Derleme

Yanikta Sedasyon ve Analjezi

  • I. Özkan Akinci
  • Ahmet Basel

J Turk Soc Intens Care 2011;9(1):-

Yanik, insanoglunun karsilasabilecegi en ciddi travmalardan biridir. Yanikli hastada ortaya çikan  ciddi  inflamasyon, asiri sivi kaybi, araya giren debridmanlar ve infeksiyonlar gibi etkenlerden dolayi hemodinamik instabilite varligi, organ yetmezligi tablosu yaninda çok farkli düzeylerde ve degisen siddette agri, travmatik stres bozuklugu, depresyon, deliryum gibi farkli düzeylerde psikolojik problemler hasta rahatliginin saglanmasini zorlastiran faktörlerin basinda gelmektedir. Genel olarak bakildiginda yanikta doku hasari sonucu sürekli, hafif-orta siddette bir bazal agri, greftlemeler, pansumanlar gibi tedaviler sirasinda olusan prosedüral agrilar ve birde hassaslasan periferik ve santral sinir sisteminin de etkisiyle hareket ve dokunma gibi uyarilarin olusturdugu siddetli kisa süreli patlama tarzi ‘breakthrough’ agrilar görülür. Birçok yanik merkezinde agriyla mücadele için protokoller olusturulmus olsa da yapilan çalismalar halen yeterli düzeyde agri tedavisinin saglanamadigini göstermektedir. Bu nedenle yanik agrisinin tedavisi ve ileride ortaya çikmasi muhtemel post travmatik stres bozuklugu gibi psikiyatrik problemlerin önlenmesi için sedatif ve anksiyolitik uygulamalarinin, hastalarin bireysel olarak ihtiyacina ve hemodinamik durumuna göre belirlenmesi önerilmektedir. (Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2011; 9 Özel Sayi: 26-30)

Anahtar Kelimeler: Yanik, analjezi, sedasyon, multimodal yaklasim

Sedasyon ve analjezi, tüm yogun bakim tedavilerinin içinde en önemli parçalardan birini olustururken, en siddetli travmalardan biri olan yanikta ise sadece yogun bakim degil servisteki bakim sürecini de kapsayan bir tedavidir. Yanik hastasinda çok ciddi bir inflamasyonunolmasi, çok farkli düzeylerde ve degisen siddette agri duyulmasi, travmatik stres bozuklugu, depresyon, deliryum gibi farkli düzeylerde psikolojik problemlerin de bu tabloya ilave olmasi gerçegini beraberinde getirir. Tümbunlarin yaninda cerrahi debridmanlar, yapilan banyolar, yara bakimi, pansuman degisimi gibi pek çok farkli uyaran hasta rahatliginin saglanmasini zorlastiran faktörlerinbasinda gelmektedir. Yanik hasta grubundaki asiri sivi kaybi, bu degisen kaybin hesaplanmasindaki problemler, araya giren debridmanlar ve infeksiyonlar gibi etkenlerden dolayi hemodinamik instabilitenin varligi, uzunkullanilan sedatif ve analjeziklere gelisen tolerans ve yan etkilerin ortaya çikmasi hasta rahatliginin saglanmasini daha da zorlastirabilmektedir.Birçok yanik merkezinde agriyla mücadele için protokoller olusturulmus olsa da yapilan degerlendirmelerde halen agri tedavisinin yeterli düzeyde saglanamadigi sonucu ortaya çikmaktadir. Bunun en önemli nedenlerinden biri, hastane tedavisi süresince hastanin çok farkli düzeylerde agri ve agrili uyarana maruz kalmasidir. Bunun yaninda farmakolojik tedavide yer alan opioid ve non-opioid ajanlarin, hastanin yanik derecesi ve klinik seyrine göre degisen protein düzeyleri, sivi kompartimanlarindaki dagilim hacimlerindeki artis ve hemodinamik dengesizlikler nedeniyle etkinliklerinin farklilasmasi da nedenler arasinda sayilmaktadir. Hastanin yanik derecesi ve klinigine göre bireysel olarak önemli farkliliklar göstermesi tedavi yaklasimlarinda da seçilen ajanlari kisisel ve klinik duruma göre farkli sekillerde manipüle etme gerekliligini ortaya çikarmaktadir. Bu da basarili, hasta memnuniyetinin saglandigi bir tedavide, hekimlik becerisinin ön planda olmasi gerçegini ortaya koymaktadir. Bu yazimizda degisen agri siddeti, vücut fizyolojik dengeleri ile yanik hastasinda agri ve sedasyon ihtiyacinin yaklasimlarini özetlemeye çalisacagiz.ideal bir yaklasimla degisen siddette agrinin yaninda anksiyete, ajitasyon ve deliryumun kontrolü saglanirken degisen fizyolojik dengelerden dolayi etkin bir sedo-analjezi saglarken yoksunluk sendromundan kaçinilmasi yaninda solunum ve kardiyovasküler yan etkilerin de minimal olmasi hedeflenmelidir.


