Giriş

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ) kritik hasta bakımı ve takibinin yapıldığı birimlerdir. YBÜ yataklarının %3,7-40 kadarı intoksikasyonlar için kullanılmaktadır (1-3). YBÜ’de intoksikasyonlar mortal seyredebileceği gibi hiçbir komplikasyon olmaksızın sadece gözlemle taburcu edilebilmektedir (4).

YBÜ; bir ya da daha fazla organ veya organ sistemlerinde ciddi işlev bozukluğu olan hastaların iyileştirilmesini amaçlayan, yerleşim biçimi ve hasta bakımı açısından ayrıcalık taşıyan, ileri teknolojiye sahip cihazlarla donatılmış, 24 saat yaşamsal göstergelerin gözlemi ve hasta tedavisinin yapıldığı kliniklerdir (5).

Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından yoğun bakıma uygun hastanın kabulü amacıyla YBÜ’ler 3 düzeye ayrılmıştır. Her düzey için yoğun bakım servislerinde olması gereken asgari donanım, personel ve hizmet standartları belirlenmiştir. Ayrıca bu sınıflamada her düzey için hasta özellikleri belirlenmiştir. Bu standartlara göre intoksikasyonlar için belirlenen kriter; “organ yetmezliğine yol açan zehirlenmeler” 3. düzey YBÜ’ye kabul edilir şeklindedir (6).

Zehirlenmeler ülkemizde ve dünyada majör sağlık problemlerinin başında gelmektedir. Ülkemizde Ulusal Zehir Danışma Merkezi verilerine göre yılda yaklaşık 78,000 zehirlenme olayı olduğu bildirilmiştir (7). Acil servise akut zehirlenme tanısıyla başvuran hastaların büyük bir bölümü YBÜ’ye kabul edilir. YBÜ’lerin özelliklerine bağlı olarak, takip edilen hastaların %3,4-13,8’i akut zehirlenme olgularından oluşmaktadır. Bununla birlikte YBÜ’lerde zehirlenme tanısıyla takip edilen hastaların mortalite oranı son derece düşüktür (4).

Hastaların genel durumunu değerlendirmede Glasgow Koma skalası (GKS) sıklıkla başvurulan bir ölçektir. Teasdale ve Jennett (8) tarafından 1974 yılında geliştirilen GKS acil servislerde ve YBÜ’lerde rutin olarak kullanılmaktadır. GKS, kafa travmalı olgularda olduğu gibi zehirlenme olgularında da beyin fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilir (9,10).

YBÜ hastane maliyetleri içinde önemli bir yer tutar. YBÜ’lerin verimli ve etkin bir şekilde kullanılması mevcut kaynakların tasarrufunu sağlarken, gereksiz yatak işgalini de en az seviyeye indirecektir.

Çalışmamızda YBÜ’de intoksikasyon tanısıyla yatırılan hastaların klinik özellikleri, yatış gerekliliği ve maliyetinin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Bu çalışma Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kurulu’nun 2015/01-01 sayı ve 14.01.2015 tarihli iznini takiben, Ocak 2012-Aralık 2015 tarihleri arasında, 2. ve 3. düzey YBÜ’de 24 saatten fazla takip ve tedavisi yapılan 205 intoksikasyon olgusu retrospektif olarak incelendi. Hastaların demografik ve klinik özellikleri, GKS, yatırılan YBÜ ve düzeyi, YBÜ’de yattığı gün sayısı, zehirlenme nedeni, mekanik ventilasyon (MV) ihtiyacı, mortalite gelişip gelişmediği, YBÜ maliyetleri çalışma formuna kaydedildi. Hastalar YBÜ’ye kabul edilişindeki GKS 15 (grup=15) ve 15’in altında (grup <15) olmak üzere göre iki gruba ayrıldı. Ayrıca grup=15’teki hastaların YBÜ’de değil de servis ortamında takip edilmesi halindeki oluşturacağı maliyet ve YBÜ’de ki yatak işgali hesaplandı. Pediatrik hastalar (0-18 yaş), YBÜ’de 24 saatten az kalan hastalar ve şüpheli intoksikasyon olguları çalışma dışı bırakıldı.

