ÖZET

Mekanik ventilatör ilişki pnömoni; yoğun bakım ünitelerinde sıklıkla yaşanan ciddi bir enfeksiyondur ve yüksek mortalite ile ilişkilidir. Bu çalışmada yoğun bakım ünitesinde, 48 saatten fazla mekanik ventilasyon tedavisi uygulanan hastalarda, ventilatörle ilişkili pnömoni gelişme sıklığını, mekanik ventilatörde ve yoğun bakımda kalış süreleri, komplikasyon oluşumu ve mortalite oranlarını araştırmayı amaçladık.

Çalışmaya 220 hasta dahil edildi. Hastaların yoğun bakıma alındığı andaki demografik verileri (yaş, cinsiyet, boy, kilo ve vücut kitle indeksi), yoğun bakım yatış endikasyonları, sistemik hastalıkları kayıt edildi. Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru kullanılarak ventilator ilişkili pnömoni tanısı kondu. Hastaların antibiyotik kullanımları, yoğun bakım ünitesinde yatış süresi, mekanik ventilasyonda kalış süresi ve prognozları kayıt edildi.

Çalışmaya dahil edilen 220 hastanın %51,36’sında (n=113) ventilatör ile ilişkili pnömoni geliştiği tespit edildi. Klinik Pulmoner Enfeksiyon Skoru ventilatör ile ilişkili pnömoni gelişen hastalarda 8,04±1,03 olarak bulunurken, ventilatör ile ilişkili pnömoni gelişmeyen grupta 1,75±1,88 olarak bulundu (p=0,001). Ventilatör ile ilişkili pnömoni gelişen grupta daha yüksek yaş (58±12,79 yıl ile 51,37±15,87 yıl, p=0,001) saptanırken, hipertansiyon ve diyabetes mellitusun daha fazla olduğu görüldü (p=0,001). Enteral beslenen hastalarda ventilatör ile ilişkili pnömoni gelişimi, parenteral beslenen hastalara göre daha yüksek bulundu (enteral; %36,4 ile %25,5 p=0,006; parenteral; %19,1 ile %25 p=0,042). Ventilatör ile ilişkili pnömoni gelişen hastalar ile gelişmeyen hastalar karşılaştırıldığında yoğun bakımda kalış süresi (12,38±5,81 gün ile 10,79±5,91 gün, p=0,045), mekanik ventilatörde kalış süresi (9,67±4,84 gün ile 6,7±3,87 gün, p=0,001) ve mortalite oranları (%24,5 ile %15,5 p=0,019) ventilatör ile ilişkili pnömoni gelişen grupta daha yüksek olarak bulundu.

Ventilatör ile ilişkili pnömoni; mekanik ventilatörde kalış süresini, yoğun bakımda kalış süresini, antibiyotik kullanımını ve mortaliteyi artırmaktadır.

Giriş

Yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) yatan, pnömoni hikayesi bulunmayan ve entübasyonu takip eden 48-72 saat sonra gelişen alt solunum yolu enfeksiyonları, ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) olarak tanımlanmaktadır (1).

Orofarengeal kolonizasyon, endotrakeal tüpe bağlı üst solunum yollarının ve diğer savunma sistemlerinin etkinliğinin ortadan kaldırılması, öksürük refleksinin azalması, siliyer fonksiyonların bozulması, makrofaj fonksiyonların azalması, hipoksi, üremi, malnütrisyon, ventilasyon ve perfüzyon dengesizliği, endotrakeal aspirasyonların yetersiz yapılması ve ventilatör tedavisinde kullanılan cihazlar yoğun bakımlarda VİP patogenezinde rol oynamaktadır. Diğer enfeksiyon giriş yolları; hematojen yayılım, enfekte aerosellerin inhalasyonu ve ekstra pulmoner enfeksiyon odaklarından eksojen yayılım olarak kabul edilmektedir (2,3).

