Giriş

Yoğun bakımlar kritik hastaların takip ve tedavilerinin yapıldığı yerler olup, ileri yaşam desteği uygulamaları ile gelişmiş mekanik ventilasyon (MV), hemodinamik destek ve diğer organ destek uygulamalarında artış neticesinde yoğun bakım yatış süresi uzamaktadır (1,2).

Literatürde uzlaşı bulunmamakla birlikte yapılan değişik çalışmalarda uzamış yoğun bakım yatışı için kabul edilen süre 10-21 gün olarak bildirilmektedir (3-6). Hastaların %4-11’i uzamış yoğun bakım yatışı olarak takip edilmekte ve gene tüm yoğun bakım günlerinin %45’inin uzamış yoğun bakım yatışı olan hastalar tarafından tüketildiği bildirilmektedir. Uzun süreli kalış riski olan hastaların öngörülmesi yoğun bakım yönetimi ve mevcut yatakların yönetimi açısından önem taşımaktadır (3-7).

Bizde çalışmamızda yoğun bakım ünitemizde yatan hastalarda uzamış yoğun bakım yatışını ve ilgili risk faktörlerini araştırmayı amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamız üniversite yerel etik kurul onayı alınarak planlandı (TÜTF-BAEK 2015/228). Çalışmaya cerrahi ve reanimasyon yoğun bakım ünitesinde 24 saatten fazla kalan 18 yaş üzeri hastalar dahil edildi. Çalışmaya 18 yaş altındaki hastalar, çalışmaya katılmayı reddeden hastalar, beyin ölümü gelişen hastalar, gebe hastalar ve yoğun bakımda 24 saatten kısa süre kalan hastalar dahil edilmedi.

Çalışmamız prospektif olarak planlandı. Bütün hastaların yoğun bakım ünitesine yatışlarından itibaren yaş, cinsiyet, Vücut Kitle indeksleri (VKİ) kaydedildi. Tüm hastaların tanıları kaydedildikten sonra yatış sonrası ilk vital bulgular olan kalp tepe atımı (KTA), sistolik kan basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB), ortalama kan basıncı (OKB) ve periferik ısı kaydedildi. Hastaların alındıkları yer (acil, ameliyathane, servisler), operasyon sonrası mı alındığı, operasyon var ise acil/elektif mi olduğu kayıt altına alındı.

Yatış sonrası ilk 24 saat içinde OKB <65 mmHg olan ve inotrop enfüzyonu yapılan ve MV desteği verilen tüm hastalar kayıt altına alındı. Çalışmamızda MV endikasyonları olarak bradipne, solunum durması, takipne, arteriyel parsiyel oksijen basıncının <55 mmHg olması, klinik bozulma, operasyon varlığı, solunum kas yetmezliği, bilinç kapalılığı, hipotansiyon, parsiyel karbondioksit basıncının >50 mmHg olması, pH<7,25 olması olarak kabul edildi (8).

Tüm hastalarda ilk 24 saatte hesaplanan Glaskow koma skoru (GKS), Full Outline of Unresponsiveness skoru (FOUR), Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi skoru (APACHE II) ve Basitleştirilmiş Akut Fizyoloji skoru (SAPS III) kaydedildi. Çalışmaya alınan tüm hastaların yoğun bakıma kabulündeki ilk hemogram profili, biyokimya profili ve kanama profili değerleri kayıt altına alındı.

Çalışmamızda Zampieri ve ark. (5) çalışmalarına benzer şekilde uzamış yoğun bakım yatışı olarak 14 gün ve daha uzun süre kabul edildi. Çalışmaya dahil edilen hastalar 14 günden kısa yatan (Grup 1) ve 14 gün ve daha uzun yatan hastalar (Grup 2) olmak üzere ikiye ayrıldı. Tüm veriler gruplar arasında karşılaştırılıp,  uzamış yoğun bakım yatışı üzerine etkili olan faktörler araştırılması amaçlandı.

İstatistiksel Analiz

İstatistiksel değerlendirme, IBM Corp. Released 2010. IBM SPSS Statistics for Windows, Version 19.0. Armonk, NY: IBM Corp. kullanılarak yapıldı. Ölçülebilen verilerin normal dağılıma uygunlukları Shapiro-Wilk ile bakıldıktan sonra normal dağılım göstermediği için gruplar arası kıyaslamalarda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Niteliksel verilerde uygun olan Spearman ki-kare testi kullanıldı. Yoğun bakımda <14 gün yatanlarla ≥14 yatanlar arasında yapılan ikili kıyaslamalar sonucunda p≤0,10 olanlar adımsal lojistik regresyon analizi ile değerlendirildi. Tanımlayıcı istatistikler olarak Median (Min-Max) değerleri ve aritmetik ortalama ± standart sapma ve sayı ve yüzdeler verildi. Tüm istatistikler için anlamlılık sınırı iki yönlü olarak p<0,05 seçildi.

