ÖZET

Mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda inspire edilen gazların ısıtılması ve nemlendirilmesi için kullanılan aktif ve pasif nemlendiricilerin, 96 saat değiştirilmeden kullanılması durumunda nemlendirmedeki etkinliklerinin, solunum mekaniğine etkilerinin, bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyon oranlarının araştırılmasıdır.

Primer akciğer hastalığı ve sepsis dışı nedenlerle en az dört gün mekanik ventilasyon uygulanması beklenen erişkin hastalar çalışmaya alınmıştır. Hastalar pasif nemlendirici grubu (ısı nem tutucu filtre) (n=16) ve aktif nemlendirici grubu (n=14) olmak üzere ikiye ayrıldı. Pasif nemlendirici grubunda nemlendirici 96 saat boyunca değiştirilmeden kullanılmıştır. Aktif nemlendirici grubunda ise ısıtıcılı nemlendiriciye steril distile su kullanılarak nemlendirme sağlanmıştır. İlk 24 saatlik APACHE II skorları hesaplanan ve demografik özellikleri kaydedilen hastaların, her gün akciğer grafileri çekildi. Volüm kontrollü ventilasyon uygulanan hastalarda, günde iki kez Servo 300A ventilatörün solunum mekaniği monitöründen izlenen solunum mekaniği ölçümleri kaydedildi. Endotrakeal tüp içindeki nem miktarı ve sekresyon akıcılığı görsel olarak puanlanarak kaydedildi. Başlangıçta ve 96. saatte endotrakeal aspirasyon örnekleri ve 96. saatte solunum devresinin ventilatör tarafından devre sürüntüsü alınarak mikrobiyolojik inceleme yapıldı. Kültürler ve koloni sayımları Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji Laboratuarı’nda çalışıldı.

İki grup arasında demografik veriler, APACHE II skoru ve hastalık tanıları açısından anlamlı farklılık yoktu. Pasif nemlendirici grubunda, solunum mekanikleri başlangıç ve 4. gün arasında anlamlı fark göstermedi (p>0,05). Aktif nemlendirici grubunda MAP, PEEPtot, EEF, Rins, Rexp değerleri başlangıç ve 4. gün arasında anlamlı fark göstermezken, PIP değeri başlangıç ile 3. ve 4. gün arasında, dinamik kompliyans değeri ise başlangıç ile 3. ve 4. gün arasında ve 1. gün ile 4. gün arasında anlamlı fark gösterdi (p<0,05). Her iki grupta nemlenme ve sekresyon kıvamında anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). Hiç bir hastada endotrakeal tüp oklüzyonuna rastlanmadı. Her iki gruptaki hastalardan alınan endotrakeal aspirat ve devre sürüntülerinin bakteriyolojik incelemelerinde anlamlı farklılık yoktu (p>0,05).

Bulgularımız 96 saat değiştirilmeden kullanılan pasif nemlendiricilerin etkinliklerini sürdürdüklerini, havayolu rezistansını ve ekspiryum sonu akımı arttırmadıklarını, bakteriyel kolonizasyona yol açmadıklarını göstermektedir. (Türk Yo­ğun Ba­k›m Der­neği Der­gi­si 2010; 8: 54-60)

Gi­riş

Spontan solunum sırasında inspirasyonla alınan hava, üst havayollarında filtre edilir, ısıtılır ve nemlendirilir. İnspire edilen hava alt havayollarına (karina hizası) ulaştığında 32°C’ye kadar ısıtılmış ve bağıl (rölatif) nemi %90’a ulaşmış olur, alveollerde ise vücut sıcaklığına kadar ısıtılmış ve bağıl nemi %100’e ulaşmış olur (1). Mekanik ventilasyon uygulanan yoğun bakım hastalarında, endotrakeal entübasyon ya da trakeotomi ile üst hava yolları, dolayısıyla inspire edilen gazların fizyolojik ısı ve nem değişim süreci atlanır (1-5). Hastane gaz sistemlerinden gelen kuru gaz karışımları ile mekanik ventilasyon uygulaması sonucu ısı ve nemin kaybı, trakeobronşiyal mukoza hasarı ve istenmeyen klinik bulgulara neden olur (6-8).

