli biyokimyasal test için günde iki kez kan alınma oranının %27 olduğunu saptamışlardır. Çalışmacılar bu durumun birden fazla doktorun birbirinden habersiz olarak aynı testleri istemesine bağlı olduğunu saptayarak, özellikle çok sayıda doktorun görev yaptığı eğitim hastanelerinde bu konuya dikkat edilmesini önermişlerdir. Çalışmamızda YBÜ yatışının ilk günü hariç 20 günlük dönemde günlük kan alım miktarı Chant ve ark.’nın (3) sonuçlarına benzer olarak 13,05 mL idi. Uzun süreli iyatrojenik kan kaybının anemiye neden olabileceği genel olarak kabul edilmiştir (3,11). Chant ve ark. (3) yatış süresi yaklaşık 50 gün olan kritik hastalarda kan alım volümü ile kan transfüzyonun ilişkili olduğunu saptamışlardır. Çalışmamızda ilk haftada hastalardan kan alımı, kan transfüzyonu ile ilişkili değil iken, yatış süresi uzadıkça transfüzyon gereksinimini etkilemekteydi. Çalışmamız süresinde hastalardan laboratuvar testleri için ortalama 253,24 mL kan alınmıştı. Normal koşullarda bu miktarda kan kaybı, kan transfüzyonu gerektirmemektedir. Fakat kritik hastalarda Hb konsantrasyonundaki düşüşe flebotomi yanında santral kateter yerleştirilmesi gibi girişimler sırasındaki kan kaybı ve eritrosit yıkımının artması gibi durumlarda katkıda bulunmaktadır (14). Ayrıca kritik hastalarda inflamatuvar sitokinlerin eritropoietin üretimine direkt inhibitör etkileri nedeniyle eritrosit üretimi de azalmaktadır (14,15).

Kritik hastalarda APACHE II ve SOFA skorları ile değerlendirilen hastalığın ciddiyeti hem YBÜ yatış sırasındaki Hb düzeyini hem de laboratuvar incelemeleri için alınan kan miktarını etkilemektedir. Corwin ve ark. (1) bazal Hb değerinin 10gr/dL’den düşük olmasının, APACHE II ve SOFA skorlarının yüksekliği ile ilişkili olduğunu saptamışlardır. Vincent ve ark. (2) ise değişik hastanelerde transfüzyon uygulamalarını araştırmış ve akademik hastanelerde en yüksek (%44,2) olmak üzere transfüzyon oranlarında belirgin farklılıklar olduğunu bulmuşlardır. Araştırmacılar hastaneler arasındaki bu farklılığı bakılan hasta popülasyonlarına bağlamışlardır. Bizim hastanemizde bir üniversite hastanesi olup, tüm Marmara Bölgesi’ne hizmet veren 3. basamak bir sağlık merkezdir. Dolayısıyla hastanemizde ciddi hastalıkları olan hastalar tedavi edilmektedir. Bu nedenle transfüzyon uygulanan hastaların APACHE II ve SOFA skorlarının transfüzyon yapılmayan hastalara göre daha yüksek olması beklenen bir sonuçtur. Ciddi hastalığı olan hastalara daha çok invazif girişim uygulanmakta, değişik laboratuvar testleri istenmekte, dolayısı ile alınan kan volümü de daha fazla olmaktadır. Sonuçta bu hastalar anemik olmaya daha yatkındırlar (7).

Transfüzyon ihtiyacında bazal Hb düzeyi temel belirleyicilerdendir. Bazal Hb düzeyi düşük olan hastalara transfüzyon uygulanma olasılığı daha yüksektir (3). Kan transfüzyonu için eşik Hb değeri hastaneler arasında farklılık göstermekte (7-12 gr/dL) (1-3,16-18) olup, yoğun bakım ünitemizde bu değer 8 gr/dL kabul edilmektedir. Çalışmamızda da kan transfüzyonu uygulanan olgularda transfüzyon öncesi bazal Hb değerini 8,1 gr/dL saptadık.

Anemi ciddi hastalığın uzamasına ve uzun süre YBÜ yatışına neden olan bir faktördür (1-3,16). Kritik hastaların %50’sine YBÜ yatış süresi içinde kan transfüzyonu uygulandığı, yatış süresi bir haftadan uzun olanlarda bu oranın %85’e çıktığı gösterilmiştir (11). Başka bir çalışmada da transfüzyonların çoğunluğunun YBÜ yatışının ilk haftasında uygulandığı, YBÜ yatışı bir haftadan uzun olanların %73’ünün kan transfüzyonu aldığı saptanmıştır[2]. Çalışmamızda hastaların %60’ına kan transfüzyonu uygulanmıştı.

Transfüzyon nedenlerinin yaş, hastalığın ciddiyeti, akut kan kaybı, hemodinamik instabilite, hipoksemi veya O2 sunumunu iyileştirmek olduğu bilinmektedir (3,6,11,16). Rao ve ark. (16)’nın çalışmasında kan transfüzyonu endikasyonlarının en sık nedenlerinin anemi, hemoraji ve O2 sunumunun artırılması olduğu saptanmıştır. Hebert ve ark. (17) da çalışmalarında YBÜ doktoru tarafından kan transfüzyonu istenme nedenlerinin akut kanama, O2 sunumunun iyileştirilmesi, hemodinamik instabilite ve koroner iskemi olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda da benzer olarak anemi ve hemodinamik instabilite en sık transfüzyon nedeniydi.

Ekstrakorporeal dolaşım gerektiren HD/HF gibi tedavi uygulamalarının da düşük hemoglobin düzeyi ve transfüzyon gereksinimi ile ilişkili olduğu ileri sürülmektedir (3,19). Çalışmamızda HD/HF uygulanan hasta sayımız oldukça düşük olduğu için HD/HF uygulamalarının transfüzyon gereksinimine etkisini saptayamadık.

Transfüzyon uygulanan hastalarda ciddi organ yetmezlikleri ve yüksek mortalite oranları olduğu gösterilmiştir (1,2,16). Corwin ve ark.[1] bazal Hb<10 gr/dL olmasının yüksek APACHE II, SOFA skorları ve artmış mortalite ile ilişkili olduğunu göstermişlerdir. Çalışmamızda da transfüzyon uygulanan olgularda APACHE II ve SOFA skorları ile mortalitenin daha yüksek olduğunu saptadık.

Hastalardan gereksiz kan alınması ve yapılan laboratuar incelemeleri yalnızca hastaya değil kullanılan enjektörler ve incelemeler sırasında kullanılan kimyasal maddeler ile çevreye de zarar vermektedir. Ayrıca kan alımı sırasında ve sonrasında kan ile temas eden sağlık personeline bulaş riski de unutulmaması gereken önemli diğer bir konudur.

Sonuç olarak; gelişen teknoloji günlük alınan kan volümlerini ve sayılarını azaltmış olsa da, özellikle bir haftadan uzun süre YBÜ’de tedavi edilen kritik hastalarda laboratuvar incelemeleri için kan alınmasının transfüzyon gereksinimini artırdığını saptadık. Transfüzyon uygulamasında YBÜ yatış süresinin yanında hastalıkların ciddiyeti de etkili olmaktadır.

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Nermin Kelebek Girgin, Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Bursa, Türkiye
Tel.: +90 244 442 80 39 Faks: +90 244 442 89 58 E-pos­ta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 03.10.2009 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 26.11.2010
* 42. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği Kongresi, Antalya, 30 Ekim-01 Kasım 2008’de poster olarak sunulmuştur.