Abstract
Objective:
We aimed to demonstrate to what extent do the right information in patients’ inter-hospital transfers due to the intensive care indications.
Material and Method:
In this study, 38 patients who applied to our general intensive care unit (ICU) from the other hospitals were included. The demographic data of patients, declarations before ICU admission and diagnosis after admission, the reason and accuracy of the transfer, the overall stay time and the treatments in ICU were recorded.
Results:
Of all the patients, 17 of them (44.7%) were male and 21 of them (55.3%) were female. Of the people who informed the patients 50% were research assistants, 34.2% of them were medical specialists and 15.8% were paramedics. The most common causes of transfer were found to be invasive hemodynamic monitoring (52.6%), mechanical ventilation (36.8%) and the need for dialysis (10.5%). As the patients were evaluated after admission to ICU, the 71.1% of the information about patients was found to be incomplete and/or misleading. The most common health problems that found to be not reported during acceptance were chronic systemic diseases (25.8%), emergent cardiac pathologies (16.1%), malignancy (12.9%), active infection (12.9%), psychiatric disorders (12.9%) and neurological deficiencies (%9,7).
Conclusion:
This study revealed that the most of the patient transfers were made improperly with incomplete or misleading information and without the tertiary care ICU indication. In order to use ICU effectively, we believe that an efficient system which provides correct information should be used during inter-hospital patient transfer.
Keywords: Intensive care, information, triage
Giris
Yogun bakim ünitesine (YBÜ) hasta kabulü Türkiye’de yogun bakim yatak kapasitesinin kisitli olmasi nedeniyle zor kararlardir. Bu karari verme görevi YBÜ sorumlu doktoruna aittir. YBÜ’ye kritik, stabil olmayan YBÜ disinda tedavi edilebilme sansi olmayan ve bu ünitede tedavi görerek düzelebilme sansi olan hastalar alinmalidir. Hastanelerin, derneklerin belirleyip bildirdigi YBÜ kabul red kriterleri olmasina karsin YBÜ triajina iliskin kati kriterler mevcut degildir (1,2). YBÜ’lerine hasta sevki hastane içindeki ve diger hastanelerdeki YBÜ ihtiyaci düsünülen hastalardan olmak üzere 2 farkli sekilde olmaktadir. Hastane içi YBÜ ihtiyaci öngörülen hastalara konsültasyon istenmesi üzerine yogun bakim uzmaninca degerlendirilerek karar verilmektedir. Hastanin tanisina, hastaligin siddetine, ameliyat sonrasi için öngörülüyorsa ameliyatin büyüklügüne göre karar verilir. Hastane disi hasta kabulü 112 (Acil Saglik Hizmetleri Koordinasyon Merkezi) araciligiyla ya da bizzat hastanin hekimi tarafindan YBÜ sorumlu hekimi telefonla aranarak olmaktadir. Bu sekilde hasta kabulü bilgi veren saglik personelinin verdigi bilgilere dayanarak ve güvenerek gerçeklesmektedir. Ancak pratikte bu bilgilendirmelerin güvenirligi ve etkinligi konusunda endiselerimiz olustu. Bu konuda yapilmis bir çalismaya literatürde rastlamadik. Bu nedenle YBÜ’ye telefonla bilgilendirilerek kabul ettigimiz hastalar hakkinda ne kadar dogru bilgilendirildigimizi ve iliskili faktörleri tespit etmek amaciyla bu çalismayi planladik.
Gereç ve Yöntem
Yerel etik kurul onayi sonrasi, (Keçiören Egitim ve Arastirma Hastanesi, Klinik Arastirma Etik Kurulu, Karar No: 815) Keçiören Egitim Arastirma Hastanesi Genel YBÜ’ye 1 yil süreyle hastane disindan kabul edilen, 18 yas üstü hastalar çalismaya dahil edildi. Hastalarin demografik verileri, bildirilen tanilar, bildirilmeyen veya yanlis konulan tanilar, hastaya yapilan tedavi, yatis süresi kaydedildi.
