Giris
Pankreatit, normalde inaktif olarak bulunan sindirim enzimlerinin aktif hale geçerek kendi dokusunu ve diger organlari sindirmesi, böylece yaygin inflamasyonun gelismesi ile karakterize klinik tablodur (1). Akut pankreatitin toplumda görülme insidansi 21-90/1,000,000 olup erkeklerde görülme sikligi bayanlara göre daha fazladir. Akut olgularin %80-90’nindan safra kesesi tasi, %10-20’sinden alkol sorumludur. Alkol erkeklerde, safra kesesi tasi ise kadinlarda insidansi arttirir. Pankreatit tanisi konulan olgularin %10-15’i siddetli akut pankreatit, %80’i ise nekrotizan pankreatittir (1,2). Mortalite Tanisi konulan tüm pankreatit olgularinda mortalite %15, orta dereceli SIRS (sistemik inflamatuar yanit sendromu) tanisi alan pankreatitlerde mortalite %10-15, siddetli pankreatitlerde mortalite %15-40, enfekte nekrotizan pankreatitte mortalite %40-70’dir (2). Etiyoloji Akut pankreatitin etiyolojileri arasinda, safra yollari hastaliklari, alkol, endokrin ve metabolik hastaliklar (primer hiperparatiroidizm-hiperkalsemi, hiperlipidemi, diyabet komasi, üremi, gebelik), ailesel, travma (eksternal, operatif, endoskopik retrograd kolanjiyografi), iskemi (hipotansiyon, ateroembolizm, kardiyopulmoner bypass, vaskülit), pankreatik kanal obstrüksiyonu (tümör, papiller stenoz, pankreas divizyonu, askaris infestasyonu), duodenal obstrüksiyon, viral enfeksiyonlar, bakteriyel enfeksiyonlar (leptospiroz) ve hipotermi yer alir (3). Fizyopatoloji Akut pankreatitin fizyopatolojisinin anlasilmasi, hastaligin destek tedavisinin basari ile yapilmasina olanak saglar. Siddetli pankreatit olgularini degerlendirdigimizde, temel olayin aktive olan pankreasin sindirim enzimlerinin pankreas parankimine ve retroperitoneal bölgeye geçisi, retroperitoneal bölgede kimyasal ve sistemik inflamatuar cevabin baslamasi oldugunu görmekteyiz. Yani akut pankreatitin gerçek sebebi ne olursa olsun, olay inflamasyon ve sistemik inflamatuar cevap (SIRS) sürecidir (3). Siddetli akut pankreatitin 2 fazi vardir: Faz 1 (Ilk 7-14 gün) = SIRS + Organ Disfonksiyonu Faz 2 Pankreas Nekrozu + MOF Tripsin gibi proteolitik enzimlerin uygunsuz aktivasyonu akut pankreatit sürecini baslatir. Tripsinojen, tripsinojen aktive edici peptit tarafindan aktive edilir. Bu enzim ratlar üzerinde yapilan çalismalarda pankreasin asiner ve tubul hücrelerindeki sitoplazmik vakuollerinde bulunmustur. Ayrica, tripsin tripsin reseptörleri yoluyla da -ki bu enzime proteaz aktive reseptör (PAR-2) olarak bilinir- aktive edilir. Normalde tripsin aktive edilmesi baslica “pancreatic secretory tyripsin inhibitor” (PSTI) tarafindan kontrol edilir. PTSI pankreatik hücrelerin PAR-2 tarafindan aktive edilmesine engel olur (2) (3-5). Akut Pankreatitte Destek Tedavisi Pankreas retroperitoneal bir organdir, anatomik komsuluklari nedeniyle lokal komplikasyonlari (gastrik ve kolonik ileus, splenik ven trombozu, hepatik ve splenik arter psödoanevrizmasi, kolon mezenterinin fokal nekrozu) görülür. Akut pankreatit olgularinda, solunum sisteminin, kardiyovasküler sistemin ve metabolik durumun monitorizasyonu gerekir (6). Akut pankreatitte hastaliga yönelik primer tedavi yoktur. Yapilan tedavi protokolleri