VİP; YBÜ’de sıklıkla yaşanan ciddi bir enfeksiyondur ve yüksek mortalite ile ilişkilidir. Mortalite oranının yüksek olması, hastanede kalış süresinin uzaması ve hastane maliyetlerindeki artış diğer nazokomiyal enfeksiyonlardan farklı özeliklerini oluşturmaktadır. VİP insidansı; hastada mevcut risk faktörleri, etken mikroorganizmaların dağılımı ve mortalite oranları; çalışmaya dahil edilen hasta popülasyonu, kullanılan tanı kriterleri ve tanı yöntemlerine göre değişiklik göstermektedir. Bu nedenle hastane bazında VİP’e zemin hazırlayan risk faktörlerinin belirlenmesi; korunma önlemlerinin alınması açısından yol gösterici olacaktır. Mekanik olarak ventile edilen hastaların, VİP açısından doğru teşhisinin ve tedavisinin planlanması için dikkatlice izlenmeleri gerekmektedir (4-6).

Yoğun bakımlar da VİP görülme sıklığı; %9-27 arasında değişmekte olup, mortalite oranı %25-50 arasındadır. VİP travma hastalarında da yaygın görülen bir enfeksiyon olup oranı %4-87 arasında değişmektedir (7-9).

Çalışmamızda YBÜ’ye yatırılan hastalarda VİP gelişme sıklığını, VİP gelişen hastalarda mekanik ventilatörde ve yoğun bakımda kalış süreleri, komplikasyon oluşumu ve mortalite oranlarını araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntemler

Çalışmamız yerel etik kurul onayı ve çalışmaya alınan tüm hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam formu alınmasını takiben, 22 Nisan 2013-22 Nisan 2014 tarihleri arasında YBÜ’de 48 saatten fazla mekanik ventilatöre bağlı olarak kalan hastalar üzerinde gerçekleştirildi.

Çalışmaya, 18 yaşından büyük ve en az 48 saat mekanik ventilatöre bağlı kalan, öncesinde pnömonisi olmayan 220 hasta dahil edildi. On sekiz yaşından küçük, mekanik ventilatör gereksinimi olmayan, beyin ölümü gerçekleşmiş hastalar, yatış esnasında pnömonisi olan ve hasta yakını onayı olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların yoğun bakıma alındığı andaki demografik verileri [yaş, cinsiyet, boy, kilo ve vücut kitle indeksi (VKİ)] ve yoğun bakım yatış endikasyonları kayıt altına alındı. Yoğun bakıma yatan ve mekanik ventilator bağlanan hastalardan yatışın ilk 2 gününde fiberoptik bronkoskop yardımıyla bronkoalveoler lavaj alındı. Lavaj materyalleri kültüre gönderilerek üreyen enfeksiyon ajanları ve kullanılan antibiyotikler kayıt edildi. VİP tanısı Centers for Disease Control and Prevention kriterlerine göre klinik pulmoner enfeksiyon skoru (KPES) ile kondu (10 ve tüm hastaların KPES skorları kayıt edildi). Derin trakeal aspirat kantitatif kültüründe ≥105 cfu/mL üremesi olan hastalar, ateşi ≥38,5 °C ya da ≤35 °C olan, anormal lökosit sayısı (≥10,000 ya da ≤5,000) olan hastalar pnömonili kabul edildi. Yoğun bakıma kabul edildikten 24 saat sonraki en kötü APACHE II ve SOFA skorları kaydedildi. Aynı skorlar yatışının üçüncü gününde hesaplanarak kaydedildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların sistemik hastalıkları (hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, geçirilmiş miyokard enfarktüs öyküsü vb.) kayıt edildi. Hastaların monitörizasyonları yapıldıktan sonra, gerekli medical tedavileri (enteral/parenteral beslenme, sedasyon kullanımı, steroid kullanımı ve inotropik ajan kullanımı) düzenlenerek kayıt altına alındı. Yatışları süresinde trakeostomi açılması gereken, re-entübe olan olgular, diyaliz tedavisi uygulananlar ve intrakraniyal monitörizasyon uygulanan hastalar kayıt edildi. Çalışma sonunda hastaların YBÜ’de yatış süresi, mekanik ventilasyonda kalış süresi ve prognozları kayıt altına alındı.

