ÖZET
Amaç:
Acil servise başvuran ilaç intoksikasyonlarının %5,5-12,8’i yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) yatırılmaktadır. Ülkemizde ise bu oran %37’ye ulaşmıştır. Bu hastaların birçoğunda yoğun bakım gerektirecek herhangi bir tedavi uygulanmamakta hastalar sadece gözlem amacıyla yatırılmaktadır. Bu çalışmanın amacı YBÜ’de takip ettiğimiz ilaç intoksikasyonu olgularını retrospektif olarak incelemek ve hastaların ne kadarının gerçekten yoğun bakım yatışına ihtiyacı olduğunu ortaya koymaktır.
Gereç ve Yöntem:
Yoğun bakım ünitemize Mart 2016- Mart 2018 tarihleri arasında kabul edilen ilaç intoksikasyonu olguları retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik verileri, intoksikasyon özellikleri, yatış anındaki vital bulguları, yoğun bakıma kabul kriteri varlığı, yoğun bakımda uygulanan tedaviler, yoğun bakımda kalma süreleri, prognoz ve mortaliteleri retrospektif olarak araştırıldı.
Bulgular:
Yüz otuz (40 erkek/90 kadın) hastanın verileri incelendi. İlaç türleri değerlendirildiğinde ilk sırada çoklu ilaç alımı gelirken onu sırasıyla anti-depresanlar ve anti-konvülzanlar takip etmekteydi. YBÜ’ye yatış anında 120 hastanın vital bulguları stabildi.Yirmi yedi hastada YBÜ yatış kriterlerinden en az 1 tanesi mevcuttu. Bu hastalardan 4’ünde mekanik ventilasyon tedavisi; 3’ünde inotrop-vazopressör tedavi uygulanmıştı. Tedavisinin YBÜ’de yapılması gereken hasta sayısı 8 idi. Yatış vital bulguları stabil olan ve YBÜ yatış kriteri taşımayan hastaların hiçbirinde komplikasyon gelişmedi. Hastaların 7’si servise, 1’i nefroloji yoğun bakıma çıkarılırken 122’si doğrudan taburcu edildi. Hastaların toplam yatış süresi 251,5 gündü.
Sonuç:
İlaç intoksikasyonu ile başvuran hastaların YBÜ’ye kabulü için net kriterlerin ortaya konmasının ve hastaların bir kısmının acil gözlem ünitelerinde veya servislerde takibinin YBÜ’lerinde gereksiz yatak işgalini azaltacağını düşünmekteyiz.
Giriş
İstemli ilaç alımı sonucu gelişen intoksikasyonlar batı dünyasında acil servis başvurularının yaklaşık %1‘ini oluşturmaktadırlar (1). Ülkemizde ise genel olarak intoksikasyonlar acil servis başvurularının %0,4-1,7’sini oluştururken, ilaç intoksikasyonları tüm intoksikasyonlar arasında ilk sırada gelmektedirler (2,3). Acil servise başvuran ilaç intoksikasyonlarının %5,5-12,8’ i yoğun bakım ünitelerine (YBÜ) yatırılmaktadır (1,4). Ülkemizde ise bu oran %37’ye kadar çıkabilmektedir (5). Tüm YBÜ hasta yatışlarının %4,5-13,8’inin nedeni ilaç intoksikasyonlarıdır (6,7). Yoğun bakım hastalarında belirli hasta gruplarında hastane içi mortalite %33 civarında iken ilaç intoksikasyonlarında bu oran sadece %2,1’dir (8,9).
Çeşitli nedenlerle YBÜ’ye yatırılan ilaç intoksikasyonlarının birçoğunda hayati fonksiyonları destekleyecek herhangi bir tedavi (mekanik ventilasyon, hemodiyaliz, vazopressör tedavi gibi) uygulanmamakta, hastalar sadece gözlem amacıyla yatırılmaktadır. Bu durum hem hastalarda psikolojik stres oluşturmakta hem de yoğun bakım yataklarının gereksiz yere işgal edilmesine neden olmaktadır.
Bu çalışmanın amacı YBÜ’ye ilaç intoksikasyonu tanısı ile yatırılan hastaların kabul anındaki vital bulgularını, YBÜ yatış kriteri varlığını, YBÜ yatışı sırasında uygulanan tedavileri inceleyerek yatış endikasyonlarının doğruluğunu sorgulamaktır.