Soğuk ve kuru gazlarla ventilasyonun yol açtığı komplikasyonları önlemek için solutulan gazın ısıtılıp nemlendirilmiş olması gerekmektedir. Bu işlem aktif veya pasif nemlendiricilerle yapılabilmektedir. Aktif nemlendiriciler, ısıtıcı nemlendirici (IN), pasif nemlendiriciler ise ısı nem değiştirici (IND) veya yapay burun olarak adlandırılmaktadır (9-11).

Aktif ısıtıcılı nemlendiricilerin, hastanın vücut sıcaklığından bağımsız olarak sıcaklığın kontrol edilebilmesi avantajının yanı sıra enerji kaynağı gerektirmesi, devamlı su temini gerektirmesi, sistemin pahalılığı, iş yükünün fazlalığı, devrelerde biriken nemin bakterilerle kontamine olması sonrası bu nemin hastanın havayoluna doğru akması sonucu havayolunun bakteri ile kolonize olması gibi dezavantajları bulunmaktadır (1). Pasif nemlendirici kullanımına bağlı dezavantajlar ise solunum işi ve rezistans artışına yol açması, ölü mesafe artışı ve sekresyonla tıkanabilmesidir (1). Ancak, son yıllarda geliştirilen pasif nemlendiricilerle yapılan çalışmalarda inspiratuvar rezistans artışına neden olmadığı ve tüp tıkanmasına rastlanmadığı gösterilmiştir (1). Enfeksiyon riskinin az olması, ucuz olması ve iş yükünü azaltması nedeniyle de pasif nemlendiriciler sık olarak kullanılmaya başlanmıştır 1,13-15) Higroskopik bir materyal ile nemlendirici özelliği arttırılmış olan yapay burunların, uzun süreli mekanik ventilasyonda güvenle günlerce değiştirilmeden kullanılabileceği çalışmalarda gösterilmiştir (16,17). Her ne kadar üretici firmalar IND filtreler 24 saatte bir değiştirilmesini önermekteyseler de bu filtrelerin bir haftaya kadar etkinliklerini sürdürdükleri ileri sürülmüştür (18).

Pasif nemlendiricilerin aktif ısıtıcılı nemlendiricilerle karşılaştırıldığında, ventilatörle ilişkili pnömoni (VİP) ihtimalini arttırmadığı, hatta bazı çalışmalarda azalttığı gösterilmiştir; uzun süreli kullanımı ile VİP sıklığı arasında bir bağlantı bulunamamıştır (19,20).

Yapılan çalışmalarda pasif nemlendiricilerin, nemlendirici etkilerini uzun süreli korudukları gösterilmiştir ancak bu filtrelerin üzerinde yoğunlaşan nem ve/veya solunum yolu sekresyonları ile rezistansın artması da sözkonusudur. Her ne kadar bu filtrenin 96 saat kullanılmasının inspiratuvar rezistansı arttırmadığı gösterilmişse de bu çalışmalarda ekspiratuvar rezistans ve buna bağlı ekspiryum flow limitasyonu araştırılmamıştır (2,17,20).

Bu çalışmada, aktif ve pasif nemlendiricilerin 96 saat değiştirilmeden kullanılması durumunda nemlendirmedeki etkinliklerinin, solunum mekaniğine etkilerinin, bakteriyel kolonizasyon ve enfeksiyon oranlarının karşılaştırılması amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Etik Kurul izni alındıktan sonra yoğun bakım ünitemize kabul edilen hastalardan aynı gün içinde entübe edilmiş olan, en az 96 saat mekanik ventilasyon uygulanması beklenen hastalar çalışma kapsamına alınmıştır. Hipotermisi olan, pnömoni veya sepsis nedeni ile yoğun bakıma alınan, aşırı sekresyon veya hemoptizi tespit edilen, kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalar çalışma dışı bırakılmıştır.