Bulgular

Çalışmaya 347 hasta dahil edildi. Çalışmaya katılan hastaların 244’ünün yoğun bakım kalış süresi 14 günden kısa olarak bulunurken, 103 hastada 14 gün ve daha uzun süre yoğun bakım kalış süresi mevcuttu.

Hastaların tanıları Tablo 1’de gösterilmiştir. Çalışmaya alınan hastaların yaş aralığı 18-96 olup, 14 günden uzun süre kalan hastalarda yaş ortalaması 67,92±15,69 yıl, 14 günden kısa süre kalanlarda 62,23±17,95 yıl olarak bulunmuştur. Uzamış yoğun bakım yatışı olan grupta yaş ortalaması diğer gruba göre daha yüksek olup, istatistiksel anlamlı farklılık saptandı (p=0,005).

Çalışmaya katılan hastalarda cinsiyet ve VKİ’lerine göre yoğun bakım yatışları Tablo 2’de gösterilmiş olup, hastaların cinsiyet ve VKİ’leri açısından, gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05).

Hastaların KTA, SKB, DKB, OKB ve periferik ısı değerleri Tablo 2’de gösterilmiş olup, gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanmamıştır (p>0,05).

Çalışmamızda yoğun bakıma kabul yeri ve hastanın operasyon öyküsü bakımından gruplar arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p>0,05) (Tablo 3).

Hastaların 121’inde MV ihtiyacı olmazken, MV ihtiyacı olmayan 24 hastanın (%23) yoğun bakımda 14 gün ve daha uzun süre kaldığı saptandı. 226 hastada MV ihtiyacı oldu, MV ihtiyacı olan hastaların 79’u (%76) yoğun bakımda 14 gün ve daha uzun süre kaldığı saptandı. İki grup karşılaştırıldığında MV ihtiyacı olmasının yoğun bakım kalış süresi üzerine anlamlı etki ettiği saptandı (p=0,03). Vazoaktif ajan kullanımı olan 49 hastanın %41,7 sinin yoğun bakımda kalış süresi 14 gün ve daha uzun süre olarak saptanırken, %20,1’inin yoğun bakımda kalış süresi 14 günden kısa olarak bulundu. Vazoaktif ajan kullanılmayan 195 hastanın %58,3’ünün yoğun bakım kalış süresi 14 gün ve daha uzun, %79,9 unun yoğun bakımda kalış süresi 14 günden kısa olarak bulundu. Gruplar arasında istatistiksel anlamlı farklılık mevcuttu (p=0,000)  (Tablo 3).

Hastalarda GKS, FOUR, APACHE II ve SAPS III skor değerleri Tablo 4’te gösterilmiş olup, gruplar arasında GKS, FOUR ve SAPS III skor değerleri arasında istatistiksel anlamlı farklılık saptanırken (p<0,005), APACHE II skorları arasında farklılık saptanmadı (p>0,005).

Çalışmamıza katılan hastalar hemogram, biyokimya ve kanama profili değerleri açısından değerlendirildiğinde, BUN değerleri dışında 14 gün ve uzun kalanlar ve 14 günden kısa kalış süresine sahip hastalar arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunmamıştır. 14 gün ve uzun kalan hastalarda BUN değeri 75,47±59,58 mg/dL olarak saptanırken, 14 günden kısa kalış süresine sahip hastalarda aynı değer 60,67±51,4 mg/dL olarak saptanmıştır (p<0,005).

On dört günden kısa süre yatanlarla, 14 gün ve daha uzun süre yatanlar arasında yapılan ikili kıyaslamalar sonucunda p≤0,10 olanlar, adımsal lojistik regresyon analizi ile değerlendirildiğinde; VKİ’de her bir birim artışın yoğun bakımda uzamış kalış süresini 1,079 (1,006-1,158) kat arttırdığı (p=0,034) ve vazoaktif ilaç kullanım varlığının yoğun bakımda 14 gün ve üzerinde kalmayı 2,336 (1,328-4,098) kat arttırdığı (p=0,003) saptandı.