Yanikta Agri

Yanikta agri siddeti her ne kadar yanigin derinligi ile direkt iliskili olsa da, yara derinligine ve büyüklügüne göre yapilan klinik siniflama her zaman agriyi dogru degerlendirmeyi saglamaz. Doku yaralanmasi olan bölgeden nosiseptif sinyaller olarak baslayan, C ve A lifleri ile medulla spinalisin arka boynuz nöronlarina iletilerek algilanmasi saglanan bu agri, eksitatuar amino asitler gibi (aspartat, glutamat, substans P vs.) farkli nörotransmiterler ve substanslarin santral sensitizasyon ve agri hafizasi olusturmasi ile çok daha siddetli algilanmaya sebep olur. Bir baska bakisla, teorik olarak tüm cilt katlarini içine alan ‘full-thickness’ (tam kalinlikli) yanikta yani derin dokular kas, kemige kadar ulasan yaniklarda agri duyulmadigi söylense de çesitli sebeplerden bu kavram dogru degildir. Bir kere olusmus olan yanigin tümü ‘full thickness’ degildir ve mutlaka farkli derecelerde yaniklar da vardir, ayrica baslanan tedavi ile birlikte granülasyon dokusu içinde sinir uçlari yeniden gelisecek ve duysal ileti ile agri algilanmaya baslayacaktir. Ayrica saglam ciltte anormal duyarlilik, allodini, ikincil hiperaljezi olusup agriyi arttiracaktir. Bunun yaninda doku örtmek için alinan deri greftlerinin olusturdugu agrilar gibi pek çok farkli zeminden agri olusacaktir.Genel olarak bakildiginda yanikta, doku hasari sonucu sürekli hafif orta siddette bir bazal agri, yapilan greftlemeler, pansumanlar gibi tedaviler neticesinde olusanprosedüral agrilar ve bir de hassaslasan periferik ve santral sinir sisteminin de etkisiyle hareket ve dokunmagibi uyarilarin olusturdugu siddetli kisa süreli patlamatarzi ‘breakthrough’ agrilar görülür (1). Bazi çalismaci-lar bu prosedüral ve ‘breakthrough’ agrilarini ayni çati altinda degerlendirmektedir.


Sedasyon Ihtiyaci

Yanikta agri her zaman ön planda düsünülse de sedasyon ihtiyaci da göz ardi edilmemelidir. Burada en önemli nedenlerden biri prosedüral ve hareketle dogan agrilara karsi gelisen anksiyeteyi baskilamak ve gelisebilecek travmatik stres bozukluklarina karsi hastalari korumaktir.Tüm bireysel farkliliklar ve kisinin edindigi agri tecrübesi neticesinde sedo-analjezi tedavisinde en önemli basamaklardan birini hiç kuskusuz agri ölçümü olusturmaktadir. Agri için vizüel agri skoru, nümerik agri skalasi veya yüz skalalarinin kullanimi söz konusuyken sedasyonun degerlendirilmesinde Ramsay skalasi ve Richmand ajitasyon skalasi ön plana çikmaktadir. Bu skalalarla elde edilen objektif veriler dogrultusunda medikal tedavinin yönlendirilmesi protokol bazli ve daha efektif sedo-analjezi uygulamalarinin da yapilabilmesi saglanabilmektedir. Sedatif ajanlarin kullanimi mutlaka deneyimli hekimler tarafindan ve mümkünse klinigin uygulama kilavuzlari dogrultusunda yapilmalidir. Ilave sedatif ajanlarin kullaniminda mutlaka monitörizasyon (sürekli EKG, nabiz oksimetrisi, arteriyel kan basinci) ve ilave oksijen destegi gereklidir. Bazi hastalarda yapilacak müdahalelerin büyüklügü ve agri derecesine (büyük yüzeylerdeki yara örtülerinin degistirilmesi, eskaratomiler, staplerin çikarilmasi…) bagli olarak genel anesteziye varabilecek düzeylerde derin sedasyon gerekebilecegi unutulmamalidir.