destek tedavisidir. Bununla birlikte yapilacak olan destek tedavisini baslica su basliklar altinda toplayabiliriz (2,3,4,3,4,5,6,7): 1. Sivi replasmani, 2. Solunum destegi, 3. Agri tedavisi, 4. Pankreas sekresyonunun inhibisyonu, 5. Metabolik destek, 6. Intra-abdominal basinç takibi ve dekompresyon, 7. Beslenme, 8. Antibiyoterapi, 9. Immünomodülasyon, 10. Koagülasyon mekanizmasi takibi. Sivi Replasmani Akut pankreatitte olusan SIRS kapiller permeabilite artisi, ilerleyici periferik vazodilatasyon ile karakterize olup intravasküler volüm açiginin belirtileri olan tasikardi, hipotansiyon ve pulmoner kapiller permeabilite artisi sonucu olan tasipne ile karakterizedir. Pankreatit olgularinda, kapiller permeabilite bozuklugu nedeniyle total sivinin 1/3’ünün üçüncü bosluga (ekstravasküler, ekstrasellüler) kaybedildigi düsünülürse hizli sivi replasmani gerekmektedir. Hastanin sivi açigi kapatilmadan inotrop ve vazoaktif ajanlar baslanmamalidir. Intraabdominal basinç artisina neden olabilecegi için asiri sivi replasmanindan da kaçinilmalidir (8). Akut pankreatit tanisi konulmus hastalara, genis lümenli santral ven kateteri takilarak, santral ven basinci takibi yapilmasi önerilmektedir. Santral ven basincinin 8-12 mmHg’ya çikarilmasi tavsiye edilmektedir. Ayrica hastalarin saatlik idrar çikisi takip edilmeli ve idrar miktari 0.5 ml/kg/saat’in üzeri olarak hedeflenmelidir. Hastalara sivi replasmaninda dengeli kristalloid ve kolloidler kullanilabilir. Hematokrit ve özellikle tam kan sayimlarinda hemoglobin ve trombosit sayi-fonksiyonlari takip edilmelidir. Kan ve kan ürünlerinin replasmani yapilmalidir (8-10).
Solunum Destegi
Özellikle anterior pankreatik kanal bozukluklarinda pankreatik sivilar serbest periton bosluguna geçer, asite neden olur ve diyafragmanin altinda, plevrada efüzyona yol açar. Buna ek olarak, hemidiyafragma paralizisi, baziler atelektazi, ampiyem, pnömoni, pulmoner emboli, sürfaktan yapiminda azalma olur (9,10). Bunlarin sonucunda da; Fonksiyonel rezidüel kapasite azalir, Pulmoner sant artar, hipoksi, ARDS (Akut respiratuar distres sendromu) tablolari gelisebilir. Akut pankreatit tanisi konulan hastalara solunum destegi verilmesine oksijen tedavisi ve solunum fizyoterapisi ile baslanir. Gaz degisimindeki bozulmalarin ilerlemesi ile “non invazif mekanik ventilasyon” uygulanabilir. Nazal maske veya nazo-oral maskeler kullanilarak CPAP ve BIBAP uygulanabilir. “Invaziv mekanik ventilasyon” uygulamasi gerektiren (endotrakeal entübasyon uygulananlar) hastalara ise “Akciger Koruyucu Mekanik Ventilasyon Stratejileri” uygulanmalidir. Bu stratejilerin amaci, düsük tidal volümler (fizyolojik) ile yüksek “PEEP” degerleri kullanmak ve FiO2<0,6 ventilasyon uygulayarak; 1. Akciger hasarini önlemek, 2. Akcigerlerin atelektatik bölgelerini açmak ve açik tutmaktir (11). Agri Tedavisi Agrinin giderilmesi sarttir (9,10) 1. Intravasküler opiodler (dolantin, kontramal), 2. Torakal veya yüksek lomber epidural kateterler yerlestirerek lokal anestezikler kullanilabilir. 3. Non-steroid anti-inflamatuar ilaçlar kullanilabilir. 4.Non-steroid antianflamatuar ilaçlar opiodler ile kombine edilerek hasta kontrollü analjezi uygulanabilir.