Tartışma

İleri yaşam desteği uygulamaları ile gelişmiş MV, hemodinamik destek ve diğer organ destek uygulamalarında artış, kritik hasta gruplarında sağ kalımı artırıp yoğun bakımda kalış süresini uzatmaktadır. Hem yatak ihtiyacında artış, hem yoğun bakım kalış süresinde uzama sınırlı olan yoğun bakım yataklarının etkin kullanımını zorunlu hale getirmektedir. Çalışmamıza dahil edilen 347 hastanın; 244’ünün yoğun bakım kalış süresi 14 günden kısa olarak bulunurken, 103 hastada 14 gün ve daha uzun yoğun bakım yatış süresi saptandı.

Yoğun bakımda uzamış kalış süresi ile yaş birlikteliği değişik çalışmalarda araştırılmıştır (5,6). Zampieri ve Tobi yoğun bakımda uzamış yatışları araştırmışlar ve ileri yaşın uzamış yoğun bakım yatışında etkili olduğunu bulmuşlardır. Zampieri ve ark. (5) çalışmalarında yaş konusunda bir açıklamada bulunmazken, Tobi ve Amadasun (6) yaptıkları çalışmada yaşın tek başına etkili olmadığını ve yaşla beraber gelişen komorbiditelerin uzamış yoğun bakım kalış süresi ile ilişkili olabileceğini belirtmiştir. Yaptığımız çalışmada ileri yaşın uzamış yoğun bakım üzerine etkili bir faktör olduğunu saptadık. Yaşla beraber artan hastalıklar, gelişen ileri yaşam destek uygulamaları ve yaşlı hastalarda tedaviye yavaş yanıtın bu duruma sebep olabileceğini düşünmekteyiz.

Vazoaktif ilaç ihtiyacının uzamış yoğun bakıma etkisini gösteren sınırlı sayıda çalışma vardır (9,10). Arabi ve ark. (9) çalışmasında 947 hastada uzun yatışa neden olan faktörleri araştırmıştır. Çalışmacı yoğun bakıma kabulünde veya ilk 24 saatinde vazoaktif ilaç ihtiyacı olan hastaları değerlendirdiğinde 211 hastada ilk 24 saat içinde vazoaktif ilaç kullanıldığını ve bu hastaların yoğun bakımda daha uzun süre kaldığını saptamıştır. Bu duruma net bir açıklama getirememiştir. Zampieri ve ark. (5) ise vazoaktif ilaç desteğinin uzamış yoğun bakımda etkili bir faktör olmadığını saptamıştır. Çalışmacılar bu durumu vazoaktif ilaç kullanan hastaların daha ciddi ek hastalıklarının olduğunu ve mortalite nedeniyle daha az yatış süresine sahip olduklarını öne sürerek açıklamışlardır. Biz de paralel olarak yoğun bakıma kabul sırasında vazoaktif ajan endikasyonu olan hastaların daha uzun süre yoğun bakımda kaldığını saptadık. Bizim çalışmamızda 347 hastanın 92’sinde vazoaktif ilaç ihtiyacı olduğu saptandı. Bu hastalardan 43’ü 14 günden fazla yatış süresine sahiptir. Vazoaktif destek gerektirecek kardiyojenik ve septik şok gibi sebepler düşünüldüğünde, bunların uzun süren ve kompleks tedavi planlamalarının uzamış yoğun bakım yatışını açıklayabileceğini düşünmekteyiz.

Literatürde MV ihtiyacının yoğun bakım süresi üzerine olan etkileri ile ilgili değişik çalışmalar mevcuttur. Zampieri ve ark. (5) 3257 hastayı retrospektif olarak inceledikleri ve uzamış yoğun bakımı 14 gün ve sonrası olarak kabul ettikleri çalışmalarında invaziv veya non-invaziv solunum desteği gerektiren hastaların yoğun bakımda daha uzun süre kaldığını saptamışlardır. Arabi ve ark. (9) 947 hasta üzerinde yaptığı çalışmada mekanik ventilatör ihtiyacının uzamış yoğun bakım yatışı üzerine etkili olduğunu saptamıştır. Her iki araştırıcı da benzer şekilde hastaya mekanik ventilatöre uyum için sedasyon verilmesinin, uzayan weaning sürecinin ve eklenen mekanik ventilatör komplikasyonlarının bu duruma neden olabileceğini bildirmiştir. Aygencel ve ark. (11) yaptığı çalışmada yoğun bakımda yatış sürecinde MV ihtiyacı olan hastaları karşılaştırmış ve MV uygulanan hastaların daha uzun süre yoğun bakımda kaldığını saptamıştır. Araştırıcılar bu duruma tekrarlayan mekanik ventilatör kaynaklı solunum yolu enfeksiyonlarının neden olabileceğini belirtmişlerdir. Yaptığımız çalışmada 226 hastanın mekanik ventilatör ihtiyacı oldu ve 79 tanesi yoğun bakımda 14 günden uzun süre kaldı. İki grup karşılaştırıldığında mekanik ventilatör ihtiyacının yoğun bakım kalış süresi üzerine etki ettiğini saptadık. MV hastaların solunum ihtiyacını karşılamaktadır; buna rağmen mekanik ventilatör ilişkili pnömoni gibi tedavisi zor ek problemler de getirmektedir. Uzun ve çaba gerektiren weaning süreci de göz önünde bulundurulduğunda hastaların yoğun bakım yatışlarının uzaması açıklanabilir.

