ÖZET

Protokole dayalı tedavinin ağır sepsis mortalitesi üzerine etkisi ve bu protokole uyumun incelenmesi amaçlandı.

Ağır sepsis ve septik şok hastalarının tedavilerine yol göstermek amacı ile kanıta dayalı sepsis tedavi rehberine dayanılarak ‘Ağır Sepsis Tedavi Protokolü’ geliştirildi. Çalışmaya başlamadan önce tüm yoğun bakım çalışanlarına sepsisin tanı kriterleri ve ağır sepsis tedavi protokolü hakkında (Ek 1) bilgi verildi. Yoğun Bakım Ünitesinde 2003-2004 yılları arasında tedavi gören 148 ağır sepsis ve septik şok hastası geriye dönük olarak yaş, APACE II ve SOFA skorları, infeksiyon odağı ve organ yetersizlikleri ve mortalite açısından incelendi. Bu hastalar retrospektif çalışma grubumuzu (RG) oluşturdu. Prospektif grup (PG) ise, Haziran 2005- Haziran 2006 tarihleri arasında aynı yoğun bakım ünitesinde, Ağır Sepsis Tedavi Protokolü uygulanarak tedavi gören 62 ağır sepsis ve septik şok hastalarından oluşturuldu. Protokole dayalı tedavi uygulanan PG grubunda gözlemlenen mortalite oranı, RG grubu ile karşılaştırıldı. PG grubunda ilk 6 saatlik ve 24 saatlik tedavi demetlerindeki protokole uyum incelendi.

Prospektif grupta mortalite oranı daha düşüktü; fakat bu fark istatistiksel olarak anlamlı saptanmadı. İlk 6 saatlik tedavi demetinde protokole uyum ortalama %84,4, 24 saatlik tedavi demetinde ise %59,5 olarak bulundu.

Protokole dayalı tedavinin, ağır sepsis ve septik şok hastalarında, ölüm oranını düşürdüğü kanaatindeyiz. (Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011; 9: 90-8)

Giriş

Gereç ve Yöntem

Bulgular

Tartışma

Sonuç

Çalışmamızda, klinik olarak çok önemli ve neden olduğu mortalite riski açısından etkin tedavi uygulamasının yaşamsal önem taşıdığı ağır sepsis olgularında tedavi rehberinin ve buna uygun tedavi uygulamasının mortalitenin azaltılmasında etkili olabileceği sonucuna varılmıştır.