Multimodal Yaklasim

Yanikta agri daha önce de bahsettigimiz gibi multifaktöryel bir durumdur. Gerek santral, gerekse periferik modülasyon ve amplifikasyonlarin tek bir ilaçla kontrol altina alinmasi, ki bu çogunlukla bir opioid olarak düsünülür, neredeyse imkansizdir. Birde sivi kompartimanlarindaki, protein konsantrasyonu, böbrek ve karaciger fonksiyonlarindaki degisikliklerin kullanilan ajanlarin farmakodinamik ve farmakokinetiklerinde olusturdugu degisiklikler göz önüne alindiginda bu ilaçlarin yetersiz kalmasi veya doz asimi, yan etkilerin görülmesi gibi pek çok problem ortaya çikmaktadir.Yanikta agriyla mücadelenin, nosiseptif aktiviteyi azaltmak, periferal inflamasyonu kontrol etmek, agrinin periferden medulla spinalise oradan da beyne iletimini düzenleyip sensitizasyon ve algi degisikliklerini ortadan kaldirmak gibi farkli yönleri vardir (Tablo 1). Tüm bu farkli yönlerle mücadele ederken bazal, prosedüral ve ‘breaktrough’ agrisi olarak tanimlanan farkli siddet ve zamanlamadaki agrilarin farkli ilaç kombinasyonu ile daha düsük dozlarda daha efektif bir analjezi sedasyon saglanmasi yani multimodal yaklasimin kabul görürlügü artmaktadir.


Opioidler

Yaniklardaki gerek arka plan agrisi gerekse girisimler sonucu olusan akut agri için halen en sik kullanilan ajanlar opioidlerdir. Hasta kontrollü analjezi (PCA) yöntemi ile özellikle morfin kullanimi üzerine pek çok çalisma vardir. Yavas ve uzun etkili oldugundan arka plan agrisi için iyi bir seçenek olsa da girisimsel akut agrida fentanil gibi hizli etki baslangici olan güçlü ve kisa yarilanma ömrü olan opioidlerin daha etkili olduklari kabul edilmektedir. Bunlarda özellikle geçici solunum depresyonu, idrar retansiyonu, barsak aktivitesinde yavaslama sik görülen ve yakin takip edilmesi gereken problemlerdir. Parakash (2) ve arkadaslari tarafindan yapilan bir çalismada, 5 dakika kilitli kalma zamani ile birlikte fentanil için önerilen 1 µg/kg yükleme dozundan sonra 30 µg PCA dozunun pansuman degistirilmesi sirasinda olusan girisimsel agrilar için çok etkili oldugu gösterilmis olsa da, yanigin büyüklügü hastanin agri tecrübesine göre bu dozlarda ve zaman araliklarinda büyük degisiklikler olabilecegi asikardir.Nispeten yeni bir ajan olan remifentanil de kisa yarilanma ömrü (3-5 dk.) hizli etki baslamasi ve birikici özelliginin olmamasi ile son yillarda üzerinde durulmaya baslanmistir. Fakat bolus dozlarda gögüs rijiditesi yapmasi ve solunum sikintisi yaratmasi nedeniyle sadece infüzyon seklinde uygulanmasi önerilmektedir. Andel ve arkadaslarinin (3) yaptigi bir çalismada remifentanilin 0,3 mg/saat hizinda infüzyonunun spontan solunum yapan ciddi yanik vakalarinda yeterli ve güvenli bir analjezi sagladigi yönündedir. Remifenanil iyi bir seçenek olsa da, daha önce söyledigimiz gibi hastaya göre doz seçilmesi ve ayarlanmasinin önemli oldugu, ayrica yogun gözetim sartlarinda takibinin yapilmasi hasta ve hekim güvenligi açisinda kaçinilmazdir.Opioidlerin intravenöz uygulamalarinin disinda perkütan, intranazal uygulamalari da farkli çalismalarda özellikle pediatrik olgularda degerlendirilmis ve farkli dozlarda yeterli IV uygulamaya es düzeyde yeterli analjezi sagladiklari rapor edilmistir.


