Derleme

Yanik Rehabilitasyonu

  • Koray Aydemir
  • Mehmet Ali Taskaynatan

J Turk Soc Intens Care 2011;9(1):-

Yanik yaralanmalari yasami tehdit edebilen yaralanmalar olup, ciddi engellilige neden olabilmesi yönünden önemlidir. Akut bakim tedavilerindeki ilerlemeler ve modern yanik tedavi ünitelerinin kurulmasi sayesinde son yillarda mortalitede azalma saglanmistir. Bu gelismeler nedeniyle genis kapsamli bir yanik rehabilitasyonu programina daha çok önem verilmelidir. Yanik rehabilitasyonu hastanin hastaneye kabul edildigi günden baslayarak aylarca bazen yillarca devam eden bir süreçtir. ‘Yanik rehabilitasyonu’ terimi tedavinin fiziksel, psikolojik ve sosyal yönlerini birlestirir. Yaniklar tedavi edilmediginde hastada ciddi deformitelere yol açan kontraktürlere ve bunun sonucu olarak ciddi sakatliga yol açabilmektedir. Yanik rehabilitasyonunun amaci; gelisebilecek komplikasyonlari önlemek, eklem kontraktür ve deformitelerini minimale indirmek, hareket kabiliyetini arttirmak, hipertrofik skarlasmayi kontrol etmek, mümkün olan en iyi fonksiyonel kapasiteye ulasmak, hastanin mesleki ve rekreasyonel faaliyetlerini yeniden kazanmasini saglamaktir. (Türk Yogun Bakim Dernegi Dergisi 2011; 9 Özel Sayi: 70-7)

