Giriş

Yoğun bakıma kabul edilen her hasta, yoğun bakımda zorunlu yatak istirahati gerektiren bir dönem geçirmektedir. Yatak istirahatinin kas atrofisi, bası ülserleri, atelektazi, kemik demineralizasyonu gibi zararlı etkileri yapılan çalışmalarda gösterilmesine rağmen hastada kullanılan birçok kateter, uygulanan sedatifler, hastanın yaşadığı uyku düzeni bozuklukları, elektrolit dengesizlikleri ve geçirilen cerrahiler mobilizasyonu kısıtlamaktadır. Bu durum mekanik ventilasyon süresinin, yoğun bakım ve hastane kalış sürelerinin uzamasına, venöz tromboemboli gelişmesine ve mortalitede artışa yol açmaktadır (1-5).

Erken mobilizasyonun, yoğun bakım hastalarında, özellikle postoperatif hastalarda, oksijen transportunu arttırdığı ve daha az postoperatif pulmoner komplikasyonlara yol açtığı gösterilmiştir (6). Yine erken mobilizasyonun, sadece solunum egzersizleri uygulanması ile kıyaslandığında zorlu vital kapasiteyi arttırdığı ve arter oksijenlenmesini iyileştirdiği yapılan çalışmalarda gösterilmiştir (7). Mobilize edilen hastalarda ekstübasyon, hipertansiyon veya hipotansiyon, hastanın dizüstü düşmesi gibi istenmeyen durumlar gösterilmiştir (8). Yoğun bakım hastalarında zayıf vasküler tonus, işlevsiz bir otonomik geri besleme döngüsü ve/veya düşük kardiyovasküler rezerv sonucu mobilizasyona adaptasyon gecikebilir (9,10).

Bu nedenle hemodinamik instabilite, mobilizasyon uygulanmasını kısıtlayan belirgin bir bariyer olabilir. Biz de bu nedenle yatak içi veya yatak dışı erken mobilizasyonun hasta hemodinamiğine etkisini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamıza Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Anestezi Yoğun Bakım Ünitesi 1 ve 2’den Ekim 2014-Mart 2015 tarihleri arasında izlenen toplam 324 hastadan 72 hasta, yatışının ilk 24 saati içinde yatak içi veya yatak dışı mobilize edildi. Nörolojik ya da ortopedik kontrendikasyon oluşturabilecek durumları (serebrovasküler olay, dolaşım bozukluğu, pulmoner tromboemboli gibi) olan hastalar ve mobilizasyonu tolere edemeyecek (ciddi bradikardi, aritmi, göğüs ağrısı, hipotansiyon, hipertansiyon, takipne, SaO2 <%90 gibi) durumda olan ve 18 yaş altı hastalar çalışmaya kabul edilmedi.

Yatak içi mobilizasyonun değerlendirilmesinde supin pozisyonda, sağ lateral pozisyonda ve sol lateral pozisyonda kalp hızı, ortalama arter basıncı, solunum hızı ve SaO2 değerleri kaydedildi. Yoğun bakımımızda rutin uygulamamızda, hastalara her iki saatte bir yatak içi mobilizasyon uygulanmaktadır. Hastada her pozisyon değişikliğinden sonraki veriler kaydedilmiş ve supin pozisyonda kaydedilen veriler ile karşılaştırılmıştır.

Yatak dışı mobilizasyonda, hastanın mobilizasyon öncesi ve baş 45 derece yukarı pozisyondayken kalp hızı, ortalama arter basıncı, solunum hızı ve SaO2 değerleri alındı. Hastanın varsa cerrahi saha ve pansuman yerleri korunarak, drenleri tespit edilmiş şekilde, idrar sondası veya nazogastrik tüp gibi ekipmanların çıkmamasına özen gösterilerek, bir veya iki personelin yardımı ile yatak kenarına oturtulduğunda, yine personel yardımıyla yatağın yanında ayağa kaldırıldığında, yatağın yanında sandalyede oturtulduğunda ve sandalyede otururken 1. dakika, 5. dakika, 30. dakika kalp hızı, ortalama arter basıncı, solunum hızı ve SaO2 değerleri kayıt edildi ve bu veriler birbirleriyle kıyaslandı.

Pozisyon verilme esnasında göğüs ağrısı, aritmi, hipertansiyon (sistolik basınç >160 mmHg), veya hipotansiyon (sistolik basınç <90 mmHg), takipne, hipoksi geliştiği durumlarda mobilizasyona son verildi.

