Giriş

Plazma sodyum (Na+) değerinin 135 mEq/L’nin altında bulunması hiponatremi olarak değerlendirilir. Hiponatremi en sık karşılaşılan ve özellikle hastanede yatan hastalarda (%1-2,5) görülen elektrolit bozukluğudur. Hiponatremi, hastaneye acil başvuruların %15-20’sinde bulunur ve kritik hastaların %20 kadarında ortaya çıkar. Hipovolemik hipoozmolar hiponatremi en sık gözlenen klinik tablodur. Bunun nedenlerinden biri de serebral tuz kaybı sendromudur (STKS) (1,2).

Peters ve ark. (3) ilk kez 1950’de hiponatremi, hipovolemi ve renal Na+ kaybı ile başvuran ve nörolojik hastalığı olan üç hastada STKS’yi tanımlamıştır. Başlangıçta uygunsuz antidiüretik hormon (ADH) salgısının diğer adı gibi yanlış kullanılsa da son yıllarda patofizyolojisinin ortaya konulması farklı bir tablo olduğunu kesinleştirmiştir (4,5).

STKS; düşük plazma osmolalitesi (Posm), 100-150 mOsm/kg’ın üzerinde idrar osmolalitesi ve 120 mEq/L üzerinde idrar Na+ konsantrasyonu ile seyreden nadir bir durumdur (6). Bu sendroma sahip hastalarda Na+ bozulmuş renal geri alımına bağlı hücre dışı sıvıda negatif yönde hacim açığı vardır ve buna bağlı hematokrit, plazma albumin, üre/kreatinin oranı artmış tespit edilirken potasyum ve ürik asit değerleri normal ya da azalmış bulunabilir. Bu hastalarda santral venöz basınç (SVB) normalden düşük olup kalp hızı kompanzasyon amacıyla artmıştır (7). Birçok hastalığın klinik bulgularına eşlik edebilir ve tedavi edilmediği koşulda morbidite ve mortalitesi oldukça yüksektir (8).

Bu yazıda kafa travmasına maruz kalmış yoğun bakım ünitesi (YBÜ) hastalarında düşük yüzde ile seyreden ve sıklıkla uygunsuz ADH sendromu (UADHS) ile karışan ve ayırıcı tanısı iyi yapılmadığı takdirde mortal seyreden STKS’li bir olguyu sunduk.