EK 1 Ağır Sepsis Tedavi Protokolü:
Ağır sepsis tanısının zamanında konması ve aşağıda sayılan tedavilerin hızla başlanması sepsis mortalitesinin azaltılması için şarttır. Aşağıda maddeler halinde yazılan işlemlerin hepsi bir arada ve etkin bir şekilde uygulanmalıdır. Maddeler halinde yazılmasının sebebi öncelik sıralaması değildir.
1. Ağır Sepsis tanısı ACCP/SCCM uzlaşı tanımlarına göre konur. Sepsis tarama formuna bakın
1.1.SIRS kriterleri
1.1.1.                Ateş>38,3 ºC (veya >38,0 ºC cilt ısısı) veya <36,0 ºC
1.1.2. Nabız >90/dk
1.1.3. Solunum frekansı>20/dk
1.1.4. Lökosit sayısı>12,000/mm3 veya <4,000/mm3 veya lökosit formülünde >%10 immatür nötrofil
1.2. İnfeksiyon varlığı veya şüphesi (titreme, ürperme veya ense sertliği ve baş ağrısı vb)
1.3.Organ fonksiyon bozukluğu
1.3.1. Sistolik arter basıncı<90mmHg veya 40 mmHg’dan fazla ani düşüş veya ortalama arter basıncı<65 mmHg ve/veya laktat >4 mmol/L.
1.3.2. PaO2 < 70 mmHg veya O2 satürasyonu < %90 veya PaO2/FiO2 <300
1.3.3.İdrar çıkışı<0,5 mL/kg/saat ve/veya kreatinin >2 mg/dL
1.3.4. Trombosit sayısı<100,000/mm3
1.3.5. Total bilirübin düzeyi >2 mg/dL
1.3.6. Koagülasyon testlerinde INR >1,5 veya APTT >60 sn
1.3.7. Ani gelişen şuur değişiklikleri (konfüzyon, psikoz, stupor, koma
1.3.8. Kan gazında metabolik asidoz (pH <7,35 ve HCO3 <22 mEq/L)
2.Ağır sepsis tanısı konan hastada yapılacak işlemler:
2.1.Kan gazı analizi yapılacak
2.1.1. Maske ile oksijen
2.1.2. Endikasyonu varsa noninvazif ventilasyon veya intübasyon ve mekanik ventilasyon (SSYB protokollerine göre)
2.2. Arter kanülü ve santral ven kateterizasyonu yapılacak. Sistolik arter basıncı<90mmHg veya 40 mmHg’dan fazla ani düşüş veya ortalama arter basıncı<65 mmHg ve/veya Laktat >4 mmol/L ise
2.2.1. İntravenöz sıvı ≥20 mL/kg Laktatlı Ringer veya %0,9 NaCl veya 5 mL/kg Voluven 30 dakikada gidecek şekilde verilecek.
2.2.1.1. Bu uygulamaya SAB >90 mmHg veya OAB >65 oluncaya veya santral ven basıncı 15 mmHg’ya çıkıncaya kadar devam edilecek.
2.2.1.2. Eğer SVB 15 mmHg olduğu halde arter basıncı düşük ise vazopresör infüzyonu başlanacak.
2.2.1.2.1. Noradrenalin ilk tercih 0,05 μg/kg/dk ile başlanarak doz 2 μg/kg/dk kadar 0,5 μg her 30 dakikada bir arttırılabilir.
2.2.1.2.2. Noradrenalin bulunamıyorsa Dopamin 5 μg/kg/dk ile başlanarak 20 μg/kg/dk kadar 5 μg aralıklarla her 30 dakikada bir arttırılabilir.
2.2.1.3. Santral ven kateterinden ölçülen O2 satürasyonu %70’in altındaysa
2.2.1.3.1. Hematokrit %30 oluncaya kadar eritrosit süspansiyonu transfüzyonu uygulanacak (kan transfüzyonu protokolüne göre)
2.2.1.3.2. Dobutamin infüzyonu başlanacak 2,5 μg/kg/dk ile başlanarak 20 μg/kg/dk kadar 2,5 μg aralıklarla her 30 dakikada bir arttırılabilir.
2.2.1.4. Steroid başla
2.2.1.4.1. İlk tercih hidrokortizondur. 300 mg/gün 100 mL serum fizyolojik içinde 24 saatlik infüzyon halinde 7 gün boyunca uygulanacak.
2.2.1.4.2. Eğer hidrokortizon bulunamazsa yerine metilprednizolon (Prednol L) 60 mg/gün 100 mL serum fizyolojik içinde 24 saatlik infüzyon halinde 7 gün boyunca uygulanacak.
2.3. Kan kültürü (1 adet santral kateterden 1 adet perifer veninden), idrar kültürü, entübe edilmişse ETA ve infeksiyon odağı düşünülen başka yerlerden örnek alınmaya çalışılacak. Alınan örnekler İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı laboratuarına gönderilecek.