Anahtar Kelimeler: Yaniklar, kontraktür, skatris, splintleme,

Yakin geçmiste ciddi yanik vakalarinda amaç hastanin hayatta kalmasini saglamak iken, son yillarda yanik merkezlerinin gelisimi, resüsitasyondaki ilerlemeler, yara bakimi ve greftleme tekniklerindeki gelismeler, yeni antimikrobiyal ajanlarin ve yapay deri preparatlarinin kullanimi ve rehabilitasyon uygulamalarindaki gelismelere bagli olarak mortalite azalmis, hastalarin yeniden topluma kazandirilmasi saglanmistir (1). Yanik rehabilitasyonu sürecinin tüm safhalarinda multidisipliner yaklasim esas olmalidir. Özellikle genis yaniklar skarlasma, kontraktür, amputasyon, agri ve psikolojik bozukluk gibi çok sayida rehabilitasyon problemine sahiptir, ki bu faktörler disipliner arasi rehabilitasyon programinin önemini artirmaktadir. Bu ekipte plastik cerrah, fiziyatrist, fizyoterapist, yanik hemsiresi, psikolog, sosyal danisman, ortez-protez teknikeri, is-ugrasi terapisti ve gerektiginde diger disiplinlerden uzmanlar isbirligi içerisinde çalismalidir (4).Yanik rehabilitasyonunun amaçlari söyle özetlenebilir: (a) Hareket kisitliligini önlemek ve tedavi etmek, (b) Estetik ve fonksiyonel kusurlari en düsük seviyeye indirmek, (c) Kas atrofisini önlemek, (d) Hastayi en kisa sürede günlük yasam aktivitelerine döndürmektir (2,3). Hastalarin çogunda erken dönemde baslayan pozisyon verme, splintleme, basinç giysisi kullanimi, egzersiz ve kendine bakim aktivitelerini içeren bir program sayesinde mükemmel bir sonuç elde edilebilir (1).Uzun dönemde en iyi fonksiyonel sonucu elde etmek için rehabilitasyon süreci yaniga ilk müdahale esnasinda baslamalidir. Fiziyatristin akut dönemdeki öncelikleri; hareket açikligini saglamak, splintleme ile anti-kontraktür pozisyonu vermek, hasta ve yakinlari ile iyi bir iletisim kurmak ve hastanin moralini yüksek tutmaktir. Rehabilitasyonun subakut fazinda hastanin fonksiyonel becerilerini yeniden kazanmasi, mesleki ve rekreasyonel faaliyetlerini saglamasi için is-ugrasi terapisti destegi gerekmektedir.Yanik hastalarinin rehabilitasyonu, yanik günü baslayip devam eden bir aktif terapidir. Bu süreci ‘akut faz’ veya ‘rehabilitasyon fazi’ gibi kesin çizgilerle ayirmak mümkün degildir. Ancak hasta bakiminda takip kolayligi için rehabilitasyon asamalari üç evreye ayrilmistir. Bunlar; akut resüsitasyon dönemindeki erken rehabilitasyon, immobilizasyon dönemindeki rehabilitasyon ve matürasyon dönemindeki rehabilitasyon süreci olarak üçe ayrilabilir (5).Hastanin yasi, önceki saglik durumu, yanik sahasinin genisligi ve derecesine göre erken evre birkaç günden birkaç aya kadar uzayabilir. Bu asamada egzersiz ve yara örtü degisimleri hasta için çok agrili ve korkutucu bir deneyim olabilir. Günün herhangi bir saatindeki fonksiyonel hareketler ve günlük yasam faaliyetleri düzenli agri kontrolü sayesinde gerçeklestirilebilmelidir. Bu dönemde sivi kaybinin karsilanmasi, yara bakimi, skarlarin kesilmesi gibi girisimlerin yani sira, egzersiz, pozisyon verme ve splintleme gibi koruyucu önlemler erkenden uygulamaya konulmalidir. Kontraktürlerin önlenmesi için pasif, aktif asistif veya aktif eklem hareket açikligi (EHA) egzersizleri ile erken mobilizasyonun saglanmasi gerekmektedir. Akut yanik bakim ekibi erken rehabilitasyonu koordine etmekte, bu sayede uzun dönem komplikasyonlar minimale inmektedir (6).Fiziyatrist yanik yüzdesi ve derecesini, ekstremitelerdeki ödemi degerlendirerek hastaya pozisyon verme, egzersiz ve splintleme konusunda karar verir. Yanigin ciddiyeti altta yatan termal hasarin derecesine ve yanik yüzdesine baglidir. Erken dönemde yanigin ciddiyeti tam olarak degerlendirilmeyebilir. Kismi kalinliktaki yaniklar üç hafta içinde sekonder epitelizasyonla spontan iyilesirken tam kalinliktaki yaniklar erken dönemde eksizyon ve greftleme gerektirir. Tam kat yaniklarin erken eksizyonu ve greftlenmesi, yara iyilesmesine yardimci olur ve skarlasmayi minimale indirir. Canliligini kaybetmis dokular canli vasküler dokulara erisinceye kadar eksize edilir (7).Ciddi yaniklari olan bir hastada bas ve gögüs duvarinin elevasyonu kafadaki, boyundaki ve üst hava yollarindaki ödemin azalmasina yardimci olur. Yanikli ekstremitelerin elevasyonu ödemi hizlica azaltmak için gereklidir. Yanmis ekstremitenin elevasyonu, resüsitasyon fazi süresince kritiktir ve kas fonksiyonu ve aktivite düzeyi normale gelinceye kadar önemini korur. Elevasyonu saglamak için pozisyon verme cihazlarina ihtiyaç duyulabilir. Pozisyon, her iki saatte bir degistirilmelidir. Egzersizler belirlenmis zamanlarda, örnegin her saat basi 5 dakika gibi kisa sürelerle baslanabilir. Aktif hareketleri yapamayan hastalara pasif egzersizlerin yaptirilmasi gereklidir. Kisa süreli fakat sik aralarla yaptirilan egzersizler uzun süreli ve seyrek egzersizlere tercih edilmelidir. Egzersize tolerans arttikça süre uzatilir (5).Immobilizasyon dönemindeki rehabilitasyon uygulamalari; yara bakimi, pozisyon verme ve splintleme girisimlerini içermektedir. Yatak istirahati zorunlu olan yanikli hastalarda basi yarasi olusumuna yatkinlik vardir. Bu hastalar için yüksek hava akimli yatak kullaniliyor olsa bile, deri bütünlügünün bozulmamasi için her 2 saatte bir pozisyon degistirilmelidir (7).Matürasyon döneminde aktif ve pasif germe egzersizlerine agirlik verilmelidir. Zorlayici germe nedeniyle olusacak mikroskopik yirtiklar bag dokusundaki enflamatuvar süreci artirarak iyilesmeyi geciktirecektir. Bu nedenle germeler mutlaka nazikçe baslamali, tolerans arttikça gerektiginde ortezlerle de desteklenerek zorlama seviyesi giderek artirilmalidir.Hastalar kendilerini daha iyi hissedene kadar rehabilitasyonlarini geciktirmek isteyebilirler. Rehabilitasyon faaliyetlerine verilen her ara, sonraki rehabilitasyon sürecini zorlastirarak daha kötü bir fonksiyonel sonuca neden olacaktir. Egzersiz ve germelerle kazanilan EHA’nin geriye dönmesini önlemek için splintlemeye özellikle dikkat edilmelidir. Bu dönemde progresif rezistif egzersizler, izokinetik egzersizler, ergometrik egzersizler hastanin normal gücü ve enduransini kazanmasi için uygulanabilir (8).Elektrik yaralanmalari ciddi yaralanmalar olmakla birlikte sik degildir, yanik ünitelerine basvuran yaralanmalarin %6-7 kadarini olusturur (9). Elektrik enerjisi dokulardan geçerken doku direnci akim miktarini belirler ve isi olusturur. Sinir, kas ve kan damarlari yüksek su içerigine sahip oldugundan, yag ve kemik dokusuna göre daha düsük dirence sahiptirler ve daha büyük miktarda akim iletirler (10). Elektrik yaralanmalari periferik veya santral sinir sisteminde nörolojik hasara yol açabilir. Elektrik yaralanmalarinin diger bir komplikasyonu da amputasyonlardir. Mononöropati, sinirlere yönelik direkt termal yaralanmaya ya da sirkumferansiyel yaniklarda artmis kompartiman basincina bagli olabilir (11). Yanik yüzdesi %20’nin üzerinde olan hastalarda periferik nöropati görülmektedir. Fizyopatolojisi henüz netlik kazanmamistir (12).


