Giriş

Dengesiz beslenme ve yetersiz besin alımı nedeniyle vücut kompozisyonunda ve vücut hücre kütlesinde meydana gelen bozulmadan dolayı kişinin fiziksel ve mental fonksiyonlarının azalması ve hastalığın klinik sonucunun kötüleşmesi, malnütrisyon olarak tanımlanmaktadır. Malnütrisyon önlemede ve tedavi etmede enteral yol (oral veya tüple beslenme) ya da parenteral yol (santral veya periferik beslenme) kullanılmaktadır (1).

Enteral yol ile tüple beslenmede beslenme tüpü, burundan (nazo-gastrik, nazo-jejunal) ya da endoskopik olarak mide veya jejunuma açılan bir stomadan [perkütan endoskopik gastrostomi (PEG), jejunal uzanımlı PEG, perkütan endoskopik jejunostomi] şeklinde yerleştirilebilmektedir. Ayrıca beslenme tüpü cerrahi olarak da (cerrahi gastrostomi veya jejunostomi) yerleştirilebilmektedir (1). Enteral beslenme tedavisi planlanan hastaların pek çoğunda eş zamanlı olarak ilaç tedavisine de ihtiyaç duyulduğundan tedavi öncelikleri değerlendirilmelidir. Hastanın kullanmakta olduğu ilaçların azaltılması, acil ihtiyaç olmayan ilaçlara geçici olarak ara verilmesi ya da ilaçların farklı dozaj formlarının incelenmesi gerekebilmektedir (2). İlaç tedavisinin gerekli olduğu ve alternatif yolların uygun bir seçenek olmadığı durumlarda, ilaçların beslenme tüpünden uygulanması için uygunluğu değerlendirilmelidir (3).

Enteral beslenme tedavisi için kullanılan tüplerin, ilaç uygulanması için de kullanılıyor olması, ilaç-ilaç ve/veya ilaç-besin etkileşimlerine, ilaç geçimsizliklerine, ilaçların biyoyararlanımında azalmaya, hastada komplikasyon gelişmesine neden olabilmektedir. Ancak, ilaç kaynaklı bu sorunlar genellikle, hastanın enteral beslenmeyi tolere edememesi şeklinde yorumlanmaktadır (4).

İlaçlar parenteral yolla uygulanırken veya karışımlara eklenirken, genel olarak ilacın geçimsizliği ve stabilitesi kontrol edilirken, enteral beslenme tüpünden ilaç uygulanmasında, aynı önem gösterilmemektedir (5). Beslenme tüpünden ilaç uygularken hemşirelerin %74’ünün öneriler haricinde 2 veya daha fazla teknik kullandığı gösterilmiştir (6). Beslenme tüpünden ilaç uygularken, uygulayıcıların sadece %5-43’ünün ilaçlardan önce ve ilaç aralarında tüpü su ile yıkadığı, %32-51’inin ilaçları birbirinden ayrı olarak uyguladığı, %44-64’ünün sıvı formdaki ilaçları seyrelttiği ve %75-85’inin değiştirilmiş salım yapan ilaçların ezilmemesi gerektiğine dikkat ettiği belirtilmiştir. Beslenme tüpünden ilaç uygulanırken ilacın etkinliğinin değişmesine neden olan sorunlar açısından dikkat edilmesi gereken hususlar arasında enteral beslenme solüsyonu içerisine ilaç eklenmesi, iki veya daha fazla ilacın beslenme tüpünden hatalı bir şekilde uygulanması, enteral beslenme ürünü ile ilaçların etkileşimleri, ilaç dozaj şeklinin uygunsuzluğu, ilaçların uygun şekilde hazırlanmaması sonucu ilaçların beslenme tüpüne tutunması ve beslenme tüpünün distal ucunun konumunun göz önünde tutulmaması ve ilaç absorbsiyonunun değişmesi yer almaktadır (7).

Beslenme tüpünden ilaç uygulaması yapılacağı zaman öncelikle hastanın fonksiyonel barsak bölgesinin uzunluğu, tüpün iç çapı ve uzunluğu, tüpün kompozisyonu, rutin yıkama rejimi, ilaç absorbsiyon bölgesine göre beslenme tüpünün distal ucunun konumu, distal açıklık ve büyüklüğü, doğru ilaç dozunu uygulamaya çalışırken lümen içi basınca zarar vermeyecek şekilde beslenme tüpünden ilaç uygulamaya elverişli uygun enjektör boyutunun seçimi, beslenme ürününün özellikleri, hastanın sıvı kısıtlaması olup olmadığı gibi bilgilerin bilinmesi gerekmektedir. Bu sayede ilacın doğru şekilde uygulanmasıyla hem ilaçtan istenen etkililik sağlanabilmekte hem de olası komplikasyonlar azaltılabilmektedir (8).