Çalışmamızda, yoğun bakıma tek günlerde kabul edilen hastalara pasif nemlendiriciler, çift günlerde kabul edilen hastalara aktif nemlendiriciler kullanılarak 2 grup oluşturulmuştur. Grup 1 (n=16) pasif nemlendirici grubu, Grup 2 (n=14) aktif nemlendirici grubu olarak düzenlenmiştir. Kullanılan pasif nemlendirici 96 saat boyunca değiştirilmemiştir. Her iki gruptaki hastalarda endotrakeal aspirasyon kapalı devre aspirasyon sistemleri kullanılarak gerçekleştirilmiştir.

Hastaların ilk 24 saatlik APACHE ΙΙ skoru hesaplanarak kaydedilmiştir.

Hastalar yoğun bakıma kabul edildikten sonra havayolları orotrakeal yoldan yerleştirilen, endotrakeal tüp ile sağlanarak Siemens Servo 300 A ventilatöre bağlandılar. Pasif nemlendiricilerin kullanıldığı grupta, ventilatörün Y bağlantısı ile endotrakeal tüp arasına Siemens Servo Humidifier 153 marka higroskopik filtre yerleştirildi. Aktif nemlendirici olarak, ısıtıcılı Fisher Paykell marka tek kullanımlık chamber kullanıldı. Aktif nemlendirici kullanılan grupta solunum devresinin inspirasyon tarafındaki ısı, yerleştirilen ısı probu ile devamlı izlendi ve 32- 34°C’de tutuldu. Aktif nemlendiricilere distile su steril şartlarda konuldu.

Hastalar volüm kontrole modunda, tidal volüm 8 ml/kg, solunum frekansı PaCO2 düzeyi 35-40 mmHg düzeyinde olacak şekilde, daha yüksek oksijenasyon gerektirecek bir durum bulunmuyorsa FiO2 düzeyi ve ekspiryum sonu pozitif basınç (PEEP) en az 5 cm H2O, PaO2 80 mmHg civarında tutulacak şekilde ventile edildiler.

İnspirasyon ekspirasyon oranı 1:2 olarak ayarlandı. Tepe havayolu basıncı 35 cm H2O’yu geçen hastalarda inspirasyon ekspirasyon oranı 1:1 şeklinde uzatıldı. Ölçümler yapılırken spontan solunumu olan hastalara 0,1 mg/kg morfin uygulandı. Ölçümlerden sonra hastanın spontan solunumunun geri dönmesine izin verilerek yardımlı solunuma geçildi.

Çalışmaya alınan hastalarda endotrakeal tüp numarası ve 96 saat süresince endotrakeal tüp tıkanması tespit edilen hastalar kaydedildi. Volüm kontrole ventilasyon uygulanırken, Servo 300A ventilatörün solunum mekaniği monitörü kullanılarak, dakika volümü, tidal volüm, solunum sayısı, FiO2, tepe inspirasyon basıncı (PIP), ortalama havayolu basıncı (MAP), PEEP, ekspirasyonda tutma manevrası ile toplam ekspirasyon sonu pozitif basınç (PEEPtot), dinamik kompliyans (Dyn.Char), ekspirasyon sonu akım (EEF), inspirasyon direnci (Rins), ekspirasyon direnci (Rexp) ölçümleri günde iki kez kaydedildi.

Tüpteki nemlenmenin değerlendirilmesi görsel olarak şu şekilde puan verilerek değerlendirildi: 1. Kuru, 2. Sadece nemli, 3. Nemli ve tek tük damlalar, 4. Nem ve kayda değer damlalar, 5, Nem ve pekçok damlacıklar, 6. Çok ıslak.