İstatistiksel Analiz

Normal dağılım varsayımı sağlayan değişkenler ortalama ± standart sapma cinsinden özetlenmiştir. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde cinsinden özetlenmiştir. İki grup karşılaştırılmasında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda Independent sample t test, sağlanmadığı durumda Mann Whitney U testinden yararlanılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi tespit etmek amacıyla ki-kare testinden yararlanılmıştır. P<0,05 istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmamız yerel etik kurul onayı ve çalışmaya alınan tüm hasta yakınlarından bilgilendirilmiş onam formu alınmasını takiben, 22 Nisan 2013-22 Nisan 2014 tarihleri arasında YBÜ’de 48 saatten fazla mekanik ventilatöre bağlı olarak kalan hastalar üzerinde gerçekleştirildi.

Çalışmaya, 18 yaşından büyük ve en az 48 saat mekanik ventilatöre bağlı kalan, öncesinde pnömonisi olmayan 220 hasta dahil edildi. On sekiz yaşından küçük, mekanik ventilatör gereksinimi olmayan, beyin ölümü gerçekleşmiş hastalar, yatış esnasında pnömonisi olan ve hasta yakını onayı olmayan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

Hastaların yoğun bakıma alındığı andaki demografik verileri [yaş, cinsiyet, boy, kilo ve vücut kitle indeksi (VKİ)] ve yoğun bakım yatış endikasyonları kayıt altına alındı. Yoğun bakıma yatan ve mekanik ventilator bağlanan hastalardan yatışın ilk 2 gününde fiberoptik bronkoskop yardımıyla bronkoalveoler lavaj alındı. Lavaj materyalleri kültüre gönderilerek üreyen enfeksiyon ajanları ve kullanılan antibiyotikler kayıt edildi. VİP tanısı Centers for Disease Control and Prevention kriterlerine göre klinik pulmoner enfeksiyon skoru (KPES) ile kondu (10 ve tüm hastaların KPES skorları kayıt edildi). Derin trakeal aspirat kantitatif kültüründe ≥105 cfu/mL üremesi olan hastalar, ateşi ≥38,5 °C ya da ≤35 °C olan, anormal lökosit sayısı (≥10,000 ya da ≤5,000) olan hastalar pnömonili kabul edildi. Yoğun bakıma kabul edildikten 24 saat sonraki en kötü APACHE II ve SOFA skorları kaydedildi. Aynı skorlar yatışının üçüncü gününde hesaplanarak kaydedildi. Çalışmaya dahil edilen tüm hastaların sistemik hastalıkları (hipertansiyon, diyabetes mellitus, hiperlipidemi, geçirilmiş miyokard enfarktüs öyküsü vb.) kayıt edildi. Hastaların monitörizasyonları yapıldıktan sonra, gerekli medical tedavileri (enteral/parenteral beslenme, sedasyon kullanımı, steroid kullanımı ve inotropik ajan kullanımı) düzenlenerek kayıt altına alındı. Yatışları süresinde trakeostomi açılması gereken, re-entübe olan olgular, diyaliz tedavisi uygulananlar ve intrakraniyal monitörizasyon uygulanan hastalar kayıt edildi. Çalışma sonunda hastaların YBÜ’de yatış süresi, mekanik ventilasyonda kalış süresi ve prognozları kayıt altına alındı.

İstatistiksel Analiz

Normal dağılım varsayımı sağlayan değişkenler ortalama ± standart sapma cinsinden özetlenmiştir. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde cinsinden özetlenmiştir. İki grup karşılaştırılmasında normal dağılım varsayımı sağlandığı durumda Independent sample t test, sağlanmadığı durumda Mann Whitney U testinden yararlanılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiyi tespit etmek amacıyla ki-kare testinden yararlanılmıştır. P<0,05 istatistiksel anlamlılık düzeyi olarak kabul edilmiştir.

