Yanik, organizmada ciddi stres olusturan anatomik, fizyolojik, endokrinolojik ve immünolojik degisikliklerle iliskili özel bakim gerektiren klinik bir tablodur. Ciddi yanik travmasinin en önemli komponenti hipermetabolizmadir.Yanik travmasi ile birlikte vücutta inflamatuar mediyatörlerin salinimi artar (TNF, IL6 ve IL8, trombosit aktive edici faktör, arasidonik asit metabolitleri) ve anormal stres iliskili hormonal durum olusur. Artan endojen katabolik hormonlar özellikle kortizol ve katekolaminlerdir. Katabolik hormon artisina anabolik ajanlarin (testeron ve büyüme hormonu) azalmis aktivitesi eslik ederek net protein kaybi olusur. Metabolik hiz artmis, vücut isisi yüksek, artmis glukoneogenez ve glukoz talebi söz konusudur. Kas dokusunda yikim ve amino asitlerin enerji kaynagi olarak kullanilmasi, ki bu durum normal beslenme destegi saglansa da görülebilir, en önemli metabolik degisikliklerdir.Yanik sonrasi görülen bu degisikliklerin hepsi konagin stres cevabi ile alakalidir. Bu cevap yaralanma veya infeksiyon ile baslar, stres hormonlarinin sistemik salinimi ile devam eder. Sistemik inflamasyonun derecesi sadece yanigin derecesi ve devam edici etkisine degil konagin bireysel cevabina da baglidir (1-3). Bu cevapta yanigin boyutu, hastanin yasi, vücut yapisi ve programlanmis genetik cevabina baglidir. Hipermetabolik fizyoloji yara kapansa da aylarca sürebilir. Bu durum çalismalarla bazi hastalarda istenmeyen süreçleri basitçe desteklemek yerine olayin fizyolojisi üzerine yogunlasilmasina neden olmustur (4,5). Majör yanik travmasi sonrasi olusan endokrin, immün ve metabolik cevap infeksiyona karsi koruma ve onarici süreçlere amino asit desteginin saglanmasi yaninda normal homeostazisi mümkün oldugunca sürdürmek için yeterli destegi saglamaya yöneliktir. Hiperglisemi ve katabolizmanin net sonucu immündisregülasyon ve çogul organ yetersizligine egilim seklinde karsimiza çikar.Yanik sonrasi katabolik cevap iyice ortaya konmus olsa da, protein yikiminin mekanizmasi çok iyi anlasilmamistir. Normal vücut homeostazisi iki vücut kompartimani arasindaki dengeye baglidir: “lean body mass” (LBM) ve “fatty mass”. LBM normal vücut agirliginin %70’ni olusturur, bunun da %75’i su, %20’si proteinden olusur. Vücudun protein deposu LBM olarak gösterilir. Ancak protein kütlesi yaglar gibi depo edilemez. Her protein molekülünün homeostaziste fonksiyonel bir rolü vardir. Vücut agirliginin %25’ini olusturan yag kütlesi ise kalorik ihtiyaç için depolanir. Katabolik süreçte vücuttaki protein kaybinin orani morbidite ve mortalite ile iliskilidir. LBM’in %15’nin kaybi yara iyilesmesini azaltmakta, %30 kayip infeksiyonda artis, cilt bütünlügünün bozulmasi ve yara iyilesmesinde gecikmeye neden olmakta (6), %40’in üstündeki kayiplarda ise ölüm görülmektedir. Protein kaybi ile kalorik ihtiyaç artmaktadir, ciddi yaniklarda kalorik ihtiyaç iki katina çikmaktadir. Yanikli hastalarda birkaç hafta içinde kaybolan LBM, yeterli beslenme destegi ve egzersize ragmen kaybin 1/10 hizinda yenilenmektedir (7).Glukoneogenez yanik sonrasi ciddi olarak artar. Artmis üretim dokularin kullanacagindan fazla oldugu için strese bagli diyabet olusur. Glukoz üretiminin kaynagi iki katina çikmistir. Yanik bölgesinde ve sistemik inflamatuar süreçte olusan laktat, Cori siklusu ile glukoza dönüsür. Ayrica alaninin deaminasyonu ile de laktat olusur. Olusan laktat da karacigerde glukoza dönüsür. Endojen glukoz üretimini azaltmak için disaridan verilen glukoz ile sadece %50’lik bir azalma saglanabilir. Kontrol edilemeyen bu durumun sebebi, üretimin çok artmasi, disaridan verilen glukozun endojen üretimi kontrol etmedeki etkisinin kaybi, insülinin etkinliginin azalmasi ve periferik glukoz aliminin bozulmasidir. Bu metabolik bozuklugun sebebi yanik sonrasi artmis glukojen ve kortizol seviyesidir. Sonuçta hiperglisemi, artmis yanik yag deposu, artmis katabolizma ve kullanilmamis enerji olusur. Insülin direncine ragmen hücre tarafindan glukoz alimi ve enerji üretimi için kullanimi artmistir. Yetmis kilogramlik bir hastanin günlük glukoz kullanimi 500-600 gramdir. Yüksek plazma glukoz düzeyi nedeni ile artan anabolik hormon insülin üretimi ile de protein sentezi artar.