Yüz ve Boyun Yaniklari

Örnegin boyun bölgesindeki bir yanik, agizda veya alt göz kapaginda, kontraktür ya da gerginlige neden olabilir. Boyun yaniklarinda kullanilacak splint, ambulasyonu engellememek için ekstansiyon yerine olabildigince nötral pozisyonda yapilmalidir. Boyun ön taraf yaniklarinda ise yatarken hiperekstansiyon saglamak için boyun alti rulo kullanilir (Resim 2). Oksipital bölgenin basinca karsi hassas olmasi nedeniyle, yaniklarinda yastik kullanilmamalidir (6,7).Yüz, boyun ve kulak yaniklari olumsuz psikolojik etkilere neden olmasinin yani sira, üstesinden gelinmesi zor ve zaman alici yaralanmalardir. Göz kapaklari, burun, agiz ve kulaklar yeterli germe ve basinç uygulamalari yönünden problemli bölgelerdir. Özellikle greftleme operasyonu sonrasi kisa sürede baslanilan basinç uygulamasi greftin daha iyi tutmasi için yararlidir (7). Bu nedenle greftleme öncesi hastaya özel silikon maske yaptirilarak uygulanabilir (Resim 1). Göz ve agiz çevresi yaniklarda derinin kontraksiyonu mikroftalmi ve mikrostomiye yol açabilir. Mikrostomiyi önlemek ve tedavi etmek için agiz içi splintler veya tüpler kullanilabilir (6,7).


Aksilla ve Dirsek Yaniklari

Tüm yanik vakalarinda heterotopik ossifikasyon (HO) insidansi %1-2 civarinda rapor edilmistir ve en sik dirsek ekleminde olusmaktadir (13). Uzun süre immobil kalan hastalar ve yanik alan yüzdesi %50’den fazla olan hastalar HO gelismesine egilimlidir. Özellikle yogun bakim ünitesinde uzun süre immobil kalan genis yanikli hastalarda ortaya çikar. Ön kol supinasyonu ile tam ekstansiyonunda splintleme progresyonu önleyicidir (14). HO'nun ilk semptomlari, agri ile birlikte EHA kaybidir. Radyolojik olarak en erken bir ay sonra saptanabilir (Resim 4). HO saptandiginda aktif EHA egzersizleri sürdürülmeli, fakat agresif pasif EHA egzersizleri, germe ve dinamik splintlemeye ara verilmelidir (15). Matür hale gelince eksizyon ve dirsek çevresi greftleme yardimci olabilir. Ayrica kontrendikasyon yoksa, etidronat ve nonsteroid antienflamatuvar ilaçlar kullanilabilir.Yerçekimi ve dogal addüksiyon postürü nedeniyle omuz bölgesi yaniklari genellikle abdüksiyon kisitliligi ve protraksiyon kontraktürleri ile sonuçlanmaktadir (Resim 3). Omuz kontraktürlerini önlemek için uygun splintleme pozisyonu 90° abdüksiyon, 20° fleksiyon ve eksternal rotasyondur (Tablo 1). Bu pozisyonu yatak kenarina monte edilmis bir kol destegi saglayabilir. Eger omuza eksternal rotasyonla birlikte, 90° üzerinde abdüksiyonda pozisyon verilirse, brakiyal pleksusta gerilme nedeniyle yaralanma riski olusur (7). Bu durum, brakiyal pleksusun gerginligini azaltmak için omuza 30° horizontal addüksiyonda pozisyon verilerek önlenebilir (11).


