Giriş

Akut bakteriyel menenjitler antibiyotik teknolojisindeki gelişmeler ve modern yoğun bakım ünitelerine karşın halen dünyada bulaşıcı hastalıklara bağlı ölüm nedenleri sıralamasında önlerde yer almaktadır (1). Neisseria meningitidis’in neden olduğu meningokokal hastalık tüm dünyada çocuk ve genç erişkinlerin önemli morbidite ve mortalite nedenlerinden biridir. Mortalite oranları %9’dan başlayıp meningokoksemi olgularında %40’a kadar çıkmaktadır (2-4). Amerika Birleşik Devletleri’nde 2005-2011 yılları arası meningokokal hastalık insidansı her 100,000’de 0,3 olarak tanımlanmıştır (5).

Türkiye Sağlık Bakanlığı verilerine göre her yıl meningokoksemiye bağlı 47-151 ölüm bildirilmektedir. Olguların ilk 24 saat içinde sağlık müdürlüklerine bildirilmesi zorunludur (6). Mortalite riski yüksek olan çoklu organ tutulumlu olgular yoğun bakım disipliniyle ele alınmalı ve tedavi stratejileri belirlenmelidir.

Olgu Sunumu

Olgumuzda belirtilen hastanın klinik durumunun bilimsel bir dergide paylaşılacağı ile ilgili onam hastadan ve yakınından alınmıştır. Yirmi bir yaşında erkek hasta, askerliği sırasında bacaklarda kuvvetsizlik, ateş yüksekliği, sol diz dış kısmında kızarıklık, üst solunum yolu semptomları ile dış merkezde acil servise başvurmuş. Kliniğe bilinçte bulanıklık, tansiyon düşüklüğü de eklenince hasta meningokoksik menenjit ön tanısıyla tarafımıza sevk edilerek yoğun bakım ünitemize kabul edildi. Fizik muayenesinde vücutta yaygın, basmakla solmayan döküntüler izlendi (Resim 1,2,3). Kan basıncı 110/70 mmHg, solunum sayısı 33 dk-1, nabız 120 dk-1, ateş 36,7 °C idi. Dış kurumda yapılan lomber ponksiyon sonrası alınan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde glukoz: 31 mg dL-1, protein: 157mg dL-1, hücre sayımında 860 hücre/mm3 olarak saptandığı öğrenildi. BOS ile eş zamanlı kan glukozu ve BOS hücre dağılımı, gram boyama gibi verilere hasta epikrizinden ulaşılamamıştır. Acil şartlarında uygulanmış olan ampirik tedavi (seftriakson, meropenem, vankomisin) nedeni ile ya da mikroorganizmanın hızla ekilememesi sonucu BOS kültür üremesi sağlanamadı ancak, kan kültürde N. meningitidis saptandığı öğrenildi. Kan hemoglobin: 13,1 gr dL-1, lökosit: 15,000 mm3, kreatin: 3,63 mg dL-1, kalsiyum: 7,2 mg dL-1, platellet: 24,000/mm3, protrombin (PT): 28 sn, parsiyel tromboplastin (PTT): 55 sn, uluslararası normalleştirilmiş oran (INR): 2,4, prokalsitonin: 100 ng mL-1, C-reaktif protein: 7,3 mg dL-1 olarak saptandı. PT, PTT, INR uzunluğu beraberinde eş zamanlı bakılan periferik yaymasında trombosit sayısı 40,000/mm3, şistosit ve dev trombositler saptanması sonucu hematoloji konsültasyonu ile mevcut klinik septik tablo ilişkili yaygın damar içi pıhtılaşma lehine (YDİP) değerlendirildi. Trombosit ve taze donmuş plazma replasmanları yapıldı. Hastaya seftriakson 2x2 gr ve beraberinde anamnezinde önceki grip öyküsü, solunumsal yakınmalar, akciğer grafisinde saptanan infiltrasyon nedeni ile atipik pnömoni ön tanısı ile klaritromisin 2x250 mg, oseltamivir 2x150 mg, metilprednizolon 3x20 mg tedavileri eklendi. İntravenöz sıvı, inotrop ve vazopressör tedavileri başlandı. İzleminde 38 °C üzeri ateşleri olan hastanın tedavisi meropenem, vankomisin ve caspofungine geçildi. Düşük dozlarda 20-50 mg sa-1 esmolol infüzyonu başlandı. Tedricen bilinci kötüleşen, maske oksijen desteği ile solunum sıkıntısı artan ve oksijen satürasyonu düşen hastanın kontrol kan gazında pH: 7,10, oksijen kısmi basıncı (PO2): 114 mmHg, karbon dioksit kısmi basıncı: 61,4 mmHg, karbondioksit basıncı (PCO2), BE: -24 mmol L-1, bikarbonat: 8,4 mmol L-1 olarak saptandı. Yoğun bakım ünitesine alındıktan 16 saat sonra ani kardiyak arrest gelişen hastaya yaklaşık 10 dakika kadar kardiyopulmoner resüsitasyon yapıldı ve mekanik ventilasyon (MV) desteği sağlandı.