Olgu Sunumu

Merdivenden düşme nedeniyle acil serviste 79 yaşındaki kadın hasta görüldü. Yapılan ilk fizik muayenede genel durum kötü, bilinç konfüze, Glasgow koma skalası (GKS): 6/15, dinlemekle solunum sesi kaba ve takipneikti. Kalp, karaciğer ve adrenal sistem muayenesinde patolojik bulguya rastlanmadı. Herhangi bir ilaç kullanım öyküsü mevcut değildi. Plazma Na+ değeri 138 mEq/L olan hastanın diğer kan biyokimya verileri normal sınırlarda idi. Arter kan gazında hipoksemi mevcudiyeti nedeniyle endotrakeal entübe edildi. Takip ve tedavi amacıyla YBÜ’ye yatırıldı. Mekanik ventilatöre senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon modunda; inspire edilen havadaki oksijen konsantrasyonu: %50, inspiratuvar basınç: 10 cmH2O, inspirasyon-ekspirasyon oranı 1:2, pozitif ekspirasyon-sonu basınç: 5 cmH2O, basınç desteği Psupp: 12 cmH2O parametre ayarlarıyla bağlandı. Arter kan gazı takibine göre ventilatör parametreleri ayarlandı. Hastanın intravenöz sıvı tedavisi isolyte 100 mL/saat/gün ile idame ettirildi. Radyolojik görüntülemede beyin tomografisinde subaraknoid kanama, toraks tomografisinde kontüzyon, sol kolda humerus şaft kırığı, sağ el 3 ve 4. parmaklarda travmatik ampütasyon tespit edildi. Arter kan gazı ve radyolojik görüntüleme takipleri sonucunda 3. gün 30 dakika T tüpte takip edilen ve kaçak testi yapılan hasta ekstübe edildi. Sonraki, takiplerinde bilinç konfüze, yer-zaman-mekan oryantasyonu sınırlı, GKS 13/15 olarak seyretti. Ani bilinç kaybı 16. günde gelişmesi üzerine yapılan kan ve idrar örnek analizinde plazma Na+ değeri 120 mEq/L, Posm 250 mOsm/kg, idrar Na+ konsantrasyonu 180 mEq/L, idrar osmolalitesi 1200 mOsm/kg, diürezi >3 mL/kg/saat olarak tespit edildi. Tiroid, böbrek, ADH değerleri normal ve SVB 2 mmHg ölçüldü. Beyin tomografisi görüntülemesinde akut patoloji saptanmadı. Diüretik, antidepresan, antikonvülsan ve antipsikotik ilaç kullanım öyküsü bulunmayan ve kalp, karaciğer, adrenal sistem muayene bulguları normal değerlendirilen hastada STKS düşünüldü. Şiddetli semptomlu hiponatremi tedavi protokolü uygulandı. Hiponatremi tedavisinde Na+ açığı: 0,6 x kg x (istenilen Na+ düzeyi-ölçülen Na+ düzeyi) formülüne göre hesaplandı (1). Volüm replasman tedavisinde %0,9 Na klorür solüsyonu ve %3’lük hipertonik salin solüsyonü kullanıldı. %0,9 Na klorür solüsyonu 100 mL/saat/gün infüzyonunun yanında ilk saat 150 mL %3’lük hipertonik salin solüsyonü 20’şer dakika ara ile 2 kez intravenöz infüze edildi. Plazma Na+ değeri 20 dk sonra 126 mEq/L ölçüldü. Semptomlar düzelinceye veya plazma Na+ değeri 130 mEq/L’ye ulaşıncaya kadar plazma Na+ değerinde ilave 1 mEq/L/saat artış hedeflenerek, %3’lük hipertonik salin intravenöz infüzyonuna devam edilmesi kararlaştırıldı. %3’lük hipertonik salin intravenöz infüzyonuna devam edildiği sürece plazma Na+ değeri her 4 saatte bir kontrol edildi. Plazma Na+ değeri 130 mEq/L’ye ulaştıktan sonra idame intravenöz tedavisi %0,9 Na klorür solüsyonu ile devam ettirildi. Plazma Na+ değeri 48 saat sonra 140 mEq/L olarak ölçüldü (yatışının 18. günü). Bundan sonraki süreçte hiponatremiye yönelik herhangi bir problemle karşılaşılmadı. Hidrosefali sebebiyle ventriküler şant drenajı uygulandı. Vücut kültür örneklemesinde kanda Acinetobacter baumannii, trakeal aspiratta Klebsiella pneumoniae, beyin omurilik sıvısında (BOS) Staphylococcus epidermidis, idrarda Candida albicans üremesi oldu. Septisemiye sekonder intravasküler koagülopati ve kraniyal kanama sebebiyle 81. gün hasta eks oldu.

Tartışma

İntrakraniyal hastalıklarda STKS’nin mekanizması humoral ve nöral mekanizmalarla ilişkilidir (9). Atriyal natriüretik peptid (ANP) norepinefrin düzeyini azaltırken beyin natriüretik peptid (BNP) yükseltmektedir. ANP ve BNP glomerüler filtrasyon hızını artırarak diürez ve natriürez sağlarlar. ANP’nin farmakolojik dozları ile ADH salgısı bloke olur. İntrakraniyal hastalıklarda beyin ANP sekresyon kontrolünü kaybetmektedir. Benzer şekilde BNP düzeyinin artması da STKS’de rol alabilir. Quabain-like compound, bradikinin, oksitosin, adrenokortikotropik hormon, a ve b melanin stimüle eden hormon, parathormon ve kalsitonin de bir ölçüde rol almaktadır. Yine ANP artışına ek olarak direkt nöral etkilenmeninde STKS’de rol oynadığı öne sürülmektedir (5,10,11). Olgumuzda ANP değeri hastanemizde bakılamadığından değerlendirilemezken, BNP değeri 650 pg/mL (normal değer 0-125 pg/mL) olarak tespit edildi.

