ÖZET
Propofol İnfüzyon Sendromu (PRİS) propofol’ün infüzyon şeklinde uzun süreli ve yüksek dozlarda kullanımına bağlı olduğu düşünülen ve ölümcül seyredebilen bulgulardan oluşan bir klinik durumdur. Öncelikle çocuk yaş grubunda tanımlanan PRİS’in erişkinlerde de olabileceği gösterilmiştir. Sendromun en önemli özellikleri arasında ağır metabolik asidoz, rabdomiyoliz, böbrek yetmezliği ve kalp yetmezliği yer almaktadır. Bu derlemede PRİS tanımı, patofizyolojisi, tanısı ve tedavisi gözden geçirilecektir. (Türk Yoğun Bakım Derneği Dergisi 2011; 9: 116-9)
Giriş
Propofol (2,6-diizopropilfenol) 1989 yılında kullanıma sunulmuş kısa etkili bir sedatif ve hipnotik ajandır (1). Anestezi indüksiyonu ve idamesinde kullanılmakla birlikte yoğun bakım ünitelerinde sürekli sedasyon sağlamak amacıyla da uygulamada yaygın olarak yerini almıştır (2). Etki başlama ve derlenme süresinin kısa olması, serebral korumadaki yararlı etkileri nedeniyle kullanımı artmakta olan propofol’ün farmakolojik özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir.
Propofol infüzyonuna bağlı bir yan etki olarak gelişen “propofol infüzyon sendromu” (PRİS) asistoliye ilerleyebilen akut bradikardi, lipemik plazma, metabolik asidoz, rabdomiyoliz veya miyoglobinüri, karaciğerde büyüme ile seyreden bir klinik tablodur (3-5). Sık görülmemesi nedeniyle klinisyenlerin çok aşina olmadığı bir durum olup bu sendrom ile ilgili bilgilere ancak olgu sunumları ve retrospektif çalışmalardan ulaşılabilmektedir. PRİS klasik olarak propofol’ün 4mg/kg/saat’ten yüksek dozlarda ve 48 saatin üzerinde infüzyon şeklinde uygulanması ile oluşan bir klinik durum olarak bilinmektedir (6-8). Ancak 23. saatte yüksek doz propofol kullanımına (5.4mg/kg/saat) bağlı PRİS oluşan bir olgu da bildirilmiştir (9).
Propofol infüzyonu ile çocuk ölümleri arasında ilişki olabileceğini bildiren ilk olgu 1990 yılında rapor edilmiştir (3). Daha sonra 5 çocuğun ölümü ile sonuçlanan ilk seri 1992 yılında yayımlanmıştır (10). 1996 yılından sonra farklı olgu sunumlarında PRİS’in erişkinlerde de olabileceği tespit edilmiştir. Erişkinlerde PRİS akut nörolojik hastalıklar ile sepsise bağlı olan veya olmayan akut inflamatuvar hastalıklarda daha fazla görülmektedir (7,11).
Kritik hastalığın varlığı, yüksek dozlarda propofol kullanımı, genç yaş, havayolu enfeksiyonu, akut nörolojik hasarlanma, ciddi kafa travması, düşük karbonhidrat alımı, katekolamin ve kortikosteroid infüzyonu ve mitokondriyal yağ asidi oksidasyonunun doğumsal bozuklukları PRİS oluşumunda risk faktörü olarak sıralanabilecek özelliklerdir (6,12,13)
Patofizyoloji
PRİS patofizyoloyisi henüz tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte etiyolojide karmaşık birçok olay aynı anda sorumlu tutulabilmektedir.
Propofol öncelikle beta reseptörleri ile kalsiyum kanallarını antagonize ederek doğrudan etki ile bradikardi ve miyokard konraktilitesinde azalmaya neden olmaktadır (4). PRİS oluşumunda en çok suçlanan neden ise mitokondride yağ asitlerinin kullanımındaki bozulmadır.
Propofol’ün malonil koenzim A aktivitesini artırdığı, karnitin palmitoil transferazı inhibe ettiği ve buna bağlı olarak uzun zincirli yağ asitlerinin mitokondriye girmelerine engel olduğu bilinmektedir (6,13,14). Propofol serbest yağ asitlerinde beta oksidasyonunu ve mitokondride elektron transport zincirini inhibe etmektedir. Böylece orta ve kısa zincirli serbest yağ asitleri kullanılmamakta ve bu durum miyositoliz ile sonuçlanmaktadır. Orta ve kısa zincirli yağ asitleri mitokondriye girerek solunum zincirini kompleks II’de inhibe etmektedir (14). Propofol uzun-zincirli yağ asitlerinin mitokondriye girişini sağlayan karnitin palmitil transferazı inhibe eden malonil karnitinin artışından da sorumludur. Bu durumda adenozin trifosfat (ATP) üretimi de bozulmakta ve toksik yağ asidi ara ürünleri oluşmaktadır. Propofol’e eklenen soya fasulyesi de orta ve uzun zincirli trigliserid yükünü artırmaktadır (12,14). Tüm bunların sonucunda görülen serbest yağ asitlerinin birikimi aritmi oluşumunda en önemli etkenlerden biri olarak kabul edilmektedir (3,8,10).
Propofol kalp ve iskelet kaslarının yakıt olarak kullandığı serbest yağ asitlerinin kullanımını ve mitokondriyal aktiviteyi bozmaktadır. Kritik hastalık durumunda vücudun metabolik gereksinimleri artmakta, ancak yeni enerji kaynağı olmadığından katabolizma meydana gelmekte ve serbest yağ asitlerinin birikimi ile kalp ve iskelet kaslarında nekroz oluşmaktadır. Bu birikim klinik olarak serum kreatinin kinaz, troponin ve miyoglobindeki artış ile izlenmektedir. Kardiyak ve periferik kaslardaki nekrozun nedeni enerji gereksinimi ile sunum arasındaki dengesizliktir (10,12,13).
Propofol’ün negatif kronotropik etkisi ile oluşan sempatik tonustaki azalma katekolamin deşarjında artmaya neden olmakta, bu durum da aynı sedatif etkiyi sağlayabilmek için propofol dozunun artırılmasını gerektirmektedir (14). Katekolamin düzeyindeki artma katabolizmada artış sürecini ve iskelet ile kalp kaslarında yıkımı başlatmaktadır (6,10,13-15).
Üzerinde durulan bir diğer konu da genetik predispozisyondur. Özellikle orta-zincirli açil koenzim A dehidrojenaz eksikliği olan hastalarda PRİS görülebileceği bildirilmiştir (16).