Lipid Metabolizmasi

Diger stres durumlarinda oldugu gibi yanikta da katekolaminlere ve ‚-adrenerjik uyariya bagli lipoliz artmistir. Ancak serbest yag asitlerindeki artis hizi, bunlarin yakit olarak kullanilma hizi ile ayni olamaz. Serbest yag asitlerinin %70’i tekrar dolasima girerken sadece %30’luk bir kismi yakit olarak kullanilir ki açlik durumunda yakit olarak kullanilan serbest yag asidi orani %90’lar civarindadir. Bu nedenle yanikta enerji kaynagi olarak disaridan verilen yaglarin kullanimi sinirlidir. Anabolik ajan olan büyüme hormonunun eklenmesi ile serbest yag asidi oksidasyonunu arttiracak endojen ve ekzojen yaglarin faydali besin olarak kullanimini saglayacaktir (7). Yanikli hastalarda total kalorinin %20’sinin yaglardan olusmasi önerilmektedir.Stres cevabin kaynagi kontrol edilmeli, anabolizan sürecin artmasi için beslenme destegi, beslenme adjuvanlari ve kas aktivitesi arttirilmalidir. Agri ve anksiyete gibi sekonder stresler kontrol edilmeli, metabolik ihtiyaçlari artiracagindan isi kaybini azaltici önlemler alinmalidir.Anabolik hormonlar ciddi travma sonrasi kas katabolizmasini ortadan kaldirmak için etkin bir sekilde kullanilir. Insülin, büyüme hormonu, insülin benzeri büyüme hormonu, testosteron ve oksandrolon sik kullanilan anabolizan hormonlardir. Insülin ile yapilan siki kan sekeri kontrolünün ciddi yanik hastalarinda çok önemli rol oynadigi gösterilmistir (8). Termal yanikli vakalar yogun insülin tedavisine adaydirlar. Öglisemi için disaridan verilen insülin ile infeksiyon riski azalmakta ve sag kalim artmaktadir (9). Yüksek doz insülin de protein yikimini arttirmakla birlikte sentezdeki artis bunun üstesinden gelmektedir (10). Insülin, glukoz dengesinden sorumlu esas hormon olarak kas içine glukoz transportu, karacigerde glikojen sentezi ve adipoz dokuda yag depolanmasini artirmaktadir. Insülinin sürekli infüzyonu hepatik trigliserit üretimini artirmadan kas katabolizmasini iyilestirir ve LBM’yi korur (8,9,10,11,9,10,11,12). Mukozal ve cilt bariyerinde trofik etkisi ile bakteriyel invazyon ve translokasyonu engeller (8,9,10,11,12,13). Proinflamatuar mediyatörler büyüme hormonu ve insülin etkisini baskilayarak katabolizmayi ve hipermetabolizmayi arttirirlar. Insülin proinflamatuar sitokinleri ve hepatik akut faz proteinlerini azaltirken, antiinflamatuar sitokin IL-10 düzeyini önemli ölçüde arttirir.Yanikli hastada beslenme desteginin en önemli amaci enerji ve protein destegini saglamak yaninda hormonal ve metabolik bozukluklari düzeltmektir. Özellikle total vücut alaninin %15-20’sinden fazlasi yanik olan hastalarda erken ve yogun enteral beslenme önerilmektedir. Yanik sonrasi erken dönemde enteral beslenme ile parenteral beslenmeye göre daha iyi destek saglandigi, gastrointestinal sistemde mukoza bütünlügünün korundugu ve katabolik hormon saliniminin önlendigi bilinmektedir (14). Normal olarak gastrointestinal sistemdeki “Gut Associated Lymphocytes Tissue-GALT” vücuttaki immün hücrelerin %50’sini saglar, ayrica barsak lümenini koruyan