Bulgular
Hastane disindan 17’si (7) erkek, 21’i (3) kadin toplam 38 hasta kabul edildi. On bir hasta eksiksiz bildirilirken 27 hastada eksik bildirim oldugu görüldü. Sevk eden kurumlar degerlendirildiginde en sik diger egitim arastirma hastanelerinden hasta sevk edildigi görüldü (Tablo 1). En sik transfer nedenlerinin, invaziv hemodinamik monitörizasyon (6), mekanik ventilasyon (8) ve diyaliz gereksinimi (5) oldugu saptandi. Hastalar YBÜ’ye yattiktan sonra sorumlu hekimin yaptigi degerlendirme sonucunda 9 hastanin (7) 3. basamak YBÜ yatis endikasyonu olmadigina karar verilmistir. Yogun bakima kabul sonrasi hastalar degerlendirildiginde; hastalar hakkinda %71,1 oraninda eksik ve/veya yaniltici bilgi verildigi saptandi. En sik kronik sistemik hastaliklarin bildirilmedigi tespit edildi (Tablo 2). Hastalarin 17’sine (7) sadece genel destek tedavisi ve hemodinamik monitörizasyon, 16’sina (1) mekanik ventilasyon, 3’üne (8) dekubit bakimi yapildigi görüldü. Hastalarin %34,2 si eksitus olurken %31,6 si sifa ile, %5,3’ü bakim hastasi olarak taburcu oldu. %28,9’u ise baska bir klinige sevk edildi (Tablo 3). Bildirilmeyen tanilari bildirimi yapan kisiye göre degerlendirdigimizde nörolojik defisit ve malignite tanilarinin çogunlukla uzmanlarca bildirilmedigi görülmüstür (Tablo 4).
Tartisma
Uygunsuz ve yanlis yatis karari kisitli kontenjanin gereksiz isgaliyle ve gerçekte kontenjanin 3. basamak YBÜ ihtiyaci olan hastalarin tedavisinin gecikmesine morbidite ve mortalitenin artmasina neden olabilmektedir. Uzman, donanimli saglik çalisanlarinin görev yaptigi ve yüksek teknolojinin kullanildigi birimler olan YBÜ yüksek maliyetli tedavi giderlerine neden olmaktadir. Gerek maliyetin yüksekligi gerek yogun bakim yatak kapasitelerinin kisitliligi nedeniyle YBÜ’ye uygun hastalarin seçimi, akilci triaj önem arzetmektedir. Bazi dernekler bu konuda yardimci bildiriler yayinlamislardir (3). YBÜ’leri 1, 2 ve 3. basamak olmak üzere üç kategoride siniflandirilir (4): 1. Basamak: Elektrokardiyografi, pulse oksimetre, nabiz gibi temel monitörizasyonlarin uygulandigi ara yogun bakimlardir. Hekimler konsültasyon seklinde hizmet verirler. 2. Basamak: Yogun hemsirelik bakimi, uzun süreli solunum desteginin verilebildigi gerektiginde çagrilabilen yogun bakim uzmaninin bulundugu YBÜ’leridir. 3. Basamak: Yirmi dört saat boyunca uzman doktor bulunan, laboratuvar ve radyoloji hizmeti verilen, ileri invaziv monitörizasyonun uygulandigi servislerdir. Hizmet verdigimiz YBÜ 3. basamak olup 9 yataklidir. Gerek il içi gerekse il disi saglik kurumlarindan sevk ile hasta kabul etmekteyiz. Hasta sevk ve nakil islemleri sonuç itibariyle 112 Komuta Kontrol Merkezi (KKM) araciligiyla olmakla birlikte ilk haberlesme kimi zaman 112 ile kimi zaman ilgili doktorun direkt iletisime geçmesiyle olmaktadir. YBÜ uzmanlari telefon görüsmesiyle aldigi bilgiler dogrultusunda triaj görevini yerine getirir, YBÜ’ye kabul ya da red karari verir. Ancak yaptigimiz çalismada %71,1 oraninda yanlis, yaniltici ya da eksik bilgi verildigini, kendi degerlendirmemiz sonucunda 9 hastada (7) gerçekte 3. basamak YBÜ endikasyonu olmadigini tespit