Radyografik incelemede; başvuru anındaki beyin tomografisi normaldi ve akciğer grafisindeki minimal infiltrasyon (Resim 4) entübasyon sonrası çekilen akciğer grafisinde anlamlı olarak progrese idi (Resim 5). PO2/FiO2: 80 olan hasta ağır Akut Respiratuar Distress sendromu (ARDS) ile uyumluydu ve mekanik ventilatörde havayolu basıncını salıverme ventilasyonu (APRV) modunda ve PHigh: 25 cmH2O, PLow: 0 cmH2O, THigh: 4,0 sn, TLow: 0,8 sn, I/E: 5;1 ayarlarıyla solutuldu. Bu sırada hastaya takibinin 2. gününde plazmaferez başlandı ve 4 seans uygulandı. MV desteğinin 3. gününde posterior-anterior akciğer infiltrasyonları tama yakın gerilemişti (Resim 6) ve destek altıncı gününde sonlandırılarak spontan solunuma geçildi.

Hastanın 4 ekstremite periferinde özellikle sağ el ve sağ bacakta değişik düzeylerde iskemik, nekrotik alanlar oluştu (Resim 7,8,9). Nekroz alanlarına elevasyon ve sıcak uygulama ile iloprost infüzyonu başlandı. Sağ el için 4 seans sol el için 2 seans olmak üzere stellat ganglion blokajı yapıldı. Genel durumu düzelen hastanın olası ekstremite ampütasyonları ve hiperbarik oksijen tedavisi amaçlı askeri personel olması nedeni ile tedavisinin devamı için ilgili kuruma sevki yapıldı.

Tartışma

N. meningitidis gram negatif aerobik diplokoktur. On üç serogruba ayrılırlar ayrıca yirmi farklı da serotipi bulunmaktadır. Mortalitesi oldukça yüksek olan invazif meningokoksik hastalıklar en sık akut menenjit şeklinde seyreder; ancak menenjitle veya menenjit olmaksızın şokla birlikte fulminan meningokoksemi ya da şok veya menenjit olmaksızın sadece meningokoksemi şeklinde de seyredebilir. Hastalar özellikle serogrup-Y ile gelişen meningokoksik pnömoni tablosu ile de karşımıza gelebilir (7). Çocuk yuvaları, okullar, erişkin popülasyonda askeri kışlalar, okul yatakhanelerindeki bireylerde enfeksiyon riski artmaktadır. Olgumuz da 21 yaşında, askerliğinin ilk birkaç ayı içerisinde; meningokosik hastalık saptanmış ve maalesef progresif seyrederek menenjit tablosuyla karşımıza gelmiştir.

Meningokoksemide hastalık, semptomların başlamasıyla beraber çok hızla ilerler, hastalar hızla şok ve ölüme kadar ilerleyebilen bir tabloyla karşımıza gelebilir. Menenjite bağlı en sık semptomlar ateş, bulantı-kusma, baş ağrısı, konsantrasyon güçlüğü, miyalji gibi diğer viral enfeksiyonlarda karşılaşılabilecek bulgulardır (8). Bir kişide akut başlangıçlı ateş ile birlikte ense sertliği ve/veya bilinç değişikliği ve/veya diğer meningeal irritasyon bulgularının varlığı ve/veya peteşi ya da purpura şeklinde döküntü ile karakterize hastalık tablosu ile karşılaşıldığında, meningokoksik menenjitten şüphelenilmelidir. Kesin tanı için kan kültürü ve BOS kültürü gerekmektedir (6). Deri lezyonlarının biyopsilerinde de etken gösterilebilir. Erişkin meningokok enfeksiyonlarının tedavisinde önerilen primer rejim Sefotaksim (2 gr 4-6 saatte bir i.v.) veya Seftriaksondur (2 gr 12 saatte bir i.v.). Tedavi süresi 7 gün olmalıdır (9). Erken tedavi ile mortalite ve yaşayan hastalarda sekel gelişimi önemli oranda azalmaktadır (10). Olgumuzda tedavide seftriakson intravenöz 2x2 gr dozunda kullanıldı, ancak hekime ilk başvuru ve ilk dozu alma süresi semptom başlangıcından 24 saat sonraki dönemde idi.