Tartışma

VİP, YBÜ’lerde endotrakeal entübe hastalarda mekanik ventilasyon uygulamasının başlangıcından 48-72 saat sonra nozokomiyal olarak gelişen akciğer parankim dokusunun ciddi seyirli bir enfeksiyonudur (10). Enfeksiyon geliştiğinde çok hızlı bir şekilde tanının konulup tedavi başlanması gerekmektedir (11,12). Yapılan çalışmalarda VİP hızının 1000 mekanik ventilasyon gününde 8-46,3 arasında değiştiği bildirilmiştir (13-15).

Ülkemizin de içinde bulunduğu Uluslararası Nozokomiyal Enfeksiyon Kontrol Birliği’ne dahil, gelişmekte olan otuz altı ülkenin 2004-2009 yıllarına ait cerrahi ve medikal YBÜ’ler VİP verileri değerlendirildiğinde; ortalama mekanik ventilatör kullanım oranı %46, ortalama VİP hızı 1000 ventilatör gününde 18,4 (17,9 ile 18,8 arasında) olarak saptanmıştır (16). Ulusal Sağlık Bakımı Güvenlik Ağı 2012 yılı verilerine göre; Amerika Birleşik Devletleri’nde solunumsal YBÜ’de, ortalama mekanik ventilatör kullanım oranı %26, VİP oranı 1000 ventilatör gününde 0,7 olarak bulunmuştur (17). Ülkemizde Ulusal Hastane Enfeksiyon Sürveyans (UHESA) 2013 yılı raporuna göre; Türkiye genelinde solunumsal YBÜ’lerde mekanik ventilatör kullanım oranı %39, VİP oranı 1000 ventilatör günü için 15,8 olarak saptanmıştır. Türkiye genelinde üniversite hastanelerinin solunumsal YBÜ’lerde VİP oranı ise, 1000 ventilatör günü için 23 olarak saptanmıştır (18).

Gelişmekte olan pek çok ülkede, uygulanabilir enfeksiyon kontrol önlemlerinin bulunmaması veya rehberlere uyumun yetersiz olması nedeniyle, VİP oranları yüksek olarak saptanmaktadır. Bizim çalışmamızda VİP tanısı KPES ile konuldu. KPES’nin VİP tanısındaki duyarlılık ve özgüllüğüne ait sonuçlar tartışmalı olmakla birlikte, KPES>6 bulunması, bakteriyolojik olarak enfeksiyonu kanıtlanmış olgularda VİP ile iyi korele olduğu değişik çalışmalarda bildirilmiştir (19-22). Çalışmaya dahil edilen hastaların %51,36’sında (n=113) VİP geliştiği tespit edilirken, %48,64’ünde (n=107) ise VİP gelişmediği tespit edildi. Çalışmamızda VİP oranlarının yüksek bulunması, ünitemizde ulusal ve uluslararası hastane enfeksiyonları kontrol rehberlerine uygun önlemler alınmaya çalışılmasına ve bunların denetleniyor olmasına karşın, hasta başına düşen sağlık çalışanı oranının düşük olması ile ilişkili olabilir. Gelişmekte olan ülkelerdeki hastane enfeksiyonları sürveyans çalışmalarının sonuçları değerlendirildiğinde; VİP oranları, travma, nöroloji ve solunumsal YBÜ gibi spesifik hasta popülasyonlarının yer aldığı YBÜ’lerde daha yüksek bulunmaktadır (23).

Güncel yayınlar; VİP olgularının büyük çoğunluğunu ileri yaştaki hastaların oluşturduğunu göstermekle birlikte, yaşın, VİP gelişimini arttıran bağımsız bir risk faktörü olmadığını desteklemektedir (24). Blot ve ark. (25); mekanik ventilasyon uygulanan olguları yaşlarına göre üç gruba ayırarak karşılaştırdıkları çalışmalarında, VİP prevalansı açısından gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadığını göstermişlerdir. Bonten ve ark. (26), 60 yaş üzerindeki olgularda VİP riskinin 5,1 kat arttığını bildirmişlerdir. Uslu ve ark. (27) yaptıkları çalışmada VİP gelişen ve gelişmeyen hastaların yaş ortalamaları birbirlerine çok yakın bulduklarını, hastaları 70 yaş altı ve üstü şeklinde iki gruba ayrıldığında dahi, iki grup arasında VİP gelişmesi bakımından anlamlı fark bulunmadığını bildirmişlerdir.

