Giriş
Yoğun bakım ünitesinde kas güçsüzlüğü hastanın yatış sebebi olabilirken, yoğun bakım takibi esnasında da bu durum ortaya çıkabilir. Akut ve subakut olarak ortaya çıkabilen bu durumlar iyi değerlendirilmeli ve tedavi açısından ayırıcı tanısı iyi yapılmalıdır. Guillain-Barré sendromu (GBS), 1,2-1,9/100.000 sıklıkta, erkeklerde 1,5-2 kat daha sık görülen, akut demiyelinizan bir polinöropatidir (1). Çeşitli enfeksiyonlar başta olmak üzere, cerrahi girişimler, malignite ve transplantasyon gibi durumlarda öyküde yer almaktadır. Gerek etiyolojik faktörler gerek klinik izlem gerekse laboratuvar bulguları açısından ayırıcı tanısının yapılması önemlidir. Biz bu olgu sunumumuzda birden fazla duruma bağlı olabileceğini düşündüğümüz olgumuzu literatür eşliğinde sunmaya çalıştık.
Olgu Sunumu
Öyküsünde tip II diabetes mellitus dışında ek hastalık öyküsü olmayan 55 yaşında erkek hasta, karın ağrısı nedeniyle başvurduğu dış merkezde akut batın nedeniyle opere olmuş. Terminal ileumunda kitle ve komşuluğunda perforasyon saptanan hastanın rezeksiyon ve anastomoz prosedürü tamamlanmış. Postoperatif 5. günde alt ekstremitelerden başlayan kas güçsüzlüğü gelişen hastaya metilprednizolon başlanmış, semptomları ilerleyen hasta entübe edilmiş, postoperatif 10. günde elektromiyografi (EMG) çekilmiş. Tetkik sonucu yaygın periferik nöropati ile uyumlu gelen hastaya 3 doz intravenöz immünoglobulin (IVIG) verilmiştir. Kliniğinde gerileme olmayan hasta postoperatif 15. günde periferik nöropati/miyopati ön tanısıyla kliniğimize kabul edildi. Hastanın yapılan ilk muayenesinde entübe, bilinci açık, bilateral ışık refleksleri alınıyordu, fasiyal sinir muayenesi doğaldı, yutkunma ve öksürük refleksleri yetersizdi. Kas gücü muayenesinde sağ üst ekstremite proksimal 2/5, sol üst ekstremite proksimal 3/5, her iki üst ekstremite distaller 3/5, alt ekstremite proksimaller 2/5, sol alt ekstremite distal 2/5, sağ alt ekstremite proksimal 1/5 bulundu. Derin tendon refleksleri alınamadı, duyu muayenesi doğaldı. Taşikardik, hipertansif olan hastanın kan basıncı değişiklikleri olmaktaydı, mekanik ventilatörde solunumu düzensizdi. Hastanın rutin monitörizasyonu yapıldı, tam kan sayımı, arter kan gazı, kan biyokimyası, tam idrar tetkiki çalışıldı. Trakea, kateter, idrar ve kan kültürleri çalışıldı. Kültürlerindeki üremelerine uygun antibiyoterapisi düzenlendi. Serum parathormon düzeyi 215 pg/mL ölçülen hastanın serum kalsiyum, 1,25-dihidroksivitamin D ve böbrek fonksiyon testleri normal idi. Beyin, torakal ve servikal manyetik rezonans incelemesinde belirgin patoloji saptanmadı. Lomber ponksiyon (LP) ile yapılan beyin omurilik sıvısı (BOS) incelemesinde hücre saptanamadı, BOS glukoz düzeyi 85 mg/dL olarak ölçüldü, eş zamanlı kan glukoz düzeyi 165 mg/dL ölçüldü. Kültüründe üreme olmadı. Protein düzeyi 46 mg/dL ölçülen hastaya EMG çekilemedi.
Hasta GBS kabul edilip 5 seans plazmaferez yapıldı. Hastanın tedavi sürecinde ileumundan cerrahi olarak eksize edilen kitlesinin patolojik incelemesi gastrointestinal stromal tümör (GİST) olarak geldi. Tıbbi onkoloji kliniğine konsülte edildi. Hasta fizik tedavi ve rehabilitasyon programına alındı. Beş seans plazmaferez uygulaması ve fizik tedavisi yapılan hastanın takiplerinde kas gücünde anlamlı bir iyileşme olmadı. Mekanik ventilatör desteği ihtiyacı giderilemeyen hastanın EMG’si yapıldı, motor ileti hızlarında yavaşlama ve periferik nöropati tespit edildi. LP ile BOS bakısı tekrarlandı. BOS mikroskopisinde hücre görülmeyen hastanın glukoz düzeyi normaldi, proteini 66 mg/dL olarak ölçülen hastanın 2. defa 5 seanslık plazmaferezi planlandı. İkinci 5 seanslık plazmaferez uygulamasından sonra hastanın kas gücü dramatik şekilde arttı. Mekanik ventilatörde takipli hastanın basınç ayarlı senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon modda 15 cmH2O tepe basıncı ile tidal volümü 7-8 mL/kg düzeylerindeydi. Solunumu düzenli hale gelen hastanın taşikardisi ve hipertansiyonu geriledi. Hastanın başarılı ekstübasyonu ve takibinde solunum fizyoterapisi ile solunumsal açıdan stabil hale geldi. Hastanın periferik kas gücü muayenesinde asimetrisi geriledi, kas gücü arttı, ağız yolu ile normal beslenmeyi tolere etti. Hasta tedavisinin tamamlanması için fizik tedavi ve rehabilitasyon kliniğine devredildi. Hastadan onam formu alınmıştır.
