Gi­riş

Ortalama yaşam süresinin artması, malignite tedavilerindeki gelişmeler, cerrahi ve diğer tanısal tetkiklerdeki ilerlemeler, toplumun beklentilerini artırmış, sonuç olarak; Yoğun Bakım Üniteleri (YBÜ)’inde ileri yaşlı ve karmaşık yandaş hastalıkları olan hastalar tedavi görmeye başlamıştır.

Hasta açısından oldukça yıpratıcı ve maliyeti yüksek tedavi protokolleri içeren yoğun bakım sürecinde, bazı hastaların üniteye tekrarlayan yatışları söz konusu olabilmektedir. Bu durum gerek çalışanlar, gerekse hasta ve hasta yakınları için maddi- manevi yüke neden olmaktadır.

Bu çalışmada amaç; yoğun bakım ünitelerimizde tekrarlayan yatışların nedenlerini, sonuçlarını incelemek ve mortaliteyi etkileyen faktörleri belirlemektir.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda hastanemiz Anesteziyoloji ve Reanimasyon Klinikleri YBÜ'lerinde Temmuz 2007 - Haziran 2010 tarihleri arasında takip ve tedavi edilen hastaların yoğun bakıma tekrar yatışları geriye dönük olarak incelendi.

Hastaların demografik özellikleri, birinci ve tekrar yatışlarda hasta sayısının yıllara göre dağılımı, tekrar yatış oranları, hastaların yatış endikasyonları ve yandaş hastalıkları, tekrar yatışların endikasyonlarına göre dağılımı, birinci ve tekrar yatışlarda YBÜ’den çıkış durumuna göre hastaların değerlendirilmesi, YBÜ'ye tekrar yatışın zamanı (taburcu sonrası ilk 48 saat içinde ise erken yatış, 48 saatten sonra ise geç yatış), mekanik ventilasyon ihtiyacına göre hastaların dağılımı, YBÜ’ye tekrar yatışı olan hastaların birinci kabullerinde ‘‘weaning’’ sonrası taburcu olma zamanı, birinci ve tekrar yatışlarda mortalite-YBÜ yatış günü ilişkisi, birinci ve tekrar yatışlarda mortalite oranları, hastaların YBÜ'ye ilk ve tekrar yatışındaki Glasgow koma skoru, APACHE II skoru ve SOFA skoru, tüm yatışlarda ölüm yeri (yoğun bakım ya da hastanede) incelenerek kayıt edildi.

Verilerin istatistiksel analizleri için NCSS 2007 (Statistical Analysis Graphics) paket programı kullandı. Tanımlayıcı istatistiksel metotların (ortalama, standart sapma) yanı sıra, ikili grupların karşılaştırmasında bağımsız t testi, verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi, bağımlı değişken ile bir veya daha çok bağımsız değişken arasındaki ilişkiyi incelemek amacıyla regresyon testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Kruskal-Wallis testi ve farklılığa neden olan grubun tespitinde Mann-Whitney U testi, normal dağılım gösteren parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında eşleştirilmiş örneklem t testi, normal dağılım göstermeyen parametrelerin grup içi karşılaştırmalarında ise Wilcoxon işaret testi ve niteliksel verilerin karşılaştırılmasında ise ki-kare testinden faydalanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.

Bulgular

Hastanemizin yoğun bakım ünitelerinde üç yıllık süreçte takip edilen 2011 hastanın 68’inin (%3,38) tekrar yatışı olmuştur. Birinci yatışların 1116’ı (%55,49) erkek, 895’i (%44,51) kadın, ikinci yatışların 39’u (%57,35) erkek, 29’u (%42,65) kadın hasta olup her iki grupta da cinsiyet dağılımına göre istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p>0,05). İlk yatışlarda yaş ortalaması 46,07±25,88 yıl, tekrar yatışlarda 51,39±25,31 yıl olup fark istatistiksel olarak anlamlı değildi (p>0,05).

Hastaların yaşa göre dağılımını incelemek için hastalar dekatlara göre gruplandırıldı. Hasta yaş gruplarında ise 8., 7. ve 1. dekatta bulunan hasta sayısı (sırasıyla 333, 269 ve 254 hasta) en fazlaydı.

• Hasta Sayılarının Yıllara Göre Dağılımı:
Hastanemizin yoğun bakım yatak sayısı 2007 yılında 15 iken, 2008 yılında 10 yataklı yeni bir yoğun bakım ünitesinin açılmasıyla 25'e yükselmiştir. Buna paralel olarak üç yıllık sürecin birinci yılında hasta yatış oranlarının en az, üçüncü yılda en fazla olduğu, tekrarlayan yatışlar karşılaştırıldığında ise üç yıllık süreçte yeniden yatış oranının giderek azaldığı tespit edildi (Tablo 1).