VİP prevalansı açısından erkek ve kadın cinsiyet arasında anlamlı farklılık olmadığını destekleyen sonuçlar bulunmakla birlikte, Tejerina ve ark. (28) yaptıkları çalışmada, erkek cinsiyetin VİP gelişimini 1,3 kat arttırdığı göstermişlerdir. Bonten ve ark. (26) erkek cinsiyetin, VİP gelişimini diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak 2 kat arttırdığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da yaş ortalamaları VİP gelişen grupta 58,00±12,79 yıl olarak bulunurken VİP gelişmeyen grupta 51,37±15,87 yıl olarak bulundu. Gruplar yaş ortalamaları bakımından istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında VİP gelişen grupta yaş ortalamasının VİP gelişmeyen gruba gore anlamlı derecede yüksek olduğu bulundu. Çalışmamızda VİP gelişen grubun %71,7’si (n=81) erkek, %28,3’ü (n=27) kadın iken, VİP gelişmeyen grupta %60,7’si (n=65) erkek, %39,3’ü (n=42) kadın olarak saptandı. Gruplar erkek kadın oranı bakımından kendi arasında istatistiksel olarak karşılaştırıldığında her iki grupta da erkek hastaların oranı kadın hastalara oranla fazla bulunurken, gruplar arasında cinsiyet dağılımı bakımından anlamlı fark saptanmadı. Bizim çalışmamız ise yaş literatürlere benzer bulunmasına rağmen cinsiyet dağılımı yönünden VİP gelişen grup ile VİP gelişmeyen grup arasında farkın olmadığını göstermiştir.

Hastaların yatış tanısının hastane kökenli enfeksiyon gelişimine etkisini inceleyen çalışmalardan Agarwal ve ark.’nın (29) çalışmasında, toplum kökenli enfeksiyon tanısı ile yoğun bakıma yatışların hastane kökenli enfeksiyon gelişimini artırdığı saptanmıştır. Solunum yetmezliğinin olmasını VİP gelişmesi için risk faktörü olarak saptayan çalışmalar vardır (30,31). Ancak hastaların primer yatış tanısı ile VİP gelişmesi arasında ilişki olmadığını bildiren yayınlar da vardır (23). Bizim çalışmamızda hastaların primer yatış tanıları ile VİP gelişmesi arasında ilişki saptanmamıştır. Hastalara eşlik eden kronik hastalıklar, VİP gelişmesi için risk faktörü olabilmektedir. Bunlardan en önemlileri KOAH ve diyabetes mellitus varlığıdır (15,32-35). Kalp yetmezliği ve kronik böbrek yetmezliği de VİP gelişmesi için risk faktörü olabilecek diğer hastalıklardır. Ibrahim ve ark.’nın (33) yaptığı çalışmada, kalp yetmezliklerinin hem VİP hem de mortalite için risk faktörü olduğu saptanmıştır. Öte yandan Carrilho ve ark. (36), kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği ile VİP gelişmesi arasında, anlamlı bir ilişki saptamamışlardır. Bizim çalışmamızda da kalp yetmezliği ve böbrek yetmezliği insidanslarının düşük olması nedeniyle anlamlılık değerlendirilmemiştir.