antikorlarin da %80’i bu dokudan saglanmaktadir (15). Yanik sonrasi ilk hafta erken enteral beslenme ile immünglobulinlerde ve hücresel immünitede artis gösterilmistir. Bu da bronkopnömoni, diyare ve sepsis gibi komplikasyonlarin erken enteral beslenen grupta daha az olmasini açiklamaktadir (16,17). Yine erken enteral beslenme ile barsaklardan bakteri ve endotoksin translokasyonunun da önlendigi gösterilmistir (18). Ayrica parenteral beslenmeye bagli kateter iliskili infeksiyon olasiligi ve beslenme maliyeti azaltilmis olur. Proteinlerin hidrolizi sonrasi olusan amino asit ve peptidlerin gastrointestinal sistemden emilimi ile daha fazla nitrojen saglanir. Enteral ürünlere immün ve yara iyilestirici ajanlarin eklenmesi de söz konusudur. Önerilen kalori dagilimi %60 karbonhidrat, %20 lipid ve %25 protein seklindedir.Uygun miktarda enerji ve protein desteginin saglanmamasi ile hipermetabolik sürecin durdurulamayacagi ve katabolik hormonlarin etkisini karsilamaya yetmeyecegi böylece kilo kaybinin da bunlara eslik edecegi bilinmektedir. Bununla birlikte asiri beslemenin de bu hastalarda hepatik ve renal fonksiyonlar açisindan tehlikeli olabilecegi unutulmamalidir. Karaciger yaglanmasi, hiperglisemi ve uzamis ventilasyon ihtiyaci sonucunda iyilesmenin gecikmesi ve hastane yatisinin uzamasi kaçinilmaz olmaktadir. Eksik ya da fazla beslemenin ciddi zararlari bilindiginden yanik hastalarinda enerji ihtiyacini hesaplamak ayri bir özen gerektirmektedir. Enerji gereksinimi farkli merkezlerde farkli sekillerde yapilmaktadir. Kalorik ihtiyaci hesaplamak için degisik formüller kullanilabilir. Vücut agirligi, yanik yüzdesi, stres faktör gibi faktörler dikkate alinsa da indirekt kalorimetri kalorik ihtiyaci belirleyen en iyi metottur. Indirekt kalorimetre ile enerji gereksiniminin hesaplanmasinin matematiksel formüllere göre daha efektif oldugu savunulmaktadir. Ancak bu yöntemi kullanirken gerekli sartlar saglanmalidir. Matematiksel formüllerle dogrulanmalari yapilmaktadir. Bunun yaninda matematik formüller kullanilarak enerji ihtiyacinin hesaplanmasinda %15-20 fazla sonuç çikarildigi da bildirilmektedir (19). Genel olarak günlük 3000-4900 kcal enerji ihtiyaci belirlenmektedir. Hesaplanan enerji ihtiyacinin hangi besinlerden karsilanacagi konusunda ise degisik yaklasimlar mevcuttur. Yanik hastalarinda metabolik ihtiyaçlari ve yara bölgesinden olusan kayiplari karsilamak için yüksek protein ihtiyaci söz konusudur. Yüksek proteinli beslenme ile yara iyilesmesi artmakta, infeksiyon oranlari azalmakta, kasta asiri protein katabolizmasi azalmakta ve sag kalim artmaktadir (20-23). Genel olarak 3 g/kg protein alimi önerilmektedir, daha fazla proteinin kas katabolizmasina ilave bir katki saglamadigi ve böbrekler için ek yük olusturdugu söylenmektedir (20,21,22,21,22,23). Enerjinin esas olarak karbonhidratlardan saglanmasi yönünde genel olarak fikir birligi vardir. Yüksek karbonhidratli beslenen hastalarda (enerji ihtiyacinin %60-65’i) hiperglisemi mevcudiyetinde insülin kullanmak gerekmektedir. Kullanilan