• Hastaların Yatış Endikasyonları ve Yandaş Hastalıkları:
Yatış endikasyonlarının yıllara göre dağılımında; postoperatif bakım amaçlı yatışlar her üç yılda birinci sırada yer alırken ilk iki yıl ikinci ve üçüncü sırayı zehirlenmeler ve trafik kazaları paylaşmıştı (Tablo 2). Üçüncü yılda ise KOAH ve akut solunum yetmezliği üçüncü sıraya yerleşmişti. En sık görülen yandaş hastalık %48.74’lik oranıyla hipertansiyon ve diğer kardiyak hastalıklar, ikinci sırada endokrin hastalıklar (diabetes mellitus, %18.53) saptandı (Tablo 3).

• Yoğun Bakım Ünitesi’ne Tekrar Yatan Hastaların Değerlendirilmesi:
Takip edilen 2011 hastadan 68’i (%3,38) yeniden YBÜ’ne yatırılmış olup bu hastaların 33’ünün (%49) aynı nedenle, 35’inin (%51) ise farklı nedenle YBÜ’ye yatışının olduğu görüldü. En sık tekrar yatış endikasyonlarının ise akut solunum yetmezliği (%30) ve postoperatif bakım (%22) olduğu tespit edildi (Tablo 4). İkinci yatış nedeni 'postoperatif bakım' olarak tanımlanmış olgular, yoğun bakımdan ilgili kliniğe devredildikten bir süre sonra ilgili patolojileri nedeniyle elektif cerrahi geçiren ve tedbir amaçlı YBÜ’ne tekrar yatırılan olgular idi.

• Birinci ve Tekrar Gelişlerde YBÜ’den Çıkış Durumları:
YBÜ’ne birinci ve tekrar yatışlar kendi aralarında karşılaştırıldı. İlk gelişlerde hasta sayıları değerlendirildiğinde kadın ve erkek gruplarındaki hastaların evine ya da başka bir servise taburcusu, eksitus olması, çeşitli nedenlerle başka bir hastanenin YBÜ’ne sevk olmasına göre gruplar benzerdi. Erken ve geç tekrar gelişlerdeki taburcu ve eksitus oranları arasında ileri derecede anlamlı fark bulundu (p<0,001). Tekrar gelen 68 hastanın 10’u ilk 48 saatte yoğun bakıma tekrar kabul edilmiş olup bu hastaların 7’si (%70) eksitus olurken geç yatışlarda bu oran %30 idi (Grafik 1).

• Mekanik Ventilasyon İhtiyacına Göre Hasta Dağılımı:
Hastaların yoğun bakım takip ve tedavileri sırasında %78,37’sinin mekanik ventilasyon (MV) desteğine ihtiyacı oldu. Hem ilk yatış hem de tekrar yatışlarda erkek hastalarda MV ihtiyacı daha fazlaydı. Altmış sekiz hastanın 15’inde (%22) MV ihtiyacı olmadı. MV ihtiyacı olan 53 hastanın, ilk yatışı ve tedavisinde mekanik ventilasyondan ayrıldıktan sonraki taburcu olma sürelerine bakıldı. Tekrar yatış verilen hastaların %23’ünün (12 hasta) ilk yatışlarında ''weaning'' tamamlandıktan sonraki ilk 24 saatte taburcu oldukları görüldü (Tablo 5 ve 6).

• Tekrar yatışlarda Mortalite-YBÜ Yatış Günü İlişkisi:
YBÜ’ne birinci gelişlerde ortalama yatış günü 6,81+12,71, erken tekrar gelişlerde 11,12+17,30, geç tekrar gelişlerde 8,57+10,84 gün idi. Hastaların YBÜ’nde yatış gün sayısına göre taburcu olan ve ölen hasta sayıları benzer bulundu. Yoğun bakımda yatış günü en az 1 gün, en fazla 193 gün idi. Ölüm oranının en yüksek olduğu yatış günü ilk 48 saate kadar olan yatışlar olup bunların tüm ölen hastalara oranı %14,72 idi. Tekrar yatışlarda 3.-5. günlerde başka bir servise taburcu olma oranları en fazla olmakla beraber en yüksek ölüm oranı ilk 48 saatte idi (Tablo 7).

