ÖZET
Bu çalışmada Ocak 2005 ile Aralık 2011 tarihleri arasında Acıbadem Kadıköy Hastanesi’nde gözlenen verilere dayanılarak akut zehirlenme olgularının retrospektif olarak değerlendirilmesi.
Zehirlenme tipi, sayısı, hastaların yaş ve cinsiyete göre dağılımları, kronolojisi, alınan toksik ajanın tipi, alınma nedeni, semptomlar, klinik gelişim, tedavi ve tanıda kullanılan toksik analizi detaylı incelenmiştir.
Gözlenen değerlere göre, toplam 128 olgunun yaş ortalaması 30,29±14,95 yıl (%77’si kadın) bulunmuştur. En yüksek zehirlenme olgusunun Aralık, Ocak ve Haziran aylarında olduğu gözlenmiştir. Toksik maddeler bazında yapılan incelemede 101 kişinin İlaç zehirlenmesi (%78) nedeniyle başvurduğu; yani en sık toksik ajanın tıbbi ilaçlar olduğu; 101 kişinin antidepresan zehirlenmesi (%78) ile başvurduğu görülmüştür. Bunu izleyen ikinci başvuru nedeni olarak alkol overdozu olgusunun 18 olgu (%14) olduğu ve bu başvuruların erkek ve yüksek düzey bağımlılıkları olduğu görülmüştür. Olguların %84’ünün suisid amaçlı zehirlenme oldukları saptanmıştır. Mortalite hızı %0,7 olan olgu analizinde genel yoğun bakım uygulamaları tartışılmıştır.
Sosyal faktörlerin zehirlenmenin nedenlerini ve kaynaklarını etkilediği ve yapılan epidemiyolojik araştırmaların akut zehirlenme olgularını tedavi etmede önemli olduğu gösterilmiştir.
Giriş
Dünya Sağlık Örgütü’ne (DSÖ) göre her sene çeşitli zehir maddeleri alımı ile 0,3 milyon kişinin öldüğü tahmin edilmektedir (1). Son yıllarda zehirlenme olgularının insidansında dramatik artma görülmektedir. Ülkemizdeki tüm acil servis başvurularının %0,5-2,1’ini zehirlenmeler oluşturmaktadır. Ülkemizde zehirlenmelerle ilgili yapılan çalışmalarda, zehirlenmenin en sık nedeninin terapötik ilaçlar (trisiklik antidepresan, analjezik, ve antihipertansif ilaçlar) ve tarım ilaçları (organofosfatlı ve karbamatlı ilaçlar) olduğu bildirilmiştir (2).
Ülke genelinde yapılan istatistiksel çalışmalar doğrultusunda alınacak önlemler ve hazırlanacak tedavi algoritmaları ile zehirlenme kaynaklı mortalite değerlerinin düşürülmesi sağlanabilecektir. Bu çalışmalara katkı sağlamak amacıyla Acıbadem Kadıköy Hastanesi’ne Ocak 2005-Eylül 2011 tarihleri arasında müracaat eden akut zehirlenme olgularının kayıtları retrospektif olarak taranmıştır. Yaş, cinsiyet, anamnez özellikleri ve prognozları incelenerek, alım nedenleri, zehrin alınma yolu, alınma zamanı, etken madde, hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri, klinik ve laboratuvar bulguları, ilaç kan düzeyleri, tedavideki uygulamalar, ileri destek tedavi gereksinimleri tartışılmıştır.
Gereç ve Yöntem
Etik komite onayı alınarak, 81 aylık süre içinde Acıbadem Kadıköy Hastanesi Acil Servisi’ne müracaat eden 191,138 hasta retrospektif olarak incelenmiştir. Hasta detay bilgileri hastane tıbbi kayıtlarında alınarak, akut zehirlenme olguları çalışmaya dahil edilmiştir. Elde edilen veri setine ait demografik ve klinik özellikleri araştırılmıştır. Yaş, cinsiyet, anamnez özellikleri ve prognozları incelenerek, toksik madde alım nedenleri, zehrin alınma yolu, alınma zamanı, etken madde, hastane ve yoğun bakımda kalış süreleri, klinik ve laboratuvar bulguları, ilaç kan düzeyleri, tedavideki uygulamalar, ileri destek tedavi gereksinimleri incelenmiştir.