Tartışma
Tanısal açıdan iyi tanımlanmış bazı akut ve subakut başlangıçlı kas güçsüzlüğü nedenleri detaylı olarak incelenmelidir.
Kritik hastalık nöropatisi çoğunlukla sepsisten >2 hafta sonra klinik olarak ortaya çıkarken, EMG’de akson kaybı beklenir (2). Yoğun bakım hastalarında ciddi nekrotizan miyopati de görülebilir. İlk olarak status astmatikus için yüksek doz steroid (>1 gram metilprednizolon) ve uzun süreli nöromüsküler bloker ajan kullanılan hastalarda tanımlanan yoğun bakım akut miyopatisi, klinik olarak hastalar mekanik ventilatörden geç ayrıldığında fark edilir (3,4).
Myastenia gravis olgularında ise oküler, bulber tutulum, proksimal kas güçsüzlüğü ve EMG’de tek lif iletiminde geçici değişme patognomoniktir (5).
Botulismus olgularında ise EMG’de motor ileti hızı normal olup yanıtlar artma eğilimindedir (6).
Kene felci, kabuklu deniz hayvanları zehirlenmesi ve organofosfat zehirlenmeleri ise hastalık öncesi maruziyet öyküsü nedeniyle dışlanabilmektedir. Kas güçsüzlüğü ve duyuların korunduğu post poliyomiyelit olgularında yapılan BOS incelemelerinde görülen pleositoz ayırıcı tanıda dikkat çeker (7).
Kraniyal sinirlerin ve solunumun korunduğu, anormal serum potasyum düzeylerinin görüldüğü periyodik paraliziler akılda tutulmalıdır (8).
Bizim olgumuzun öykü, klinik ilerleyiş, fizik muayene, kan ve BOS tetkikleri, görüntüleme ve elektrofizyolojik değerlendirmeler sonucunda bahsedilen tanılardan uzaklaştığını düşündük.
GBS akut kas güçsüzlüğünün ön planda olduğu otoimmün poliradikülonöropatidir (9). Dünya çapında GBS insidansı 1,2-1,9/100.000’dir (1). Hastaların yaklaşık üçte ikisinde 6 hafta içinde Campylobacter jejuni, Haemophilus influenzae, Epstein-Barr virüs, Sitomegalovirüs, Mycoplasma pneumoniae ve influenza virüs enfeksiyon öyküsü bulunmaktadır (10). Enfektif organizmanın veya antijenlerin B ve T-hücre aracılı immün yanıtı uyarması ile miyelin kılıfta hasarlanma olduğu kabul görmektedir. Histopatolojide, nöronlar içinde ve perivasküler dokuda monosit ve lenfosit infiltrasyonu görülmekte olup, serumda IL-2, IL-6, TNF-alfa ve IF-gama artışı bu durumun destekleyicisidir (11). İmmünolojik çalışmalar GBS’nin patogenezine tam bir ışık tutamamıştır. Hastalığın erken evresinde makrofajlar aktive olmaktadır ve antigangliosid antikorlar mevcuttur (12). Biz teknik yetersizlik nedeniyle bu tetkikleri yapamadık. GBS’nin farklı cerrahi prosedürler sonrasında çıkabileceği olgu sunumları ile de raporlanmıştır (13). Yapılan çalışmalarda GBS tanısı alan hastalarda malignensi riskinin normal popülasyonla karşılaştırıldığında daha yüksek olduğu belirtilmiş, Hodgkin hastalığı, non-Hodgkin lenfoma, malign melanom gibi bazı malignensilerin nadir de olsa GBS ile prezente olabildiği olgular görülmüştür (14-16). Tanı öncesinde ve tedavi esnasında GBS gelişmiş küçük hücreli akciğer kanseri olguları bildirilmiştir (17). Yaptığımız literatür taramalarında altta yatan GİST tanısı almış hastalarda paraneoplastik sendrom tanısı çok nadir olmakla birlikte nefrotik sendrom (18) ve GBS (19) tanılı birer adet olgu sunumu bulabildik. Bizim hastamızın yakın öyküsünde ishal veya enfeksiyon bulunmamaktaydı. Kas güçsüzlüğünden 5 gün önce gelişen acil cerrahi girişim ve rezeksiyon materyalinin patolojisi sonucunda tanıladığımız GİST bizim için predispozan faktörler açısından önemlidir.