2.4. Düşünülen kaynağa uygun olarak geniş spektrumlu antibiyotik başlanacak. (Antibiyotik seçimi için ünite uzman hekimlerine danışılacak).
2.5.Odak olabileceği düşünülen kateterler çıkartılacak
2.5.1. Giriş yerinde kızarıklık olan, giriş yerinden pü gelen kateterleri çıkartın ve kateter ucunu steril olarak keserek kültür için İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı laboratuarına gönderin.
2.5.2. Belirgin şekilde bulanık idrar, sondanın giriş yerinde akıntı gibi bulgular görürseniz mesane sondasınıçıkartın ve yenisi ile değiştirin.
2.6. Olası bir odağı bulmak için gerekli görüntüleme girişimlerini yapın.
2.6.1. Her hastadan akciğer grafisi çekilecek.
2.6.2. İntraabdominal infeksiyon düşünülüyorsa
2.6.2.1. Karında distansiyon olup olmadığı kontrol edilecek, barsak seslerinin varlığı kontrol edilecek. İntraabdominal basınçölçülecek.
2.6.2.2. Cerrahi konsültasyon istenecek
2.6.2.3. Batın ultrasonografi ve/veya batın bilgisayarlı tomografisi uygulanacak.
2.7.Mekanik ventilasyon
2.7.1. Hastada kontrendikasyonları yok ise 2 saat süre ile noninvazif mekanik ventilasyon denenebilir. 2 saat sonrasında kan gazlarında belirgin bir düzelme sağlanamıyorsa intübasyon ile mekanik ventilasyona devam edilmelidir.
2.7.1.1. Noninvazif mekanik ventilasyon kontrendikasyonları
2.7.1.1.1. Derin metabolik asidoz (pH <7.25)
2.7.1.1.2. PaO2/FiO2 oranı<20
2.7.1.1.3. Şuurun kapalı olması (GKS <10)
2.7.1.1.4. Kardiyak arrest
2.7.1.1.5. Üst GİS kanaması
2.7.1.1.6. Septik şok
2.7.1.1.7. Yüzde deformite veya cerrahi girişim
2.7.1.1.8. Fazla miktarda sekresyon
2.7.2. Ağır sepsise bağlı ARDS tanısı varsa
2.7.2.1. PaO2/FiO2 oranı>200
2.7.2.2. Akut başlangıçlı solunum yetersizliği
2.7.2.3. Akciğer grafisinde bilateral infiltrasyon
2.7.2.4. Sol kalp yetersizliğinin klinik bulgularının bulunmaması veya pulmoner arter kateteri konmuş ise pulmoner arter uç basıncının (PKUB) 18 mmHg’dan düşük olması
2.7.3. ARDS’de mekanik ventilasyon
2.7.3.1. Orotrakeal intübasyon
2.7.3.2. Volüm kontrole ventilasyon
2.7.3.2.1. Tidal volüm 6 mL/tahmini vücut ağırlığı
2.7.3.2.2. Frekans PaCO2 düzeyine göre 12-18/dk arasında ayarlanacak (eğer ekspirasyon kısıtlanmıyorsa 20/dk’ya çıkabilir)
2.7.3.2.3. FiO2 SpO2 >%90 ve/veya PaO2 >60 mmHg olacak şekilde ayarlanacak
2.7.3.2.4. Plato hava yolu basıncının 35 cmH2O üzerine çıkmasına izin verilmeyecek
2.7.3.2.4.1. Yükselirse PRVC aynı parametrelerle uygulanabilir
2.7.3.2.4.2. İnspirasyon süresi İ:E oranı 2:1’den büyük olmayacak ve ekspirasyon akımı kısıtlanmayacak şekilde arttırılabilir.
2.7.3.3. Basınç kontrole ventilasyon
2.7.3.3.1. “Zirve” hava yolu basıncı 35 mmHg aşmayacak şekilde üst basınç limiti ayarlanır.
2.7.3.3.2. Frekans PaCO2 düzeyine göre 12-18/dk arasında ayarlanacak (eğer ekspirasyon kısıtlanmıyorsa 20/dk’ya çıkabilir)
2.7.3.3.3. FiO2 SpO2 >%90 ve/veya PaO2 >60 mmHg olacak şekilde ayarlanacak
2.7.3.3.4. Eğer tidal volüm <6 mL/kg kalırsa İnspirasyon süresi İ:E oranı 2:1’den büyük olmayacak ve ekspirasyon akımı kısıtlanmayacak şekilde arttırılabilir.
2.7.3.4. Rekruitment manevrası
2.7.3.4.1. Hastalara ARDS tanısı konduğunda rekruitment manevrası uygulaması esastır.
2.7.3.4.2. Rekruitment manevrası FiO2 1.0’a çıkartıldıktan sonra bir kez 40-45 saniye süreyle 40-45 cmH2O CPAP uygulanarak yapılır. (Bu uygulama sırasında hastanın ventilatörü tetiklemesi ve PSV uygulanması engellenmelidir.)
