Giriş

Tele-yoğun bakım ünitesi (tele-YBÜ), tele-tıp uygulamalarının yoğun bakım ayağıdır (1). Tele-YBÜ uygulaması kritik hastanın değerlendirilmesi ve uzaktan sürekli gözlenmesi, tanı konması, standart tıbbi müdahale/tedavilerin uygulanmasına olanak vererek kritik hasta bakımına odaklanan görme ve işitmeye yönelik bir ağdır. Tele-tıp  akıllı telefonlar, görüntülü haberleşme, e-posta, kablosuz araçlar ve diğer güncel iletişim araçları ile giderek artan çeşitli teknolojik uygulamaları ve hizmetleri içerir (2).

Tele-YBÜ kullanımıyla klinisyenlerin mesafe ve zaman kısıtlaması olmaksızın ülkedeki bütün yoğun bakımlara ulaşabileceği, hasta verilerinin elektronik ortamda inceleyebileceği ve optimal tedavilerin önerilebileceği düşünülmektedir (2). Ayrıca klinik karar destek sistemlerinin dahil edildiği Tele-YBÜ uygulamalarının yoğun bakımda iyi klinik uygulamalar oranlarını yükselttiği ortaya koyulmuştur (2).

Türkiye’de Temmuz 2020’de TC Sağlık Bakanlığı, Sağlık Bilgi Sistemleri Genel Müdürlüğü’nce yayınlanan “yoğun bakım bilgi yönetim sistemi kılavuzu” uyarınca tele-YBÜ kullanılması mecburi yazılım programları arasına girmiştir (3).

Tele-YBÜ’nün kullanımında karşılaşılabilecek altyapı eksiklikleri, hekim-hasta ve hasta yakını iletişiminde ortaya çıkabilecek sorunlar, hastalara ait verilerin depolanma ve muhafazasında yaşanacak zorluklar, yasal düzenlemelerin ve görev tanımlarının yetersizliği tele-YBÜ uygulamalarının beklenilen faydalarını olumsuz yönde etkileyebilir.

Koronavirüs hastalığı-2019 pandemisi dünyada ve ülkemizde yoğun bakımlarda hizmet verebilecek eğitilmiş yetkin uzman hekim ve hemşire gerekliliğinin ciddiyetini belirgin hale getirmiştir. Pandemi süreci boyunca dünyada ve ülkemizde sağlık hizmeti veren kurumlar yoğun bakım hizmeti sağlayabilecekleri bölümlerinin sayılarını yükseltmişlerdir. Fakat yetkin yoğun bakım personeli sayısı aynı hızda yükseltilememiştir.

Araştırmalar, yoğun bakımlarda devamlı ve branşında uzman kişilerin çalışmasının mortalitede düşme ve hasta bakım kalitesinde artışla ilişkisini ortaya koymaktadır (2). Eğitimli ve yetişmiş çalışanlara gereksinimin aniden yükseldiği, doğal afet ve salgın hallerinde yüksek nitelikli, devam edebilen hizmet sunumu sağlayabilmek için  tele-YBÜ uygulamalarının ve bu uygulamaların kullanımı için standart kılavuzlar oluşturulması ile daha kolay olacaktır (2).

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından kullanılması önerilmekte ve yönlendirilmekle birlikte tele-tıp ve tele-YBÜ’nün ülkemizde ne oranda ve hangi şartlarda kullanıldığına dair veriler yetersizdir. Bu çalışmada tele-tıp uygulamalarının bir parçası olan tele-YBÜ’nün ülkemizde kullanımı hakkında düşünceleri, bu konudaki bilgi seviyesi ve kullanılma tercih ile oranları hakkında bilgi toplamak ve bu yöndeki çalışmalar için bir başlangıç oluşturması amaçlanmıştır. Ayrıca kullanımının önündeki engeller hakkında bilgi edinilmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Etik kurul onayı (Çankırı Karatekin Üniversitesi Girişimsel olmayan Araştırmalar Etik Kurulu; no: 23, tarih: 09.11.2021) alındıktan sonra çalışmaya başlandı. Katılımcılardan anketi cevaplamadan önce onamları alındı.

Anketin hazırlanması için literatürdeki çalışmalar incelendi. Sorular oluşturulduktan sonra farklı alanlardan hekim, hemşire ve öğretmelere okutularak sorulardaki anlam bozuklukları giderilmeye çalışıldı. Demografik, tele-tıp ve tele-YBÜ başlıkları olmak üzere toplam 3 bölümden oluşan 44 soruluk anket hazırlandı.

