Giriş

Yoğun bakımda tanı ve tedavi amaçlı invaziv ve noninvaziv işlemler, uzun süre devam eden hareketsizlik, cerrahi girişimler, mekanik ventilasyon, endotrakeal aspirasyon, rehabilitasyon uygulamaları, günlük pansumanlar ve pozisyon değişimleri orta düzeyden şiddetliye kadar ağrıya neden olmaktadır (1-5). İngiltere’de yoğun bakımda izlenen, 150 hastanın %61’inin ağrı yaşadığı, %33’ünün ise neredeyse sürekli ağrılı olduğu belirtilmiştir (6). Ağrı şikayetinin yoğun bakımdan taburcu olduktan sonra da devam ettiği, hastaların %63’ünün hafiften şiddetli dereceye kadar ağrı hissettikleri gösterilmiştir (7).

Yoğun bakım hastalarında şiddetli ağrı olumsuz fizyolojik ve psikolojik sonuçlara yol açmaktadır (8,9). Ağrı; solunum ve kardiyovasküler fonksiyonları olumsuz yönde etkilediği gibi, ciddi vazokonstriksüyon, hiperkoagülabilite, katabolizmanın artması, doku iskemisi, depresyon, anksiyeteye neden olup, mortalite ve morbiditeyi olumsuz yönde etkilemektedir (10,11). The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization tarafından ağrı, kan basıncı, nabız hızı, solunum hızı, vücut sıcaklığından sonra, günlük ve sistematik olarak değerlendirilmesi gereken 5. vital bulgu olarak kabul edilmektedir (12). Yoğun bakım hastalarında özellikle de bilinç kapalı hastalarda ağrı monitörizasyonunun yetersiz olduğu belirtilmektedir (7,13-16). Ağrı değerlendirmesinde altın standart hastaların yaşadıkları ağrıyı kendilerinin ifade etmesidir (17). Vizüel analog skala veya Sayısal Derecelendirme Ölçeği bu amaçla kullanılabilirken, sedatif ilaç kullanan, mekanik ventilasyon desteğinde olan, bilinç düzeylerinde değişim yaşayan hastalar için davranışsal ağrı değerlendirme yöntemlerinin kullanımı önerilmektedir. Davranışsal Ağrı Ölçeği (DAÖ) (18), Davranışsal Ağrı Değerlendirme Ölçeği ve Pain Assessment Tool, Clinical Care Pain Observational Tool (CPOT) (19) gibi çeşitli ölçekler bu amaçla kullanılmaktadır.

DAÖ’nün Türkçe geçerlik ve güvenirliği gösterilmiş ve birçok çalışmada kullanılmış olmasına rağmen bilinç kapalı hastalarda kullanımı daha uygun olan CPOT’nin Türkçe geçerlik ve güvenirliğini gösteren bir çalışma henüz yapılmamıştır. CPOT’nin Türkçe geçerlik ve güvenirliğini belirlemek amacıyla bu metodolojik çalışma planlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Araştırma, etik kurul onayı (Karar no: 14-4/5, Tarih: 12.06.2014) ve hasta onamları alındıktan sonra Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Kliniği’nde Ekim 2013-Kasım 2014 tarihleri arasında izlenen hastalarda yapılmıştır. Araştırmanın örneklemine 18 yaş ve üzeri, en az 24 saattir yoğun bakım izleminde olan, sözel iletişim kurulamayan, entübe ve mekanik ventilasyon desteğindeki 50 hasta dahil edilmiştir. Araştırma verilerinin toplanmasında, “Hasta Tanıtım Formu”, “DAÖ” ve “CPOT” kullanılmıştır. Araştırma verileri toplanmadan önce CPOT’nin geçerlik ve güvenirlik çalışmaları yürütülmüştür. CPOT ölçeğinin kullanımı için ölçeği geliştiren yazarlardan gerekli izin alındıktan sonra öncelikle ölçeğin dil geçerliğine yönelik çalışmalar yürütülmüştür (Tablo 1). Ölçek İngilizce’yi iyi bilen ve ana dili Türkçe olan 10 uzman tarafından Türkçe’ye çevrilmiştir. Ölçeğin bu çeviriler içerisinden en uygun ifadeler seçilerek oluşturulan son hali, ana dili Türkçe olan ve anketin İngilizce formunu görmeyen dil uzmanı tarafından tekrar Türkçe’den İngilizce’ye çevrilmiştir. Daha sonra aynı kişi tarafından Türkçe’ye çevrilip son metnin kişilerin ilk metinleriyle aynı olup olmadığının değerlendirilmesi yapılmıştır. Gerekli düzenlemeler yapıldıktan sonra Türkçeleştirilen form içerik geçerliği açısından 10 kişilik uzman görüşüne sunulup, her bir maddeyi ayırt edicilik, anlaşılabilirlik, amaca uygunluk açısından değerlendirmeleri istenmiş ve değerlendirme sonuçlarına göre ölçeğe son şekli verilmiştir (Tablo 2).