İstatistiksel analizler SPSS versiyon 15 yazılımı kullanılarak yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu görsel (histogram ve olasılık grafikleri) ve analitik yöntemlerle (Kolmogorov-Smirnov testi) incelendi. Tanımlayıcı istatistikler normal dağılan değişkenler için ortalama ± standart sapma verilerek yapıldı. Normal dağılım gösteren bağımlı grupların karşılaştırılmasında eşleştirilmiş t-testi ve normal dağılım göstermeyen nonparametrik grupların karşılaştırılması Wilcoxon testi kullanıldı.

Bulgular

Çalışma süresince toplam 324 hastadan dışlanma kriterleri sonrası geriye kalan 72 hasta çalışmaya dahil edildi.

Hastaların %41’i erkek, %59’u kadındı. Hastaların yaş ortalaması 53±19 yıl olarak bulundu. Hastaların 11’i medikal, 8’i entoksikasyon, 23’ü girişimsel radyolojide işlem sonrası izlenen hastalardı. Diğer 30 hasta postoperatifti. Bu hastaların 5’i genel cerrahi (renal transplantasyon, tanısal laparotomi, splenektomi, inguinal herniasyon, kolesistektomi), 3’ü jinekolojik cerrahi (Debulking cerrahisi, sezeryan (S/C), tersiyer sitoredüksiyon (over kanseri), 3’ü plastik cerrahi (Ağız tabanı skuamöz hücre karsinomu (SCCA) tanısıyla subtotal glossektomi, midline mandibulektomi, ağız tabanı rezeksiyonu (2 hasta), trokanter dekübit ülser kapatılma cerrahisi), 16’sı ortopedik cerrahi (Total kalça artroplastisi (3 hasta), total diz protezi (2), skolyoz cerrahisi (5 hasta), T8-T9 kitle rezeksiyonu-spinal dekompresyon cerrahisi, osteosarkom nedeniyle sol kol ampütasyonu, femur fiksasyon cerrahisi (3 hasta), implant çıkarma cerrahisi), 2’si kulak burun boğaz cerrahisi (Total larenjektomi ve boyun diseksiyonu) ve 1 tane hasta da ürolojik cerrahi (Transüretral mesane rezeksiyonu) sonrası yoğun bakım takip gerekliliği olan hastalardı. APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation II) skorları 7 (0,24) olarak belirlendi.

Toplam 27 hastaya (%37) yatak içi mobilizasyon, 45 hastaya (%63) yatak dışı mobilizasyon uygulandı. Hastaların ek hastalık verileri Tablo 1’de gösterilmiştir.

Yatak içi mobilizasyon değerlendirildiğinde, supin pozisyondaki kalp hızı değerlerinin ortalaması 92,8±18,5 dk olarak bulundu. Kaydedilen veriler supin pozisyondaki kalp hızı değerleri ile kıyaslandığında istatistiksel açıdan anlamlı bulundu (p<0,05) (Tablo 2). Fakat istatistiksel olarak anlamlı her bulgu klinik olarak anlamlı olmayabilir. Araştırmamız sonucunda bulunan fark çalışmanın başında belirlenen etki büyüklüğünden büyük olmadığından klinik olarak anlamlı yani yararlı ya da kullanılabilir olduğu söylenemez, bu nedenle bu istatistiksel anlamlılık, klinik olarak anlamsız kabul edildi (11).

Supin pozisyon, sağ lateral pozisyon ve sol lateral pozisyonda ölçülen ortalama arter basınç değerleri supin pozisyondaki ortalama arter basınçları ile kıyaslandığında istatistiksel açıdan anlamlı bulundu fakat klinik açıdan anlamsız olarak değerlendirildi (p<0,05) (Tablo 2).

Supin pozisyonda ölçülen solunum frekansları ve oksijen satürasyon değerleri, supin pozisyonda ölçülen solunum frekansları ve oksijen satürasyon değerleri ile kıyaslandığında istatistiksel bir anlamlılığa rastlanmadı.

Yatak dışı mobilizasyon değerlendirildiğinde, yatağın yanında sandalyede oturma ve baş 45° yukarı halde ölçülen kalp hızı değerleri supin pozisyonda kaydedilen kalp hızı değerleri ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı fakat klinik olarak anlamsız bulundu (p<0,05) (Tablo 3).