Google Forms ile hazırlanan anket formu sosyal mesajlaşma platformları üzerinden 1 Kasım 2021 ile 1 Aralık 2021 tarihi arasında paylaşıldı.

Veriler Google Tablolar ile değerlendirildi ve sonuçlar yüzde olarak verildi.

Bulgular

Google Forms üstünden gönderilen ankete 147 kişi katılmıştır. Anket soruları ve katılımcıların verdiği cevaplar yüzde olarak Tablo 1’de verilmiştir.

Tartışma

The American Telemedicine Association, hastalara standartları belirlenmiş, kaliteli bir tele-YBÜ hizmeti sunmak için kılavuzlar oluşturmuştur. Böylelikle tele-YBÜ organizasyon, sağlık çalışanları, lisanslandırma, hasta hekim ilişkileri, hasta hakları, kalite ve mali yönetim ile ilgili bilgiler rehberlerde yer almıştır (1). Bu kılavuzlara göre tele-YBÜ doktoru kullanılan programa göre 100-250 arası hastayı izleyebilir şeklinde önerme yapılmıştır (1).

Ülkemizden 2020 yılının başında yazılmış olan bir derlemede bu konu ile ilgili Dünya Tabipler Birliği tarafından hangi hastaların tele-tıp ile izleneceği, hangi durumlarda hastaneye başvuru önerileceği, yeni bir tedaviye uzaktan nasıl başlanılacağı, aydınlatılmış onamın nasıl alınacağı konularının düzenlenmesi gerekliliği ortaya konulmuştur (4). Ayrıca hasta hekim haklarının ve hasta-hekim ilişkisinin bilimsel standartlarının belirlenmesi ve uygulama kılavuzlarının oluşturulması gerekliliği vurgulanmıştır (4). Ek olarak farklı bir çalışmada klinik karar destek sistemleri kullanımının uygulamaya uyumu artırdığı gösterilmiştir (5). Ancak yasalar ve görev tanımlamalarının eksikliği bu yeni stratejinin yararının önüne geçebileceğine dikkat çekilmiştir (2).

Çalışmamızda anketlerimize cevap veren katılımcıların %33,3 kadın ve %52,4 35-45 yaş aralığında olup ve %31,3 yoğun bakım yan dal uzmanı %48,3 anesteziyoloji uzmanıydı. Buna göre katılımcılarımızın çoğunluğu konusunda deneyimli ve uzman olan hekimlerden oluştuğu söylenebilir. Katılımcıların %40,1 eğitim ve araştırma hastanesinden ve % 77,6 erişkin karışık tip yoğun bakımda çalışmaktaydı. Bu sonuçlardan çalışmamıza katılan hekimlerin büyük kısmının T.C. Sağlık Bakanlığı’nın yoğun bakımlar için zorunlu tuttuğu tele-tıp programlarını kullanmaya başlamış veya başlayacakları sonucuna varılmıştır. Fakat bu konuda eğitim ve hukuksal zemin halen hazırlanmamış olup katılımcılarımızdan da bu konudaki kaygılarını ortaya koymuş olduğu düşünülmüştür.

Çalışmamıza katılan hekimler %68,7 oranında tele-tıp uygulamalarının hastaneler arası gereksiz sevklerin önüne geçilmesine yardımcı olduğu ifadesine “katılıyorum” demiştir. Bu sonucumuz ülkemizden yapılan derlemeye göre tele-YBÜ ile yatış ve çıkış için ortak algoritma geliştirerek hem gereksiz YBÜ yatışlarının önüne geçilebilir hem de uygunsuz hasta sevklerinin engellenebileceğine ve ayrıca boş yoğun bakım yatağına ulaşım kolaylaşacak ve gelişebilecek hukuki sorunların da önüne geçilebileceği yorumunu desteklemektedir (2). Diğer önemli bir konu olan verimlilik düzeyinin, tele-YBÜ programları ile hasta sayısının yükseltilebileceği, daha kısa YBÜ kalış süreleri ile maliyetlerin azaltılabileceğini bildiren çalışmanın sonucu ile benzer olduğu düşünülmüştür (6).