Non-Steroid Anti-Inflamatuar Ilaçlar (NSAII) ve Parasetamol

Non-opioid analjezikler akut postoperatif agri tedavisinde siklikla kullanilmaktadir. NSAII orta veya daha siddetli agrilar için tek baslarina veya daha potent ilaçlara ek olarak kullanilabilirler. Non-opioid analjezikler morfin PCA ile birlikte kullanildiklarinda hastalarda daha tatmin edici sonuçlar elde edildigi ve tek basina morfin kullanimindan daha az morfine ihtiyaç duyuldugu gösterilmistir.Parasetamol, NSAII ve siklooksijenaz (COX2) inhibitörlerinin minör cerrahi sonrasi analjezik etkinlikleri birçok çalismayla ortaya konmustur. COX2 inhibitörleri kullaniminda NSAII’den farkli olarak gastrointestinal ülser insidansi daha düsük olup, trombosit fonksiyonlari üzerine inhibitör etkisi yoktur, ancak koroner arter bypass greft operasyonlarindan sonra tromboembolik olaylarda artisa sebep olabilecegi bildirilmistir. Parasetamol esas olarak santral etkili olup ve etkisini serotonin 5HT reseptörleri üzerinden gösterir. Infüzyon seklindeki 15 mg/kg’lik dozun 10 mg’lik morfin dozu ile kiyaslanabilecek analjezik etki sagladigi bildirilmistir.Ciddi yaniklarda hepatik ve renal hasar da siklikla olaya eslik ettigi için bu ilaçlarin kullaniminda daha dikkatli olmak gerekir. Yanik hastalarinda NSAII kullaniminin renal fonksiyonlarda daha da kötülesmeye yol açabilecegi bildirilmistir. Eger NSAII kullanilacaksa GIS ülserasyonuna karsi profilaksi yapilmalidir. Parasetamol, karaciger üzerindeki toksik ve kümülatif etkisinden dolayi tam dozda (4 g/gün) 4 günden fazla kullanilmamalidir.


Ketamin

Ketaminin NMDA antagonistik etkileri ile potent bir analjezik ve sedatif olmasinin yani sira tümör nekrozis faktör, interlökin-6, serbest oksijen radikalleri olusumunu azalttigi ve antitrombojenik etkisinin oldugu gösterilmistir. NMDA reseptörleri doku hasari sonrasi patolojik agri olarak da tarif edilebilen artmis agri algisinda rol oynarlar. Ketamin 1-2 mg/kg’lik dozda kullanildiginda mükemmel bir sedatif ajan olup disosiyatif anestezi olusturur. Ketamin 0,5-1 mg/kg’lik dozlarda kullanildiginda maske ventilasyona gerek duyulmaz. Bu da hastanin ketamin uygulanmasiyla kolaylikla banyo yaptirilabilecegi, çevrilebilecegi, oturtulabilecegi anlamina gelir. Etki baslangici hizlidir (yaklasik 1 dakika) ve etki süresi kisadir (15-30 dakika). Benzodiazepin ve narkotiklerle kiyaslandiginda güvenlik marji daha genistir. Intrakraniyal basinci arttirmakla birlikte kafaiçi yer kaplayici lezyonu olan hastalarda kullanimi için kesin kontrendikasyon olusmadigi yönünde yayinlar mevcuttur.Derin sedasyon için ketamin kullanmanin birçok avantaji vardir. Bunlar kas tonusu ve hava yolu reflekslerinin korunmasi, solunum depresyonu riskinin düsüklügü, hizli ve sürekli kan kaybi durumlarinda daha iyi hemodinamik kontrol saglamasi, opioidlere daha az ihtiyaç duyulmasi, bronkodilatatör etkisinin olmasi ve agrili invaziv islemlerden sonra postoperatif titreme bulanti ve kusmanin daha az olmasidir. Ancak ketamin kullanimi sirasinda özellikle yüksek dozda ve hizli uygulamalarda halüsinasyonlar ve deliryum izlenebilir. Bu tür yan etkileri azaltmak için benzodiazepinlerle birlikte kullanilmasi önerilir. Ketamin pediatrik yanik vakalarinda oral olarak da kullanilmistir, ancak eriskinlerde böyle bir uygulama için yeterli veri henüz yoktur. Fakat yanik disi cerrahi hastalarda düsük doz ketamin infüzyonunun (0,2 mg/kg) opioid ihtiyacini %50’ye varan oranlarda azalttigi gösterilmistir.