Gereç ve Yöntem
Etik kurul onamı alındıktan sonra (KSU 2018-161) Kahramanmaraş Sütçü İmam Üniversitesi Tıp Fakültesi Sağlık Uygulama ve Araştırma Hastanesi 20 yataklı 3. basamak YBÜ’ye 1 Mart 2016- 1 Mart 2018 tarihleri arasında kabul edilen 15 yaş ve üzeri ilaç intoksikasyonu olguları retrospektif olarak incelendi. Tarım ilacı, yasa dışı maddeler, mantar, alkol, temizlik malzemesi ve karbon monoksit zehirlenmeleri çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaş ve cinsiyet dağılımları, varsa psikiyatrik tanıları, zehirlenmenin olma şekli, zehirlenmeye yol açan ilaç türü, SOFA skorları, yatış anındaki vital bulguları, yoğun bakıma kabul kriteri varlığı, yoğun bakımda uygulanan tedaviler, 114 zehir danışma merkezi tarafından önerilen gözlem süreleri, yoğun bakımda kalma süreleri, komplikasyon gelişip gelişmediği, prognozları ve mortalite oranları retrospektif olarak araştırıldı. Tablo 1’deki kriterlerin herhangi birisinin varlığı durumunda YBÜ yatış kriteri var kabul edildi.
İstatistiksel Analiz
Verilerin analizinde SPSS 21 programı kullanıldı. Elde edilen veriler tanımlayıcı istatistikler (aritmetik ortalama, ortanca, standart sapma, yüzde dağılımlar) ile değerlendirildi.
Bulgular
YBÜ’ye 1 Mart 2016-1 Mart 2018 tarihleri arasında intoksikasyon tanısı ile kabul edilen toplam 157 hasta değerlendirildi. Yaş kriterine uymayan 2 hasta ve tarım ilacı, yasa dışı maddeler, mantar, alkol, temizlik malzemesi ve karbon monoksit nedeniyle zehirlenen 25 hasta çalışma dışı bırakıldı. Geriye kalan 130 hasta incelendi.
Hastaların yaşı 15-71 arasında değişmekte olup ortalaması 28±12 idi (Tablo 2). Hastaların 40’ı erkek, 90’ı ise kadındı. Altı hasta kazara ilaç almıştı diğerleri ise intihara teşebbüs etmişti. Hastalardan 16’sının öykülerinde depresyon, 12’sinin psikoz tanısı mevcuttu. Aldıkları ilaç türleri değerlendirildiğinde ilk sırada çoklu ilaç alımı gelirken onu sırasıyla antidepresanlar ve anti-konvülzanlar takip etmekteydi (Tablo 3).
YBÜ’ye yatış anında 120 hastanın vital bulguları stabildi. Dört hastada taşikardi, 1 hastada bradikardi, 3 hastada hipoksi ,1 hastada hipotansiyon ve 1 hastada ateş mevcuttu. Dosyalardaki eksik verilerden dolayı SOFA skoru hesaplanabilen 89 hastadan 10’unda skor 2’den büyüktü.Yirmi yedi hastada Tablo 1’de belirtilen YBÜ yatış kriterlerinden en az biri mevcuttu. Bu hastalardan 4’ünde mekanik ventilasyon tedavisi; 3’ünde inotrop-vazopressör tedavi uygulanmıştı (Şekil 1). Oksijen ve aktif kömür dışında tedavi uygulanan hasta sayısı 17 idi. Bunlardan 6 hastada N-asetil sistein, 2 hastada anti-hipertansif tedavi, 1 hastada ise iv lipid tedavisi uygulanmıştı. YBÜ özellikli tedavilerin uygulandığı hasta sayısı ise 8 (4 mekanik ventilasyon, 1 hemodiyaliz, 3 inotrop-vazopressör) idi. Mekanik ventilatör tedavisi uygulanan hastalardan biri anti-konvülzan, diğerleri ise çoklu ilaç intoksikasyonu nedeniyle yatırılmıştı. Bu hastalardan birinde kardiyak arrest gelişmişti; birisi GKS<8 olduğu için, diğer ikisi ise hipoksi nedeniyle entübe edilmişti. Hemodiyaliz uygulanan hasta dış merkezden Metformin intoksikasyonuna bağlı gelişen akut böbrek yetmezliği nedeniyle sevk edilmişti. İnotrop- vazopressör tedavi uygulanan bir hasta anti-hipertansif, diğer iki hasta ise çoklu ilaç intoksikasyonu nedeniyle kabul edilmişti. Bu hastalardan birisinde 1. derece AV blok vardı.