Hastaların demografik verileri, yatış tanıları, yatış günü, APACHE II skorları, Glasgow koma skalası puanları kaydedilmiştir.

CPOT’nin güvenirlik analizi için gözlemciler arası uyumu değerlendirmek amacıyla araştırmada görev alan gözlemcilere (bir araştırma görevlisi-gözlemci 1 ve bir uzman-gözlemci 2) DAÖ ve CPOT’nin nasıl kullanılacağı anlatılmış ve hasta başında uygulamalı olarak gösterilmiştir. Araştırmanın örneklemini oluşturan hastaların ağrı düzeyleri aynı gün içinde sabah (10:00-12:00) ve akşam (18:00-20:00) saatleri olmak üzere günde iki kez ölçekler ile değerlendirilmiştir. Değerlendirmeler rutin hasta pozisyonları, hastaların solunumsal ve hemodinamik stabilizasyonu sağlandıktan sonra gerçekleştirilmiştir. Hastaların DAÖ ve Yoğun Bakım Ağrı Gözlem Ölçeği ile değerlendirmeleri her iki gözlemci tarafından eş zamanlı olarak yapılmıştır. Değerlendirmeler ağrılı ve ağrısız uyaranların verilmesinin hemen ardından kaydedilmiştir. Ağrısız uyaran uygulaması hastanın ön kol dış yüzeyi ıslak pamukla silinerek gerçekleştirilmiştir. Ağrılı uyaran için trakeal aspirasyon kullanılmıştır. Hastaların tepkileri 1 dakika boyunca gözlemlenmiştir. Araştırma kapsamında 50 hasta için günde iki kez olmak üzere toplam 100 gözlem ve değerlendirme yapılmıştır.

İstatistiksel Analiz

Araştırmadan elde edilen verilerin analizi Statistical Package for Social Science 22.0 paket programında gerçekleştirilmiştir. Verilerin tanımlayıcı istatistiklerinde ortalama, standart sapma, medyan, en düşük, en yüksek, oran ve frekans değerleri kullanılmıştır. DAÖ ve CPOT için ağrılı ve ağrısız uyaran verilerek yapılan değerlendirmelere ilişkin gözlemciler arası uyum kappa (K) istatistiği ile değerlendirilmiştir. Değerlendiriciler arasındaki uyum K değeri 0-0,20 arasında önemsiz, 0,21-0,40 arasında zayıf, 0,41-0,60 arasında orta, 0,61-0,80 arasında iyi, 0,81-1 arasında mükemmel olarak kabul edilmiştir (20). Uyum analizinde K uyum test ve sınıf içi korelasyon analizi kullanılarak, cut off değeri ROC eğrisi ile araştırılmıştır. CPOT’nin DAÖ ile ölçüt bağıntılı geçerliğini belirlemek amacıyla korelasyon analizi yapılmıştır. Verilerin değerlendirilmesinde, istatistiksel anlamlılık %95 güven aralığında ve p<0,05 olduğunda kabul edilmiştir.