El Yaniklari

Rehabilitasyon erken dönemde, 24-72. saat içerisinde ödemle mücadele ve egzersizlerle baslamalidir (18). Bu amaçla ilk yapilmasi gereken ekstremiteyi elevasyona almaktir. Bu amaçla yatak basi aski sistemleri veya elevasyon saglayan bir bandaj kullanilabilir. Ödem, eklem ve deri elastikiyetini azaltarak eklem hareket bozukluguna, iskemi, fibrozis ve intrensek gerginlige neden olabilir. Metakarpofalanjiyal eklemlerin hiperekstansiyonu ve proksimal interfalanjiyal eklemlerin fleksiyonu ile karakterize ‘pençe el’ deformitesi ile sonuçlanabilir (7).Eller, tüm vücut yüzey yüzeyinin küçük bir kismini olusturmasina ragmen, yanikli olgularin %80’inde elin yaniktan etkilendigi görülmektedir (16). Fonksiyonel açidan çok önemli olan el fonksiyonun kaybi, meslek hayati, günlük yasam ve sosyal iletisim üzerine olumsuz etki yapmaktadir (17). El yaniklari ödem kontrolü, yara/greft bakimi, splintleme, skar denetimi ve agri konularinda egitimli terapist yaklasimi gerektirir.Çogu el yaniklari parlayici madde yaniklari nedeniyle el dorsalini etkiler. Elin ekstansör tendonlari çok yüzeyel olmasi nedeniyle yaralanma riski fazladir. Eger eklem veya tendon hasari varsa, interfalanjiyal eklemlere pasif hareket açikligi egzersizleri kontrendikedir.Gelisebilecek deformiteleri önlemek, deformite gelistikten sonra tedavi etmekten daha basarili sonuçlar vermektedir, bu nedenle koruyucu splintleme ile birlikte uygun egzersiz programi çok önemlidir. Yaralanma gününden itibaren el anti-kontraktür pozisyonu saglayacak splint ile immobilize edilmelidir. El bilegi 30-40° derece ekstansiyonda, metakarpofalangeal eklemler 60-70° derece fleksiyonda ve interfalanjiyal eklemler tam ekstansiyonda olmalidir. Addüksiyon kontraktürünü önlemek için basparmak tam abdüksiyona getirilmelidir (3,4,5,6) (Tablo 1). Elin palmar yüzündeki yaniklarda ise el bilek ve parmaklari maksimum ekstansiyonda splintlenmelidir. Pediatrik el yaniklari genellikle sicak objelerin kavranmasi nedeniyle palmar yüzeyde meydana gelir. Bu durum, palmar ekstansiyonu saglamak için splintlemeyi gerektirir. Cerrahi sonrasi birinci hafta içinde parmak araliklarini açma ve germe egzersizlerine baslanmalidir. Uygun bir eldiven ve parmak araligini açici ara maddeler genellikle etkilidir (7).Dinamik splintlemeye rehabilitasyonun tedavi asamasinda baslanir. Amaç hareket kabiliyetini ve kuvveti artirmaktir. Dinamik splintler gündüz, statikler ise gece takilmalidir. Aktif kontraksiyon kuvvetleri dinamik splintin direncine üstün gelene kadar kullanilir (19).Greftleme operasyonu uygulanan hastalarda postoperatif 4 ila 5. günlere kadar aktif ve pasif hareketler engellenerek eller koruyucu pozisyonda splintlenir. El dorsalinde yapilan greft operasyonlarinda, yüzey alanini genisletmek için tüm el parmak eklemleri fleksiyona getirilir, palmar yüz greftlenmesinde ise eklemler tam ekstansiyonda splintlenebilir (20).


Gövde, Kalça  ve Alt Ekstremite Yaniklari

Istirahatte ve uykuda boyun fleksiyona meyillidir. Bu nedenle hasta düz yatakta sirtüstü pozisyonda dik postürde yatirilmali, omuzlarin altina ince bir yastik konularak boyuna hafif ekstansiyon pozisyonu verilmelidir (19). Kalça nötral pozisyonda, 10° abduksiyonda, diz tam ekstansiyonda olacak sekilde pozisyon verilmelidir (Sekil 1). Bu pozisyon, peroneal sinir basi riskini minimale indirir. Dizlerde fleksiyon kontraktürünü önlemek için dizlerin altina yastik yerlestirilmemelidir. Ayak bilegine dik olarak istirahat splinti içinde pozisyon verilmesi ve erken mobilizasyon ayak bilegi kontraktürlerini önler. Ayak parmak aralayicilari da kullanilmalidir.Alt ekstremite yaniklarinda en sik görülen üç problem; düsük ayak, asil tendon kisaligi ve metatarsofalanjiyal eklemlerin hiperekstansiyonudur (21). Gövde ve kalçalari içine alan yaniklarda, kalça fleksiyon kontraktürlerinin önlenmesi için splintleme genellikle etkili degildir. Hasta tolere edebilirse sert bir zemin üzerine yüzükoyun pozisyonda yatmak yararli olabilir. Ayaklarin elevasyonunu saglamak için kalça fleksiyonu yerine yatak ucunun yükseltilmesi uygundur (7).Alt ekstremite yanik rehabilitasyonunda alt ekstremiteye tam yük verilmelidir. Yük aktarimi aktif kas kontraksiyonuna ve derin venöz akimda artisa neden olur. Ekstremiteye vasküler destek için elastik bandaj kullanilabilir (7).