Sekresyonun akıcılığı ise; 0. Sekresyon yok, 1. Su kıvamında, 2. Sudan koyu ama kolay aspire ediliyor, 3. Zor aspire ediliyor, aspirasyon sondasında tıkanma yok, 4. Zor aspire ediliyor, aspirasyon sondasında tıkanma mevcut, şeklinde puan verilerek değerlendirildi.
Hastalar ilk entübe edildiklerinde ve dördüncü günde endotrakeal aspirasyon örnekleri alınarak, mikrobiyoloji laboratuvarında bakteriyolojik incelemeleri ve koloni sayımları yaptırılarak kaydedildi; 1.000.000 üzerindeki koloni sayıları infeksiyon açısından anlamlı kabul edildi. Dört gün süresince her sabah PA akciğer grafileri çekildi. Dördüncü günde aktif ve pasif nemlendiricinin ventilatör tarafından alınan sürüntü örneğinde mikrobiyolojik inceleme yapıldı.

Çalışma süresi içinde ilk 4 gün mekanik ventilasyon ihtiyacı kalmayan veya eksitus olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

İstatistiksel değerlendirme. Grup içi karşılaştırmalarda, Freedman testi ve Dunn post testi, grupların birbiri ile karşılaştırılmalarında Fisher testi kullanılarak değerlendirildi, p<0,05 olması anlamlı olarak kabul edildi.

Bulgular

Pasif nemlendirici ve aktif nemlendirici grupları arasında demografik veriler, APACHE II skoru ve hastalık tanı dağılımı açısından anlamlı farklılık yoktu (Tablo 1).

Her iki grupta tidal volüm, dakika volümü, solunum sayısı ve FiO2 değerleri benzerdi.

Pasif nemlendirici grubunda PIP, MAP, PEEPtot, dinamik komplians, EEF, Rins, Rexp değerleri başlangıç ve 4.gün arasında anlamlı fark göstermedi (Tablo 2). Aktif nemlendirici grubunda MAP, PEEPtot, EEF, Rins, Rexp değerleri başlangıç ve 4.gün arasında anlamlı fark göstermezken, PIP değeri başlangıç ile 3. ve 4. gün arasında, dinamik komplians değeri ise başlangıç ile 3.ve 4. gün arasında ve 1. gün ile 4. gün arasında anlamlı fark gösterdi (p<0,05, Tablo 2).

Nem skorlarının değerlendirilmesinde iki grup arasında nem miktarında anlamlı fark bulunmadı.

Sekresyon kıvamında da iki grup arasında anlamlı bir fark gözlenmedi. Her iki grupta endotrakeal tüp numaraları benzerdi ve hiçbir hastada tüp tıkanması ile karşılaşılmadı.

Günlük çekilen PA akciğer grafilerinde pasif nemlendirici grubunda yeni infiltrasyon saptanmadı. Aktif nemlendirici grubunda ise bir hastada 3. ve bir başka hastada 4. günlerde yeni infiltrasyon saptandı. İki grup arasında anlamlı bir fark oluşmadı.

Alınan devre sürüntülerinin bakteriyolojik incelenmesinde pasif nemlendirici grubunda bir hastada, aktif nemlendirici grubunda iki hastada üreme oldu. İstatistiksel olara iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmadı.

Dördüncü günde alınan endotrakeal aspirat örneklerinin bakteriyolojik incelenmesinde pasif nemlendirici grubunda 16 hastanın 8’inde, aktif nemlendirici grubunda 14 hastanın 4’ünde yeni üreme tespit edildi. Yeni üremeler istatistiksel olarak karşılaştırıldığında anlamlı bir fark bulunmadı.

Tartışma

Mekanik ventilasyon uygulanan, üst solunum yolları by- pass edilmiş olan hastalarda inspire edilen gazların yeterli nemlendirilmesi aktif veya pasif nemlendiricilerle sağlanabilir. Bu çalışmada, 96 saat değiştirilmeden kullanılan pasif higroskopik nemlendiricilerin, aktif ısıtıcılı nemlendiriciler ile karşılaştırdığında etkinliklerini sürdürdükleri, havayolu rezistansını ve ekspiryum sonu akım kısıtlanmasına neden olmadıkları, bakteriyel kolonizasyona yol açmadıkları gözlenmiştir.

