Giriş

Bupropion monosiklik aminoketon grubu bir antidepresandır. Dopamin ve norepinefrin geri alım inhibisyonu ile etki eder. Sedasyon ve gastrointestinal sistem yan etkileri daha az olması nedeniyle nispeten güvenli bir ilaç olarak görülmekte ve bu nedenle kullanımı yaygınlaşmaktadır. Bazı diğer ilaç veya maddelerle kombinasyonunda veya toksik dozlarda alımının nöbet eşiğini düşürmesi ve kardiyovasküler ciddi yan etkileri nedeniyle ölümcül olabilmektedir. Bu olguda intihar amaçlı bupropion yüksek doz alan ve takiplerinde status epileptikus ve kardiyak arrest görülen, tetkiklerinde 3,4-metilendioksi-N-metilamfetamin (ekstazi) kullanımı olan 19 yaşında kadın olgu nadir görülmesi nedeniyle sunulmuştur.

Olgu Sunumu

On dokuz yaşında, senkop, nöbet geçirme öyküsüyle acil servise getirilen kadın hasta ilk muayenesinde Glasgow koma skoru 15, bilinç açık, oryante, koopere idi. Hastaya kraniyal bilgisayarlı tomografi (BT) çekilerek hemogram, biyokimya, tiroid fonksiyon testleri gönderildi. Kraniyal BT’de herhangi bir patolojik bulguya rastlanmayan hastaya takiplerinde tonik-klonik vasıfta epileptik nöbeti olması üzerine 10 mg diazepam IV uygulandı. Nöbet sonlanması üzerine hastaya etiyolojiye yönelik yapılan difüzyon manyetik rezonans görüntülemede difüzyon kısıtlılığına rastlanmadı. Nöroloji tarafından değerlendirilen hastaya takip önerilerek, elektroensefalografi planlanarak nöroloji servisine yatırıldı. Takiplerinde 2 kez daha tonik klonik nöbetleri olan hastaya 20 mg/kg dozunda fenitoin yüklemesi yapılarak idame tedavisine başlandı. Madde kullanımı şüphesiyle idrar örneği gönderildi. Status epileptikus tarzı kasılması olması üzerine 5 mg/kg tiyopental uygulanarak epileptik nöbetleri kontrol altına alındı ve entübe edilerek mekanik ventilatöre bağlandı. Nöbet sonrasında kardiyak arrest gelişen hastaya 5 dakika yapılan kalp masajı (CPR) sonrasında spontan dolaşımı geri geldi. Kan basıncının 80/50 mmHg olması üzerine 5 µgr/kg/dk dozunda dopamin infüzyonu başlandı. Hastanın nörolojik muayenesinde pupilleri fiks dilate ve izokorik, bilateral ağrılı uyarana yanıtı yok, derin tendon refleksi bilateral üst ve alt ekstremitede normoaktif, Babinski işareti lakayt olarak değerlendirildi. Adli tıp tetkik sonucu 3,4-metilendioksi-N-metilamfetamin (ekstazi), benzodiazepin, trisiklik antidepresanlar pozitif olarak gelen hasta madde kullanımı ve ilaç intoksikasyonu ön tanısıyla anestezi yoğun bakıma devralındı. Ailesi ve arkadaşları tarafından anamnezi derinleştirilen hastanın yaklaşık 1,5 yıldır bipolar bozukluk nedeniyle antidepresan almakta olduğu ve sigarayı bırakmak için kullandığı bupropion 150 mg kutusundan 12 tanesinin eksik olduğu öğrenildi. Hasta madde kullanımı + bupropion intoksikasyon olarak değerlendirilerek zehir danışmaya danışıldı. Bupropionun bu dozda ciddi fataliteye neden olabileceği; status epileptikus, kardiyojenik şok, ritim bozukluğu, hipertermi, hipotansiyon, QRS genişlemesi, torsa de pointes olabileceği; buna bağlı magnezyum ve propofol infüzyonu gerekebileceği belirtildi; %20 lipit infüzyonu, 1,5 mg/kg yükleme dozu 3-4 dakikada uygulanabileceği söylendi. Gelişinde kan basınçlarının normal sınırlarda olması üzerine dopamin infüzyonu durduruldu, tiyopental infüzyonu 3 mg/kg/saat dozda başlandı. Hastaya 200 mL/saat hızla sıvı tedavisi başlandı, %20 lipit içerikli solüsyon 20 mL/saat olarak başlandı. Takiplerinde nöbet aktivitesi olmaması üzerine pentotal infüzyonu azaltılarak kesildi. Gelişinde bilinci kapalı, pupil refleksi alınamayan hastanın tiyopental infüzyonu kesildikten yaklaşık 24 saat sonra bilinci açıldı. Solunumu düzenli hale gelen hasta ekstübe edildi, lipit infüzyonu 36. saatte durduruldu. Sonrasında psikiyatri tarafından değerlendirildi. Amnezi ve gün içinde kısa süreli görme bozukluğu şikayeti olan hasta, nöroloji ve göz hastalıkları tarafından kontrolü yapılarak taburcu edildi.