Beslenme tüpünden uygulanan ilacın terapötik etkinliği için, özellikle ilaç absorbsiyon bölgesi ve beslenme tüpünün distal ucunun konumunun değerlendirilmesi gerekmektedir. Bu derlemede, post-pilorik beslenen hastalara beslenme tüpünden ilaç uygulaması yapılırken ilaç absorbsiyonunun ve biyoyararlanımının değişebileceğine dikkat çekilmesi ve klinisyenler tarafından göz önünde bulundurulması gereken hususların vurgulanması amaçlanarak, ülkemizde bulunan ilaçlardan bazılarının post-pilorik beslenme tüpünden uygulanmasına ilişkin bilgilere yer verilmiştir.

Genel İlaç Uygulamaları ve Post-pilorik Alanın Karakteristik Özellikleri

İlaç uygulaması için oral yolun tercih edilmesinin diğer alternatif yollara göre daha kolay uygulanabilir olduğu, ayrıca hasta uyumu ve maliyet açısından da daha uygun olduğu bulunmuştur (9). Ancak pek çok ilaç oral uygulama için uygun bulunsa bile büyük molekül, peptit veya protein yapısında olan ilaçlar ile bazı kemoterapötiklerin, düşük biyoyararlanımı ya da düşük pH’de denatürasyonu nedeniyle oral uygulamalarının kısıtlı olduğu bilinmektedir. Bu tip durumlarda ilaçların üretim şeklinde değiştirilmiş salım formülasyonu, farklı kaplama maddelerinin kullanılması gibi çeşitli yöntemlere başvurulabilmektedir (10).

Çoğu oral dozaj formu (tabletler, kapsüller, vb.) midede çözündükten sonra ince barsaktan absorbe edilmek üzere formüle edilmiştir (11). İlaç absorbsiyonunun büyük kısmı, villus ve mikrovillusun varlığı ile geniş yüzey ve absorbsiyon alanına sahip olan ince barsakta meydana gelmektedir. Duedonum ve jejunum en yüksek villus ve mikrovillus konsantrasyonuna sahip ileum ise en az villus ve mikrovillus konsantrasyonuna sahip ince barsak bölümleridir (10). İnce barsak kısa geçiş süresi ve geniş yüzey alanı sayesinde ilaçlar için hedef bölge olarak değerlendirilmektedir. İlaçlar barsak epitel katmanı boyunca parasellüler veya transsellüler yolla taşınabilmekte ve bu bölümlerde pek çok taşıyıcı protein görev almaktadır (10). İnce barsağın devamında yer alan kolonun proteolitik enzim aktivitesi ince barsağa göre daha düşük olsa da, bakteriyel aktivite, uzun geçiş süresi ve fekal ürünlerle etkileşim gibi çeşitli nedenlerden dolayı ilaç uygulaması için uygun bulunmamıştır (10). Geçiş süresi açısından, ince barsak geçiş süresinin yaklaşık 4 saat olduğu, ancak kolon geçiş süresinin ise 6-70 saat arasında değişebileceği belirtilmektedir (8). Mide ortamının pH’sinin yaklaşık 1,2 olması, ince barsak ortamının pH’sinin ise 7,5 olması ilaç absorbsiyonu açısından büyük önem taşımaktadır (10). Ayrıca ince barsağın tolere edebildiği osmolaritenin mideye göre daha düşük olduğu unutulmamalıdır (8).

Oral yoldan kullanılmak üzere tasarlanmış ilaçlar doğrudan ince barsağa uygulandığında, normal süreçte olması beklenen midede çözünme ve ardından ince barsaktan absorbsiyon gerçekleşemediğinden, ilacın biyoyararlanımı, gastrik şikayetler ve malabsorbsiyon durumları olumlu ya da olumsuz yönde etkilenebilmektedir (8).