Bazı araştırmacılara göre, su ısıtmalı aktif nemlendiricilerin kullanımı VİP riskini arttırmakta ve bu durum solunum devresinde nemin yoğuşması ile ilişkilendirilmektedir (1,21). Devrede oluşan yoğuşma bakterinin geçişine izin vererek kolonizasyon oluşmasına neden olmakta ve hastayı çevirirken veya yatak başını yükseltirken hastanın solunum yoluna dökülme yolu ile bulaş riski taşımaktadır (1,22). Ayrıca yeni nesil ısılı tel içeren ventilatör devreleri ile kullanılan aktif nemlendiriciler yoğuşmayı azaltırlar, böylece yukarıda belirtilen olumsuz olaylar daha az meydana gelebilir (23). Pasif nemlendiricilerin kullanımı, solunum devresinde daha az yoğuşma oluşturarak kontaminasyon riskini azaltması, maliyetinin düşük olması ve iş gücünü azaltması nedeniyle son yıllarda popüler hale gelmiştir. Ancak pasif nemlendiricilerin, aktif nemlendiricilere göre VİP gelişmesini önlemedeki avantajları tartışma yaratmaktadır. Bazı çalışmalarda pasif nemlendirici ile ilişkili VİP oranlarının aktif nemlendiricilere benzer veya daha az olduğu belirtilse de, eldeki verilerin yetersiz olduğu da vurgulanmaktadır (1,15,24,25).

Kollef MH ve ark. (15) mekanik ventilasyon uygulanan 310 yoğun bakım hastasında higroskopik pasif nemlendirici ile su ısıtıcılı aktif nemlendirici kullanarak yaptıkları çalışmada iki grupta VİP oranlarının benzer olduğunu bulmuşlardır. Ayrıca her iki nemlendirici tipinde endotrakeal tüp tıkanmasına rastlanmadığını, pasif nemlendiricilerin güvenle kullanılabileceğini ve maliyetlerinin daha düşük olduğunu belitmişlerdir.

2005 yılında Kola A. ve arkadaşları pasif nemlendiricilerin VİP gelişmesini önlemedeki etkinliğini araştırmak için 8 randomize kontrollü çalışmanın metaanalizini yaptılar. Bu yazarlar özellikle en az 7 gün pasif nemlendirici kullanılan hastalarda VİP sıklığının aktif nemlendiricilere göre belirgin olarak azaldığını buldular (26). Ancak uygun pnömoni tanımı ve mikrobiyolojik örneklemenin yapıldığı verileri içeren randomize çalışmalara gereksinim olduğunu vurgulamışlardır.

Niel-Weise BS ve arkadaşları (27) mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda nemlendirme metodlarını karşılaştıran ve 2006 Şubat ayına kadar yayınlanmış olan tüm randomize çalışmaları, sistematik inceleme ve mataanalizleri incelemiş ve 10 randomize kontrollü çalışmayı içeren bir sistematik inceleme yapmışlardır. Pasif ve aktif nemlendiricileri karşılaştıran 9 seride VİP insidansı benzer bulunmuştur. Sonuç olarak VİP gelişmesini azaltmada belli bir nemlendirme tekniğinin net faydası olmadığını göstermişlerdir.

2007 yılında yayınlanan bir başka metaanalizde 13 randomize kontrollü çalışmadaki aktif ve pasif nemlendiricilerin karşılaştırma verileri değerlendirilmiş ve iki yöntem arasında VİP gelişme sıklığı, mortalite oranları, YBÜ kalış süresi, MV süresi ve havayolu tıkanması sıklığı açısından hiçbir fark bulunmadığını gösterilmiştir (28). Bu metaanalizde pasif nemlendirici kullanılmasının maliyeti daha düşük bulunmuştur.

Cochrane grubu 2010 Ocak ayına kadar yayınlanmış aktif ve pasif nemlendiricileri karşılaştıran 33 randomize kontrollü çalışma ve 2833 vakadan elde edilen verileri derleyerek, havayolu oklüzyonu, pnömoni sıklığı ve mortaliteyi araştırmıştır. Bu çalışmada aktif ve pasif nemlendirici kullanılan vakalarda havayolu oklüzyonu, pnömoni sıklığı ve mortalite açısından istatiksel olarak fark bulunmadığı bildirilmiştir (29).