Pankreas Sekresyonlarinin Inhibisyonu
Pankreas sekresyonlarinin inhibisyonu, yani pankreasin dinlendirilmesi esastir. Bunun için hastalarda; Oral alinim durdurulmasi, Antikolinerjikler, Proteolitik enzim inhibitörleri (kalsitonin, somatostatin) H2 reseptör blokerleri, Antiasitler, Nazogastrik sonda ile gastrik dekompresyon uygulanir (12,13).
Metabolik Destek
Akut pankreatit olgularin katabolizma artisi ve kapiller permeabilite artisi nedeniyle metabolik destege ihtiyaçlari vardir (14). Kisaca metabolik degisikliklere ve yapilmasi gerekenlere bakarsak (14,15); 1. Serum glukagon hormon artisina bagli kalsitonin düzeyinin artmasi, 2. Parathormon düzeyinin azalmasi, 3. Hipoalbüminemi, 4. Yag nekrozu sonucu olusan hipokalseminin düzeltilmesi, 5. Hipoalbümineminin düzeltilmesi. 6. pH, HCO3, laktat degerlerinin takibi ve gerekli replasmanlarin yapilmasi, 7. Kan sekeri takibi, kan sekerinin 200 mg/dl’nin altinin hedeflenmesi eger 300 mg/dl’nin üzerinde ise insülin infüzyonuna baslanilmasi.
Intra-Abdominal Basinç Takibi
Batin yari rijit, kapali bir kutudur. Asagida pelvis, arkada vertebral kolon ve yukarida kostal ark ile sinirlandirilmistir. Batin içi basinç, batin duvarinin genisleyebilirligine, yer çekimi kuvvetine ve pozisyona göre degisir (16). Akut pankreatitte ilk 24 saatte intra-abdominal basinç artis oraninin %51 oldugu gösterilmistir. Bunun nedenleri ise; 1. Yogun sivi resüsitasyonuna bagli iç organlarda gelisen ödem, 2. Ileus, 3. Peripankreatik bölgedeki sivi kolleksiyonu, 4. Pankreas ve retroperitoneal bölgenin inflamasyonu olarak sayilabilir. Intraabdominal basinç için “grade” sistemine göre (16); Grade I: 10-15 cmH2O, Grade II: 15-25 cmH2O, Grade III: 25-35 cmH2O, Grade IV >35 cmH2O 1 mmHg=1.36 cmH2O, Intraabdominal basincin “cut off” degeri 12 mmHg’ dir. Akut kompartiman sendromu; 1. Intraabdominal basincin akut olarak 20-25 mmHg veya 27,2-34 cmH2O’ya çikmasi, 2. Organ fonksiyon bozuklugunun gelismesi, kardiyak debide düsme, hava yolu basinçlarinda artma, oligüri, asidoz, koagülopati gelismesidir. Bu olgular abdominal dekompresyondan fayda görebilirler (13,14,15,16).
Beslenme
Geleneksel olarak akut pankreatitte yaklasim, beslenmeyi intravenöz yolla sürdürmek ve ekzokrin fonksiyonu baskilamak, proteolitik enzim salinmasini önlemek için oral alimin durdurulmasidir. Yani pankreasin “dinlendirilme”sidir (15). Günümüzde, hafif siddetdeki pankreatit olgularinda enteral beslenmeye birkaç gün içerisinde geçilmektedir. Siddetli akut pankreatit olgularinda ise, beslenmeye total parenteral olarak baslanmali, en kisa sürede enteral beslenmeye geçilmeli, mümkünse parenteral ve enteral yol birlikte kullanilmalidir (14). Akut pankreatit olgularinda parenteral ve enteral beslenmeleri karsilastiran çalismalardan çikan sonuca göre enteral beslenme hastanede kalis süresini kisaltmakta, sistemik ve lokal enfeksiyon oranlarini azaltmaktadir (15). Oral beslenmeye baslama zamanin karar verilmesi klinik gözlemlere dayanir: Paralitik ileus tablosunun gerilemesi, retroperitoneal inflamasyonun düzelmesi, organ disfonksiyonlarinda düzelme, enterokütan fistül debisinin azalmasi karar için takip edilen parametrelerdir (14). Akut pankreatit tanisi alan olgularda, paralitik ileus tablosu gelisse bile yagdan fakir ve düsük miktarlarda enteral beslenme rejimine baslanabilir. Postpilorik (nazoduedonal veya nazojejunal) enteral beslenme hastalar tarafindan iyi tolere edilir (13,14,15). Koagülasyon Mekanizmasi Akut pankreatitte ortaya çikan mediyatörler koagülasyon mekanizmasi üzerine de etkilidir ve hastaligin siddeti ile baglantilidir (17). Pankreas dokusu içinde; PMNL infiltrasyonu, Intra-ekstravasküler trombosit agregasyonu, Interselüler ve yag dokusunda fibrin deposu, Vasküler sahada mikrotrombüsler görülür. Sonuç olarak aPTT, PT, INR uzar ve fibrinojen degerleri artar, antitrombin III ve trombosit degerleri düser, fonksiyonlari bozulur. Dissemine intravasküler koagülopati gelisir (17,18).