Bulgular

Çalışmaya dahil edilen hastaların %66’sı erkek, yaş ortalamaları ise 57,4±21,5’dir. Hastaların APACHE II değerlerinin ortalaması 18,7±5,8, %66’sının Glasgow koma skoru 8 ve altında, ortalama yatış süreleri 19,3±2,5 gündür.

DAÖ gözlemciler arası uyum skorlarına ilişkin sonuçlar incelendiğinde; ağrılı uyaran verilerek yapılan değerlendirmede K: 0,937 (p<0,05), ağrısız uyaran verilerek yapılan değerlendirmede ise 0,918 (p<0,05) olarak bulunmuştur. CPOT gözlemciler arası uyum skorlarına ilişkin sonuçlar incelendiğinde; ağrılı uyaran verilerek yapılan değerlendirmede K: 1 (p<0,05), ağrısız uyaran verilerek yapılan değerlendirmede ise 0,904 (p<0,05) olarak bulunmuştur (Tablo 3).

DAÖ alt ölçeklerine ilişkin gözlemciler arası uyum incelendiğinde; ağrılı uyaran verilerek yapılan değerlendirmede yüz ifadesi (r=0,979), üst ekstremiteler (r=0,968), ventilasyon ile uyuma (r=0,983) ilişkin korelasyonun olduğu belirlenmiştir. Ağrısız uyaran için de yüz ifadesi (r=0,973), üst ekstremiteler (r=0,961), ventilasyon ile uyum (r=0,817) alt ölçeklerinde gözlemciler arası uyumun olduğu saptanmıştır.

CPOT alt ölçeklerine ilişkin gözlemciler arası uyum incelendiğinde; ağrılı uyaran verilerek yapılan değerlendirmede yüz ifadesi (r=1,0), vücut hareketleri (r=0,978), ventilasyon ile uyum (r=1,0), çıkarılan sesler (r=1,0), kas gerilimine (r=0,980) ilişkin korelasyonun olduğu bulunmuştur. Ağrısız uyaran için de yüz ifadesi (r=0,932), vücut hareketleri (r=0,862), ventilasyon ile uyum (r=1,0), çıkarılan sesler (r=1,0), kas gerilimi (r=0,909) alt ölçeklerinde gözlemciler arası uyumun olduğu belirlenmiştir.

Gözlemci 1’in ağrılı uyaran verilerek yapılan CPOT ile DAÖ değerlendirmesi arasındaki uyum iyi düzeyde anlamlı olarak saptanmıştır [K: 0,792 (p<0,05), duyarlılık %90, özgüllük %90]. Gözlemci 1’in ağrısız uyaran verilerek yapılan CPOT ile DAÖ değerlendirmesi arasındaki uyum iyi düzeyde anlamlı olarak bulunmuştur [K: 0,753 (p<0,05), duyarlılık %71, özgüllük %99] (Tablo 4).

Gözlemci 2’nin ağrılı uyaran verilerek yapılan CPOT ile DAÖ değerlendirmesi arasındaki uyum iyi düzeyde anlamlı olarak belirlenmiştir [K: 0,892 (p<0,05), duyarlılık %90, özgüllük %92]. Gözlemci 2’nin ağrısız uyaran verilerek yapılan CPOT ile DAÖ değerlendirmesi arasındaki uyum iyi düzeyde anlamlı olarak bulunmuştur [K: 0,712 (p<0,05), duyarlılık %67, özgüllük %99] (Tablo 4).

Tartışma

Yoğun bakımda ağrının değerlendirilmesi, neden olabileceği komplikasyonlar, mortalite ve morbiditeye olan etkisi ve hasta konforu açısından oldukça önemlidir. Ağrı ile ilgili kılavuzlar ağrı değerlendirilmesinde hasta bildiriminin esas alınması gerektiğini belirtmektedir (21). Ancak üçüncü düzey yoğun bakım hastalarının önemli bir çoğunluğunu iletişim kurulamayan hastalar oluşturmaktadır. İletişim kurulamayan hastalarda ağrının değerlendirmesinde davranışsal skalalar kullanılabilmektedir (22). Ağrıyı değerlendirmede pek çok ölçek mevcut olsa da farklı hasta gruplarında geçerlik ve güvenirliği çalışılan ölçek sayısı yeterli değildir. İletişim kurulamayan kritik hastalarda farklı hasta popülasyonlarında ağrıyı saptamada DAÖ ve CPOT’nin geçerlik ve güvenirliğini desteklemektedir (23-26). DAÖ’nün Türkçe dil geçerliği gösterilmiş olup (25) CPOT’nin Türkçe geçerlik ve güvenirliği henüz gösterilmemiştir. Çalışmamızda DAÖ ağrıyı değerlendirmede standart olarak kabul edilip CPOT ile uyumu araştırılmıştır.