a-2 adrenoseptör agonistleri (Deksmedetomidin, Klonidin)

a-2 adrenoseptör agonistleri esas olarak hipotalamo-hipofizer-adrenal aktivasyonu inhibe ederek etkilerini gösterirler. a-2 reseptörleri çogunlukla uyanikligin modüle edildigi lokus sereleusta ve agri modülasyonunda önemli oldugu bilinen spinal kordun substansia gelatinozasinda ve intermediolateral kolonunda yer alirlar. Sürekli klonidin infüzyonunun postoperatif agri kontrolünde faydali oldugu ve morfinden farkli olarak kasinti veya solunum depresyonuna neden olmadigi gösterilmistir. Prospektif, randomize plasebo kontrollü bir çalismada, klonidinin yanik hastalarinda fentanil ihtiyacini azalttigi ortaya konmustur.Intravenöz ketamin ile birlikte oral klonidin, yanigi olan bir hastada siddetli agrinin tedavisinde basariyla kullanilmistir. Bradikardik aritmiler ve hipovolemi klonidin kullanimi için kontrendikasyon olusturur. Kardiyovasküler yan etkilerinden dolayi özellikle intravenöz bolus uygulamalardan kaçinmak gerekir. Klonidin yoksunlugu hipertansif ataklara neden olabilecegi için, kronik agri nedeniyle uzun süreli klonidin kullanmis hastalarda ilaç dozu kademeli olarak azaltilmali ve kesilmelidir.Deksmedetomidinin sedatif etkisi yanik hastalarinda çalisilmamis olmakla birlikte yogun bakimlarda, retrograd kolanjiopankreotografi ve shockwave litotripsi islemleri esnasinda sedasyon amaciyla siklikla kullanilmaktadir. Deksmedetomidin infüzyonu ile yaklasik 25 dakika sonra propofoldekine benzer düzeyde sedasyon saglanir, ayrica postoperatif analjezide de etkili olup morfin kullanimini azaltmistir. Ek olarak derlenme döneminde psikomotor performansta ve solunum frekansinda farklilik yoktur.


Propofol

Propofol, iyi bilinen, birçok alanda siklikla kullanilan ancak analjezik özelligi olmayan anestezik bir ilaçtir. Propofolün tatmin edici sedatif etkisine ragmen banyo yaptirilan ciddi yanikli hastalarda kullanimini kisitlayan etkileri de vardir. Ilk olarak propofol ile yapilan sedasyon kazara genel anesteziye kadar derinlesebilir ki, ameliyathane disinda karsilasilan bu durum komplikasyonlara neden olabilir. Ikinci olarak sedatif dozlarda bile hipotansiyona ve solunum depresyonuna neden olabilir. Orta veya daha derin sedasyon dozlarinda agriya duyarliligi ve termal uyariya hosnutsuzluk hissini artirdigi gösterilmistir. Bu nedenle propofol ile sedasyon uygulanan hastalarda yeterli analjezinin de saglanmasina özen göstermek gerekir. Propofolün dezavantajlarindan biri de enjeksiyon agrisi olup enjeksiyondan hemen önce 0,1 mg/kg ketamin verilerek bunun önüne geçilebilir. Düsük doz ketamin ile birlikte propofol kullaniminin tek basina propofol kullanimina göre daha az solunum depresyonu ve daha stabil bir hemodinami sagladigi ortaya konmustur. Klonidin ile yapilan premedikasyon propofol ihtiyacini azaltir.


