Giriş

Organizmada yaşamsal fonksiyonların ve hücre metabolizmasının sürdürülmesi enerji gerektiren olaylardır (1). İnsan vücudunda doku yıkımı ve yapımı aynı anda gerçekleşebilen ve dengeli bir biçimde sürdürülebilen bir süreçtir. Bu mekanizmaların işlerliliğini sağlayan bir takım enerji veren substratlar vardır. Normal koşullarda bu ihtiyaç, doğal yollardan beslenme ile sağlanabilir. Yoğun bakımda ise bu mümkün olamayacağından, bu eksiklikler ancak klinik nütrisyon uygulanmasıyla giderilebilir (1-4).

Beslenmenin yetersiz kaldığı durumlarda ya da starvasyon (uzun süreli açlık) halinde organizma yedek enerji depolarını kullanarak enerji ihtiyacını sürdürebilir. Fakat yetersiz bir beslenme özellikle kritik yoğun bakım hastalarında organ disfonksiyonuna neden olarak mortaliteyi ve morbiditeyi arttırır (5-7). Nütrisyonel destek immün sistemi destekler, yara iyileşmesini arttırır, morbidite ve mortaliteyi azaltır (8-10).

Bu nedenle, nütrisyonda amacımız hasta için gerekli olan ve hastadan hastaya değişiklik gösteren beslenme ile ilgili gerekli maddelerin optimum düzeyde sağlanmasıdır (9,10).

Gereç ve Yöntem

Bu çalışmada retrospektif olarak dosya taraması yöntemi ile hastanemiz genel yoğun bakım ünitesine 1 Ocak 2012 ile 31 Aralık 2012 tarihleri arasında yatışı yapılan 341 hasta ile 1 Ocak 2013 ile 31 Aralık 2013 tarihleri arasında yatışı yapılan 369 erişkin hasta karşılaştırılmıştır. Çalışmamızda yatan hastaların yatış süreleri, eksitus oranları, bası yarası oluşum oranları, albümin kullanım oranları, Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II skorları, parenteral enteral ürün kullanım oranları ve hasta başı maliyetlerindeki değişiklikleri kayda aldık.

İstatistiksel analiz olarak tanımlayıcı istatistikler veri cinsine göre ortalama ± standart sapma ve yüzde olarak ifade edildi. Yoğun bakımda yatış süreleri lojistik regresyon analizi kullanılarak test edilmiştir. Gruplar arası karşılaştırma için veri cinsine göre t-testi, Mann-Whitney U ve ki-kare testleri kullanılmıştır. İstatistiksel analiz için SPSS 15.0 (SPAA Inc. Illinois) programı kullanılmıştır. P≤0,05 istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir.

Bulgular

Yatışı kabul edilen hasta sayısı 2012 yılında 341, 2013 yılında 369’dur. Eksitus olan hasta sayısı 2012’de 86 (%25,2), 2013’de 106’dır (%28,7) (p=0,07) (Tablo 1). Bası yarası oluşan hasta sayısı 2012’de 122 (%35,7), 2013’de 92’dir (%24,7) (p=0,04) (Tablo 1). Human albümin kullanımları 100 mL’de %23 (2012 kullanımı 225, 2013 kullanımı 175 adet), 50 mL’de %33 (2012 kullanımı 122, 2013 yılı kullanımı 82 adet) azalmıştır (Şekil 1). Hasta yatış süreleri [6,3±0,9; 5,8±0,9 (gün) (p=0,06)] olarak gözlenmiştir. APACHE II skoru ortalamaları [24,7±6,9; 30,5±11,4 (p=0,03)] olarak gözlenmiştir (Tablo 1). Ürün tiplerine göre dağılım incelendiğinde 2012’de parenteral ürünlerin enteral ürünlere kullanım oranı 2’ye 1 iken, 2013 yılında enteral ürünlerin parenterallere kullanım oranı 2’ye 1 olmuştur. Hasta başı maliyet ise günlük 100 TL’den 55 TL’ye gerilemiştir.

Tartışma

Çalışmamızda 2012 yılı ile 2013 yılları arasındaki mortalite oranlarında, istatistiksel olarak anlamlı bir değişiklik olmamıştır. Eksitus olan hasta sayısı 2012’de 86 (%25,2), 2013’de 106 (%28,7) olarak gözlenmiştir. APACHE II skorlarına bakıldığında 2012 yılında 24,7 olan ortalama skor 2013 yılında 30,5’e yükselmiştir. Özellikle hastanemizin bulunduğu il merkezine yaklaşık 100 kilometre mesafede bulunan komşu ülkedeki savaş şartlarından dolayı hastanemize gelen ateşli silah yarasına sahip hasta grubunun artması APACHE II skorunu istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yükseltmiştir. APACHE II 20-24 aralığında iken beklenen ölüm oranı %40’larda iken bu oran 30-34 aralığında %75’lere kadar çıkmaktadır (11). Gerçekleşen ölüm oranlarına bakıldığında her iki yıl için beklenen ölüm oranının gerisinde kalındığı özellikle 2013 yılında bu durumun daha belirgin olduğu gözlenmektedir. Yoğun bakım da gözlenen ölüm oranında hasta kliniği, çalışan ekibin niteliği önemli olduğu gibi beslenme yöntemleri de önemlidir (4,12,13).