2.7.3.4.3. Rekruitment manevrası her endotrakeal aspirasyon ve hastanın ventilatörden ayrılmasından sonra ve/veya kan gazlarında bozulma olduğunda tekrarlanmalıdır.
2.7.3.5. PEEP düzeyinin ayarlanması
2.7.3.5.1. Rekruitment manevrası uygulamasının bitmesi ile ventilatör ayarları başlangıç ayarlarına döndürülür.
2.7.3.5.2. PEEP düzeyi 18 cmH2O ayarlanır ve 10 dakika sonra PaO2 kaydedilir. Sonra PEEP düzeyi her 10 dakikada bir PaO2 kaydedilmek üzere 2 cmH2O azaltılır.
2.7.3.5.3. PaO2’nin aşırı düzeyde (bir öncekine göre >%20) düştüğü PEEP düzeyi tespit edilir ve yeni bir rekruitment manevrasının ardından bu düzeyin 2 cmH2O üstünde ayarlanarak bırakılır. Eğer PaO2’de belirgin düşüş tespit edilemezse PEEP 8 cmH2O’ya kadar düşürülerek burada bırakılır (2. kez rekruitment gerekmez)
2.7.3.6. PaCO2 düzeyinin yükselmesine izin verilir ancak pH’ın 7.3’ün altına düşmesi halinde ve hemodinamik bozukluklar oluşuyorsa bikarbonat tedavisi başlanması düşünülebilir.
2.7.4. Mekanik ventilasyon uygulanan tüm hastalar eğer dolaşım şoku yok ise başları 35º yukarıda kalacak şekilde yatırılmalıdırlar.
2.8. Kan şekeri kontrolü
2.8.1. Kan şekeri düzeyi 150 mg/dL altında tutulmalıdır.
2.9.Drotrekogin Alfa (Xigris tedavisi)
2.9.1. Uygun hastalarda tanıyı takip eden ilk 48 saat içinde infüzyona başlanması esastır.
2.9.1.1. Ağır sepsis tanısı
2.9.1.2. 2 ve daha fazla organ yetersizliği
2.9.1.3. Kontrendikasyonlarının bulunmaması
2.9.1.3.1. İntrakraniyal hemoraji, tümör veya herniyasyon bulguları
2.9.1.3.2. ≥ 15 IU/kg/saat heparin infüzyonu
2.9.1.3.3. Sepsise bağlı koagülopati dışında bilinen kanama eğilimi
2.9.1.3.4. Trombosit sayısı<30.000/mm3
2.9.1.3.5. Kanama riski yüksek olan hastalar (epidural kateteri olan hastalar)
2.9.2. Xigris 24 μg/kg/saat devamlı infüzyon şeklinde 96 saat süresince uygulanır.
2.9.3. Xigris uygulaması süresince hastalar kanama yönünden izlenmelidir.
2.9.4. Eğer hastaya invazif girişim uygulanacaksa Xigris girişimden 2 saat önce kesilmelidir. Tekrar başlamak için
2.9.4.1. Minör girişimler (arter kanülü, femoral ven kateteri, entübasyon) girişim sonrası infüzyon hemen başlanabilir.
2.9.4.2. Daha invazif girişimler (santral ven kateterizasyonu, toraks dreni, lomber ponksiyon vb) iki saat kanama olup olmadığı izlenir yoksa infüzyon tekrar başlanır
2.9.4.3. Laparotomi, torakotomi gibi operasyonlar sonrası infüzyona başlamak için 12 saat beklenmelidir.
2.9.4.4. İnfüzyon tekrar aynı hızla 96 saat tamamlanıncaya kadar verilir.
2.10. Sedasyon
2.10.1. Sedasyon düzeyi Ramsay skalasında 3-4 düzeyinde tutulacak şekilde ayarlanır, eğer hastaya akciğer koruyucu ventilasyon stratejisi uygulanıyorsa 5-6’ya kadar derinleştirmek gerekli olabilir.
2.10.2. Sedasyon için Midazolam ve Morfin (şoktaki hastalarda Fentanil) infüzyonları ile sağlanır.
2.10.2.1. Midazolam başlangıç dozu bolus 2.5 mg sonra 2-10 mg/saat
2.10.2.2. Morfin başlangıç dozu 1-10 mg/saat
2.10.2.3. Fentanil 50-100 μg bolus sonrası 100-200 μg/saat infüzyon
2.10.3. Yoğun bakım hastalarında nöromüsküler bloker kullanımı tercih edilmez, ancak ARDS hastalarında düşük tidal volüm uygulaması nedeniyle solunum eforunun artması ve ventilatör ile uyumsuzluk, hava yolu basınçlarının artması ve gaz değişiminin bozulması söz konusu ise Vekuronyum 4 mg IV bolus lüzumu halinde kullanılır (infüzyondan kaçınılmalıdır)