Biyoyararlanım sistemik dolaşıma geçen ilaç miktarını ifade etmektedir. İntravenöz yol için ilaç biyoyararlanımı yaklaşık %100 olarak belirtilmektedir. Bu oran oral yoldan alınan ilaçlar için daha düşüktür. Kişinin fizyolojik faktörleri ve ilaç özellikleri birlikte ilacın biyoyararlanımını oluşturmaktadır. Bir ilacın sistemik biyoyararlanımı üzerine etkili 3 fizyolojik basamak vardır: 1) Barsak lümeninden enterositlere doğru absorbe edilen ilaç miktarı, 2) barsak mukozasında enzim ya da taşıyıcı proteinlerle ilacın hareketi ve 3) karaciğere ulaşan ilacın enzim ve taşıyıcı protein yardımıyla metabolize edilmesi (12).

İlaç geçirgenliği (permeabilite) ise barsak epiteli tarafından absorbe edilen ilaç miktarını göstermektedir. Bir ilaç lipofilik ve düşük molekül ağırlığa sahipse, daha kolay absorbe olması beklenmektedir. Yardımcı maddeler ile oral ilaçların çözünürlüğü artarken absorbsiyonu azalmaktadır. Farklı firmalara ait ilaçlar aynı etkin madde içerse de yardımcı maddelerin farklılığı nedeniyle ilaç absorbsiyonu bu durumdan etkilenebilmektedir. Ticari bir ilaç tüm bu değişkenler doğrultusunda üretildiğinden, beslenme tüpünden uygulamak için ezildiğinde özellikle de fizyolojisi değişmiş olan hasta gruplarında beklenenden çok daha farklı etkiler ortaya çıkarabilmektedir (12). Örneğin; beslenme solüsyonunun osmolaritesi barsak lümenindeki sıvı hacmini değiştirmektedir ve bu durum ilaç konsantrasyonunu ve özellikle düşük geçirgenliğe sahip ilaçlarda konsantrasyon gradientini düşürerek ilacın absorbsiyonu etkilemektedir. İlaç biyoyararlanımı üzerine etkili faktörlerin ayrıntısı Şekil 1’de gösterilmiştir.

Post-pilorik İlaç Uygulamasında Dikkat Edilecek Hususlar

Post-pilorik beslenme, duodenum veya jejunum içine besin iletimi anlamına gelmektedir. Akut gastrointestinal hastalıklarda, gastrik tıkanıklık varlığında, kusma, reflü, yüksek aspirasyon riski ya da midenin bir şekilde kullanılamayacağı durumlarda post-pilorik beslenme tercih edilmektedir. Tüple enteral beslenme tedavisi alan hastalarda post-pilorik beslenmeye geçildiğinde, tüpten uygulanan ilaçların uygunluğu mutlaka değerlendirilmelidir. Post-pilorik ilaç uygulamasının bazı avantajları ve dezavantajları bulunmaktadır. Her ilaç için özel olarak biyoyararlanım, yan etki ve etkileşim açısından değerlendirilme yapılması gerekmektedir (10).

İnce barsağın pH düzeyi (pH: 7,5) ve osmolarite sınırı (ince barsağa uygulanan etkin maddenin tamamen çözünmüş halde olması ve solüsyonun son osmolaritesinin yaklaşık olarak 285 mOsm/L olması gerektiği belirtilmektedir) göz önünde tutulmalıdır (8,10).

Genel olarak beslenme tüpünden ilaç uygulamasında en sık karşılaşılan sorunlar arasında beslenme tüpünün tıkanması, ilacın etkisinin kaybolması ya da istenmeyen etkilerinin ortaya çıkması sayılabilmektedir (13). Post-pilorik beslenme tedavisinde de sıklıkla karşılaşılan sorunlar arasında beslenme tüpünün tıkanması yer almaktadır. Post-pilorik beslenme tüpleri gastrik tüplere göre çok daha kolay tıkanabildiğinden, tıkanmanın önlenmesi için beslenme tüpünün düzenli olarak yıkanması ve bu işlem sırasında her zaman steril su kullanılması önerilmektedir (14,15). Enteral beslenme uygulamasının öncesi ve sonrası, ayrıca ilaç uygulamasının öncesi ve sonrası her defasında post-pilorik beslenme tüplerinin yıkanması gerekmektedir. Eğer tüp kullanımda değilse 4 saatte bir, sürekli beslenmelerde ise yine 4 saatte bir veya her torba değişiminde tüplerin yıkanması önem taşımaktadır (13).