Yanik tedavisi için hastaneye yatirilan yetiskin hastalarda tolere edebileceklerinin üstünde olarak tarif ettikleri ciddi anksiyete vardir. Bazal agriya ek olarak prosedürel agri ile birlikte anksiyete daha da artar. Yanik hastalarinin tedavisinde opioidlerle birlikte anksiyolitik ajan kullanimi yaygindir. Randomize prospektif bir çalismada yanik hastalarinda opioidlerle birlikte lorazepam kullanimi ile agri skorlarinin düstügü görülmüstür. Ancak lorezepam bazi hastalarda deliryuma neden olabilir. Midazolam, solunum depresyonu yapma potansiyeli nedeniyle agrili islemler sirasinda derin sedasyon amaciyla tek basina kullanilmamalidir. Midazolamin klonidin ile birlikte kullaniminda daha iyi bir sedasyon düzeyi ve daha iyi hemodinamik durum saglanmistir.Kisa cerrahi prosedürler için inhale nitröz oksit anestezi egitimi almamis kisiler tarafindan da siklikla uygulanmaktadir. Yüksek dozda uzun süreli nitröz oksit maruziyetinde kemik iligi depresyonu gelisebilecegi akilda bulundurulmalidir. Epidural ve spinal anestezi gibi santral bloklar hipotansif ve septik hastalarda kontrendike olup yanik yeri uygun yerde ve lokalize halde ise kullanilabilirler.Sinir bloklarinin ciddi yanikli hastalarda kullanimini sinirlandiran faktörlerin basinda genellikle yanik alanlarin ve donör olarak kullanilacak sahalarin birbirinden farkli yerlerde olup tek blokla islemin tamamlanamamasi ve sepsis riskidir. %20’lik lidokainin aerosol olarak donör sahalara uygulanmasinin postoperatif agriyi azalttigi ve opioid ihtiyacini azalttigi gösterilmistir.Islemler sirasinda ortaya çikan agrinin azaltilmasi için kullanilan diger bir yöntem gündüz gece döngüsünün saglandigi çevresel tedavi yöntemidir. 28 vakalik bir arastirmada uyku kalitesi kötü olan hastalara ertesi gün yapilan islemlerde agri duyusunun daha fazla oldugu ortaya konmustur.Agri tedavisinde alternatif metotlar olarak akupunktur, hipnoz, TENS, stres azaltici terapi uygulamalari da degisik basari oranlariyla uygulanmistir.Sonuç olarak, agrili islemler sirasinda agrinin kontrolü hasta bakiminin önemli bir kismini olusturmalidir. Hastalar ve genel olarak tip uygulayicilari PCA kullanimindan tatmin olmuslardir. Ancak hastalarin birçogunda üst ekstremite yaniklari da oldugundan PCA seçilmis vakalara uygulanabilmektedir. Agri kontrolü mümkün oldugunca agri skorlari göz önüne alinarak ve hastalarin bireysel olarak ihtiyacina göre düzenlenmelidür. Ayni zamanda sedasyona da ihtiyaç duyuluyorsa bu sedasyonun düzeyi agrinin ifade edilmesine izin verecek düzeyde uygulanmalidir. Sedasyonu uygulayacak kisi hipnotikler, potent opioid analjezikler ve anksiyolitiklerin kullaniminda egitimli olmali ve bu uygulayici prosedürü uygulayan kisiden farkli biri olmalidir.Yeterli analjezi ve sedasyon saglanmasi için hem her bir ajanin yan etkilerini azaltmak hem de suuru açik non-entübe hastalarda tüm agri yollarini bloke etmek için multimodal ilaç uygulamalari daha uygun gibi görünmektedir. Ama maksimal analjezi minimal yan etki için optimal ilaç veya teknik kombinasyonlarinin ne oldugu henüz cevabi tam olarak verilememis sorulardir.


1. Gregoretti C, Decaroli D, Piacevoli Q, Mistretta A, Barzaghi N, Luxardo N, et al. Analgo-sedetion of patiwnts with burns outside the operating room. Drugs . 2008;68:0-2427.

2. Linneman PK, Terry BE, Burd SS. The effect and safety of fentanyl for the mangement of severe procedural pain in patients with burn injuries. J Burn Care Rehabil . 2000;21:0-519.

3. Andel H, Felfernig M, Knabl J et al. Erste erfahrungen mit der langzeitanwendung von remifentanil auf der intensivpflegestation für brandverletzte. Anasth Intensivmed 200041:674-8.  ­. 0;0:0-0.