Schwartz ve ark. (12) tarafından 1957’de UADHS’nin tanımlanmasıyla birlikte, STKS çok nadir tanınır hale gelmiş ve gerçekte UADHS olan durumların yanlış adlandırmasına neden olmuştur (9). Son yıllarda ise, STKS yeniden popüler hale gelmiştir. Beyin hasarına eşlik eden hiponatremiden sorumlu iki durum olan UADHS ve STKS; klinik değerlendirme, hücre dışı sıvı hacminin belirlenmesi, idrar elektrolit ölçümleri ve sıvı tedavisine alınan yanıtlar yardımıyla birbirinden ayırt edilebilir (4). Tedavilerinin taban tabana zıt olması yönüyle, bu iki klinik olayın ayırt edilmesi son derece büyük öneme sahiptir. Seçilecek tedavi yöntemi UADHS’de sıvı kısıtlaması iken, STKS’nin tedavisi yoğun Na+ ve sıvı verilmesini gerektirir. Tablo 1’de her iki hastalık arasındaki farklar özetlenmiştir (13). Ayırt edici en önemli özellik ise ekstraselüler volümün UADHS’de normal veya hafif artmış olması, STKS’de ise azalmasıdır. Ayırıcı tanı tedavi yaklaşımı için gereklidir. Sıvı kısıtlaması UADHS’de hiponatremiyi düzeltir; diğerinde ise hipovolemiyi şiddetlendirerek serebral iskemiyi arttırır, vazospazma ve ölüme yol açabilir. İntravasküler volüm efektif olarak azaldığından ADH; uygun bir cevap olarak STKS’de salgılanır, ancak aşırı değildir (2,14). Olgumuzda intravasküler volüm azalmış SVB: 2 mmHg, plazma ADH düzeyi: 50 pg/mL (normal değer 0-8 pg/mL), kan üre nitrojen/kreatinin oranı: 45 mg/dL (normal değer 10/1), Posm 250 mOsm/kg (normal değer 275-295 mOsm/kg), idrar Na+ konsantrasyon değeri 180 mEq/L (normal değer 40-220 mEq/L), idrar osmolalitesi 1200 mOsm/kg (normal değer 300-1000 mOsm/kg), diürezi >3 mL/kg/saat olarak tespit edildi. Bu değerler olgumuzun STKS olabileceği düşüncesini güçlendirmiştir.

Nöroşirurji hastalarında görülen hiponatremi genelde hafif veya orta şiddettedir. Bulantı, kusma, baş ağrısı, iştahsızlık, letarji, yorgunluk, apati, disoryantasyon, bayılma hissi, ajitasyon, kas krampları ve konvülziyonlar başlıca semptomlardır. Fizik muayenede dehidratasyon bulguları, bilinç bozuklukları, ataksi, derin tendon reflekslerinde azalma, patolojik refleksler, psödobulber paralizi, kafa içi basınç artış sendromu, hipotermi, Cheyne-Stokes solunumu gözlenebilir. Bu nörolojik semptom kompleksi, çoğu şiddetli durumda ölümle sonuçlanan, tentoryal herniasyona, bunu takip eden beyin sapı kompresyonuna ve solunum durmasına sebep olabilir (15). Olgumuzda 3. ve 16. günler arasında GKS: 13/15 olarak değerlendirilirken ani bilinç bulanıklığı sonrası GKS: 9/15 düşmüştür. Bilinç konfüze, yer, zaman ve mekan oryantasyonu sınırlıydı. Bulantı ve kusma semptomları aktif olan hastanın nörolojik muayenesinde letarji ve derin tendon refleks kaybı mevcuttu.