Olgumuzdaki gibi başvuru anında hastalarda düşük kan basıncına eşlik eden taşikardi izlenebilir. Erken vasküler instabiliteye bağlı postural hipotansiyon da sık karşılaşılan bulgulardır. Peteşiler birleşerek purpurik ve ekimotik lezyonlara dönüşebilirler. Hastamızda tedavinin 2. gününde başlayıp ilerleyen ve ampütasyonun düşünüldüğü ekstremite nekrozları izlendi (Resim 7-9). Bu şekilde vasküler komplikasyonlar ilişkili ekstremite kayıpları ile, yaşayan bireylerde sekeller kalabilir (11). Ekstremite nekrozlarının en yoğun izlendiği sağ el distal falankslara etkisi açısından hastaya stellat ganglion blokajı yapıldı, işlem birkaç seans devam edildi. Nekroz alanlarında dolaşımın arttığı gözlendi. Stellat ganglion bloğu sırasında kardiyak arreste varabilen çok ciddi komplikasyonlar görülebileceği unutulmamalı blokaj öncesi hasta iyi değerlendirilmeli ve monitörize edilmelidir. Fulminan meningokoksemi meningokokların dolaşımda hızla çoğalması ve endotoksin düzeylerinin hızla artması ile karakterizedir. Hastamızda da olduğu gibi ağır ve 24 saatten uzun süren şok tablosu izlenir. Bu nedenle en kısa sürede ilk doz antibiyoterapinin uygulanması hayati önem taşır (12). Ayrıca adrenal yetmezliğe (Waterhouse-Friderichsen sendromu) yol açan adrenal enfarktüs de hipotansiyon nedeni olabilir (13). Bu olasılık göz önüne alınarak hastamıza tedavide metilprednizolon eklenmişti. Steroid tedavisi aynı zamanda akut bakteriyel menenjitin ilk saatlerinde rutin önerilmektedir ve uygulandığında işitme kaybı ve diğer nörolojik sekellerin önlenmesinde de etkin bulunmuştur (14). Ancak N. meningitidis menenjitinde etkinliğine ve kullanımına dair kesin kanıtlar gösterilememiştir.

Hastamıza tedavisinin ikinci gününde plazmaferez başlandı. Plazmafereze dayalı tedavi yöntemlerinin özü, immün kompleksler, proteine bağlı toksinler, otoantikorlar ve yüksek molekül ağırlıklı solütler ile proteine bağlı solütlerin uzaklaştırılmasına dayanır; solütlerin uzaklaştırılmasının klinik etkisi genellikle immünsupresif tedaviden daha hızlıdır. Günümüzde sepsis, otoimmün hastalıklar, zehirlenmeler, YDİP gibi daha birçok hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır (15). Meningokoksik hastalıklarda plazmaferezin kullanımına dair kesin kanıtlar olmamakla beraber literatürde başarılı sonuçlar alındığına dair olgu bazında eski tarihli yayınlar mevcuttur (16,17). Bizim olgumuzda da dört seans plazmaferez tedavisinin ilkinde bile hipotansiyon ve taşikardide dramatik bir düzelme meydana geldi. Yoğun bakım ünitelerinde meningokoksik hastalık tedavisinde rutin tedavi protokollerine yanıt alınamayan durumlarda plazmaferezin de düşünülebileceği ve bu verilerin yeni çalışmalarla desteklenmesi gerektiği kanaatindeyiz.

ARDS tedavisinde uygun mod seçimi ile yapılan MV da hayati önem taşır. Olgumuzda kullanılan APRV modu devamlı pozitif havayolu basıncının iki farklı değeri arasında solunmasını sağlayan ve spontan solunuma izin veren bir ventilasyon modudur. APRV, ARDS’de geleneksel yöntemlere oranla daha düşük pik basınçları, daha iyi oksijenlenme, daha etkin renal perfüzyon, daha az dolaşımsal kayıp ve hastanın hemodinamisini bozmadan daha iyi gaz değişimi sağlar (18).

Sonuç olarak meningokoksik menenjit sıklıkla yoğun bakım ihtiyacı gösteren mortalitesi yüksek bir hastalıktır ve tedavi başlamadan önce kaybedilecek her saatin hayati önemi vardır. Yoğun bakımda multidisipliner bir ekip tarafından yakın ve sıkı bir takiple mortalite oranları ve oluşabilecek sekeller azaltılabilir, yüz güldürücü sonuçlar alınabilir.