insülinin kan sekerini düzenlemek yaninda anabolizan etkisi ile katabolizmayi azalttigi, yeni protein sentezini ve yara iyilesmesini hizlandirdigi bilinmektedir (22,23,24). Yaglari enerji kaynagi olarak düsük oranda kullanmanin faydalari mevcuttur. Yüksek yag aliminin immün sistemi baskiladigi, kanin pihtilasmasini bozdugu ve karaciger yaglanmasina neden oldugu bilinmektedir. Karbonhidrat yerine yag oraninin arttirilmasi ile insülin salinimi ve insülinin anabolik etkisi azalacak, gastrik bosalma ve besin emilimi azalacaktir (21,22,23,24,25). Yine de yanikli hastalarda karbonhidrat ve yag oraninin tam olarak nasil olacagi konusunda fikir birligi yoktur.Yanikli hastalarda hedeflenen miktarin verilememesi diger bir sorundur. Bunun sebepleri debridman için cerrahi sürelerin uzun olmasi, pansuman süreleri ve gastrointestinal sorunlardir. Yanik sonrasi hemen enteral beslenmede regürjitasyona bagli basarisizlik %18 civarindadir (26). Erken dönemde duodenal beslenme ile hedeflenen kalorinin tamaminin verilmesi söz konusudur (27). Özellikle islemler nedeni ile ara verilen dönemler için dünyada bazi merkezler ince barsaklara beslenme tüpü yerlestirerek operasyon süresince de hastalari beslemektedirler, böylece kalorik açiklar azalmaktadir. Bu ayrica gastrointestinal problemler (bulanti, kusma) nedeni ile beslenemeyen hastalarda da tercih edilen bir yöntemdir. Bazi merkezler ise bu dönemde hastalari parenteral besleyerek açigi kapatmaktadirlar. Genel olarak parenteral beslenmede kullanilan yag oraninin immünsupresyon ve hiperlipidemi açisindan riskleri olsa da bu çalismalar sadece yanik vakalarinda yapilmadigi için tartismalidir. Ciddi vakalarda tüp ile beslenme süresi uzayacaksa perkütan endoskopik gastrostomi düsünülmelidir.Uygulanan beslenme protokolünün yeterli olup olmadigini da degerlendirmek gerekir. Ancak bu konuda altin standart yoktur. En basit sekilde hastalarin tartilmasi önerilse de pek çok yerde bu mümkün degildir. Albümin, prealbümin düzeyleri degerlendirilebilir, ancak tam olarak beslenme durumunu yansitmazlar. Çünkü albüminin yarilanma ömrünün uzun olmasi ve sivi dengesi bu düzeyin yanlis yorumlanmasina neden olabilir. Prealbümin ise inflamatuar cevaptan ve sivi kayiplarindan etkilenmesinin yaninda oldukça maliyetli bir parametredir. Belki de bunlarin içinde en kolay ve yaygin kullanilabilir olan azot dengesidir. Günlük +3 g ve +5g degerler yeterli beslenme açisindan kabul edilebilir degerlerdir. Idrarda azot kaybi ile denge hesaplanabilir, ancak normalde 4-5 g kabul edilen idrar disi kayiplar yanik hastalarinda yanik alanlarindan günde 30 g’a ulasabilir ve bu kayip gerçekte ölçülemediginden güvenilir bir degerlendirme yapilamaz (28).Yanik hastalarinda enteral beslenmenin tedavinin basarisi açisindan önemli oldugu bilinmekle birlikte, metabolik sorunlar açisindan zamanlamanin nasil olacagi konusunda tartismalar vardir. Baslangiçta erken enteral beslenmenin hiperkatabolik sürece faydali olabilecegi düsünülmüs, ancak 1993 yilindan itibaren yapilan