Tartışma

Bupropion son yıllarda yaygın olarak sigara bırakma amaçlı kullanılmaktadır. Yan etki profili ve etkinliğinin iyi olması nedeniyle kullanımı yaygındır. Bupropionun yüksek dozda ya da alkol, bağımlılık yapan maddeler veya başka ilaçlarla alındığında ciddi yan etkiler görülebileceği ve ölümle sonuçlanabileceği birkaç olguda görülmüştür (1). Literatürde bupropion ve ekstazi birlikteliği olan olgu sunumuna rastlamadık. Yapılan bir çalışmada bupropionun ekstazi ile kullanımının, ekstazi plazma konsantrasyonunu artırdığı; fakat bunun aksine ekstazinin oluşturduğu plazma norepinefrin konsantrasyonu artışını ve kalp hızı cevabını azalttığı gösterilmiştir. Aynı şekilde ekstazi bupropion plazma konsantrasyonunu da artırmaktadır. Aslında bu çalışmalar kardiyak etkilerin bupropion kullanımı ile azaldığını göstermektedir. Bizim olgumuzda görülen nöbet ve kardiyak arrest muhtemelen ekstazi birlikteliği nedeniyle değil, bupropion dozunun plazmada artması sonucu olabilir (2). Bupropion yüksek dozu özellikle ajitasyon, halüsinasyon, tremor, nöbet gibi nörolojik semptomlara sebep olmaktadır; kardiyovasküler yan etkisi ise sinüs taşikardisi ile birlikte görülen QT mesafesinde uzama ve atriyoventriküler bloğa bağlı kardiyak arrest görülebilir (1,3). Literatürde status ve kardiyak arrest ile birlikteliği olan ve yüksek doz alım öyküsü olan olguların mortalitesi yüksek olarak belirtilmiştir (4,5). Bu olguda da status epileptikus görülmesine ve kardiyak arreste bağlı 5 dakika CPR uygulanmasına rağmen tama yakın nörolojik iyileşme görülmüştür. Lipofilik ilaçların intoksikasyonlarında lipit içerikli sıvıların kullanımı önerilmektedir. Özellikle hemodinamik olarak stabil olmayan hastaların resusitasyonunda antidot olarak önerilmektedir. Bupivakain gibi lokal anestetiklerin yanında amlodipin, verapamil, bupropion, karvedilol, propranol gibi lipofilik ilaçların intoksikasyonlarında kullanılmaktadır (6). Sirianni ve ark. (7) lipofilik bir ilaç olan bupropion ve lamotrijin yüksek dozuna bağlı kardiyak arrest gelişen hastada yapılan uzun süreli CPR esnasında lipit emülsiyonu bolus olarak uygulamış ve dakikalar içerisinde hastada nabız elde etmiştir. Yetmiş dakika gibi uzun süreli CPR sonrası hastada tama yakın nörolojik iyileşme görülmüştür. Yine bu olguda kanda bupropion seviyesi 880 ng/dL iken %20 lipit emülsiyonu verildiğinde bupropion seviyesinin 390 ng/dL olduğu görülmüş ve tedavide önerilmiştir (7). Lipit emülsiyonlarının yan etkileri arasında hipersensitivite, hipertrigliseridemi, kolestaz, artmış enfeksiyon riski ve pankreatit sayılabilir. Literatürde bupripion yüksek dozu için lipit tedavisi uygulanan bir hastada geçici hipertrigliseridemi ve pankreatit görülmüştür (8).

Sonuç olarak, bilinç bozukluğu ve nöbetle gelen hastalarda intoksikasyon varlığı sorgulanmalıdır. Lipofilik ilaçlarla intoksikasyonlarda lipit infüzyonları tedavide önemlidir; tedavinin yan etkileri göz önünde bulundurulmalı ve kar-zarar durumu gözetilerek uygulanmalıdır. Tedavinin erken başlaması ve komplikasyonların yönetimi mortalite ve morbiditeyi azaltması açısından önemlidir.