Yine supin pozisyonda kaydedilen ortalama arter basıncı değerleri, baş 45° yukarı haldeyken, hasta yatağın kenarına oturtulduktan hemen sonra, hasta yatağın kenarında ayağa kaldırıldıktan hemen sonra, hasta yatağın yanında sandalyeye oturtulduktan sonra sıfırıncı dakika, 1. dakika, 5. dakika, 30. dakika kaydedilen değerler ile kıyaslandığında istatistiksel olarak bir anlamlılığa rastlanmadı. Solunum frekansları açısından yatağın yanında ayağa kalkma ve yatağın yanında sandalyede oturma değerleri, supin pozisyonda kaydedilen solunum frekansı değerleri ile kıyaslandığında istatistiksel açıdan anlamlılık bulundu (p<0,05). Supin pozisyondaki SaO2 değerleri, tüm mobilizasyonlar sonrası kaydedilen değerler ile kıyaslandığında istatistiksel olarak bir anlamlılık bulunmadı.

Tartışma

Yaptığımız prospektif çalışmada erken mobilizasyonun yoğun bakım hastalarında uygulanabilirliğini ve erken mobilizasyonun hasta hemodinamiğine etkisini araştırdık.

Bourdin ve ark. (12) yoğun bakım hastalarında erken mobilizasyonun uygulanabilirliğini, sandalyede oturma, ayağa kalkma ve yürüme öncesi ve sonrası fizyolojik parametreleri kıyaslamışlardır. Çalışmacılar, kalp hızı, solunum sayısı, ortalama arter basıncı ve O2 satürasyon değerlerinin arasında anlamlı fark olmadığı, fakat ayağa kalktıktan sonra kalp hızı ve solunum hızı parametrelerinde belirgin artış olduğu, sandalyede oturma esnasında bu parametrelerin düştüğü ve oksijenlenmenin iyileştiğini saptamışlardır. Yazarlar, bu düşüşün sandalyede oturma süresinin 90-240 dakika arasında olmasına bağlı olabileceğini belirtmişlerdir (12). Biz de yatağın yanında sandalyede oturma ve baş 45° yukarı halde ölçülen kalp hızı değerleri mobilizasyon öncesi kaydedilen kalp hızı değerleri ile kıyaslandığında, solunum frekansları açısından yatağın yanında ayağa kalkma ve yatağın yanında sandalyede oturma değerleri, mobilizasyon öncesi solunum frekansı değerleri ile kıyaslandığında klinik olarak anlamsız bir artışa rastladık.

Senduran ve ark. (13) karaciğer transplantasyon sonrası hastaları, kademeli mobilize etmişler ve mobilizasyonun hemodinamiye etkilerini araştırmışlardır. Tüm mobilizasyon evrelerinde kalp hızında artışa rastlamışlardır. Fakat bu hızlanmanın, 5 dakika içinde mobilizasyon öncesi değerlere düştüğünü saptamışlardır. Genc ve ark.’nın (14) yaptığı benzer başka bir çalışmada, yatak kenarına oturma, ayağa kalkma, sandalyeye yürüme ve sandalyede oturma şeklindeki kademeli mobilizasyon kritik obez hastalarda kıyaslanmış ve çalışmanın sonucunda solunum sayısı ve PaO2/FiO2 oranlarında belirgin artış gözlenmiştir. Zafiropoulas ve ark. (15) üst abdominal cerrahi geçiren hastalarda, supin pozisyondan oturma pozisyonu veya ayağa kalkma pozisyonu esnasında kalp hızı ve ortalama arter basıncında belirgin artış saptamışlardır. Fakat kaydedilen bu değerlerin, 20 dakika sonra mobilizasyon öncesi değerlere döndüğünü de ifade etmişlerdir. Bizim çalışmamızda da yatak dışı kademeli mobilize ettiğimiz hastaların kalp hızı ve ortalama arter basıncı değerleri birbirleri ile kıyaslandığında yatağın yanında sandalyede oturma esnasında kalp hızında istatistiksel anlamlı fakat klinik olarak anlamsız bir artış saptanırken, ortalama arter basınçları arasında istatistiksel bir anlamlılık saptanmamıştır.