Her hasta için maliyet hesabı yapılmasında Sosyal Güvenlik Kurumu’nun (SGK) YBÜ’ler ve servisler için ödediği paket programdan, hastane yönetim sisteminden ve faturalandırma servisinden yararlanılmıştır. Grup=15’teki hastaların YBÜ’de değil de servis ortamında takip edilmesi halinde oluşturacağı maliyet hesabında rutin tetkikler [elektrokardiyografi (EKG), hemogram, biyokimyasal testler, tam idrar tetkiki] ve yatak ücretini içeren paket fiyatlandırma baz alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizde; t-testi ve ki-kare testi kullanıldı. Veriler ortalama ± standart sapma ya da sayı (%) olarak verildi. P<0,05 istatistiksel olarak anlamlı farklılık olarak kabul edildi.

Bulgular

Ocak 2012-Aralık 2015 tarihleri arasında 2. ve 3. düzey YBÜ’de 24 saatten fazla takip ve tedavisi yapılan 205 intoksikasyon olgusu çalışmaya dahil edildi. Olguların tamamı acil servisten kabul edilmişti. Bu hastaların demografik verileri ve hasta özellikleri Tablo 1’de özetlendi.

Çalışmaya alınan hastaların 145’inin GKS=15 iken, 60 hastanın GKS 15’in altındaydı. GKS=15 olan hasta sayısı ve suisid amaçlı intoksikasyon olgusu kadın cinsiyette daha fazlaydı. Kardiyovasküler sisteme etkili ilaç ve analjezik ilaçla intoksikasyon sayısı grup=15’te daha fazla iken karbonmonoksit ve uyuşturucu maddelerle oluşan intoksikasyon sayısı grup <15’te daha fazlaydı. YBÜ’de yattığı gün sayısı, MV ihtiyacı ve YBÜ maliyetleri grup<15’te daha fazlaydı (Tablo 1). Zehirlenme tipleri incelendiğinde psikiyatrik ilaç zehirlenmeleri her iki grupta da ilk sırayı almaktaydı.

Grup=15’te olguların yaş ortalaması 26,2±9,6 olup, %64,1’i kadın cinsiyetti. Hastaların %97,2’si suisid amaçlı ilaç almıştı. Bu gruptaki hastalar toplam 298 gün YBÜ’de kalmıştı. Bu hastaların hiçbirinde MV gereksinimi olmamıştı. Hastalara monitör aracılığıyla arteryel kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu ve EKG takibi yapılmış, bazı hastalara maske ile oksijen verilmişti. Bu olgulardan sadece bir tanesinde parasetamole bağlı karaciğer yetmezliği gelişmiş ve ileri bir merkeze sevk edilmiştir. Bu grupta mortalite ile seyreden olgu yoktu.

Grup <15’teki olguların yaş ortalaması 35,9±14,4 olup, %31,6’sı kadın cinsiyetti. Bu gruptaki hastalar toplam 373 gün YBÜ’de kalmıştı. Hastaların geliş GKS 10,8±2,9 olup, %26,7’sinde mekanik ventilatör ihtiyacı olmuştu. Bu grupta hastaların biri ölmüştü. Ölen hasta karbonmonoksit zehirlenmesi ile hastanemize gelmiş olup, GKS’si 6 idi.

Grup <15’te günlük YBÜ maliyeti grup=15’in maliyetinden anlamlı yüksekti (p<0,0001).

Grup=15’teki hastalar servis ortamında takip edilseydi oluşacak maliyet YBÜ’de oluşan maliyetten daha düşük bulundu (Tablo 2).

Tartışma

Zehirlenme olgularında çoğunlukla alınan madde miktarı ve bu miktarın toksik dozda olup olmadığı bilinmemektedir. Hastanın vital bulguları, klinik ve laboratuvar durumu takip ve tedaviyi belirlemede en önemli parametrelerdir.