• Mortalite Oranları:
YBÜ’nde takip ve tedavi edilen 2011 hastanın 1219' u taburcu, 792'si eksitus olup mortalite %39,38 olarak saptandı. Taburcu edilen hastaların ise 44'ü (%3,48) devredildiği klinikte kaybedildi. Erken tekrar gelişlerde mortalite %70 olup geç tekrar gelişlerde tespit edilen mortalite oranından (%29,31) istatistiksel olarak anlamlı derecede yüksek bulundu (χ2=53 p=0,00001<0,01) (Tablo 8).

• İlk ve Tekrar Yatışlarda Mortalite-Morbidite Skoru karşılaştırılması:
Tekrar yatıştaki ortalama APACHE II değerlerinin ölen hastalarda ilk yatış ortalamalarından anlamlı, taburcu olan hastaların ise ilk yatış ortalamalarından anlamsız yüksek olduğu görüldü (sırasıyla t=3,25 p=0,0022 ve t=1,54 p=0,12). Ölen ve taburcu olan hastaların SOFA değerleri de ilk ve tekrar yatışlarda benzer değişiklik göstermekteydi (sırasıyla t=4,34 p=0,000073 ve t=1,89 p=0,061). Ölen ve taburcu olan hastaların tekrar gelişteki ortalama GKS değerlerinin ilk geliş ortalamalarıyla karşılaştırılmasında ise anlamlı fark bulunmadı (p>0,05), (Tablo 9).

Tartışma

Günümüzde bir hastanede bulunması gereken yoğun bakım yatağı sayısı %5 olarak belirlenmiştir (1). Sağlık Bakanlığı 02.07.2010 tarihli ve 27132 (2010/50) sayılı Yoğun Bakım Üniteleri’nin planlanması konulu genelgede ise erişkin nüfusu 800,000’in üzerinde olan sağlık bölge merkezi konumundaki illerde her 10,000 nüfus için 3 yoğun bakım yatağı ve her 20,000 çocuk için 1 adet çocuk yoğun bakım yatağı öngörülmüştür.

Günümüzde YBÜ bulunan her kurum, üniteye hasta kabulü ve taburcu edilmesi ile ilgili kendi kriterlerini belirlemektedir. Ancak yoğun bakım hekimleri hastaların kabul ya da taburcu kararını vermekte zaman zaman zorlanmaktadır. Hastalığın prognozu ve şiddeti, tedavi gereksinimlerinin yanında kaynaklar, personel sayısı, yatak kapasitesi, ailenin baskısı ve alternatif bakım olanaklarının varlığı bu kararı etkilemektedir.

Çalışmalarda tekrar yatış oranları %5-17,5 gibi çok geniş bir yelpazeye yayılmıştır (2,3,4,5,6). Çalışmamızda toplam tekrar yatış oranı %3,38 olup yıllara göre dağılımın giderek azaldığı görüldü.

Yaş dağılımı incelendiğinde sırasıyla 8.,7.ve 1. dekatlarda hasta sayısının en fazla olduğu görüldü. Benzer çalışmalardan farklı olarak birinci dekatta hasta sayısının fazla olmasının sebebi hastanemiz bünyesinde ayrıca pediatrik YBÜ bulunmamasıdır (7,8,9).

Klimasaukas ve ark. (10) üç ayrı hastanenin çok disiplinli YBÜ’nde üç yıllık dönemde 13343 hastayı geriye dönük olarak değerlendirmişlerdir. Yeniden yatışlarda erkek hasta sayısı kadınlardan fazla iken, mortalitenin kadınlarda daha yüksek olduğu tespit edilmiştir. Cinsiyet, 70 yaş üstü, 24-48 saatten önce tekrar yatış, hastanede uzun süre yatmış olma mortaliteyle ilişkilendirilmiştir. Ancak bizim çalışmamızda hastaların cinsiyet dağılımı benzer olup mortalite ile ilişkilendirilememiştir.

Çalışmamızda tekrar yatış endikasyonlarında en sık neden mevcut hastalığın tekrar kötüleşmesi ve postoperatif takip idi. Çalışmalarda hasta grupları çok farklı olduğundan yatış endikasyonları da çeşitlilik göstermektedir. Amin ve ark. (2) yeniden yatış nedenlerini, mevcut hastalığın kötüleşmesi veya tekrarlaması, ilk yatışla ilgisiz yeni komplikasyon ve tekrarlayan operasyonlar için takip amaçlı olarak belirlemişlerdir. Rosenberg ve ark.'ın (11) çalışmasında ise kötü tedavi sonucunda hastalığın şiddetinin artması, bir başka hastanenin yoğun bakım ünitesinde yapılan yanlış ve hatalı tedaviler yeniden yatış sebebi olarak gösterilmiştir. Klimasauskas ve ark. (10) yeniden yatışların basit belirleyicisi olarak 70 yaş üstü, 24 saat içinde tekrar yatış ve diğer servislerde uzun süreli yatışların sayılabileceğini belirtmişlerdir.