Antibiyoterapi
Faz II dönemde, barsak bariyerinin bozulmasi ile kolondan bakteriyel translokasyon olur ve enfekte akut nekrotizan pankreatit gelisir (7). Vücut sicakliginin 38,5 0C’nin üzerinde olmasi halinde, hemokültür, endotrakeal aspirat, bogaz ve idrar kültürlerinde mikrobiyolojik inceleme yapilmasi gerekir. Buna ek olarak komplikasyonlar açisindan USG ve BT incelemesi de yapilmalidir. Çogunlukla gram negatif ve monomikrobiyal etkenler hakimdir. Bunlar: E. coli, K. pneumonia, Enterokoklar, S. auerus, P. aeruginosa, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Bacteroiedes fragilis. Akut nekrotizan pankreatit olgularinda fungal enfeksiyon riski de yüksektir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19). Profilaktik antibiyotik kullanalim mi? sorusu son 40 yildir tartisilmaktadir ve bu konu ile ilgili iki büyük meta-analiz mevcuttur. Yapilan tüm çalismalar, retrospektif, randomize olmayan küçük olgu gruplari halinde oldugu için sonuçlar yine de kesin degildir. Pankreasta %30’un üzerindeki nekrozlarda %30-40 oraninda enfeksiyonun gelistigi gösterilmistir (19,20).
Immünomodülasyon
Akut nekrotizan pankreatitte lökosit stimülasyonu ve inflamatuar mediyatörlerin nekroz ve sistemik hasar yapici etkileri daha iyi anlasildikça immünoterapide önem kazanmistir. TNF, IL-1, PAF ve bunlarin anti’leri çalismalarda üzerinde sik durulan mediyatörlerdir (21). Sonuç olarak günümüzde immünoterapinin hastaligin seyrine, morbidite ve mortalitesine çok fayda saglamadigi görüsüne varilmistir. Bunun nedenleri ise söyledir (21): 1. Hastanin hastaneye basvurdugunda hastaligin hangi evresine oldugunun ve hangi sitokin cevabinin olustugunun kesin olarak bilinememesi, 2. Immünoterapiye baslama zamaninin henüz kesinlestirilememesi, 3. Bu arada pro-inflamatuar ve anti-inflamatuarlar arasindaki dengenin nasil oldugunun bilinememesi.