Ülkemizde YBÜ Sağlık Bakanlığı’nın genelgesine göre; kabul edeceği hastaların özelliği ve klinik durumu, olması gereken uzmanlık dalları, tıbbi ve fiziki donanım, çalışacak personel sayısı gibi kriterlere göre birinci, ikinci ve üçüncü basamak olarak seviyelendirilmiştir. Bu sınıflamaya göre intoksikasyon olguları “hayatı tehdit eden zehirlenmeler” seviye iki YBÜ’ye, “organ bozukluğu yapan zehirlenmeler” seviye üç YBÜ’ye kabul edilmektedir. Yine 2007 yılında geniş katılımlı bir çalışmayla “zehirlenmeler tanı ve tedavi rehberleri” oluşturulmuş, bu çalışmada hasta kabulü algoritmasında GKS’nin önemi vurgulanmıştır (11).

GKS bilinç durumunu ifade edebilen, hastanın önceki durumunun tespiti ve bilinç düzeyinin standart olarak tanımlanmasında, koma derecesinin güvenilir bir şekilde değerlendirilmesinde sık kullanılan, basit, objektif bir puanlama sistemidir. GKS, zehirlenme olgularının değerlendirilmesinde ve prognozunun takibinde kullanılabilir (9). Bilgin ve ark. (12); GKS’nin YBÜ’lerde zehirlenme olgularının tahmini ölüm oranlarının belirlenmesinde diğer skorlama sistemlerine göre daha etkili olduğunu ifade etmişlerdir. GKS’nin fizyolojik parametrelere ihtiyaç duymaması, zamandan bağımsız olması ve hasta ile karşılaşıldığında çok kolay değerlendirilebilmesi gibi avantajları nedeniyle klinik pratikte daha değerli bir skorlama sistemi olduğunu belirtmişlerdir.

Bizim çalışmamızdaki GKS=15 olan 145 hastanın hiçbirinde MV gibi ileri invaziv bir işlem gereksinimi olmamıştı. Bu hastaların çoğunda monitör aracılığıyla arteryel kan basıncı, periferik oksijen satürasyonu ve EKG takibi yapılmış, bazı hastalara maske ile oksijen verilmişti. Yapılan bütün işlemler YBÜ yerine acil müdahale ekipmanlarının hazır olduğu acil serviste veya servis ortamında da yapılabilirdi. Her biri yaklaşık 2 gün YBÜ’de kalan 145 hastanın toplamda 298 yoğun bakım yatak günü işgal ettiğini göz önüne alırsak, gereksiz yatak işgalinin önemi anlaşılacaktır.

Brandenburg ve ark. (13) intoksikasyon hastalarının YBÜ’ye kabulünde tahmini bir model geliştirmişler ve bu modelde GKS’yi temel değişkenler olarak almışlardır. Yaptıkları çalışmada GKS’yi ≥14, 9-14, 6-9, <6 olmak üzere dörde ayırmışlardır. Bu modelin klinik uygulamada kullanılmasıyla intoksikasyon olgularının YBÜ’ye kabulünün %34,3 oranında azalacağını ve bunun da YBÜ maliyetlerini ciddi ölçüde düşüreceğini belirtmişlerdir. Bizim hastalarımızda da GKS=15 olan hastalar YBÜ yerine monitörizasyon yapılabilen servis ortamında takip edilmiş olsaydı, hasta başına yaklaşık %60 oranında maliyet azalmasına gidilebilmiş olurdu. Daha da önemlisi bu hastaların gereksiz işgal ettiği yataklara YBÜ ihtiyacı olan başka hastalar alınabilecek olmasıdır.