Kardiyovasküler sistem ve solunumsal problemler önemli sorunlar olarak gösterilmiştir (12).

Çalışmamızda 12 hastanın ‘‘weaning’’ sonrası 24 saat içinde ilgili servise gönderildiği görülmektedir. Bu durum özellikle ilk yıl daha yüksek oranda olup bunun sebebinin, önceleri daha az olan yoğun bakım yatak sayısının mevcut talebi karşılayamaması ve yeni başvuruların yoğunluğu olabileceği kanaatindeyiz. Rosenberg ve ark.'nın (4) 1966-1999 yılları arasında YBÜ yeniden yatışları inceledikleri çalışmada, en sık pulmoner ve kardiyovasküler problemlerin yeniden yatışa neden olduğu gösterilmiştir. Gajic ve ark. (13) YBÜ’ne yeniden yatış nedenlerini; yoğun bakım kalış süresi, taburcu günü düşük Glasgow koma skoru ve solunumsal bozukluklar olarak değerlendirmişlerdir. Odetola ve ark.(14) pediatrik YBÜ’ne tekrar yatışları etkileyen faktörleri yaş, acil endikasyonla yatışının yapılması, hastanın kabulünde kliniğinin ağırlığı ile ilişkilendirmişlerdir.

Çalışmamızda erken yeniden yatışlardaki hastaların mortalitesi, geç yeniden yatışlara göre daha fazla bulunmuştur. Bu durumun, hastaların yoğun bakım ünitesinden erken taburcu olmasından ve devredildiği serviste yeterli bakımın yapılamamasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Rodrigez-Carvajal ve ark (15) yaptıkları ileri dönük çalışmalarında 6 yıllık süreçte yoğun bakım ünitesine tekrar yatırılan hastaların önceki yatışlarını incelemişler ve yoğun bakım ünitesinden erken çıkışın mortaliteyi etkileyen önemli bir faktör olduğunu bildirmişlerdir. Rosenberg ve ark (4) yoğun bakımdan taburcu olduktan sonraki ilk 48 saatte tekrar yatışların erken taburculuğu gösterdiğini vurgulamışlardır. Çalışmalarında hastaların %22-30’unu erken taburcu olarak bulmuşlardır. Campbell ve ark (5) ise YBÜ’ne tekrar yatışların yoğun bakımın kalitesini gösteren bir belirteç olduğunu belirtmişlerdir. Erken yeniden yatışlar (48 saatten önce) erken taburculuğu ya da uygun olmayan klinikle taburculuğu gösterdiğini ifade etmişlerdir. Badawi ve ark. (16) çok merkezli geriye dönük bir çalışma verilerinden yararlanarak YBÜ'den taburcu olduktan sonra ölüm ve YBÜ'ne tekrar yatış ölçeklerini tahmin etmek için bir model geliştirmişlerdir. Bu model, ölüm riskini ve yoğun bakım ünitesinden çıktıktan sonraki ilk dört günde komplikasyon çıkma olasılığını belirlemede başarılı bulunmuştur.
Sonuç olarak; yoğun bakım üniteleri için yatış ve çıkış kriterlerini ayrıntılı olarak belirlemek, hizmet sunumunda kaliteyi yükseltecektir. Ancak yatak sayısının ihtiyacı karşılayamaması nedeniyle bazen erken taburculuk söz konusu olabilmektedir. Daha önemlisi; bir yoğun bakım hastasının YBÜ'den çıktıktan sonra bir süre daha yakın takip edilmesi gerekebilmektedir. Bu gibi durumlarda "Yakın Bakım Üniteleri" nin varlığı YBÜ'ne tekrar yatışları azaltabilecektir.

Çalışmamızın verileri bu açıdan incelendiğinde yoğun bakım ünitesine tekrar yatışın önemli nedenlerinden biri olduğunu düşündüğümüz erken taburcu durumunda hastanın bir süre daha yakın takip ve tedavisinin yapılabileceği " Yakın Bakım Üniteleri"nin oluşturulmasıyla yeniden yatışları azaltmanın mümkün olacağı kanaatindeyiz.

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Elif Bombacı Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye E-pos­ta: [email protected].Tel.: +90 216 44139 00/ 1273-1245
Geliş Tarihi/Received: 20.11.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 28.12.2012