Kan ve BOS arasındaki metabolik etkileşim direkt olarak beyin hücrelerine ulaşır. Beyin hücrelerinin hiponatremiye ilk saatlerdeki uyumu, interstisyel sıvının BOS’a yönlendirilmesi ve aşırı Na+ ve suyun uzaklaştırılmasıdır (16). Sonra; hücre içindeki Na+, K ve diğer ozmotik aktif solütler hücre dışına atılmaktadır. Hiponatremi devam ederse bu koruyucu mekanizmaları yetersiz kalır. Hücre içindeki bazı aminoasitlerin metabolize edilerek yok edilmesi yoluna gidilir (2). Hiponatremi oluştuktan sonra, beynin bu cevabının 6-12 saat içinde başladığı ve 72 saat içinde tamamlandığı tahmin edilmektedir. Nörolojik semptomların şiddeti ve serum Na+ düşüş hızı ile şiddeti birbiriyle tamamen bağlantılıdır. Plazma Na+’daki aşamalı bir düşüş, çok düşük seviyelerde dahi olsa, birkaç günden haftalara kadar görülmesi durumunda bile nöronal adaptasyon nedeniyle iyi tolere edilebilir (15). Olgumuzda ilk geliş plazma Na+ değeri 138 mEq/L ölçüldü ve 16. güne kadar 136-140 mEq/L aralığında seyretti. On altıncı gün 120 mEq/L olarak ölçüldü.

Hastamız gibi, hiponatremi saptanan (plazma Na+ <135 mEq/L) bir hastada, serum osmolalitesi ile hipo-hiper ve normoosmolar hiponatremi ayırımı yapılmalıdır ki, bu değerin yalancı hiponatremi olmadığı dışlandıktan ve gerçek hipoosmolar bir tablo olduğu belirlendikten sonra, klinik olarak hastanın intravasküler volümünün değerlendirilmesi gerekir. Hipovolemik veya hipervolemik kliniğin yanısıra, normovolemik olup olmadığı irdelenir. Sonraki basamak idrar osmolalitesinin belirlenmesidir. Gerçek hiponatremide ADH salgılanması baskılanır ve idrar osmolalitesi 100-150 mOsm/kg’dan düşük bulunur. Hiponatreminin tanı ve tedavisi üzerine klinik uygulama kılavuzuna göre, şiddetli veya orta derecede şiddetli semptomlu olgularda akut beyin ödemi riskinin ozmotik demiyelinizasyon sendromu riskinden daha baskın olduğu görüşü belirtilmiştir (1). Bu durumlarda hiponatreminin biyokimyasal şiddeti veya zamanlamasına (akut veya kronik) bakılmaksızın, acil tedavi gerekliliği önerilmektedir. Hiponatremik semptomların yokluğunda tanısal değerlendirme için yeterli zaman olduğu ve nedene yönelik tedavinin en uygun yaklaşım olduğu vurgulanmaktadır (1). Santral pontin miyelinolizisde (ozmotik demiyelinizasyon sendromu) dizartrik konuşma, bilinç ve uyanıklık düzeyinde bozulma, spastik kuadriparezi ve psödobulbar paralizi gelişebilir. Bu nörolojik disfonksiyon bazen ilerleyici olup konvülziyonlar, koma ve ölümle sonuçlanabilir (17). Bu disfonksiyonun oluşmasında pons, bazal ganglionlar ve serebellum gibi bölgelerde iyi korunmuş olan nöronların etrafında yer alan oligodendroglial hücrelerin ve/veya miyelin yapının yıkıma uğraması sorumlu tutulmaktadır (18). Bu yıkımın oluşmasındaki en geçerli hipotez, hiponatreminin başlangıç döneminde, beyin hücrelerinin hücre içi mesafedeki Na+ iyonlarını hücre dışına pompalamaya çalışarak ödemden korunması hipotezidir. Bu hipotezde ayrıca uzayan hiponatremik süreçte hücre içi aminoasitlerin de hücre dışına çıkarılmaya başlandığı ileri sürülmektedir. Her iki durumda da uzamış hiponatremi tablosunu düzeltmek için verilen hipertonik salin solüsyonlarında bulunan Na+ iyonları, bu tedavi sırasında Na+ dengesi negatif yönde olan beyin hücrelerine aminoasitlerden daha hızlı nüfuz ettiği ve hücresel ödeme neden olduğu düşünülmektedir. Buna bağlı olarak kan-beyin bariyerinde bozulma oluştuğu ve sonrasında kompleman sisteminin aktive olup miyelin yapıları dejenerasyona uğrattığı ileri sürülmektedir (18,19). Bazı kliniklerde özellikle kronik hiponatremi hastalarında oral Na+ yükleme sırasında ve/veya hipertonik salin solüsyonları verilirken eş zamanlı diüretik ilaçlarla da (furosemid gibi) net su atılımı sağlanmaya çalışılmaktadır. Ancak bu durum sık aralıklı plazma Na+ konsantrasyonu ve idrar çıkış hacim takibini zorunlu kılmakta ve bu da yoğun bakım koşullarını gerektirerek maliyeti yükseltmektedir (20).