Yatış vital bulguları stabil olan ve YBÜ yatış kriteri taşımayan hastaların hiçbirinde komplikasyon gelişmedi. Psikiyatri bölümünce yapılan değerlendirme sonucu 19 hastaya kapalı servis, diğerlerine ise poliklinik kontrolü ve taburculuk önerildi. Hastaların 7’si YBÜ’den servise, 1’i nefroloji yoğun bakıma çıkarılırken 122’si doğrudan YBÜ’den taburcu edildi. Yüz on dört zehir danışma merkezinden gözlem süresi ile ilgili öneri alınan 20 hastadan 15’i önerilen süreyi tamamlamadan kendi isteğiyle taburcu oldu. Hastaların toplam yatış süresi 251,5 gündü.
Tartışma
Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi ülkemizde de ilaç intoksikasyonu olgularının büyük çoğunluğu YBÜ’ye tedavi için değil de gözlem için yatırılmaktadır (9,10). Bizim çalışmamızda da ilaç intoksikasyonu nedeniyle YBÜ’ye yatırılan hastaların %13’üne oksijen ve aktif kömür dışında tedavi uygulanırken (bunlardan 6’sı parasetamol intoksikasyonu için uygulanan N-asetil sistein tedavisi idi), mutlaka yoğun bakımda yapılması gereken tedavilerin uygulandığı hastaların oranı sadece %6 idi. Bu nedenle bu hastaların çoğunun YBÜ’de, özellikle de 3. basamak YBÜ’de yatışına gerek olmadığını düşünmekteyiz.
YBÜ’leri ileri düzey sağlık hizmetlerinin verilebilmesi için özel ekipman ve personelin görev yaptığı, maliyetli ve boş yatak bulmanın zor olduğu birimlerdir. Bu nedenle gerçekten yoğun bakım ihtiyacı olan hastaları kabul etmek önemlidir. Ülkemizde Sağlık Bakanlığı’nın düzenlediği kriterlere göre hayatı tehdit eden zehirlenmeler 2. basamak YBÜ’ye, organ bozukluğu yapan zehirlenmeler 3. basamak YBÜ’ye kabul edilmelidir (11). Ancak pratik uygulamada durum böyle olmamakta, hiçbir spesifik tedavi ihtiyacı olmayan ilaç intoksikasyonları da çeşitli sebeplerle YBÜ’lerine kabul edilmektedir. Bu olguların tamamının adli olgu olması klinisyenler üzerinde bir baskı oluşturuyor olabilir. Ülkemizdeki 114 zehir danışma merkezinin de hastaların büyük bölümünde YBÜ takibi önermesi bir başka etken olarak değerlendirilebilir. Ayrıca hastaların verdiği anamnez de bu olgularda güvenilir olmayabilir, ilaç analizleri ile hasta ifadeleri arasındaki uyumsuzluk %10-50 olguda mevcuttur (12,13). Bir diğer önemli kaygı nedeni ise ilk başvuruda tamamen sağlıklı görünen veya hafif bulguları olan olguların bir kısmında hayatı tehdit eden komplikasyonlar gelişebilecek olmasıdır. Hangi olguda bu tür komplikasyon gelişeceğini saptamak zordur, spesifik zehirlenmeler için risk faktörleri belirtilmiş olsa da özellikle çoklu ilaç alımlarında durum daha da karışıktır (6,14,15). Gerçekten de birçok genel ve toksikolojik skorlama sistemi istemli ilaç intoksikasyonlarından hangilerinin kötüleşeceğini öngörmekte başarısız olmuştur (16-18). Hastalarda ilerleyen saatlerde ağır semptomlar gelişebileceği kaygısıyla YBÜ yatışı hasta güvenliği açışından mantıklı görülebilir; fakat bu durum hem ekonomik açıdan hem de gereksiz yoğun bakım yatağı işgali açısından kabul edilebilir değildir. Bizim çalışmamızda hastaların büyük kısmına YBÜ yatış endikasyonu dış merkezlerde konmuş olup, hastalar 112 servisi tarafından doğrudan YBÜ’ye getirilmiştir. Bu sevklerin büyük kısmında zehir danışma merkezinin önerileri rol oynamıştır. Bu hastaların çoğunluğunda önemli semptom olmamasına rağmen, sonradan hayatı tehdit edebilecek komplikasyonlar gerçekleşebileceği endişesi ile gözlem amaçlı YBÜ yatışı istenmiştir. Acil servisimize doğrudan başvuran hastalarda ise yine geç komplikasyon gelişme korkusu ve acil serviste uygun gözlem koşulları olmaması nedeniyle ilgili hekimler tarafından YBÜ yatışı istenmektedir.