Uslu ve ark.’nın (27) medikal YBÜ’lerinde VİP gelişmesine etki eden risk faktörlerini araştırdıkları çalışmalarında; hastaların %71,12’sinin solunum yetmezliği, %11,3’nün postoperatif bakım, %9,2’sinin travma öyküsü, %7,8’inin kardiyak arrest, ve %0,7’sinin ise santral sinir sistemi enfeksiyonu nedeniyle nedeniyle yoğun bakıma alındığı saptanmıştır. Aynı çalışmada birçok hastada altta yatan kronik bir hastalık olduğu, KOAH’ın %44,4 hastada, diyabetes mellitus %43 hastada, konjestif kalp yetmezliğinin %27,5 hastada, hipertansiyonun %31,1 hastada ve kronik böbrek yetmezliğinin %2,1 hastada görüldüğünü bildirmişlerdir. Kundakcı ve ark. (37) yaptıkları çalışmada VİP gelişen hastalarda VİP gelişmeyen gruptaki hastalarla karşılaştırıldığında diyabetes mellitus, KOAH ve malignitelerin VİP olan hastalarda daha sık olduğunu ve malignitenin VİP gelişimi için bir risk faktörü olduğu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da hastaların yoğun bakım yatış endikasyonları incelendiğinde literatüre benzer şekilde hastaların en sıklıkla malignite, KOAH ve postoperatif takip ve tedavi için yoğun bakıma alındıkları bulunurken, VİP gelişen grupta bu oranların biraz daha fazla olduğu bulundu. Ayrıca çalışmamızda sistemik hastalık varlığı bakımından gruplar karşılaştırıldığında VİP gelişen grupta hipertansiyon ve diyabetes mellitus öyküsünün anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı.

Bazı çalışmalarda, yatış APACHE II skorunun yüksekliği, VİP gelişimi için bağımsız risk faktörü olarak saptanmıştır (23). APACHE II skorlama sistemi YBÜ’de hastalık şiddetini ölçmek için geliştirilen bir skorlama sistemidir (38). Yüksek APACHE II skorunun, VİP gelişmesi için risk faktörü olduğunu bildiren pek çok çalışma vardır (23,30). Ibrahim ve ark.’nın (33) yaptıkları çalışmada; VİP gelişmeyen hastalarda ortalama APACHE II skoru 16,4, VİP gelişenlerde 22,0 olarak bulunmuş ve 20’nin üzerindeki APACHE II skorunun hastalığın şiddetini gösterdiği ileri sürülmüştür. Bizim çalışmamızda her iki grupta da üçüncü gün APACHE II skorlarının, ilk gün APACHE II skorlarına göre anlamlı derecede arttığı bulunurken, bu farkın VİP gelişen grupta VİP gelişmeyen gruba göre de anlamlı derecede arttığı bulundu.

Beslenme şekli hastaların prognozunu belirleyen önemli faktörlerdendir. Enteral beslenmenin VİP riskini daha çok arttırdığını gösteren birçok yayın vardır (23,30). Total parenteral yolla beslenmenin riski artırdığına ilişkin yayınlar olduğu gibi (9), riski artırmadığını belirten yayınlar da vardır (29,31). Uslu ve ark. (27) yaptıkları çalışma da, enteral beslenmenin VİP gelişmesi için risk faktörü olduğu, total parenteral yolla beslenmenin ise risk oluşturmadığı bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda literatüre benzer şekilde VİP gelişen grupta enteral beslenme oranı yüksek olduğu saptandı.

Hastaların düz pozisyonda yatmasının VİP gelişmesinde etkili bir faktör olduğu gösterilmiştir (39). Centers for Disease Control and Prevention tarafından da hastanın 30-45 derecelik yarı oturur pozisyonda izlenmesinin, gastroözofageal reflü ve VİP insidansını azalttığı görüşü desteklenmiştir (40). Krein ve ark.’nın (41) yaptığı çok merkezli bir araştırmada, hastanelerin %83’ünün VİP gelişmesini önlemek amacıyla hastaları yarı oturur pozisyonda takip ettikleri tespit edilmiştir. Bizim çalışmamızda, bazı hastalara travmaları nedeniyle yarı oturur pozisyon verilemedi ve düz yatar pozisyonda takip edilmek zorunda kalındı.

Kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu hem infeksiyöz hem de infeksiyöz olmayan birçok komplikasyona yol açabilir. Kontamine olmayan kan ürünlerinin transfüzyonu sonrası ortaya çıkan enfeksiyonlar, transfüzyonun yol açtığı immünosüpresyona bağlanmaktadır (42). Sarani ve ark. (43) tarafından yapılan çalışmada kan ürünü transfüzyonunun VİP gelişmesi için risk faktörü olduğu gösterilmiştir. Hatipoğlu (44) dört üniteden fazla kan ürünü transfüzyonunun VİP gelişmesi için risk faktörü olduğu belirtilmiştir. Bizim çalışmamızda ise literatürlere uyumlu olarak VİP gelişen olgularda, kan ve kan ürünleri kullanımı yüksek bulunurken istatistiksel olarak anlamlı farklılık bulunamadı.

VİP etiyolojisinde yeralan mikroorganizmalar, hastaneye, hastanın yattığı yoğun bakımın mikrobiyal florasına ve hastaların özelliklerine göre değişiklik göstermektedir (45). Değişik çalışmalarda VİP’e %60 oranında gram-negatif bakterilerin neden olduğu bildirilmektedir. Akın ve ark. (46) VİP’li hastalarda sıklıkla gram-negatif bakterileri, özellikle Acinetobacter spp., Pseudomonas aeruginosa, K. pneumoniae ve Escherichia coliyi izole etmişlerdir. Leblebicioğlu ve ark. (47) tarafından yapılan çok merkezli bir çalışmada VİP etkenleri içinde en sık olarak Acinetobacter spp., daha az sıklıkla Pseudomonas aeruginosa ve Staphylococcus aureus izole edilmiştir. Başka bir çalışmada (48) Acinetobacter baumannii %40,2 olarak saptanırken, Pseudomonas spp. %22,8 ve Klebsiella spp. %16,3 oranında saptanmıştır. Ülkemiz verileri değerlendirildiğinde; VİP olgularından izole edilen mikroorganizmaların %70-80’i gram-negatiftir (49,50). Yapılan bir çalışmada 18 aylık sürede VİP oranı %43,1 olarak bulunmuş, eşit oranda (%29,8) Pseudomonas ve Acinetobacter türleri izole edilmiştir (51). Başka bir çalışmada; 155 olgunun, %21,3’ünde Pseudomonas aeruginosa, %10,7’sinde Acinetobacter türleri saptanmıştır (52). Yılmaz ve ark.’nın (53) yaptıkları bir çalışmada 1,5 yıllık sürede İMV uygulanan 225 olguda 51 VİP atağı ortaya çıkmış ve P. aeruginosa ve Acinetobacter türleri için izolasyon oranları sırasıyla %31,4 ve %19,6 olarak bulunmuştur. Altı aylık sürede 20 olgunun değerlendirildiği başka bir çalışmada ise, Acinetobacter türlerine bağlı gelişen VİP oranı, Pseudomonas türlerine bağlı gelişen VİP oranından daha yüksek olarak saptanmıştır (54). Bizim çalışmamızda ise VİP gelişen grupta Acinetobacter baumanni, Escherichia coli ve Pseudomonas aeruginasa en sık görülen enfeksiyon etkenleri olarak bulundu. Sonuçlarımıza göre, Acinetobacter türleri ile pnömoni insidansında artış arasında ilişki olduğunu düşünmekteyiz.

Sedatif ve paralitik ajanların bilinç durumunda değişikliklere yol açıp, öksürük refleksini baskılayarak aspirasyon riskini artırdıkları düşünülmektedir. Ayrıca sedatif infüzyonunun aralıklı verilmesinin mekanik ventilatör uygulama süresini kısalttığı vurgulanmaktadır (55,56). Uslu ve ark. (27) yaptıkları çalışmada, sedatif ajan kullanan hastalarda daha yüksek oranda VİP saptanmasına rağmen, istatistiksel anlamlı farklılık bulunmadığını bildirmişlerdir. Bizim çalışmamızda da gruplar arasında sedasyon uygulanması açısından anlamlı farklılık saptanmadı.