Beslenme tedavisi alan hastalarda eş zamanlı olarak ilaç uygulaması yapılacağı zaman hastanın ilaçları klinik eczacının da içinde bulunduğu bir multidisipliner ekip tarafından ayrıntılı olarak incelenmelidir. İlaç doz sıklıklarının mümkün olduğunca günde bir ya da iki kez uygulanacak şekilde ayarlanması önerilmektedir. İlaç dozlaması günde bir defa olacak şekilde ayarlandığında enteral besin alımında %12,5-17 oranında bir azalma, günde iki defa olacak şekilde ayarlandığında ise %25-33 oranında bir azalma meydana gelmektedir (13).

Hipertonik ve yüksek konsantrasyondaki ilaçlar, mideye uygulandığında daha iyi tolere edilmektedir. Ayrıca bazı ilaçların, özellikle midede etki göstermeleri veya mideye uygulanmaları gerekmektedir (4,5,7,16,17).

• Antasitler gastrik asit salgılarını nötralize etmek için kullanılmakta, ancak post-pilorik olarak uygulandığında pankreas tarafından bikarbonat salgılanan ince barsaklarda herhangi bir fayda göstermemektedir.

• Sükralfat ve bizmut midede koruyucu tabaka oluşturarak etkisini göstermekte, ancak post-pilorik olarak uygulandığında ince barsaklarda etkisi olmamaktadır.

• Ketokonazol ve itrakonazol gibi aktivasyonu için asidik ortama ihtiyaç duyan ilaçlar post-pilorik olarak uygulandığında, biyoyararlanımları azaldığından, ilaçtan istenen etki görülemeyebilmektedir.

• Opioidler, trisiklik antidepresanlar, beta-blokörler, nitratlar gibi karaciğerde yüksek oranda ilk geçiş etkisine uğrayan ilaçlar post-pilorik olarak uygulandığında absorbsiyonlarındaki artış nedeniyle sistemik etkileri artabilmektedir.

• Demir preparatları, midede çözündükten sonra çoğunlukla duedonumda absorbe olduğundan, demir preparatlarının doğrudan jejenuma uygulanması, biyoyararlanımın azalmasına neden olabilmektedir.

• Varfarin ince barsağın proksimalinde yüksek oranda absorbe olduğundan, jejunostomi yoluyla uygulandığında, biyoyararlanımı azalabilmektedir.

• Tüpün distal ucu midede ise, ketokonazol, penisilinler, tetrasiklinler gibi aç karnına alınması gereken ilaçlar için beslenmeye ilaç uygulamasından önce ve sonra yaklaşık 30 dakika ara verilmelidir. Ancak, tüpün distal ucu jejenumda ise, bu şekilde ara vermeye gerek kalmamakta, ilaç uygulanmasından önce ve sonra su ile tüpün yıkanması yeterli olmaktadır.

Omeprazol, lansoprazol ve esomeprazol gibi proton pompası inhibitörleri geciktirilmiş salım yapan kapsüller olarak üretilmektedir. Oral yoldan alındıklarında, duedonumdaki alkali pH’ye (pH>6) ulaşana kadar ilaç granülleri kapsül tarafından korunmaktadır. Böylece granüller alkali pH’de çözünmekte ve ilaç absorbsiyonu gerçekleşmektedir. Ancak, bu ilaçlar zayıf bazik özellikte olduğundan, beslenme tüpünden uygulanmak üzere kapsül açılıp içerik su ile karıştırılırsa, düşük pH’de (pH<4) stabilitesi azalmakta ve ilaç absorbsiyon bölgesine ulaşamadan parçalanmaktadır. Bu nedenle, kapsüller açılarak içindeki enterik kaplı granüller tampon oluşturmak amacıyla zayıf asidik özellikte olan bir meyve suyu (elma, kızılcık, portakal, ananas, erik, domates suyu) ile karıştırılarak uygulanmalı ve daha sonra aynı meyve suyu ile tüp yıkanmalıdır. Eğer tüpün ucu jejenumda ise, ilaç doğrudan jejenuma uygulandığı için kapsül içeriği alkali solüsyon (%8,4’lük sodyum bikarbonat solüsyonu) ile karıştırılmalıdır. Pantoprazol ve rabeprazol ise enterik kaplı geciktirilmiş salım yapan tablet şeklinde üretildiklerinden, bu ilaçlar ezilerek beslenme tüpünden uygulanmaya elverişli değildir (18).