Tedavide temel amaç kaybedilen Na+’nın yerine konması olmakla birlikte beraberinde gelişen sıvı hacim değişikliklerinin de göz önünde bulundurulması gerekir (15). Plazma Na+ değişikliklerinin çok yavaş veya çok hızlı düzeltilmesinin santral sinir sistemi disfonksiyonuna, ölümcül veya sekel olarak kalabilecek klinik tablolara yol açtığı bilinmektedir (16). STKS’nin tedavisinde sıvı açığının önce %0,9 NaCl ile kapatılması, hiponatremi ağırlaşıyor ise %3 NaCl ile devam edilmesi önerilir. Na defisitine ek olarak, hastanın idrarla kaybettiği günlük Na+ miktarı da dikkate alınmalıdır. 130 mmol/L’lik plazma Na+ konsantrasyonuna ulaşılıncaya kadar serum Na+ konsantrasyonundaki artışın ilk 24 saatte 10 mmol/L ve sonraki her 24 saatte 8 mmol/L ile sınırlandırılması tavsiye edilir. Hastanın su elektrolit dengesi yakından izlenir. Volüm değişimleri SVB ile izlenmelidir. Oral alması mümkün olunca tuz desteğininde katkısı olabilir. Son yıllarda renal tübüllerden Na+’nın geri alımını artırmak amacıyla fludrokortizonda kullanılmıştır (21,22). Olgumuzda volüm replasman tedavisinde %0,9 Na klorür solüsyonu ve %3’lük hipertonik salin solüsyonu kullanıldı. %0,9 Na klorür solüsyonu 100 mL/saat/gün infüzyonunun yanında ilk saat 150 mL %3’lük hipertonik salin solüsyonu 20’şer dk ara ile 2 kez intravenöz infüze edildi. Plazma Na+ değeri 20 dk sonra 126 mEq/L ölçüldü. Semptomlar düzelinceye veya plazma Na+ değeri 130 mEq/L’ye ulaşıncaya kadar plazma Na+ değerinde ilave 1 mEq/L saat artış hedeflenerek, %3’lük hipertonik salin intravenöz infüzyonuna devam edilmesi kararlaştırıldı. %3’lük hipertonik salin intravenöz infüzyonuna devam edildiği sürece plazma Na+ değeri her 4 saatte bir kontrol edildi. Plazma Na+ değeri 130 mEq/L’ye ulaştıktan sonra idame intravenöz tedavisi %0,9 Na klorür solüsyonu ile devam ettirildi. Plazma Na+ değeri 48 saat sonra 140 mEq/L olarak ölçüldü (yatışının 18. günü).

Literatürde hiponatremi tablosunu düzeltmeye yönelik olarak ADH reseptör antagonistleri (vaptan grubu ilaçlar) üzerinde çalışmalar hız kazanmıştır. Ancak bu ilaçların STKS’sinde kullanımı halen tartışmalıdır (15).

Sonuç

YBÜ’de takip edilen nöroşirurji hastalarında hiponatremi sebeplerinden birinin STKS olabileceği akılda tutulmalıdır. STKS’de morbidite ve mortalite, serum Na+ düzeltilme hızı ile yakından ilişkilidir. Hiponatremi tespit edilen hastalarda serum ve idrar analizi ne kadar hızlı ve doğru yapılırsa, ayırıcı tanıya o kadar net gidilir ve tanısı konmuş STKS uygun tedavi seçeneneği ile morbidite ve mortalite oranı daha da azaltılabilir.

Etik

Hasta Onayı: Alınmıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: Mehmet Salih Sevdi, Dizayn: Mehmet Salih Sevdi, Ayşin Selcan, Veri Toplama veya İşleme: Aydın Fırıncıoğlu, Analiz veya Yorumlama: Kerem Erkalp, Literatür Arama: Mehmet Salih Sevdi, Eyüp Sabri Akagündüz, Yazan: Mehmet Salih Sevdi.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması yoktur.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.