Hipertrofik Skar

Yara iyilesmesinde rol oynayan kontraksiyon kuvvetleri hipertrofik skar gelisimine neden olmaktadir. Hipertrofik skar içerisinde histolojik olarak yogun fibröz doku artisi görülür. Kollajen lifler birbirine paralel olacagina nodüler tarzda dizilmis, interstisyel aralik daralmistir. Kan akimi ve vaskülarizasyon artmis, bunun sonucu kollajen miktari artmistir. Kondroitin sülfat-A artar, hiyalüronik asit azalir. Kontraksiyon, daha çok granülasyon dokusunda görülen miyofibroblast adi verilen modifiye fibroblastlarin kontraksiyonu ile olusmaktadir. Miyofibroblastlarin artisi kollajen lifler arasinda rijit köprüler kurarak skarin kontraksiyon kuvvetini artirir (6,7,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22).Hipertrofik skar yaniktan ortalama üç ay sonra ortaya çikan, deriden kabarik, hiperemik ve sert bir keloid olarak tanimlanir. Çevre deriyi de kontrakte ederek seklini bozar. Keloid olusumu genellikle çocuklarda ve zenci irkta daha fazla görülmektedir. Skar ortalama 1 yil sonra soluk, düz ve yumusak bir hal aldiginda ‘matür’ olarak tanimlanir. Skarlar yavas gelisir ve her zaman ortaya çikmazlar (22).Erken dönemde hipertrofik skar üzerine germe, egzersiz ve basinç tedavileri uygulamasinin, yara kontraksiyon kuvvetini kontrol altina aldigi ve iyilesme fazinda etkili oldugu gösterilmistir (6).Skar masaji yanik tedavisinin bütünlesmis bir parçasidir. Skar dokusu kalinlastikça skarin plastisitesini azaltacak ilave sivi tutmaktadirlar. Parmaklarla yapilan masajin etkisiyle tutulan fazla sivi azaltilabilir. Küçük dairesel hareketlerle yapilan masaj ve basinç tedavisi, skar dokusunda dizilimi bozulmus dügümler halindeki kollajen liflerinin hizalanmasina yardimci olur (23).Yanik skarlarinda yanik derecesine bagli olarak nem kaybi vardir. Kuruyup çatlamasini önlemek için parfümsüz bir nemlendirici veya yag ile masaj yapmak skari daha yumusak ve konforlu yapacaktir. Matür hale gelmis skarlar dermojet teknigiyle tedavi edilebilir. Skar dokulari içerisine kortikosteroid ve hiyalüronidaz karisimi mikrosprey halinde enjekte edilir. Üç haftalik araliklarla uygulanmakta, tedaviye yanit olarak skar hacminde küçülme, düzlesme ve beyazlasma görülebilmektedir (24).Soluklasan skarin aniden hipertrofi bulgulari gösterebildigi göz önüne alindiginda skar matür hale geldikten sonra da yakindan takip edilmelidir. Koruyucu önlemler alinmazsa eklem açikligi tam olarak taburcu edilen hastalar, haftalar sonra skar kontraktürü sonucu EHA kaybi ile gelebilirler.


Kontraktürler ve Eklem Deformiteleri

Eklem hareket kisitliligina yönelik olarak genel anestezi altinda EHA’nin tespiti ve kisitliligin açilmasi için manipülasyon imkani vardir. Fakat anestezi altinda koruyucu mekanizmalar çalismayacagi için hastanin zarar görme riski vardir. Bu nedenle manipülasyonlar yavas ve nazikçe yapilmalidir. Tedavi ile açilan EHA’nin korunmasi amaciyla kontraktür ortezleri kullanilabilir (Resim 5).Yanikli hastalar, eklemler fleksiyon ve addüksiyon pozisyonunda iken rahat etmektedir. Fleksiyon postürü sürdürüldügünde, kollajen fibrillerinin birbiriyle kaynasmasi ve kisalmasi sonucu kontraktür meydana gelir. Yanik nedbesi kontrakte oldugunda tendon gibi davranarak eklem subluksasyonuna bile yol açabilir. Hasta istirahatte iken, yanik yarasina tipik kontraktür pozisyonunun tersine, tam olarak uzatilmis sekilde pozisyon verilmelidir (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25). Bir kere kontraktür gelismeye baslarsa, hareket açikliginin yeniden saglanabilmesi zor bir mücadeleyi gerektirir. Bu nedenle önleyici tedbirlerin en bastan alinmasi önemlidir.


Splintleme

Splintler çok farkli materyallerden yapilmis olabilir. Paris flasteri, karton, köpük, PVC boru gibi materyaller splintleme amaciyla kullanilabilir. Hafif olmasi, kolay sekil verilebilmesi ve vücut konturlarina uyum saglamasi yönünden termoplastik materyaller tercih edilebilir.Yanik sonrasi immobilizasyon döneminde kontraktürleri önlemek amaciyla splintleme uygulanmalidir. Statik splintler belirli bir pozisyonun ya da egzersiz ile kazanilan hareket açikliginin korunmasini saglayabilirler. Dinamik splintler ise skar dokusu ve eklemler üzerine yavas ve sürekli bir germe saglarlar. Greftleme operasyonu sonrasi immobilizasyon amaciyla splint ameliyathanede uygulanmali, greftin durumu ve kalinligina bagli olarak 5-7 gün boyunca çikartilmamalidir. Pediatrik hastalarda pozisyon vermek ve splintlemek daha zor olmakla birlikte eklem kontraktürü daha az gelismektedir. Çocuklarda hizli keloid gelisimi ve skar dokusunun hareket açikliginin sonuna kadar yeterince gerilememesine bagli olarak, birkaç ay süreyle splint kullanilmasi gerekebilir (7).