ettik. Bu tutum sonucunda sevk edilen hastanede gerekli saglik personeli, ekipman eksikligi bulunmasi halinde hastanin tani ve tedavisi gecikmekte, hastanin ikinci bir hastaneler arasi sevkine neden olabilmektedir. Hastalarimizin %78,9’u baska bir egitim arastirma hastanesinden sevk edilmisti. Dolayisiyla sevk nedeni tibbi yetersizlikten çok mevcut 2. ve 3. basamak YBÜ’lerinde yer bulunmamasidir. Sevk edilen hastalarin 19’una (%50) sadece monitörizasyon ve genel destek tedavisi uygulanmistir. Bu hastalarin takip ve tedavisi 2. basamak YBÜ’de de yapilabilecekken 3. basamak YBÜ’ye kabul edilmis olup 2. basamak YBÜ’ye nakil yapilamamis takip tedavileri ünitemizde tamamlanmistir. Bildirilmeyen tanilari bildirimi yapan kisiye göre degerlendirdigimizde malignite ve nörolojik defisitlerin uzman hekimlerce, aktif enfeksiyonlarin asistan hekimlerce bildirilmedigi tespit edilmistir. Özellikle uzman hekimlerce bu tanilarin bildirilmemesini bilgi, teshis eksikligiyle açiklamak mümkün görünmemektedir. Yapilan çalismalarda hekimlerin triaj görevini yerine getirirken hastaya saglanacak yararla birlikte hastanin getirecegi yükü de düsündüklerini göstermistir (5-7). Garrouste-Orgeas ve ark. (8) Fransa’da hastalarin kidemli hekimlerce degerlendirilip yas, bagimlilik durumu, altta yatan hastaliklar gözetilerek %43,4 oraninda YBÜ’ye kabul edilmedigini bildirmislerdir. Azoulay ve ark. (9) yaptiklari çalismada hekimlerin akut solunum yetmezligi, sok, koma hastalarini kabul ederken 65 yas üzeri, kronik solunum veya kalp yetmezligi ya da malignitesi olan hastalari reddetme egiliminde olduklarini tespit etmislerdir. Çalismamizda malignite ve kronik sistemik hastaliklarin bildirilmedigini tespit ettik. Hekimlerimizin hasta kabul ve red konusunda benzer yaklasimlari olabilecegini düsünüyoruz. Çalismamizda tespit ettigimiz bildirim hatalarinin, hastanin sevk edilmesini gerektiren primer patolojiye yogunlasilmasinin neticesinde kasitsiz olabilecegi gibi bazen hasta bakim ve tedavisinde yük getirecegi endisesi nedeniyle hasta hakkinda red karari verilebilecegi düsünülerek ivedilikle YBÜ sevkinin gerçeklestirmek için bilinçli yapilmis olabilecegini düsünüyoruz. Ancak bu tutum mevcut sinirli YBÜ kontenjanlarinin gerçekten YBÜ endikasyonu olan hastalarin uygun basamaklardaki YBÜ’lerine yatisini engellemektedir. Uygunsuz yatislar saglik harcamalarini arttirmakta, saglik personelinde motivasyon kaybina neden olmaktadir (4). Clark ve Normile’nin (10) yaptiklari çalismada, YBÜ’lerde %97,2’sinde kabul ve taburculuk kriterlerinin yazili olarak bulunmasina karsin uygunsuz yatislarin gerçeklestigini belirtmislerdir. Bu da bize ülkemiz gibi gelismekte olan ülkelerde oldugu gibi gelismis ülkelerde de bu konunun tam olarak çözülemedigini göstermektedir. Ülkemizde Saglik Bakanligi’nca yayinlanmis olan yönetmeliklerce saglik hizmetleri usul ve esaslari belirlenmistir. Bu yönetmeliklere göre saglik kurumlari hastaya yapilan müdahale ve klinik durumu ile ilgili bilgileri yazili olarak kayit altina almali ve kopyasini sevk halinde hasta ile birlikte göndermelidir. Ancak hastalarimizin hiçbirisi resmi epikriz