VİP, %25-50 mortalite ile (24,27) YBÜ’lerdeki önemli ölüm nedenlerindendir (29,32,57). VİP’in hastanede yatış süresini ve mekanik ventilasyon süresini arttırdığı bildirilmiştir (32). Hastaların yoğun bakımda kalış süreleri ve mekanik ventilatörde kalış süreleri arttıkça VİP insidansında da artış gözlendiği bildirilmektedir (23,29,58). VİP; hastane yatış süresinde, hasta başına ortalama 7-9 gün artışa, mekanik ventilatör süresinde ortalama 10 gün artışa neden olmaktadır (8). Rello ve ark. (59) yaptıkları çalışmada VİP gelişen olgularda mekanik ventilasyon, yoğun bakım ve hastanede yatış süreleri sırası ile ortalama 4,7 güne karşılık 14,3 gün; 5,6 güne karşılık 11,7 gün, 14,0 güne karşılık 25,5 gün bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da yoğun bakımda kalış süresi VİP gelişen grupta 12,38±5,81 gün olarak bulunurken VİP gelişmeyen grupta 10,79±5,91 gün olarak bulundu. Gruplar yoğun bakımda kalış süresi bakımından istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında VİP gelişen grupta yoğun bakımda kalış süresinin VİP gelişmeyen gruba göre anlamlı derecede yüksek olduğu bulundu. Ayrıca ventilatörde kalış süresi VİP gelişen grupta 9,67±4,84 gün olarak bulunurken VİP gelişmeyen grupta 6,70±3,87 gün olarak bulundu. Gruplar mekanik ventilatörde kalış süresi bakımından istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında VİP gelişen grupta ventilatörde kalış süresinin VİP gelişmeyen gruba göre anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı.

Rocker ve ark. (60). YBÜ’de uzun kalış süresininin mortalite açısından anlamlı olmadığını, fakat mekanik ventilatör de kalış süresinin mortalite açısından anlamlı olduğunu bildirmişlerdir. Heyland ve ark. (61) VİP’nin hastanede kalma süresini ve mortalite üzerine etkisini araştırmak amacıyla hastaları VİP’li ve pnömoni şüphesi olmayan olarak iki gruba ayırmış ve VİP’nin yoğun bakımda kalma süresini ve mortaliteyi arttırdığını tespit etmişlerdir. Cunnion ve ark. (62) cerrahi ve dahili yoğun bakımda yatan ve VİP gelişen hastaları prospektif olarak incelemiş ve her iki yoğun bakımda da VİP gelişen hastalarda mortalite oranının diğer hastalara göre daha yüksek olduğunu bildirmişlerdir. Bizim çalışmamız da VİP gelişen grupta hastaların %26,8’inin (n=59) taburcu, %24,5’inin (n=54) ise eks olduğu bulunurken VİP gelişmeyen grupta %33,2’sinin (n=73) taburcu, %15,5’inin (n=34) ise eks olduğu bulundu. Gruplar mortalite oranları bakımından istatistiksel olarak karşılaştırıldıklarında VİP gelişen hastalarda mortalite oranının VİP gelişmeyen hastalara göre anlamlı derecede yüksek olduğu saptandı.

Sonuç

VİP gelişmesi, hastaların mekanik ventilatör ve yoğun bakımda kalış sürelerini, antibiyotik kullanımını ve mortaliteyi artırmaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma için Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Hakan Tağrıkulu, Dilek Memiş, Konsept: Hakan Tağrıkulu, Dilek Memiş, Dizayn: Hakan Tağrıkulu, Dilek Memiş, Veri Toplama veya İşleme: Hakan Tağrıkulu, Dilek Memiş, Analiz veya Yorumlama: Nesrin Turan, Dilek Memiş, Literatür Arama: Hakan Tağrıkulu, Dilek Memiş, Mehmet Turan İnal, Yazan: Hakan Tağrıkulu, Dilek Memiş, Mehmet Turan İnal, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.