ÖZET
Ketiapin depresyon, bipolar bozukluk ve şizofreni tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir antipsikotiktir. Santral sinir sisteminde, dopamin ve serotonin başta olmak üzere pek çok reseptörle etkileşen ketiapin, doza bağımlı olarak somnolans, koma ve hiperglisemi gibi çok farklı yan etkilere yol açabilir. QT uzamasına neden olarak taşikardi başta olmak üzere kardiyak disritmilere ve hatta kardiyak arreste yol açabilir. Histamin reseptörleri üzerindeki antagonizması sonucu bilinç ve solunum depresyonuna neden olarak mekanik ventilatör ihtiyacı yaratabilir. Bu olgu sunumunda, ketiapin kullanımı sonrası koma ve solunum depresyonu geliştiği düşünülen 80 yaşında erkek hastanın yoğun bakım ünitemizdeki takip ve tedavisini tartışmayı amaçladık.
Girifl
Ketiapin depresyon, bipolar bozukluk ve şizofreni tedavisi için yaygın olarak kullanılan antipsikotik bir ajandır. Ketiapin santral sinir sisteminde dopamin ve serotonin başta olmak üzere pek çok reseptörle etkileşir (1). Oral alım sonrası hızla absorbe olarak, pik plazma konsantrasyonuna 1-2 saat içerisinde ulaşır. Karaciğerde metabolize olup primer idrar ile atılır (2). Antipsikotik kullanımı sırasında EKG değişikleri mortalite ve morbidite açısından önemli bir belirleyici olabilir. Epidemiyolojik ve vaka kontrol çalışmaları antipsikotik tedavinin ani ölüm oranlarını artırdığını göstermektedir (3). Mortal seyreden vakalarda sıklıkla kardiyak disritmi ve hipertansiyon öyküsü olduğu gözlenmiştir (4). Atipik antipsikotik olan ketiapin, doza bağımlı olarak taşikardi, somnolans, hiperglisemi, QT uzaması ile kardiyak aritmi ve arreste neden olabilmektedir (5).
Ketiapin beyinde serotonerjik 5HT1A ve 5HT2A, 5HT2C, 5HT7, dopaminerjik D1 ve D2, histaminerjik H1, adrenerjik α1 ve α2 ve yüksek serum konsantrasyonlarında M1 muskarinik asetilkolin reseptörlerine antagonistik etki gösterir (6). Dolayısıyla klinikte uygulandığı dozlarda, dopamin, serotonin, adrenerjik antagonizma gösteren, önemli bir antikolinerjik yan etkiye neden olmaksızın güçlü bir antihistaminik etki gösteren bir ilaçtır. Antipsikotik etkileri 5HT2A ve D2 reseptör antagonizmasına bağlı oluşur. Atipik etkilerinin D2 reseptörlerine bağlanmasına bağlı olduğu gösterilmiştir. Fakat D2 reseptörlerine geçici olarak ve çok kısa süreyle bağlandığından, nigrostriatal ve tuberoinfundibular yolaklarda dopamin salınımını etkilemediği gösterilmiştir. Bu nedenle ekstrapiramidal yan etkiler ve prolaktin salınımında artış görülmemektedir. Alfa1 adrenerjik ve H1 histaminerjik reseptörlere daha uzun süre bağlandığından dolayı, ketiapin uygulaması sonrası sıklıkla hipotansiyon ve sedasyon hali gözlenmektedir (1). Klinik uygulamada, H1 reseptör antagonizmasına bağlı olarak sedasyon riskinin ortostatik hipotansiyondan daha yüksek olduğu gösterilmiştir (7).
Alzheimer hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), hipertansiyon (HT) tanıları olan 80 yaşında erkek hastanın antipsikotik kullanımı sonucu oluşan kardiyak arrest ve sonrasında yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) takip ve tedavilerini tartışmayı amaçladık.