Bulgular
Acil servise başvuran toplam 191,138 hastanın 128’i (%0,7) akut zehirlenme olgusudur ve bunların 39’u (%30,4) yoğun bakım ünitesine alınmıştır. Serviste takip edilen hastalar 101 kişi olup, yatış ortalama süresi 12,3±7,8 saat olarak belirlenmiştir. Tedaviyi red ederek hastaneden ayrılan hasta sayısı 12 kişi olarak gözlenmiştir. Sadece 1 hasta maliyet nedeni ile başka kuruma sevk talep etmiştir. İlk 12 saatte taburcu edilen hasta sayısı ise 49 (%38,2) olarak belirlenmiştir.
Tablo 1’de sunulduğu üzere, 128 hastanın demografik dağılımı 99 kadın (%77), 29 erkek (%23) olup, yaş ortalamaları 30,29±14,95 bulunmuştur. Mevsimsel dağılımına göre olguların Aralık, Ocak, Haziran aylarında en fazla (%35), Eylül ayında ise en az (%3) meydana geldiği gözlenmiştir. Zehirli maddeyi alma nedenleri üç ana grupta toplanmıştır. Bunlar: %84 suisid (108 kişi), (%9,3) kaza sonucu (12 kişi) ve %6,25 keyif verici amaca yönelik olduğu belirlenmiştir. Zehir 121 (%94) hastada oral yol ile, 7 (%5,4) hasta da ise inhalasyon aracılığı ile alınmıştır.
Etken maddenin ortalama alınma süresi hastaneye varış zamanı itibariyle 3,9±12,24 saat olarak bulunmuştur. Zehirlenmeye neden olan maddeler farklı alt gruplara dağılım göstermektedir. En sık gözlenen zehirlenme nedeni 101 olgu ile ilaç (%78), ki bunun 54’ü (%42) tek çeşit ve 41’i (%32) kombine ilaç olarak belirlenmiştir. İlacı izleyen ikinci neden ise 18 olgu (%14) ile alkol overdozdur. Ayrıca, 7 olgu (%5,4) karbonmonoksit (CO) zehirlenmesi, bir kişi (%0,7) fare zehiri, bir kişide (%0,7) kerosen gaz yağı zehirlenmesi nedeniyle hastaneye başvurmuşlardır (Tablo 2). İlk 12 saatte taburcu edilme oranı %38,2’dir (49 olgu). Bir hastada bipolar afektif bozukluk ve diğer bir hasta da hipomani öyküsü bildirilmiştir.
Tablo 3 bulgulara göre olgu dağılımını göstermektedir. Klinik olarak en sık gözlenen bulgular nörolojik kapsamlı olduğu gözlenerek, hastaların %26,5’inin (34 olgu) uykuya eğilimli, %14’ünün (18) şuuru kapalı, %59,3’ünün (76) ise şuurunun açık, yer-zaman oryantasyonunun tam olduğu gözlenmiştir. Üç hasta (%2,3) dışında kalanların Elektrokardiyogramında (EKG) normal sinüs ritmi tespit edilmiştir. CO zehirlenmesi nedeniyle başvuran bir hastada (%0,7) tedavi gerektiren sinüs taşikardisi izlenmiştir. Bir alkol zehirlenmesi (%0,7) hastasında PR uzaması ve patolojik Q gelişmiştir. İsoptin zehirlenmesi olan bir hastada (%0,7) ise nodal ritm oluşmuştur. Bu hasta ventriküler taşikardi atağı ile yapılan CPR’ye yanıt vermeyerek eksitus olmuştur. Tedavi gerektiren iki epileptik atak görülmüştür. Gastrointestinal bulgu olarak 14 (%10,9) hastada bulantı, 18’inde (%14) kusma meydana gelmiştir. Ayrıca, bir diyare (%0,7) olgusu görülmüştür. Laboratuvar testlerine göre, kan gazı örneklerinde 5 hastada ciddi metabolik asidoz ve 6 hastada da metabolik alkaloz saptanmıştır.
CO zehirlenmelerindeki karboksihemoglobin (COHb) ortalama %44,33±38,2 (normal değer %0,5-1,5) ve bakılan ilaç düzeylerinde parasetamol düzeyi ortalaması 75,5 mcg/ml (terapötik düzey 10-25 mcg/ml), karbamapezin düzeyi ortalaması 23,526 mg/L (terapötik düzey 4-10 mg/L), lityum düzeyi ortalaması 3,3 mEq/L (terapötik düzey: 0,5-1,0 mEq/L) olarak bulunmuştur. Toplam 7 hastada ilaç düzeyi bakılmıştır. Tablo 4’den de anlaşılacağı gibi alınan ilaç düzeyleri ile normal değerler arasında belirgin farklılıklar gözlenmiştir.