İstemli ilaç intoksikasyonlarının hangilerinin YBÜ ihtiyacı olabileceğini öngörebilmek için çalışmalar yapılmış ve bazı kriterlerin uygulanması ile hasta güvenliğinden taviz vermeden YBÜ yatışlarının azaltılabileceği ifade edilmiştir. Brett ve ark. (19) zehirlenme nedeniyle YBÜ’de takip edilen hastaların sadece %17’sinin spesifik yoğun bakım tedavisine ihtiyaç duyduğunu ve entübasyon, hiperkapni, geniş QRS, aritmi, kalp bloğu, hipotansiyon, nöbet ve sözel uyarana yanıtsızlığı içeren kriterlerin uygulanması durumunda bu hastaların gereksiz YBÜ yatışlarının önlenebileceğini belirtmişlerdir. Brandenburg ve ark. (9) Hollanda’daki 88 yoğun bakımın verilerinin dahil olduğu geniş retrospektif çalışmada, YBÜ’ye intoksikasyon nedeniyle kabul edilen 9679 hastanın sadece 632’sinin (%6,5) gerçekte yoğun bakım ihtiyacı olduğunu saptamışlardır. Yazarlar yoğun bakım ihtiyacını ilk 24 saatte mekanik ventilasyon ve/veya vazopressör ihtiyacı veya hastane yatışı süresince ölüm olarak tanımlamışlar. Yaş, sistolik arter basıncı, nabız, Glasgow koma skoru, zehirlenme etmeninin türü, yandaş hastalık, siroz, aritmi ve solunum yetmezliği varlığını içeren kriterlerle sensitivitesi %93,4 ve negatif prediktif değeri %98,7 olan bir tahmin modeli geliştirmişler. Bu modelin uygulanması ile YBÜ’ye sadece gözlem amaçlı yapılan yatışların %34,3 azaltılabileceğini belirtmişlerdir. Ülkemizden Saylan ve ark. (11) 2. ve 3. basamak YBÜ’de intoksikasyon nedeniyle takip ve tedavi edilen 205 hastadan, Glasgow koma skoru 15 olan 145 hastanın hiçbirinde mekanik ventilasyon ve diğer invaziv işlem gereksinimi oluşmadığını, mortalite gelişmediğini belirtmişlerdir. Yazarlar bu hastaların acil müdahale ekipmanlarının bulunduğu servislerde veya acil serviste takip edilmesi halinde 298 gün yoğun bakım yatak işgalinin önlenmiş olacağını ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da YBÜ’ye ilaç intoksikasyonu nedeniyle kabul edilen 130 hasta toplamda 252,5 gün yoğun bakım yatak işgaline neden olmuştur. Bu hastalardan sadece 8’inde (%6,1) yoğun bakımda yapılması gereken tedaviler uygulanmıştır. Hastaların hiçbirisinde mortalite gelişmemiştir. Eğer YBÜ yatış kriterleri bulunmayan ve başvuru anında vital bulguları stabil olan hastalar, doğrudan YBÜ’ye kabul edilmeyip, acil serviste gözlenmiş olsaydı hasta güvenliği ile ilgili risk oluşturmadan yatışların 110’u önlenebilirdi. Böylece gerçekten YBÜ ihtiyacı olan hastalar için yer sağlanmış olurdu.
Sonuç
Ülkemizde YBÜ’de yatan hastalar arasında ilaç intoksikasyonları önemli bir yer tutmaktadır. Ancak bu hastaların ne kadarının gerçekten yoğun bakım takibine ihtiyacı olduğu tartışmalıdır. Hastaların makul bir süre acil gözlem ünitelerinde takibi sadece gözlem amaçlı yapılan YBÜ yatışlarını azaltabilir. İstemli ilaç intoksikasyonu nedeni ile başvuran hastaların YBÜ’ye kabulünde uygulanacak kriterlerin net ve ayrıntılı olarak ortaya konması için, daha geniş hasta serilerini kapsayan çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.