Akut Pankreatit Komplikasyonlari
1- Dissemine intravaküler koagülopati, 2- Hipovolemi, 3- Solunum yetersizligi, 4- ARDS, 5- Böbrek yetersizligi (%23 akut böbrek yetersizligi, %80 proteinüri, %88 oligüri ve renal ven trombozu) Ayrica erken ölüm nedeni pankreatik sok, akut pulmoner trombohemorajidir, ilk 7 gün içinde ölümlerin %75’nin nedeni pulmoner ödem ve pulmoner konjesyondur, 7 günden sonra ise ölümlerin %77 pankreas apsesi, MOF, pürülan peritonit ve erozif hemorajidir (1,2,3,2,3,4,5,6,7,8,9,2,3,4,5,6,7,8,9,10). Yazisma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Güniz Meyanci Köksal, Istanbul Üniversitesi Cerrahpasa Tip Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dali, Acil Yogun Bakim Ünitesi Istanbul, Türkiye E-posta: gü[email protected] Gelis Tarihi/Received: 10.11.2010 Kabul Tarihi/Accepted: 22.11.2010
Kaynaklar
1. Albert KR, Slutsky A, Ranieri M, Takala J, Torres A. Clinical Critical Care Medicine. Pancreatitis; Marshall JC. Chapter 48, 525-530,2006. 2. Andersson R, Swärd A, Tingstedt B, Akerberg D. Treatment of acute pancreatitis: focus on medical care. Drug 2009;69:505-14. 3. Wang GJ, Gao CF, Wei D, Wang C, Ding SQ. Acute pancreatitis: etiology and common pathogenesis. World J Gastroenterol 2009;15:1427-30. 4. Cretikos M, Chen J, Hillman K, Bellomo R, Finfer S, Flabouris A; MERIT study investigators. The objective medical emergency team activation criteria: A case-control study. Resuscitation 2007;73:62-72. 5. Chooklin S. Pathogenic aspects of pulmonary complications in acute pancreatitis patient. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2009;8:186-92. 6. Browne GW, Pitchumoni CS. Pathophysiology of pulmonary complications of acute pancreatitis. World J Gastroenterol 2006;12:7087-96. 7. Hartwig W, Werner J, Uhl W, Büchler MW. Management of infection in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:423-8. 8. Mao EQ, Tang YQ, Fei J, Qin S, Wu J, Li L, et al. Fluid therapy for severe acute pancreatitis in acute response stage. Chin Med J (Engl) 2009;122:169-73. 9. Baker S. Diagnosis and mangement of acute pancreatitis. Crit Care Resusc 2004;6:17-27. 10. Kinney TP, Freeman ML. Approach to acute, reccurrent, and chronic pancreatitis. Minn Med 2008;91:29-33. 11. Jaber S, Chanques G, Sebbane M, Salhi M, Salhi F, Delay JM, Perrigutt PF, et al. Noninvasive positive pressure ventilation in patients with respiratory failure due to severe acute pancreatitis. Respiration 2006;73:166-72. 12. Chan HH, Lai KH, Lin CK, Tsai WL, Lo GH, Hsu PI, et al. Effect of somatostatin in the prevention of pancreatic complications after endoscopic retrograde cholangiopancreatography. J Chin Med Assoc 2008;71:605-9. 13. Han SL, Chen J, Zhoo HZ, Lan SH, Zhang PC, Zhu GB. Indications and surgical treatment of chronic pancreatitis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2008;7:638-42. 14. Sathiaraj E, Murthy S, Mansarad MJ, Rao GV, Mahukur S, Reddy DA. Clinical trial: oral feding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial meal in mild acute pancreatitis. Aliment Pharmacol Ther 2008;28:777-81. 15. Marik PE. What is the best way to feed patients with pancreatitis. Curr Opin Crit Care 2009;15:131-8. 16. De Waele JJ, Hoste E, Blot SI, Decruyenaere J, Colardyn F. Intra-abdominal hypertension in patients with severe acute pancreatitis. Critcal Care 2005;9:452-7. 17. Kakafika A, Papadopoulos V, Mimidis K, Mikhailidis D. Coagulation, plateletes and acute pancreatitis. Pancreas 2007;34:15-20. 18. Hackert J, Feil D, Hardwig W, Fritz S, Schneir L, Gebhard MM, et al. Platelet function in acute experimental pancreatitis. J Gastrointest Surg 2007;11:439-44. 19. Beger HG, Gansauge F, Pach B, Schawrz M. The use of antibiotics for acute pancreatitis: is there a role? Curr Infect Dis Rep 2009;11:101-7. 20. De Waele JJ. A role for prophylactic antibiotics in necrotizing pancreatitis? Why we may never know answer. Crit Care 2008;12:195. 21. Hegazi RA, O'Keefe SJ. Nutritional immunomodulation of acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep 2007;9:99-106.