Basinç Tedavisi

Basinç kademeli olarak artirilmali ve kapiller kan basinci olan 25 mmHg düzeyine ulasilmalidir. Basinç uygulamasi; kollajen liflerinin reorganizasyonunu saglar, ödemi, vaskülarizasyonu, mukopolisakkarit, kondroitin sülfat-A yapimini ve mast hücre degranülasyonunu azaltir (3). Nedbelesme sürecinin devam etmesi nedeniyle skar matür hale gelene kadar basinç giysileri yikama ve yara bakim zamanlari haricinde devamli giyilmesi önerilmektedir. Baslangiçta islak giysiler üzerine elastik bandajlar uygulanmakta, iyilesmeyle birlikte daha küçük ve kuru giysiler kullanilmaktadir. Ödem çözüldükten sonra uzun dönem basinç giysisi için ölçü alinabilir. Basinç giysilerinin yüzeyel sinirlerde kompresyona neden olabilecegi unutulmamalidir. Hasta ölçüsüne göre imal edilen basinç giysileri temin edilemezse elastik bandajlar, ‘likra’li mayo ve bisiklet sortlari, boneler, bileklikler, bandajlar kullanilabilir (6).Erken dönemde ve greftleme operasyonu sonrasinda skar gelisimin önlenmesi ve ödem kontrolü açisindan basinç giysileri ve örtülerinin kullanilmasi önemlidir. Basinç splintleri maksimal etki için mümkün oldugunca erken dönemde kullanilmalidir.Yüz gibi vücudun engebeli bölgelerinde basinç uygulamak için özel maskeler kullanilabilir (Resim 1). Ekstremite yaniklarinda ise yara epitelize olunca hemen elastik bandajlarla basinç tedavisi uygulanmalidir. Basinç giysisi kullanimi erken birakilirsa skar tekrar kirmizilasir, kabarir ve sertleserek eski halini alir. Basinç tedavisi en az alti ay, en çok iki yil sürmelidir (26).


Egzersiz

Egzersiz programi, önemli bölgeler üzerine odaklanmali, kontraktil kuvvetlere zit yönde hareketleri içermeli ve basit olmalidir. Pasif germeler yavas yapilmali ve hiçbir zaman deride soluklasmaya neden olacak gerginlik sinirini geçmemelidir. Germe öncesinde skar dokusu üzerine yüzeyel isi saglamak için parafin uygulamasi yapilabilir.Egzersizin EHA’yi korumasi ve artirmasi, güçlendirme, endurans artisi, lenfatik drenaji artirmasi, venöz tromboembolizmi önlenmesi, fiziksel ve ruhsal iyilik hali saglamasi gibi birçok yarari mevcuttur (2). Kisa ve sik uygulanan egzersizler, uzun periyodlardan daha etkili olmaktadir. Aktif egzersizler, pasif egzersizlere tercih edilmelidir, bu sayede hastanin kendi kaslarini aktif olarak kullanmasi saglanir. Fizyoterapist tarafinca yaptirilan egzersizlerin yani sira, hastalar kendi kendilerine egzersizlerine devam etmelidir (7). Fleksör kaslar ekstansörlere göre daha kuvvetli oldugu için, ekstansör yüzdeki yaniklari germek için hastalar fleksör kaslarini kullanabilirler.Greftleme operasyonu sonrasi erken dönemde eklemlere nazik sekilde, aktif ve pasif EHA egzersizleri yapilmali, ilk 5 gün içerisinde greftin asiri gerilmesine izin verilmemelidir. Alt ekstremite greftlerinin tuttugundan emin olununca ambulasyona baslanmalidir. Kontraktil kuvvetler skar dokusu gelisimini tamamlayana kadar etkin olurlar. Bu, 6 aydan 2 yila kadar degisen bir süreyi kapsar (7). Bu bakimdan egzersizler araliksiz sürdürülmelidir.Kuvvetlendirme çalismalari tedavinin en erken safhasinda baslatilmalidir. Immobilizasyon gerektiren evrelerde izometrik kuvvetlendirme egzersiz programi uygulanmalidir. Tibbi durum elverdiginde, egzersiz salonunda grup aktivitelerine katilmasi saglanmalidir. Bu durum, degisik iyilesme evrelerindeki hastalar arasinda etkilesim saglayarak, motivasyon vazifesi görür. Etkilenmis ekstremitenin yani sira, etkilenmemis ekstremitelerdeki kaslarin da kuvvetinin sürdürülmesi fonksiyonel açidan önemlidir.Ciddi yanikli hastalarin rehabilitasyonunda uygun beslenmenin yani sira, ekzojen anabolik ajanlarin kullanimi, kas kütlesinin korunmasina yardimci olabilir (27). Uzun süreli yatak istirahati, derin ven trombozu ve basi yarasi gibi komplikasyonlara neden olabilir. Bu nedenle tüm hastalar mümkün olan en erken sürede mobilize edilmelidir.Yanikli hastalar siklikla günlük yasam aktivitelerine katilmalari için rol ve yetenek kaybi duygusu hisseder. Bir hasta günlük aktivitelerini ve egzersizlerini gerçeklestirmek için kendinde sorumluluk hissedebilir hale gelmisse, rehabilitasyonun en zor hedefine ulasildigi anlamina gelir. Aile üyeleri hastanin günlük faaliyetlerini mümkün oldugunca kendisinin gerçeklestirmesi konusunda cesaretlendirilmeli, hastanin ‘hasta rolü’ kimliginden kurtarilmasi gerekmektedir. Yanikli bireyler kendilerini toplumdan izole ve yalniz olarak hissedebilir. Topluma yeniden entegre olmalari ve yanik öncesi sosyal rollerine dönmeleri tesvik edilmelidir.Fonksiyonel egitim amaciyla meslek, hobiler, kisisel ilgi alanlari tedavi programi ile bütünlestirilebilir. Hastanin rekreasyonel faaliyetlerini kolaylastirici ortezler kullanilabilir. Beslenme, giyinip-soyunma ve kisisel bakim gibi günlük yasam faaliyetlerinin basariyla yerine getirilmesi, hastanin ilerlemesi ve kendini iyi hissetmesine katkida bulunacaktir.