YBÜ’ler yüksek teknoloji ve yüksek vasıflı personel gerektirdiği için pahalı ünitelerdir. YBÜ’lerde verilen hizmetlerin bedelleri, hem hastane maliyetlerinde hem de SGK’ların ödeneklerinde önemli bir paya sahiptir. SGK tarafından YBÜ’lere paket program ile fatura ödemeleri yapılmaktadır. Buna göre YBÜ’ler kendi basamaklarında veya daha alt basamaklarda paket ücreti talep edebilmektedirler. Bizim çalışmamızda GKS=15 olan hastalar 3. düzey YBÜ’de takip edilmesine rağmen 1. düzey YBÜ takibi olarak faturalandırılmıştır. Buda maliyet açısından hastanenin zararına olmaktadır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda SGK tarafından ödenen tutarların YBÜ’lerde verilen hizmeti yeterince karşılamadığı belirtilmektedir. Ayrıca mevcut ödemeler ile yeni bir YBÜ’nün kurulmasının mümkün olmadığı ve mevcut yoğun bakımların ise kısmen idare edilebileceği belirtilmektedir (14,15).

İntoksikasyon olgularının tamamı adli olgudur. Bu olguların hastadan hastaya çok farklı klinik ve laboratuvar yansımaları olacağı için yakın takip ve tedavisi şarttır. Tüm bu etkenler klinisyenin üzerinde baskı unsuru olabilmekte, GKS=15 olan, herhangi bir klinik ve laboratuvar bozukluğu olmayan, hayati tehlikesi ve organ yetmezliği bulunmayan hastanın takibinde bile 2. veya 3. seviye YBÜ’ye yatışı yapılabilmektedir. Şüphesiz bu tür intoksikasyon olgularının monitörize takibi hastane ortamında yapılmalıdır. Bu takip 1. düzey YBÜ’de olabileceği gibi, monitörizasyon uygulanan servislerde de yapılabilir. Unutulmamalıdır ki endikasyon dahilinde olmayan 2. ve 3. düzey YBÜ hasta kabulleri gereksiz yatak işgali ve maliyet artışına neden olacaktır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın özellikli hasta grubunda yapılmasına rağmen bazı kısıtlamaları vardır. Çalışmamızın tek merkezli yapılması, sınırlı sayıda YBÜ ve sınırlı sayıda hasta ile yapılması ve retrospektif olması en büyük dezavantajımızdır. Bu nedenle bu çalışmadan edindiğimiz tecrübelerle birlikte çok merkezli, prospektif bir çalışma planlamaktayız.

Sonuç

Sonuç olarak, ani kardiyovasküler sistem ya da solunum sistemi yan etkisi beklenmeyen, GKS 15 olan hastaların YBÜ yerine yakın hasta takibinin yapılabildiği donanımlı bir servis ortamında takip ve tedavilerinin sürdürülmesi, hem YBÜ yataklarının daha verimli ve etkin kullanılmasını sağlayacağı hem de maliyeti azaltacağı görüşündeyiz. Bununla birlikte klinik ve laboratuvar bozukluğu olan, GKS’si 15’in altında olan, organ yetmezliği bulunan hastaların YBÜ’lerde takip edilmesi gerekir. Tüm bunlar göz önüne alındığında, ülke çapında 2. ve 3. seviye YBÜ yataklarının daha fazla sayıda olduğu üniversite ve eğitim-araştırma hastanelerinde hangi tür intoksikasyon olgularının kabul edildiği, maliyet analizinin ve yatak işgalinin iyi tasarlandığı, çok merkezli ve geniş ölçekli çalışmalara ihtiyaç vardır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Kanuni Eğitim ve Araştırma Hastanesi Yerel Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır (onay no: 2015/01-01, tarih: 14.01.2015).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir. 

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: S.S., B.Ş., Konsept: S.S., E.E., Dizayn: B.Ş., G.E.A., V.D.T., Veri Toplama veya İşleme: B.Ş., G.E.A., V.D.T., Analiz veya Yorumlama: E.E., Literatür Arama: S.S., Yazan: S.S.

Çıkar Çatışması: Herhangi bir çıkar çatışması bulunmamaktadır.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.