Yoğun bakımda erken mobilizasyonla ilgili standart bir mobilizasyon programı belirlenememiştir; yine hangi hasta nasıl mobilize edilmeli konusu tartışmalıdır. Araştırmacılar, mobilizasyon öncesi ve sonrası vital parametreler ve hemodinamik stabiliteye yoğunlaşmaktadır (16-19). Yaptığımız çalışmada, medikal veya postoperatif hastalar, yatışlarının ilk günü yatak içi veya yatak dışı kademeli mobilize edilmiş, herhangi bir advers olayla karşılaşılmamıştır. Bu bize, hemodinamik instabilite gelişebilir endişesiyle mobilizasyonu geciktirmenin anlamsız olduğunu düşündürdü.

Yoğun bakımda hasta mobilizasyon güvenliği önemlidir. Çoğu hastanın fizyolojik homeostaz bozuklukları, sınırlı kardiyopulmoner rezervi ve egzersiz intoleransı vardır. Bunun yanında kullanılan endotrakeal tüpler, beslenme tüpleri, santral ve periferik damar yol hatları, monitörizasyon için kullanılan araçlar, cerrahi sonrası hastalarda drenler gibi faktörler mobilizasyonu kısıtlamaktadır. Fakat çalışmalar, yoğun bakımda erken mobilizasyonun güvenli ve uygulanabilir olduğunu göstermektedir (12,16). Karşılaşılan advers olay veya planlanmamış ekstübasyon oranlarının çok düşük olduğu belirtilmektedir. Mobilizasyonun entübasyon sonrası ilk gün, olabildiğince en erken zamanda başlanması önerilmektedir (7-9). Bizim çalışmamızda cerrahi geçiren hastalar ekstübasyon sonrası herhangi kontrendikasyon oluşturacak bir durum yoksa ortalama 16 saat sonra, girişimsel cerrahi işlemi uygulanan hastalar kasık kanama kontrolü ve nörolojik değerlendirilmelerine göre ve diğer hastalar ilk 24 saat içerisinde mobilize edilmiştir. Ne yatak içi ne de yatak dışı mobilizasyon esnasında ekstübasyon, hipertansiyon veya hipotansiyon, hastanın dizüstü düşmesi, mevcut dren, kateter, idrar sondasının çıkması gibi herhangi bir advers olayla karşılaşılmamıştır. Bu durum hasta sayımızın az olması nedeniyle olabilir. Yoğun bakımımızda sıvı dengesi hastada taşikardi, hipotansiyon varlığı, kan laktat düzeyi, santral mikst venöz oksijen değerinin takibi ile izlenmektedir. Sıvı açığı olan hastalar yine ekokardiyografide sol ventrikül diyastol sonu hacim ve vena kava inferior çapının ölçümü yapılarak değerlendirilmekte ve gerekli sıvı desteği sağlanmaktadır. Bu nedenle hastaların sıvı açığının olmaması, yine hastaların mobilizasyonunun yavaş ve kademeli şekilde yapılmasına, deneyimli personelin mobilizasyona yardım etmesine de bağlanabilir. Hastalarımızın çoğunun postoperatif, ekstübe hastalar olması, yoğun bakım yatış sürelerinin kısa olması nedeniyle hemodinamik parametrelerde klinik anlamsız olarak değerlendirdiğimiz parametrelerin, hasta çeşitliliğimiz artarsa değişebileceğini düşündük.

Sonuç

Yoğun bakımda erken mobilizasyonun güvenli ve yapılabilir olduğu ve yoğun bakım sonuçlarını iyileştirdiği gösterilmiştir. Yeni yayınlar, erken mobilizasyonun, taburculuk süresini kısalttığını göstermektedir. Erken mobilizasyon için protokollerin oluşturulması ve bu protokollerin kullanımıyla yoğun bakım yapısı ve işleyişinde iyi yönde gelişmeler olacağı düşünülmektedir.

Erken mobilizasyonun sıvı dengesi optimize edilmiş hastalarda hem yatak içi hem de yatak dışı pozisyonlarda hemodinamik açıdan majör bir hemodinamik bozukluğa yol açmadığı görüldü ve hastalara yakın monitörizasyon ile erken mobilizasyonun güvenle uygulanabileceği sonucuna varıldı.

Bu konuda yapılacak yeni çalışmaların ve oluşturulacak mobilizasyon protokollerinin çalışmamızı destekleyeceği ve yoğun bakım kritik hasta sonuçlarına iyi yönde etkileyeceği kanaatindeyiz.