çalismalarda erken enteral beslenmenin hiperkatabolik sürece faydali olmadigi gösterilmistir (29,30). Peck ve arkadaslarinin yaptigi çalismada erken entral beslenme (ilk 24 saat) ile geç enteral beslenme (7. günden sonra) yanik sonrasi metabolik etkileri açisindan karsilastirilmistir. Erken enteral beslenmenin hipermetabolik degisiklikleri azaltmadigi, ayrica infeksiyon oranlari, yapay solunumda kalma süresi, yogun bakim yatisi ve mortalite açisindan da iki grup arasinda fark olmadigi gösterilmistir (31).Ana besin ögelerine immün sistemi güçlendirici ürünlerin eklenmesinin yanikli hastalarda önemli rolü vardir. Arginin, glutamin, balik yagi, bazi vitaminler ve mineraller bu konuda en fazla tartisilan besin ögeleridir. Bu ajanlarin yaniga bagli inflamatuar ve sitokin cevabini azaltabildigi, yara iyilesmesini hizlandirdigi, kas kaybini azalttigi ve infeksiyon riskini azaltabildigi bilinmektedir (32-34). Arginin ve glutamin stres durumunda esansiyel olan amino asitlerdir, bunun sebebi ihtiyacin artmasi, yanik bölgesinden kayip yani üretim ve kullanim dengesinin bozulmasindan dolayidir. Yanikli hastalarda immünnutrisyon bu konuda yapilan çalismalarin yetersizligi nedeniyle önerilmemektedir. Normal sartlarda esansiyel olmayan ancak kritik hastaliklarda oldugu gibi yanikli hastalarda da esansiyel amino asit aline gelen arginin T lenfosit proliferasyonunu artirmasi, pek çok maddenin sentezinde kullanilmasi, insülin ve büyüme hormonun salinmasinda rolü vardir. Ayrica yanik hastalarinda yara iyilesmesi açisindan oldukça önemli olan arginin replasmaninin gerekliligi plazma kinetik çalismalari ile desteklenmistir (35,36). Ancak beslenme destegi olarak immünnutrisyonun (argininden zengin ürünlerin) kullanimi konusunda yeterli veri yoktur.Glutamin de arginin gibi stres durumunda esansiyel olan bir amino asittir. Glutaminin yanik vakalarinda kullanimina yönelik yapilan çalismalarin çogunda enteral yol kullanilmistir. On günün üzerinde 0,3 g/kg/gün enteral glutamin kullanimi sonrasinda plazma glutamin seviyesinin arttigi ve yara iyilesmesini hizlandirdigi gösterilmistir (37,38). ESPEN tarafindan 2006 yilinda yayinlanan kilavuzda da yanik vakalarinda glutamin kullanimi A düzeyinde kanitla yer almistir (39).Inflamatuar cevap süresince pek çok vitamin ve mineralin seviyesi düsmektedir, ayrica yanik alanindan da kayiplar söz konusudur. Yanikli hastada bütün mineral ve vitaminlerin eksikligi söz konusu olsa da çinko, vitamin C, A, E ve folat eksikligi ayri öneme sahiptir; yara iyilesmesi, protein sentezi ve hücresel yenilenmede bunlarin replasmani çok önemlidir. Kesin kanitlar olmasa da zararlarinin olmamasi, ucuz olmalari ve infeksiyonu azaltici potansiyel yararlarindan dolayi kullanilmalari önerilmektedir.Kemikten kalsiyum kaybi osteoporoza neden olan önemli bir komplikasyondur. Kemikten yumusak dokuya kalsiyum geçisi söz konusudur. Iyonize kalsiyum düzeyi takibi yapilmalidir. Hipomagnezemi ve hipofosfatemi özellikle yanik sonrasi erken dönemde görülür ve replasmanlari yapilmalidir.