ile birlikte sevk edilmemistir. Armagan ve ark. (11) yaptiklari çalismada acil servislerine yapilan sevkleri incelemisler ve sadece %29,4 oraninda yeterli epikriz ile sevk gerçeklestigini tespit etmislerdir. Ertan ve ark. (12) ise hastalarin tamamina yakininda sadece ön tani ve sevk edilen hastanenin isminin yazili oldugu sevk formu ile hastalarin acil servislerine nakil edilmis oldugunu bildirmislerdir. Bu durum ilgili saglik personellerinin telefonla verdikleri bilgilerin yeterli oldugunu, YBÜ’lerinin nihai tedavi üniteleri olarak gördüklerini göstermektedir. Hastalarin nakillerini gerçeklestiren 112 KKM saglik personellerinin kendilerine teslim edilen resmi olmayan el yazisi notlar ile 112 KKM sevk formlarinin yeterli oldugunu düsündükleri, epikriz belgesinin temini konusunda yasal sorumluluklarin bilincinde olmadiklari görülmüstür. Tüm nakillerin hekim olmaksizin diger saglik personellerince gerçeklestigi tespit edilmistir. Üçüncü basamak YBÜ’lerine solunum yetmezligi, akut koroner sendrom, sepsis, sok gibi hayati riskin yüksek oldugu hastalar sevk edildiginden hekimsiz nakillerin riskli oldugunu düsünmekteyiz. 2009 yilinda yayinlanan “yatakli saglik tesislerinde acil servis hizmetlerinin uygulama usul ve esaslari hakkinda tebliginin” 15. maddesine göre hasta tedavisinin gerçeklestirilecegi saglik kurumuna ulasana kadar sevki yapan saglik kurumunun sorumlulugu altindadir, gerekli tedbirleri almakla yükümlüdür. Yildiz ve Durukan (13) yaptiklari çalismada hastalarin büyük çogunlugunun hekim veya diger saglik personeli eslik etmeksizin sevk edildigini tespit ederken Ertan ve ark. (12) %20,5 hekim disi saglik personeliyle, %1,8 saglik personeli olmaksizin nakil gerçeklestigini etmislerdir. Ülkemizde YBÜ ve YBÜ yatak sayisinin arttirilmasi tibbi bir ihtiyaç olmakla birlikte öncelikle mevcut YBÜ’lerinin etkin kullanilabilmesi için hasta sevk ve bilgilendirme sisteminin degistirilmesi, harici denetleyici merkez olusturulmasinin faydali olacagi kanisindayiz. Etik Etik Kurul Onayi: Alindi, Hasta Onayi: Hasta veya hasta yakinindan onay alinmistir. Hakem Degerlendirmesi: Editörler kurulu tarafindan degerlendirilmistir. Yazarlik Katkilari Cerrahi ve Medikal Uygulama: Münire Babayigit, Zehra Baykal Tutal, Necla Dereli, Handan Güleç, Konsept: Münire Babayigit, Zehra Baykal Tutal, Dizayn: Münire Babayigit, Necla Dereli, Veri Toplama veya Isleme: Münire Babayigit, Zehra Baykal Tutal, Necla Dereli, Handan Güleç, Analiz : Mustafa Alparslan Babayigit, Yorumlama: Münire Babayigit, Necla Dereli, Eyüp Horasanli, Literatür Arama: Handan Güleç, Münire Babayigit, Mustafa Alparslan Babayigit, Yazan: Münire Babayigit. Çikar Çatismasi: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çikar çatismasi bildirmemistir. Finansal Destek: Çalismamiz için hiçbir kurum ya da kisiden finansal destek alinmamistir.
Copyright and license
Copyright © 2016 The Author(s). This is an open access article distributed under the Creative Commons Attribution License (CC BY), which permits unrestricted use, distribution, and reproduction in any medium or format, provided the original work is properly cited.