Yoğun bakımlarda nörolojik durumun değerlendirilmesinde kullanılan başlıca ölçeklerden biri GKS’dir. Özkan ve ark. (12) 967 yoğun bakım hastasında yaptıkları retrospektif çalışmada, yatıştaki ortalama GKS değeri ile hastaların YBÜ’de kalış sürelerini karşılaştırmış ve istatistiksel olarak anlamlı bulmuşlardır (p<0,01). Çalışmacılar yatış esnasındaki GKS değerlerinin yükselmesiyle, YBÜ’de kalış süresinin kısaldığını saptamışlardır. Bu durum hastanın erken taburcu olması durumuna bağlanmıştır. Biz de çalışmamızda 347 hastada yoğun bakıma yatış sırasında GKS’ye baktık, uzamış yoğun bakım yatışı olan hastalarda daha düşük GKS skorları saptadık. GKS düşük olan hastaların daha uzun yoğun bakım kalış süresine sahip olabileceğini düşünmekteyiz. Buna sebep olarak GKS düşük olmasına ciddi hastalıkların neden olması ve uzun tedavi süreleri gösterilebilir. FOUR skoru, GKS ile paralellik göstermesine rağmen nörolojik muayeneyi daha iyi yansıttığı bildirilmiştir (13). Iyer ve ark. (14), 100 yoğun bakım hastasında yaptıkları çalışmada FOUR skorunun yoğun bakımda kötü prognozlu hastaları belirlemede etkin olduğunu saptamışlardır. Biz de çalışmamızda aynı skorun uzamış yoğun bakım üzerine olan etkisini araştırmayı amaçladık. Çalışmamızda 14 günden uzun yatan ve 14 günden kısa yatan hastalar arasında yoğun bakıma giriş FOUR skorları karşılaştırıldı; düşük FOUR skoru da GKS gibi uzamış yoğun bakım yatışında etkin bir faktör olarak bulundu. Bu yeni skorlama sistemi ile ilgili ileri çalışmalara ihtiyaç olduğunu düşünmekteyiz.

Yoğun bakım hastalarında gelişen tedavi seçenekleri ve hastalıkların fizyopatolojilerinin aydınlatılmasında yaşanan gelişmeler nedeniyle, hastalık şiddetini ve takibini saptamak için pek çok ek veriyi elde etme isteği gündeme gelmiş ve hasta monitörizasyonunda yeni teknikler ortaya çıkmıştır. Bu teknikler ve onlardan elde edilen verilerle de tedavilerin uygun kullanımı, hastaların prognozunun tahmini için farklı prognostik skor ve modeller geliştirilmiştir. Bu modellerin en bilinenleri APACHE II, APACHE III ve SAPS’dir (15).

APACHE II skorunun uzamış yoğun bakım yatışında etkili olduğunu savunan çalışmalar da mevcuttur. Martin ve ark. (15) çok merkezli olarak 10 ay boyunca yoğun bakım ünitelerinde 5881 hastada uzamış yoğun bakım yatışlarını incelemişler. Yoğun bakımda kısa yatış süresi olan hastaların yüksek APACHE II skoruna sahip olduğunu saptamışlar. Higgins ve Rapoport’a (16,17) göre hastalığın şiddeti çok yüksek olan hastalar (APACHE II skoru  ≥30) YBÜ’de erken ölmeleri nedeniyle YBÜ kalış süreleri kısalmaktadır. Skorları daha yüksek olan hastaların yoğun bakımda daha kısa süre yatıp mortalite riskinin yüksek olması bu konuyu açıklayıcı bir faktör olabilir.