Çalışmamızda, hastalarımızda bası yarası gözlenme oranı istatistiksel olarak anlamlı derecede gerilemiştir. 2012 yılında %35,7 iken 2013 yılında %24,7 olarak gözlenmiştir. Bası yarası oluşumunda hasta tipi kadar yatış süreleri ve beslenme yöntemleri de önemlidir (2,4). Posthauer ve ark. (12) bası yarası oluşumunda beslenmenin rolüne dikkat çekip doğru beslenme politikasının önemini vurgulamışlardır. Bası yarasının oluşumunda hasta yatış sürelerinde önemli rol oynamaktadır (12). Beslenmenin de hasta yatış sürelerini etkilediğini dikkate alacak olursak yatış süreleri, beslenme şekli ve bası yarası oluşumunun birbiri içine geçmiş önemli unsurlar olduğu dikkati çekecektir (14). 2012 yılında 6,3 olan ortalama hasta yatış süreleri 2013 yılında 5,8 güne gerilemiştir. Beslenme yöntemi olarak enteral yöntemlere öncelik verilmiş, nütrisyon timi tarafından günlük beslenme takibi yapılmıştır.

%20 human albümin kullanımları, 100 mL’de %23 (2012 kullanımı 225, 2013 kullanımı 175 adet) 50 mL’de %33 (2012 kullanımı 122, 2013 yılı kullanımı 82 adet) azalmıştır. Malnütrisyonda albümin sentezinin azaldığı gösterilmiştir (15). Ancak uzun yarılanma ömrü nedeni ile (20 gün) uzun dönem açlıkta bile albümin plazma düzeyi normal olabilir ve hastalarda albümin konsantrasyonunu etkileyen temel etkenlerden biride enflamasyona bağlı yeniden dağılım ve sıvıya bağlı dilüsyondur (15,16). Hasta ziyaretlerimizde, plazma albümin düzeylerinin değerlendirmesinde ve kullanımında bu ilkeleri dikkate aldığımızda albümin kullanım oranlarının önemli ölçüde azaldığı ve gereksiz kullanımının önüne geçildiği tespit edilmiştir.

Çalışmamızda hasta yatış süreleri 6,3 günden 5,8 güne gerilemiştir. İyi bir beslenme programı ile hastaların stabilitesinin daha erken sağlanacağı için hasta yatış sürelerinin de azalacağı ortadadır (9). Bizim çalışmamızda hasta yatış süresi azalmıştır. Ancak 2013 yılında hastanemiz yoğun bakım ünitelerinde yatan hasta grubu komşu ülkemizdeki iç savaş nedeni ile değişime uğramış çatışma yaralanmaları, sepsis ve septik şok gibi ağır klinik ve beslenme problemleri olan hastalarımız artmıştır (17). Bu şartlara rağmen hasta yatış sürelerinde azalma olması dikkat çekecek bir noktadır.

Çalışmamızda kullanılan ürün tiplerine göre dağılım incelendiğinde 2012’de parenteral ürünlerin enteral ürünlere kullanım oranı 2’ye 1 iken 2013 yılında enteral ürünlerin parenterallere kullanım oranı 2’ye 1 olmuştur. Hasta başı maliyet ise, günlük 100 TL’den 55 TL’ye gerilemiştir. Hasta fonksiyon gören bir barsak segmentine sahip, ancak nütrisyon gereksimini karşılayacak miktarı almada isteksiz veya yemesi yetersiz ise enteral beslenmenin değişik seçenekleri düşünülmelidir (18). Enteral ürünler daha az klinik komplikasyonlara yol açar ve maliyet olarak yedi kat daha ucuzdur (19,20). Nütrisyon timi olarak çalışma programımızda doğru hastaya doğru ürününün kullanımına önem verilmiştir. Bunun sonucunda toplam beslenme ürünü kullanım maliyetinde 2013 yılında bir önceki yıla göre %45’lik bir azalma gözlenmiştir. Albümin kullanımının azalması, dekübit ülser oluşumunun azalması ve hasta yatış gün sayısındaki azalmalar da hesaplandığı zaman hastanemizin maliyet olarak karlılığı %65-70’lere kadar çıktığı gözlenmiştir.

Sonuç

Klinik nütrisyon timi, hastaların tedavisi, iyileşme süreci ve ek sorunları engellemede hayati öneme sahip olup, nütrisyon konusunda eğitim almış ve klinik deneyimi olan kişiler tarafından multi disipliner yaklaşım ile yürütülmesi hasta tedavisinde başarılı sonuçlar oluşturduğu gibi maliyetleri de azaltmaktadır.