Olgu
Düşme sonucu sol 4-6. kostalarda fraktür + sol pnömotoraks nedeniyle toraks tüpü takılarak göğüs cerrahi servisine yatırılan hastanın kraniyal tomografisinde travmaya bağlı herhangi bir bulguya rastlanmadı. KOAH, Alzheimer hastalığı ve hipertansiyon öyküsü olan hasta düzenli ilaç kullanmamaktaydı. Servisteki takibinde bilinci açık, spontan soluyan hastanın vital bulguları stabil seyretti. Ajitasyon ve kooperasyon güçlüğünden dolayı yatışının 2. gününde psikiyatri kliniği tarafından ketiapin 150 mg tb 1x1 akşam po tedaviye eklendi. Yatışının 3. gününde, ketiapin alımından yaklaşık 1 saat sonra kardiyak arrest gelişmesi üzerine atropin 3 mg iv ve adrenalin 1 mg iv uygulandı, ventriküler fibrilasyon gelişen hasta 2 kez 360 J ile defibrile edilerek sinüs ritminde (140/dk) spontan dolaşım (TA: 80/40 mmHg) sağlandı. Şuuru kapalı, pupilleri mid-dilate, ışık refleksi +/+, spontan solunumu olmayan hasta entübe edilerek 6 l/dk O2 desteğinde ambulanarak cerrahi YBÜ’ne alındı, SIMV modunda mekanik ventilatöre (MV) bağlandı (FiO2: %50, TV: 550 ml, I/E: 1/2, F: 10/d, PEEP: 5 cmH2O). Nörolojik muayenede pupiller mid-dilate, ışık refleksi +/+, sözel uyaranlara cevap yok, ağrılı uyarana fleksör cevap vardı (Glasgow koma skalası [GKS]: 5). Tansiyon değerlerinin düşük seyretmesi üzerine dopamin infüzyonu (10 mcg/kg/dk) başlandı. İnotrop tedavi ve iv hidrasyon sonucu tansiyonu yükselen hastaya perlinganit infüzyonu (0,5 mcg/kg/dk) ile antihipertansif tedavi başlandı. İlk gün deksmedetomidin infüzyonu (0,07 mcg/kg/dk) ile sedatize edildi. Entübasyonun 2. gününde deksmedetomidin infüzyonu kesilen hastada uyanma gözlenmedi (GKS: 5), nazogastrik sonda ile nazoenteral beslenme başlandı. Emboli şüphesi ile çekilen kraniyal ve toraks tomografisinde patoloji saptanmadı. Şuurunda açılma olmayan ve GKS değeri 4’e gerileyen hastanın 7. gününde çekilen kontrol kraniyal tomografisi de normal olarak değerlendirildi. Hastaya 13. gününde KBB kliniği tarafından sedoanaljezi altında cerrahi trakeotomi açıldı. Yatışının 60. gününe dek ASB/CPAP modunda (FiO2: %30, PEEP: 5 cmH2O, PIP: 12 cmH2O) takip edilen hasta bu günden itibaren T-parçası ile 2 l/dk O2 desteğinde spontan soluyarak takip edildi ve genel cerrahi kliniği tarafından sedoanaljezi altında perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) açılarak takibeden günden itibaren enteral beslenmesine devam edildi. Yatışının 70. gününde çoklu organ yetmezliği bulguları gözlenen hastanın idrar çıkışı 0,5 ml/kg/saat’in altına düştü, iv mayi ve inotrop desteğine rağmen tansiyonu düşük seyretti, karaciğer enzimlerinde ve üre, kreatinin değerlerinde yükselme gözlendi. Tüm medikal desteğe rağmen yatışının 72. gününde kardiyak arrest gelişti, resüsitasyona yanıt alınamadı.
Tartışma
Tıbbi geçmişinde KOAH, kontrolsüz hipertansiyon, atriyal fibrilasyon ve Alzheimer hastalığı mevcut olan olgumuzda, akşam saatlerinde oral ketiapin uygulamasından yaklaşık bir saat sonra sinüzal taşikardiyi takiben kardiyak arrest gelişti.