Abelha ve ark. (18) SAPS III değeri daha yüksek olan hastaların postoperatif YBÜ’de üç gün daha fazla kaldığını saptamıştır. Zampieri ve ark. (5) yoğun bakıma kabul sırasındaki SAPS III skorlarını değerlendirmiş ve yüksek SAPS III skorlu hastaların yoğun bakımda daha uzun yatış süresine sahip olduklarını görmüşlerdir. Bunu da SAPS III’ü yüksek olan hastaların çoğunun kronik hastalıklarına bağlamışlardır (5). Isil ve ark. (19) çalışmasında yoğun bakımda uzun kalan hastalarda SAPS II değerinin artmış olduğunu saptamışlardır. Biz çalışmamızda SAPS III değerini inceledik ve uzamış yoğun bakım yatışlarında daha yüksek olduğunu saptadık. Birbirine paralel bu çalışmalar SAPS değerinin uzamış yoğun bakım yatışlarında etkin bir faktör olduğu bulgumuzu kuvvetlendirmektedir.

Çalışmamızda giriş biyokimya değerlerinden bakılan üre değeri, uzamış yoğun bakım hastalarında anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur. Kundakçı ve ark. (20) yaptıkları bir çalışmada karaciğer transplantı sonrası uzamış yoğun bakım etkenlerini araştırmışlar ve operasyon öncesi üre değerinin yüksek olması uzamış yoğun bakım hastalarında anlamlı bir etken olarak bulunmuştur. Bizim çalışmamızla korele gibi görünse de, uzamış yoğun bakımı >3 gün olarak kabul etmeleri bu benzerliği sınırlamaktadır. Yoğun bakım hastalarında böbrek yetmezliği büyük bir problem olup kreatinin yükselmesi ile kendini gösterir. Yaklaşık %50 mortaliteye sahiptir (21). Çalışmamızda üre ile beraber kreatinin de bakılmış olmasına rağmen kreatinin yüksekliği uzamış yoğun bakım yatışına etkin bir faktör olarak saptanmamıştır. Kreatinin yüksekliğiyle seyreden böbrek yetmezliği vakalarının sahip olduğu yüksek mortalite oranı buna yol açmış olabilir.

Bu çalışmanın zayıf bir yönü uzamış yoğun bakım gereksinimi için yaygın bir uzlaşının bulunmamasıdır. Uzamış yoğun bakım yatışını 10 gün, 14 gün ve 21 gün olarak kabul eden farklı çalışmalar mevcuttur (3-6). Bu çalışma için uzamış yoğun bakım gereksinimi ≥14 gün olarak kabul edildi.  Bu durum çalışmalarda farklı sonuçların çıkmasına neden olabilir.

Çalışmamızın bir diğer zayıf yönü tek merkezli bir çalışma olması, 1 yıl süre içinde yeni yatışları kapsadığı için katılımcı sayısının sınırlı olmasıdır.

Sonuç

Sonuç olarak 347 hastada yaptığımız uzamış yoğun bakım yatışlarına etki eden faktörleri araştırdığımız bu çalışmada ileri yaş, MV ihtiyacı, vazoaktif ilaç ihtiyacı, düşük GKS ve FOUR skorları, yüksek SAPS III değerinin uzamış yoğun bakım hastalarında istatistiksel olarak anlamlı olduğunu saptadık. Uzamış yoğun bakıma etki eden faktörlerin ortaya çıkarılmaya çalışıldığı bu gibi çalışmaların artması ve genel kanılar oluşmasıyla yoğum bakım idare ve programlamasında bu bilgilerden faydalanılabilecektir. Tüm bunlar uzamış yoğun bakım yatışı ile ilgili yeni ve geniş araştırmalar gerektiğini göstermektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışmamız üniversite yerel etik kurul onayı alınarak planlandı (TÜTF-BAEK 2015/228).

Hasta Onayı: Prospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: G.K., M.T.İ., D.M., F.N.T., Dizayn: G.K., M.T.İ., D.M., F.N.T., Veri Toplama veya İşleme: G.K., M.T.İ., D.M., F.N.T., Analiz veya Yorumlama: G.K., M.T.İ., D.M., F.N.T., Literatür Arama: G.K., M.T.İ., D.M., F.N.T., Yazan: G.K., M.T.İ., D.M., F.N.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir finansal destek bildirmemiştir.