Çalışmamızda katılımcılarımızın %41,5’ine göre ise tele-tıp uygulamaları hekimlerin mesleki tatminini artıracağını belirtmiştir. Benzer şekilde Shahpori ve ark. (7) çalışmasında ise katılımcılarının %36’sı tele-YBÜ’nün ekip memnuniyetini artırdığını belirtmiştir. Tele-tıp uygulamaları ile konsültasyonların daha hızlı çözümlenmesi ve hasta verilerine daha hızlı ulaşım, hekimlerin hastaların ihtiyaçlarını daha hızlı çözümlemesini sağlayarak iş yükünü azaltıp mesleki tatmini artırabilir. Bu nedenle artan tele-tıp uygulamalarının kullanımı hekimlerimizi daha iyimser hale getirerek hekimlik mesleğindeki tatminlerini artırabilir.Ancak Shahpori ve ark. (7) çalışmasında yoğun bakım klinisyenlerinin insan kaynaklarının etkili kullanımı ve kaliteli hizmet sürecinde tele-YBÜ’nün yeri konusunda kararsız kalmışlardır.

Çalışmamıza katılan hekimler %54,4 oranında tele-tıp uygulamalarının tedavi maliyetlerini azalttığına katıldıklarını ifade etmiştir. Ayrıca %82,3’ü tele-tıp uygulamalarının uzak bölgelere hizmet verilmesinde yardımcı olduğu ifadesine katılmaktadır. %41,5 katılımcıya göre ise yetişmiş uzman personel ihtiyacının giderilmesine yardımcı olabileceğini belirtmektedir. Tele-YBÜ’nün ekonomik yönünü değerlendiren çalışmalara göre bu uygulamaların maliyet etkin ve tasarruf sağlayıcı olduğu sonucu ortaya konulmuştur (6). Tele-YBÜ yetişmiş nitelikli personel olan yoğun bakım uzmanlarının etkili kullanımına yardımcı olarak personel giderlerinin azalmasına da yardımcı olabilir. Birçok çalışmaya göre tele-YBÜ yaklaşımları YBÜ kalite ölçütlerinden olan mortalite, yoğun bakımda kalış süresini, mekanik ventilatöre kalış süresini azaltmıştır (8,9). Çalışmamıza katılan hekimlerin %66’sına göre ise tele-tıp uygulamaları hasta bakımında kaliteyi artırabileceğini belirtmişlerdir fakat %78,9 katılımcı tele-tıp uygulamalarının hasta yakınları tarafından tatmin edici olamayacağı şeklindeki endişelerini de belirtmişlerdir. Ülkemizde sağlık çalışanlarına karşı artan şiddet ve baskı nedeniyle hekimlerin çekinceleri ve tele-tıp hakkındaki bilgi eksikliğinden kaynaklanabiliyor olabilir. Sosyokültürel olarak ülkemizi tam yansıtmasa da Mısır’da halk ile yapılan bir çalışmada bu düşüncenin tam aksine bir düşünce ortaya konmuş ve hastaların da tele-tıp uygulamalarından tatmin olabileceği ortaya konmuştur (10).

Yasalarımızda hekimin hastasını fiziksel olarak görüp teşhis tedavi uygulaması gerekir ancak hekimin kendisinin muayene sorumluluğunu tele-tıp uygulamaları ile uzaktan yapamayacağına dair bir uygunsuzluk olmadığı yönünde hukukçuların değerlendirmeleri mevcuttur (11). Klinisyenlerde genel endişe tele-YBÜ’nün malpraktis davalarına etkisinin belirsizliği olsa da çalışmalara göre bu uygulamalar malpraktis iddialarını azaltmıştır (5,6). Bizim çalışmamızda “tele-tıp uygulamaları malpraktis davalarının artmasına neden olur” ifadesine katılımcılarımızın %43,5’i “fikrim yok” derken %40,8’i “katılıyorum” yanıtı vermiştir. Bu durum maalesef üstte bahsedilen hekim-hasta yakını iletişim sürecinde yaşanan olumsuzlukların hekimlerimizi daha temkinli ve karamsar bir yaklaşıma yöneltmiş olmasıyla açıklanabilir.

Mısır halkının tele-tıp uygulamalarına yaklaşımını değerlendiren çok yakın tarihli bir çalışmaya göre katılımcıların %49,4’ü tele-tıp uygulaması kullanmış. Katılımcıların %60,8’i tele-tıp uygulamalarını klasik uygulamalara tercih ettiğini belirtmiş ancak katılımcıların yarısı tele-tıp uygulamalarının medikal hataları artıracağını düşünmekte ve %13,7’si tele-tıp uygulamada zorluklarının olduğunu düşünmektedir. Fakat bu yönde görüş bildiren grubun ileri yaşlı, az eğitimli ve sosyoekonomik olarak geri kalmış bölgelerde yaşayan insanlardan oluştuğu belirtilmiştir. Katılımcıların %21,9’u tele-tıp uygulamalarının hasta mahremiyetini tehlikeye soktuğunu düşündüğünü belirtmiş (10). Katılımcıların hekim olduğu bizim çalışmamızda ise tele-tıp uygulamalarının hasta haklarını ve kişisel bilgi güvenliğini tehlikeye atar ifadesine %34,7 oranında katılmadıklarını belirtmişlerdir. Bunun nedeni olarak kişisel verilerin kullanımı kanunun henüz aktif olarak uygulanmaması veya bilişim teknolojilerinin güvenliğine olan inançlarının düşük olmasından kaynaklanabilir.