Uygulanan tedavi yöntemi dağılımı Tablo 5’de sunulmuştur. En sık 108 olgu ile (%84) mide lavajı uygulanmış, 106 (%82) hasta aktif kömür verilmiştir. Dokuz (%7) hastada aktif kömür tekrarlanmıştır. Parasetamol zehirlenmesi nedeni ile 3 (%2,3) hastada N-asetil sistein tedavisi uygulanmıştır. Sodyum bikarbonat kullanılan hasta sayısı 6’dır (%4,6). Bir (%0,7) hastada serviste takip sırasında nazokomiyal pnömoni gelişmiş ve antibiyoterapi uygulanmıştır. Yedi (%5,4) hastaya bilgisayarlı beyin tomografi çekilmiş ve altısı (%4,6) normal bulunmuştur. Bir (%0,7) hastada beyin ödemi ve aynı hastada bilgisayarlı beyin tomografi anjioda intrakranial arterlerde total oklüzyon saptanmıştır. Yine bu hastanın çekilen EEG’sinde biyoelektrik aktivite saptanmamıştır. Beyin MR çekilen 3 (%2,3) hastanın bulguları normal çıkmıştır. Diğer bir (%0,7) hastaya çekilen EEG’de ise aktivite bozukluğu saptanmıştır. Beş (%4,1) hastaya mekanik ventilasyon ve inotropik destek verilmesi gerekmiştir. Mekanik ventilasyon süresi ortalama 55,62±92,2 saattir. Üç (%2,3) hastaya total parenteral beslenme uygulanmıştır. Eliminasyon tekniği olarak lityum zehirlenmesi olan bir hasta için 27 saat süren renal replasman tedavisi uygulanmıştır. CO zehirlenmesi geçiren 6 (%4,6) hastaya hiperbarik oksijen tedavisi yapılmıştır.
Genel yoğun bakımda takip edilen hasta sayısı 39 (%30,4) olup ortalama yatış süresi 32,33±52 saattir. Serviste takip edilen 101 hastanın (%78,9) serviste yatış ortalama süresi 12,3±7,8 saattir. Tedaviyi red ederek ayrılan hasta sayısı 12 (%9,3), ekonomik nedenlerle başka sağlık kuruluşuna sevk edilen hasta sayısı ise 1 (%0,7) olarak belirlenmiştir. Ölüm oranı %0,78 olarak gözlenmiştir. Her hasta için psikiyatri konsültasyonu istenmiş, ancak, 4 (%3,1) hastanın psikiyatri kliniğine yatışı gerçekleşmiştir ve 2 (%1,5) hasta psikiyatristle görüşmeyi reddetmiştir.
Tartışma
Akut zehirlenmeler önemini her zaman koruyan sağlık sorunlarından birisidir. DSÖ tüm dünya genelinde morbidite ve mortalite artışının en sık nedenlerinden biri olarak zehirlenmeleri göstermektedir (3). Literatürde yapılan çalışmalara bakıldığında tüm zehirlenmelere bağlı mortalite hızı %0,05 iken, hastaneye yatırılan hastalar için bu oran yaklaşık %1-2 olarak saptanmıştır (4,5). Forsberg ve ark.’nın (6) çalışmasında Batı dünyasında akut zehirlenme mortalite hızı %0,6 olarak bildirilmiştir. Buna dayanılarak, çalışmamız sonuçlarının uyumlu olduğu belirlenmiştir. Füller ve ark. (7) tüm zehirlenme olgularının %95’ini intihar girişimleri oluşturduğunu belirtmişlerdir. Acıbadem Kadıköy Hastanesi’nin 6 yıllık periyoddaki zehirlenme olgularının %84’ünü intihar amaçlı ilaç intoksikasyonları oluşturmaktadır.
Yaş ve cinsiyet dağılımına baktığımızda literatürde çeşitli değerlendirmeler olduğu gözlenmiştir. Park ve ark. (8) yaş ortalamasını 47,8 bildirirken, So ve ark.’nın (9) 46,02±20,12 olarak bildirdiği görülmüştür. Burillo-Putze ve ark.’nın (10) çalışmalarında ise bu oran 33 yaş, Xiang ve ark. (11) ABD için bu ortalamanın 35-45 yaşları arasında olduğunu belirtmişlerdir. Çalışmamızda ortaya çıkan yaş ortalaması yaklaşık 31’dir. Ancak 14 yaş standart sapma ile en yüksek yaş sınırları 46 yaşa çıkabilmektedir. Özcan ve ark. (12) yaptıkları araştırmada hastaların %58,38’i kadın ağırlıklı olduğunu belirlemiş, So ve ark. (9) ise bu oranı %52,1 olarak bulmuşlardır. Çalışmamız kapsamında ele alınan veri seti zehirlenmelerin ağırlıklı olarak kadınlar arasında gözlemlediğini doğrulamış ve literatürden daha yüksek bir yüzde, %77 ile ilginç bir resim ortaya çıkarmıştır. Bunun nedeninin, mekansal ve ekonomik refah faktörlerine bağlı olduğu belirlenmiştir. Acıbadem hastanesi hasta popülasyonunun sosyo-ekonomik durumunun yüksekliği göz önüne alınırsa, refah düzeyi arttıkça kadın hasta oranındaki artma ilgi çekicidir.