Agri Kontrolü

Psikolojik problemler yanik hasari sonrasi herhangi bir evrede ortaya çikabilir. Yanik hastalarinin yaniga neden olan çok korkutucu bir olay yasadiklari ve hastane deneyiminin kendisinin de stres kaynagi olabildigi akilda tutulmalidir.Agri kontrolü yanik rehabilitasyonunda etkin tedaviyi ve hasta konforunu saglamak açisindan çok önemlidir. Tam kat deri yaniklari, sinir uçlarinin da hasari nedeniyle baslangiçta daha az agrilidir. Girisimsel tedaviler, özellikle debridman islemleri de agri kaynagi olmaktadir. Zemindeki var olan agri, sürekli morfin infüzyonu, hasta kontrollü analjezi ya da uzun etkili opiyat kullanimi ile akut dönemde kontrol edilebilir (28). Non-farmakolojik yöntemler de agri kontrolünde kullanilabilir. Sakin ve agriyi hafifletecek bir ortam hazirlanmalidir.Yanik hastalari posttravmatik stres semptomlari, depresyon, anksiyete ve uyku bozukluklari gelisimi açisindan risk altindadir. Posttravmatik stres semptomlari yanik sonrasi ilk ay içinde hastalarin yaklasik yarisinda görülür. Hastaya güvende oldugu güvencesi verilmeli, konfor saglanmali, hasta ile iletisim kurularak psikolojik destek saglanmalidir.


Fiziksel Tedavi Modaliteler

i Egzersiz öncesinde parafin uygulamasi kollajen esnekligini artirarak EHA’nin artirilmasina yardimci olabilir. Uygulama sirasinda dikkatli olunmali, yanikli dokudaki isi hassasiyeti nedeniyle parafin isisi düsürülebilir veya firçalama yöntemi kullanilabilir (29). Ultrason tedavisi agrinin azaltilmasi, skar olusumunun engellenmesi ve EHA’nin artirilmasi amaci ile kullanilabilir. Soguk tatbiki ile birlikte uygulanan ultrason hipertrofik skar agrisini azaltir. Skar olusumunun engellenmesi için tedaviye fibroblastik fazda baslanmasi uygun olacaktir (30). Elektrik stimülasyonu aktif hareketleri yapamayan hastalarda izole hareketleri olusturmak, EHA’yi saglamak ve deformiteleri önlemek amaciyla kas veya sinir stimülasyonu seklinde kullanilabilir (30). Alçak ve orta frekansli akimlar ödemin azaltilmasi ve analjezi saglamak için kullanilir. TENS her evredeki agri problemi için kullanilabilir. Aralikli pnömatik kompresyon, havali splintler ekstremitelerdeki ve özellikle eldeki ödemi azaltmak için ise yarar. Devamli pasif hareket (CPM) cihazi, manuel yapilan kadar etkili olmasa da EHA’yi artirmak için kullanilabilir (31).