CPOT’nin İngilizce versiyonunun ilk kez kullanıldığı Gelinas ve Johnston (27) çalışmasında bilinci kapalı hastalarda ağrısız uyaran verildiğinde sınıf içi korelasyon katsayısı 0,82, ağrılı uyaran ile sınıf içi korelasyon katsayısı 0,84 olarak tespit edilmiştir. CPOT’nin İsveççe geçerlik ve güvenirlik çalışmasında (28) ağrısız uyaran verildiğinde sınıf içi korelasyon katsayısı 0,87-0,92 arasında, ağrılı uyaran verildiğinde sınıf içi korelasyon katsayısı 0,80-0,91 arasında, Çince geçerlik ve güvenirlik çalışmasında (23) ağrısız uyaran verildiğinde sınıf içi korelasyon katsayısı 0,84, ağrılı uyaran ile sınıf içi korelasyon katsayısı 0,81 bulunmuştur. CPOT’nin Türkçe versiyonunun ilk kez kullanıldığı bu çalışmada bilinci kapalı hastalarda ağrısız uyaran verildiğinde sınıf içi korelasyon katsayısı 0,87, ağrılı uyarana maruz kaldıklarında sınıf içi korelasyon katsayısı 0,99 saptanmıştır. Ağrısız uyaran sonrası CPOT ölçümlerinde sınıf içi korelasyon katsayısı önceki çalışmalarla uyumlu, ağrılı uyaran sonrası CPOT’nin ölçümlerinde sınıf içi korelasyon katsayısı önceki çalışmalara göre yüksek tespit edilmiştir.

CPOT’nin yanı sıra DAÖ için de sınıf içi korelasyon yüksek bulunmuştur. Her iki gözlemcinin sırasıyla ağrısız ve ağrılı yüz ifadesi (r=0,974, r=0,979), üst ekstremiteler (r=0,961, r=0,968), ventilasyon ile uyum (r=0,817, r=0,983) ve DAÖ toplam skorları (r=0,919, r=0,974) ölçümleri arasında anlamlı (p<0,05) korelasyon bulunmuştur. DAÖ’nün mekanik ventilatör desteğindeki kritik hastalarda geçerliğini göstermek amacıyla yapılan çalışmada sınıf içi korelasyon, çalışmamızla benzer şekilde çok iyi (sınıf içi korelasyon=0,95) olarak değerlendirilmiştir. Aynı çalışmada yüz ifadesi parametresinde 0,91, üst ekstremite parametresinde 0,90, ventilasyon ile uyum parametresinde 0,89 korelasyon bulunmuştur (29). Çalışmamızda DAÖ ile CPOT arasındaki uyum yüksek oranda bulunmuştur. Yapılan benzer çalışmalarda da her iki ölçek arasındaki uyumun iyi olduğu saptanmıştır.

Bu çalışmada, CPOT’nin güvenirlik analizi sonucunda gözlemciler arası uyumun tüm alt parametreler için yüksek olduğu saptanmıştır.

Sonuç

CPOT yoğun bakım hastalarının ağrı düzeyini farklı alt parametrelerle çok yönlü olarak değerlendirebilmektedir. Çalışmamızın sonuçları, CPOT’nin ülkemizde yoğun bakım ünitelerinde hastaların ağrı yönetimi ve monitörizasyonunda kullanılabilecek geçerli ve güvenilir bir ölçme aracı olduğunu göstermektedir.