KOAH mevcut olan hastada, ketiapine bağlı oluşan sedasyon nedeniyle hipoksemi gelişmiş olma ihtimali vardır. Yaygın kot fraktürüne bağlı ağrı ve solunum sıkıntısı da hipoksemiyi kolaylaştırmıştır. Mevcut atriyal fibrilasyon zemininde, ketiapin kardiyak disritmiyi tetiklemiş veya alevlendirmiş olabilir. Hastanın yaşının ileri olması ve aldığı ilaç ile sedasyon düzeyinin artması ortostatik hipotansiyona sebep olmuş veya derinleştirmiş olabilir. Ketiapin tedavisinde ortostatik hipotansiyon ve senkop oluşmaması için, tedaviye düşük dozlarda başlanması ve etkili doza (300-450 mg/gün) dört günde ulaşılması önerilmektedir (8). Ketiapin (100-200 mg/gün) alan yaşlı hastaların %20’den fazlasında, kalp hızında 20/dk veya daha fazla artma ve sistolik kan basıncında 30 mmHg veya daha fazla düşüş saptanmıştır (9). Çalışmalarda ketiapinin α1-adrenerjik reseptörlere afinitesi sonucu ortostatik hipotansiyon meydana geldiği, H1 reseptör antagonizması sonucu sedasyon ve somnolansın derinleştiği ve buna bağlı olarak sinüs taşikardisi geliştiği belirtilmiştir (1,10,11).
Ketiapin ile en sık gözlenen yan etkiler uykuya eğilim, sersemlik, ağız kuruluğu, kabızlık, karaciğer fonksiyon testlerinde bozulma, dispepsi, kilo alımı ve sık olmamakla birlikte ciddi kardiyak etkiler olarak bildirilmektedir (12,13). İncelenen birçok çalışmada ketiapin ve benzeri antipsikotikler yan etki açısından en çok yaşlı hastaları etkilemektedir. İlaç dozları ve doz artışları bu nedenle yaşlı hastalarda daha düşük titrelerde olmalıdır (14). Demansı olan yaşlı hastaların psikozunda ketiapin kullanıldığında ölüm riskinde artış olabileceği ilacın prospektüs bilgilerinde yer almaktadır. Olgumuz öyküsündeki hastalıkları nedeniyle de düzenli ilaç kullanmamaktaydı. Nörolojik geçmişi tam olarak belli olmayan yaşlı hastalar olgumuzda olduğu gibi latent bir demans potansiyeline sahip olacakları için antipsikotiklerin tüm komplikasyonlarını sergilemeleri mümkündür.
Olgumuzda kardiyak arrest sonrası 3 dakika içinde kardiyopulmoner resüsitasyona yanıt alındı. Spontan solunumu, ışık refleksi ve ağrılı uyaranlara yanıtı olan hastada uzamış arteriyel hipoksemiye bağlı serebral hasar ihtimali düşüktür. Hemodinaminin stabil seyretmesine rağmen nörolojik bulgularda ve bilinç durumunda hiçbir ilerleme kaydedilmedi.
Tüm bu bilgilerden anlaşılacağı gibi antipsikotiklerin kullanımı sırasında oluşabilecek ciddi kardiyak etkiler hekimler tarafından iyi bilinmeli ve tanınmalıdır. Çünkü oluşabilecek kardiyak etkilerin tanınması, hem riskli hastaların belirlenmesi hem de olası olumsuzlukların önlenmesi için önemlidir (15).
Olgumuzda, pulmoner emboli, aritmi ve hipoksi gibi nedenler ekarte edilmeye çalışılmış, neticede ketiapine bağlı kardiyak arrest gelişmiş olabileceği düşünülmüştür. Sonuç olarak, psikofarmakolojik ajanlara bağlı kardiyak arrest gelişebileceği, tedavi öncesi genel risk değerlendirmesinde yaş, ilave nörolojik hastalık, ilaç dozu ve tedavideki takip metodunun önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Ahmet Şen. Recep Tayyip Erdoğan Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Rize, Türkiye E-posta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 31.08.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 13.10.2012