Genel olarak beslenme tüpünden ilaç uygulamasında sıvı dozaj formlarının katı dozaj formlarından daha kolay uygulandığı ve daha etkili olduğu belirtilmektedir; ancak sıvı dozaj formundaki ilaçlar post-pilorik uygulanacağı zaman osmolarite ve viskozite kontrollerinin yapılması gerekmektedir (19). Sıvı formdaki ilaçların post-pilorik uygulamasında mideye uygulamaya göre daha fazla miktarda çözücü ile seyreltilmesi gerekebilmektedir (2). Hiperosmolar ilaçların post-pilorik uygulanması sonucu diyare, kramp ve abdominal distansiyon gibi istenmeyen etkiler oluşabilmektedir. Bu istenmeyen etkiler, sıvı dozaj formundaki ilaçların ince barsağın tolere edebileceği oranda steril su ile seyreltilmesiyle azaltılabilmektedir (13). Pek çok sıvı dozaj formundaki ilaç için 1:1 oranında seyreltme yeterli olmaktadır (8). Seyreltilme sonrası ilacın son osmolaritesinin yaklaşık olarak 285 mOsm/L olması önerilmektedir (8).

Zayıf asidik ilaçlar düşük pH’lerde çoğunlukla non-iyonize formda olduğundan, gastrointestinal sistemden absorbsiyonları için düşük pH değerleri gerekmektedir. Bu durumun tam tersi zayıf bazik özellikteki ilaçlar için de geçerlidir (20). Bu nedenle ilaçlar tüpten post-pilorik olarak uygulandığında, ilaç absorbsiyonunda ve etkinliğinde değişiklikler görülebilmektedir (21). Post-pilorik ilaç uygulaması yapıldığı zaman hastalar ilacın değişmiş etkinlik, yavaş ya da çok hızlı absorbsiyonu nedeniyle ortaya çıkabilecek yan etkiler açısından daha yakından takip edilmelidir (13).

Yapılan bir çalışmada, beslenme tüpünden uygulanan ilaçların %20’sinden daha azının ince barsağa uygulanabilir olduğu belirtilmiştir (8). Kapsamlı literatür araştırmasının yapıldığı başka bir çalışmada ise 124 ilacın post-pilorik uygulama için uygun olup olmadığı araştırılmış ve 70 (%56,5) ilacın absorbsiyon yeri bilgisinin mevcut olduğu, 54 (%43,5) ilaç için üretici firmayla iletişime ihtiyaç duyulduğu belirtilmiştir (21). Türkiye’de bulunan bazı ilaçların post-pilorik uygulama bilgileri ve beslenmeye ara verilmesi gereken durumlar Tablo 1’de gösterilmiştir.

Sonuç

Hastanede yatan hastalara, malnütrisyonu önlemek ve günlük kalori/protein gereksinimlerini karşılamak amacıyla beslenme tedavisi sağlanırken, eş zamanlı olarak ilaç tedavisine de ihtiyaç duyulması yaygın gözlenen bir uygulamadır. Özellikle beslenme tedavisinin post-pilorik olarak sağlandığı hastalarda ilaç uygulaması için kontrol edilmesi gereken parametreler değişkenlik göstermektedir. İlacın özellikleri göz önünde tutulmadan post-pilorik uygulama yapılması sonucunda ortaya çıkabilecek terapötik etkisin azalması hastanın iyileşme sürecini uzatırken, toksik etkilerin ya da advers ilaç reaksiyonlarının ortaya çıkması hastaların genel durumları üzerinde çok daha olumsuz etkiler oluşturabilmektedir. Bu nedenle, beslenme tüpünden ilaç uygulanan hastaların, içerisinde klinik eczacının da yer aldığı multidisipliner bir ekip tarafından değerlendirilmesi ilaçlardan optimum fayda sağlanabilmesi açısından büyük önem taşımaktadır.

Etik

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.K.Ç., K.D., Veri Toplama veya İşleme: B.K.Ç., C.Z.D., Analiz veya Yorumlama: B.K.Ç., C.Z.D., K.D., Literatür Arama: B.K.Ç., C.Z.D., K.D., Yazan: B.K.Ç., C.Z.D., K.D.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.