Biz de çalışmamızda; primer akciğer hastalığı olmayan mekanik ventilasyon tedavisi uygulanan yoğun bakım hastalarında uzun süreli (96 saat) değiştirilmeden kullanılan pasif nemlendiriciler ile ısıtıcılı aktif nemlendiricilerin etkinliklerini, solunum mekaniğine etkilerini ve bakteriyel kolonizasyon oranlarını inceledik. Entübasyon sonrası ve 96. saatte yaptığımız bakteriyolojik incelemelerde, yeni gelişen üremeler her iki grupta da istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Üreme tespit edilen hastalarda klinik ve laboratuar olarak enfeksiyon tablosu izlenmemiştir. Ventilatör tarafından alınan kültürlerde pasif nemlendirici grubunda 1 hastada, aktif nemlendirici grubunda 2 hastada üreme tespit edilmiş olup bunların kontaminasyon sonucu üremiş olduğunu düşünmekteyiz. Çalışmamızın enfeksiyon sonuçları bazı çalışmalarla (15,27,28,29) benzerlik göstermektedir.

Pasif nemlendiricilerin solunum işi ve rezistans artışına yol açması, ölü mesafe artışı ile PaCO2 düzeyinde artışa neden olabilmesi ve sekresyonla tıkanabilmesi gibi dezavantajları vardır (1,12). Jaber S. ve arkadaşları (30) aktif ve pasif nemlendiricilerin uzun süreli kullanımda entübasyon tüp çapında meydana getirdikleri daralmayı araştırmıştır. Nemlendiricilerin ortalama kullanım süresi 5 gündür. Bu çalışmada pasif nemlendirici grubunda entübasyon tüp çapında daha fazla daralma saptanmıştır. Ancak son yıllarda geliştirilen pasif nemlendiricilerle yapılan çalışmalarda inspiratuvar rezistans artışına neden olmadığı ve tüp tıkanmasına rastlanmadığı gösterilmiştir (1,15,28). Higroskopik bir materyal ile nemlendirici özelliği arttırılmış olan yapay burunların, uzun süreli, güvenle günlerce değiştirilmeden kullanılabileceği çalışmalarda gösterilmiştir (16-18).

Thomachot L ve arkadaşları (2), yaptıkları çalışmada pasif nemlendiricilerin 24 saat yerine 96 saatte değiştirilmesi durumunda klinik ve mikrobiyolojik olarak etkilerini araştırmışlardır. Primer akciğer hastalığı olmayan, kontrole mekanik ventilasyon uygulanan 13 hastada 96 saat boyunca aynı filtre kullanılmış, solunum mekaniğine etkileri kaydedilmiş, inspirasyon gazındaki ısı, relative ve absolute humidity ölçümleri Gibeck Humidity Sensor sistemi ile ölçülmüş, endotrakeal aspirat ve ventilatör tarafından sürüntü kültürleri alınmıştır. Doksan altı saat sonunda pasif nemlendiricinin nemlendirme performansında azalma olmamış, PİP ve ortalama havayolu basınçlarında değişiklik tespit edilmemiştir. Ekspiratuvar rezistansı ölçmemiş olmalarının çalışmalarını sınırlandıran faktör olduğunu belirtmişlerdir. Yedi hastada trakeal sekresyonda olan üremeler istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ventilatör tarafından alınan örneklerde üreme gözlenmemiştir.

Kenneth Davis ve arkadaşları (19) yaptıkları çalışmada, higroskopik ve hidrofobik pasif nemlendiricilerin 120 saat değiştirilmeden kullanılması durumunda nemlendirme etkinliğinin azalmadığı, havayolu basınçlarının artmadığı, nazokomial pnömoni gelişme sıklığının artmadığını ve maliyetin düştüğünü göstermişlerdir.