Bu çalışmamıza göre %94,6 katılımcı hekim tele-tıp uygulaması olan e-nabız hakkında bilgi sahibi olmasına rağmen %37,4’ü kişisel verilerini bu sistem üzerinde paylaşılmasına izin vermediğini belirtti. Bakanlığın yasal tele-tıp uygulaması olmasına rağmen hekimlerce bile yeterli kullanım oranına ulaşamamasının üstte bahsedilen nedenler kaynaklı olabileceği düşünülmüştür. Buna rağmen katılımcıların %68’i  hastaların verilerine ulaşmak için e-nabız sistemine başvurduğunu da belirtmiştir. Ülkemizde halkın ne oranda e-nabız uygulaması kullanımına ait net bir veriye ulaşılamamıştır. Yine de eğitim seviyesi yüksek olan hekimler için e-nabız kullanımı düşük olarak değerlendirilebilir. Bu durumun katılımcıların “tele tıp uygulamalarının ülkemizde hukuki alt yapısı vardır” sorusuna %5 oranında verdikleri  “katılıyorum” cevabının altında yatıyor olabileceğini düşündük.

Yeni bir teknolojiye uyum sağlamak için kullanıcıların yeni konsepti anlaması, gerekli becerilere sahip olmaları ve uygun çalışma ortamına sahip olmaları gerekir. Yeni sağlık uygulamalarının kullanımı için yeterli bilgi sahibi olmak cesaretlendirici olacaktır (12). Becker ve ark. (13) tele-YBÜ programları hastane ve yoğun bakımın ihtiyaçlarına özel hazırlanırsa, tele-YBÜ ekibi ve yatak başı ekibinin ortak katılımıyla karar almaya yönlendirirse daha faydalı olacağını belirtmişlerdir. Ayrıca merkezi tele-YBÜ’lerin tersiyer hastanelerin YBÜ bakım kalitesini artırmaya yardımcı olacağı belirtilmiştir (14). Anketimize katılan hekimler %83,7 oranında tele-tıp uygulamaları için eğitim gerektiği düşüncesi ile bu bakış açısını desteklemektedir.

Bu ankette sorulan soruların çalışmacılar tarafından hazırlanması bu çalışmanın başlıca sınırlılığıdır. Fakat hem Türkiye Cumhuriyeti hem de dünyada bu konuda uygulanan geçerli ve güvenli bir anket olmaması nedeniyle yoğun bakımlarda çalışan hekimlerin farkındalıklarını ve çekincelerini öğrenmek için çalışmacılar tarafından hazırlanan soruların yine de yol gösterici olacağını düşünüyoruz. Anket ülkemizde yoğun bakımda çalışan tüm hekimlere gönderilmeye çalışmış olsa da ancak 147 hekim tarafından cevaplanmıştır. Ülkemizin farklı şehirlerinden katılımcı olmasına rağmen ülkenin farklı bölgelerinde ve farklı şartlarda çalışan tüm yoğun bakım hekimlerinin düşüncelerini yansıtamayacağı da bir diğer önemli kısıtlılığımızdır.

Sonuç

Ülkemizde tele-YBÜ uygulamalarının yoğun bakımda kullanımı teşvik edilip zorunlu hale getirilmeye çalışılsa da yoğun bakımlarda çalışan hekimlerin çoğunluğu tele-tıp uygulamalarının hukuki süreçlerine olan güven eksikliğinden dolayı kullanımdan emin değildir/çekinmektedir. Tele-YBÜ uygulamalarının sınırlarının ve yasal zeminin netleştirildikten ve verilecek eğitimden sonra bu sürecin başlatılması, tele-tıbbın kullanımının artmasına yardımcı olabilir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çankırı Karatekin Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan onay alındı (no: 23, tarih: 09.11.2021).

Hasta Onamı: Katılımcılardan anketi cevaplamadan önce onamları alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: İ.C., Dizayn: İ.C., Veri Toplama veya İşleme: İ.C., E.K., Analiz veya Yorumlama: İ.C., E.K., Literatür Arama: İ.C., E.K., Yazan: İ.C., E.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.