Mevsimsel hareketliliğin gözlendiği araştırmalardan Kang ve ark.’nın (13) çalışmasında %33,3 zehirlenme olgusu Eylül, Ekim, Kasım aylarında görülürken, Shin ve ark. da (14) benzer aylarda, akut zehirlenme olguları sık görülmüşlerdir. Çalışmamızda Aralık, Ocak, Haziran aylarında en fazla zehirlenme olguları görülmüştür (%35).
Pek çok ülkede ekonomik ve kültürel farklılıklardan dolayı zehirlenmeye neden olan ajanlarda da farklılıklar görülmektedir. Hatta bu farklılıklar aynı ülkede değişik coğrafyalarda bile çeşitlilik gösterebilmektedir. Gelişmiş ülkelerde zehirlenmeler genelde ilaçlara ev temizleme ürünleri, alkol vs. iken gelişmekte olan ülkelerde hidrokarbonlar, pestisidler, geleneksel tıp ve mantar zehirlenmeleri ön plandadır (15,16). Özcan ve ark.’nın (12) 77,788 hasta verilerinden oluşan çalışmasında ilk sırayı insan sağlığı için kullanılan ürünler almaktadır (%69,74). Tarım ilaçları ile oluşan zehirlenmeler ise ikinci sıradadır (%8,34). Çalışmamızda ise zehirlenme nedenlerinin başlıcaları ilaca bağlı zehirlenmeler olup, bunlar arasında en sık neden antidepresanlar olarak belirlenmiştir.
Verilerde zehrin alınma yolu olarak 121 (%94) hastada oral yol öne çıkarken, Özcan ve ark.’nın (12) çalışmasında %93,36 oranında oral yolla, %3,26 oranında inhalasyonla gerçekleşmiştir.
Zehirlenmede tedavinin optimal durumu, alınan zehrin bilinmesi ve maruz kalınan an ile hastanın görüldüğü an arasındaki kısalık ile doğru orantılıdır. Tedavi çeşitliliği, destek tedavisi, dekontaminasyon, antidot tedavisi ve eliminasyon tekniklerinin kullanılmasıdır. Özcan ve ark.’nın (12) çalışmasında olgular %26,15’i ilk bir saatte, %77,35’i ilk altı saat içinde sağlık kuruluşlarına başvurmuşlardır. Olguların %7,21’i ise sağlık kuruluşlarına 12 saatten sonra başvurmuşlardır. Bu süre çalışmamızda, etken maddenin ortalama alınma süresi olarak ölçülmüş ve bu değer 3,9±12,24 saat belirlenmiştir.
Diğer çalışmalarla uyumlu olarak çalışmamızda en sık klinik bulgu nörolojik bulgu olup hastaların çoğunluğunun uykuya eğilimi bulunmuştur. Forsberg ve ark.’nın (6) çalışmasında akut zehirlenme olgularının %30’u santral sinir sistemi depresyonu ile başvurmuş, yine bu çalışmaya göre GKS 7-10 arasında olanlar daha iyi prognoz gösterirken GKS 3-6 olanların mortalite hızlarının 7 kat fazla olduğu görülmüştür.
Zehirlenmelerde klinisyen tedavide sistematik bir yol izlemelidir. Zehirin emiliminin engellenmesi, eliminasyonu, antidod uygulanması önemli basmaklardır. Resüsütasyon da havayolu, etkin ventilasyonun sağlanması öncelik alır. Hava yolunu korumak için ve yüksek aspirasyon riski nedeni ile bilinci kapalı hastada endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Yeterli kan basıncı ve organ perfüzyonunun sağlanması, hipotansif hastalarda sıvı replasmanı ve inotrop tedavinin sağlanması önemlidir (17). Bu bağlamda, başvuran hastalar arasından beş hastaya mekanik ventilasyon ve inotropik destek verilmesi gerekmiştir. Bu hastalar için gerekli olan mekanik ventilasyon süresi ortalama 55,62±92,2 saat olarak gözlenmiştir.