Sonuç

Yanik rehabilitasyonu süreci her zaman kolay olmasa da multidisipliner profesyonel ekip çalismasi, dogru destek ve terapötik yaklasim ile tek bir kontraktürün olusmasina bile firsat verilmemelidir. Rehabilitasyon programindan iyi bir sonuç alabilmek için hastanin da tedaviye katilimi saglanmali, hasta ve yakinlari bilgilendirilmelidir. Yanikli hastalar kontraktürler, amputasyonlar, nörolojik bozukluklar, psikolojik problemler ve kozmetik sorunlar nedeniyle uzun süreli ve kapsamli bir rehabilitasyona ihtiyaç duyarlar. Uzun vadeli tedavi yaklasimlari, fiziksel fonksiyonlarin en üst seviyeye çikarilmasi, psikolojik sorunlarin tedavisi ve toplumla yeniden bütünlesme üzerine odaklanmalidir.


1. Kara S. Yanikta fizyoterapi ve rehabilitasyon. In: Selmanpakoglu N. (ed). Yaniklar ve Tedavileri. Ankara: GATA Basimevi, . 1998;0:0-0.

2. Pessina MA, Ellis SM. Burn management. Rehabilitation. Nurs Clin North Am  . 1997;32:0-365.

3. Procter F. Rehabilitation of the burn patient. Indian J Plast Surg . 2010;43:0-101.

4. Esselman PC, Moore ML. Yanik rehabilitasyonunda konular. In: Braddom RL. (ed). Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon. Ankara: Gü. 0;0:0-1399.

5. Rivers EA, Fisher SV. Rehabilitation for Burn Patients. In: Kottke FJ, Lehmann JF. (eds). Krusen'. 0;0:0-0.

6. Garcia-Sanchez V, Morell PG. Electric burns: high and low-tension injuries. Burns . 1999;25:0-357.

7. Hussmann J, Kucan JO, Russell RC, Bradley T, Zamboni WA. Electrical injuries, morbidity, outcome and treatment rationale. Burns . 1995;7:0-530.

8. Helm PA, Pandian G, Heck E. Neuromuscular problems in the burn patient: cause and prevention. Arch Phys Med Rehabil . 1985;66:0-451.

9. Helm PA, Fisher SV, Cromes GF Jr. Burn Injury Rehabilitation. In: DeLisa JA, Gans BM (eds.). Rehabilitation Medicine: Practices and Principles 3rd ed. Philadelphia: Lippincott\\Raven, 1998:1575&ndash. 0;0:0-0.

10. Elledge ES, Smith AA, McManus WF, Pruitt BA Jr. Heterotopic bone formation in burned patients. J Trauma . 1988;28:0-684.

11. Levine NS, Atkins A, McKeel DW Jr, Peck SD, Pruitt BA Jr. Spinal cord injury following electrical accidents: case reports. J Trauma . 1975;15:0-459.

12. Crawford CM, Varghese G, Mani MM, Neff JR. Heterotopic ossification: are range of motion exercises contraindicated? J Burn Care Rehabil . 1986;7:0-323.

13. Luce EA. The acute and subacute management of the burned hand. Clin Plast Surg . 2000;27:0-49.

14. German G, Philipp K. The burned hand. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, Wolfe SW. (eds). Green´. 0;0:0-0.

15. Smith MA, Munster AM, Spence RJ. Burns of the hand and upper limb-a review. Burns . 1998;24:0-493.

16. Sendur F. Yanik Rehabilitasyonu. In: Beyazova M, Gökçe-Kutsal Y. (eds). Fiziksel Tip ve Rehabilitasyon, Ankara: Gü. 0;0:0-1297.

17. Burm JS, Chung CH, Oh SJ. Fist position for skin grafting on the dorsal hand: I. Analysis of length of the dorsal hand surgery in hand positions. Plast Reconstr Surg . 1999;104:0-1350.

18. Bombaro KM, Engrav LH, Carrougher Gl, Wiechman SA, Faucher L, Costa BA, et al. What is the prevalence of hypertrophic scarring following burns? Burns . 2003;29:0-299.

19. Edgar D, Brereton N. ABC of burns rehabilitation after burn injury. BrMed J . 2004;329:0-343.

20. Kartal A, nsoy H. Keloid ve hipertrofik skarlarin dermojetle tedavi prensipleri. E.Ü. Tip Fakültesi Dergisi . 1985;7:0-429.

21. Leman CJ. Splints and accessories following burn reconstruction. Clin Plast Surg . 1992;19:0-721.

22. Demiing RH, DeSapti L. Oxandrolone induced lean mass gain during recovery from severe burns in maintained after discontinuation of the anabolic steroid. Burns . 2003;29:0-793.

23. Patterson D, Sharar S. Burn pain. In: Loeser JD, (ed). Bonica's Management of Pain. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams&. 0;0:0-780.

24. Tilley W, McMahon S, Shukalak B. Rehabilitation of the burned upper extremity. Hand Clin . 2000;16:0-303.

25. deLinde L, Knothe B. Therapist'. 0;0:0-0.

26. Helm PA, Kevorkian CG, Lushbaugh M, Pullium G, Head MD, Cromes GF. Burn injury: rehabilitation management in . Arch Phys Med Rehabil . 1982;63:0-6.