Ricard JD ve arkadaşları (18) 2000 yılında yayınladıkları çalışmada haftada bir kez değiştirilen pasif nemlendiricilerin nemlendirme etkinliklerini koruduklarını, havayolu rezistansını arttırmadıklarını ve maliyeti önemli ölçüde düşürdüklerini göstermişlerdir.

Morgan-Huges NJ ve arkadaşları 3 tip pasif nemlendiricinin ıslak ve kuru durumdaki hava akım resistanslarını incelemişler ve ıslak durumda ekspiratuvar resistansın belirgin olarak arttığını göstermişlerdir (31).

Lucato J ve arkadaşları (1) akciğer modelinde,8 farklı pasif nemlendiricinin ıslak ve su ile %100 sature olmuş durumda rezistans değişikliklerini incelemişlerdir. Higroskopik pasif nemlendiriciler diğer modellerden (hidrofobik, hidroskopik + hidrofobik) daha düşük rezistansa sahiptir. Bu çalışmada, sature durumda hidrofobik nemlendiricilerde diğerlerine göre daha az resistans artışı olduğu ve inspiratuvar akım değişikliklerinin rezistans değişikliğine neden olmadığı bulunmuştur.

Cochrane grubunun 2010 yılında yayınlanan metaanalizinde (29) çapraz karşılaştırmalı çalışmalarda entübasyon tüp tıkanmasını araştıran 15 çalışmada tüp tıkanması görülmemiş, solunum işi ölçülen 2 çalışmada ve dakika ventilasyonunu ölçen 4 çalışmada, pasif nemlendirici grubunda solunum işi ve dakika ventilasyonu yüksek bulunmuştur.

Çalışmamızda görsel olarak yatak başında yapılan değerlendirmelerde, her iki grupta nemlendirme ve sekresyon akıcılığında belirgin bir fark görmedik. Tüp tıkanması olgusuna rastlamamış olmamız da her iki tekniğinde efektif olduğunu ve 96 saat boyunca kullandığımız pasif nemlendiricinin etkinliğini koruduğunu desteklemektedir.

Nemlendiricilerin solunum mekaniğine etkileri çeşitli çalışmalarda incelenmiş olmakla birlikte, ekspiratuvar rezistans ve buna bağlı ekspirium flow limitasyonunun ölçüldüğü çalışmaların sayısı azdır (31). Biz çalışmamızda PİP, MAP, dinamik komplians,PEEPtot, inspiratuvar ve ekspiratuvar rezistans ve ekspiryum sonu akım değerlerini ölçtük, MAP, PEEPtot, inspiratuvar ve ekspiratuvar rezistans, ekspiryum sonu akım değerleri karşılaştırıldığında her iki grupta başlangıç ve 96. saat arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulanmadı (p>0,05). Pasif nemlendirici grubunda başlangıç ve 96. saat arasında PİP ve dinamik komplians değerleri değişmezken aktif nemlendirici grubunda başlangıç ile 3. ve 4. günler arasında PIP ve komplians değerlerinde istatistiksel olarak anlamlı fark saptadık (p<0,05). Akciğer grafilerindeki yeni infiltrasyon oluşumu istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte aktif nemlendirici grubunda iki hastada tespit edilen yeni infiltrasyonlar PIP ve kompliansdaki bu istatistiksel anlamlılığı açıklayabilir.

Sonuç olarak; çalışmamızda, 96 saat boyunca değiştirilmeden kullanılan pasif nemlendiricilerin etkin olduğu, solunum mekaniğine olumsuz etkisi olmadığı, aktif ve pasif nemlendiricilerin her ikisinin de enfeksiyon oranlarının benzer olduğu saptanmıştır. Nemlendirme tekniklerinin VİP riskini azaltmada birbirlerine üstünlükleri olmadığı, ancak pasif nemlendiricilerin uzun süreli değiştirilmeden kullanılmasının güvenli ve etkin bir yöntem olduğu gözlenmiştir.

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Seval Ürkmez, İstanbul, Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Gsm: +90 212 414 33 11 E-pos­ta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 06.11.2010 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 24.02.2011