Birçok zehirlenmenin kanıta dayalı yönetiminde ki zayıflığın altı çizilmiştir. Zehirlenmenin tedavisinde yaygın olarak kullanılan ve daha sonradan yararının az ve hatta zararlı olduğu bulunan, pek çok tedavi yöntemi vardır. Örneğin gastrik lavaj geçmişte daha sık kullanılırken, kanıtlarda çoğu hastada yarar-zarar dengesinde olumsuz olduğu görülmüştür. Bu metod gelişmiş ülkelerde klinik kullanımda az tercih edilir olmuştur. Aktive kömürün kullanımı daha ön plana geçmesine rağmen zehirlenmelerin erken dönemindeki hasta subgrupları ile sınırlandırılmıştır. Bu şartlarda bile etkinliği kesin kanıtlanmamıştır (17,18). Benson ve ark.’nın (19) çalışmasında gastrik lavajın doğru endikasyon ile uygulanması gerektiğini vurgulamıştır. Çalışmamızda en sık kullanılan tedavi yönteminin hala mide lavajı olduğu ve aktif kömür uygulamasının, bazı durumlarda tekrarlanarak uygulandığı belirlenmiştir. Parasetamol zehirlenmesi nedeni ile antidot olarak N asetil sistein kullanılmıştır.
Zehir düzeyi özellikle öyküsü kesin olmayan kasıtlı zehirlenmelerde parasetamol ve salisilat zehirlenmelerinde hayati önem taşır. Parasetamol düzeyi ortalaması 75,5, karbamapezin ortalama: 23,526 mcg/ml (n=12), lityum ortalama: 3,3 mmol/l, olarak bulunmuştur. Drug abuse test hızlı sonuç vermesi nedeni ile, öyküsü yetersiz ve ya şüpheli zehirlenmelerde, opioitler, benzodiyazepinler, cocain ve metabolitleri, barbitüratlar, trisiklik antidepresanlar, tetrahidrokannibol, fensiklidin idrarda tesbit edilmesinde önemlidir, bizim kliniğimizde de endikasyon doğrultusunda test yapılmaktadır.
Asidbaz, kardiyak, nörolojik veya solunumsal problemler eşlik eden olgularda arter kan gazı, Karboksihemoglobin düzeyi ve serum laktat düzeyi bakılmıştır. Bizde CO zehirlenmelerindeki CO hemoglobin ortalama %44,33±38,2 ve 6 hastaya hiperbarik oksijen tedavisi uygulanmıştır. Çalışmamızda kan gazı örneklerinde 5 hastada ciddi metabolik asidoz, yine 6 hastada da metabolik alkaloz saptanmıştır.
İleri eliminasyon teknikleri olarak kullanılan force diürezis, idrar alkalizasyonu, hemodiyaliz, hemoperfüzyon, hemofiltrasyon ve exchange transfüzyon gerektiği durumlarda başvurulan metodlardır. Ciddi salisilat, etilen glikol, metanol, lityum, ve fenobarbital zehirlenmelerinde hemodiyaliz etkendir (20). Kliniğimizde lityum zehirlenmesi olan hasta için renal replasman tedavisi 27 saat süresince uygulanmıştır.
Bu çalışmaya temel oluşturan veri seti yaklaşık altı senelik bir süreye yayılan hasta profilini içermektedir. Acıbadem Hastanesi’ne başvuran ve sosyo-kültürel açıdan yüksek profile sahip hastalara ait veriye dayanılarak yapılan araştırma Türkiye için genelleştirilmemektedir. Ancak, bu çalışmada sınırlaması olmakla beraber, retrospektif olarak dataların toplanması ve bildirilmesi zehirlenme olgularının takip ve tedavisinin yönetiminde, algoritmaların oluşturulmasında ve strateji belirlenmesinde önemli ve bu algoritmaların doğru uygulanmaları yaşam kurtarıcı olacaktır.
Etik Kurul Onayı: Acıbadem Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır, Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır, Konsept: Mehtap Selçuk, Nahit Çakar, Dizayn: Mehtap Selçuk, Nahit Çakar, Veri Toplama veya İşleme: Mehtap Selçuk, Nahit Çakar, Analiz veya Yorumlama: Mehtap Selçuk, Nahit Çakar, Literatür Arama: Mehtap Selçuk, Yazan: Mehtap Selçuk, Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir, Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir. Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