GBS tanısal spesifik testler bulunmadığı için, ayrıntılı klinik öykü, detaylı fizik muayene, hastalığa özgü klinik belirtiler ve nörofizyolojik testlerle desteklenen klinik bir tanıdır. Klasik olarak hastalığın seyri ekstremitelerde kas güçsüzlüğü ve reflekslerde zayıflamanın aşağıdan başlayıp yukarı doğru ilerlemesidir. Yutma güçlüğü ve hava yolu açıklığını sağlamada güçlük çekilebilir. Yoğun bakım tedavisine gerek duyulan hastalarda otonom sinir sistemi tutulumu yaygındır. Kan basıncında dalgalanma, disritmi ve postural hipotansiyon vazomotor kontrolün bozulmasıyla ilişkilidir (20). Bizim hastamızda klinik başlangıcın dış merkezde olması sebebiyle öykü ve klinik takip konusunda eksiklik olabilir. Hasta yakını, ilgili hekim ile görüşmeler ve eski epikriz incelemeleri ile bu eksikliği gidermeye çalıştık. Hastamızın refleks kaybı ve kas güçsüzlüğünün alt ekstremiteden başlaması, solunum işlevinin yetersizliği, taşikardisinin mevcudiyeti ve kan basıncının düzensiz olması klinik açıdan önemliydi.
GBS’nin karakteristik laboratuvar özelliklerinden birisi albüminositolojik dissosiasyon (pleositoz olmaksızın yükselmiş protein) gösteren anormal BOS bulgusudur. İlk 48 saatte normal olup 1 hafta içinde 1 g/dL seviyelerine kadar artabilirken, nadiren haftalar sonra bile BOS proteini normal kalabilir (21). Glukoz düzeyleri normal bulunurken, hücre sayısı genellikle 10 hücre/mm3’den az olur. GBS, insan bağışıklık yetmezliği virüsü enfeksiyonu veya Lyme hastalığının bir belirtisi olarak ortaya çıkarsa hücre sayısı 25-50 hücre/mm3 düzeylerine ulaşır. Bizim hastamızda dış merkezde yapılan IVIG tedavisi sonrası alınan ilk örnekte BOS protein düzeyi hafif artmış bulunmuştu. İlk yaptığımız 5 seanslık plazmaferez uygulaması sonrası yapılan tetkikte ise protein düzeyi yüksekti. Yaptığımız her iki incelemede glukoz düzeyleri normal iken, hücre sayısı da anlamlı olarak normaldi. GBS’de EMG tetkikinde proksimal sinir segmentleri boyunca sinir ileti hızında yavaşlama gösterir. Uyarılmış motor yanıtların amplitüdü azalır (21). Bizim hastamızda yaptığımız tetkikte sinir ileti hızında yavaşlama gösterildi.
GBS seyrinde güçsüzlükle birlikte birçok klinik problem ortaya çıkabilir. Bunların bazıları hastaların yaşam kalitesini etkilerken, bazıları prognoz ve mortaliteyi etkileyebilmektedir. Yedi günden önce başvuru, öksürememe, ayak ve el bilek güçsüzlüğü, boyun kasları güçsüzlüğü ve karaciğer testleri artmış ise mekanik ventilasyon desteği gerekebilir (22). En sık problem olan taşikardiye, 120 atım/dk’yi aşmadığı sürece müdahale edilmemelidir. Hipertansiyon ve taşikardiye kısa etkili esmolol ve nitroprussid ile müdahale edilebilir. Yutma güçlüğü varsa, beslenmede nazogastrik sonda ile enteral yol tercih edilmelidir. Eklem ve solunum fizyoterapisi ön planda olmalıdır. Hastaların büyük çoğunluğu ağrıdan şikayetçidir, non-steroid anti-enflamatuvar ilaçlar ve opioidler kullanılabilir (23).
Yüksek doz kortikosteroid kullanımının denendiği çalışmalar olumlu sayılabilecek etkileri öne sürmekle birlikte, ventilasyon süresi, mortalite, 28 gün ve 365 gün sonrası iyileşme oranlarını etkilemediği gösterilmiştir (24). IVIG ve plazmaferez etkinliğin benzer olduğu gösterilmiştir. IVIG ulaşım kolaylığı, uygulaması basit olması ve yan etkilerin az olması nedeniyle ilk tercih edilebilir (25). Klinik uygulamada 2 gr/kg total doz 5 günde verilmelidir. Motor fonksiyonların kazanımı, morbidite, mortalite, mekanik ventilasyon süresi üzerine olumlu etkileri gösterilen ilk tedavi rejimi plazmaferezdir (26). Etki gücü ilk haftada daha belirgindir, 1 aya kadar uygulamaya başlanabilir. Günaşırı 5 uygulama, 50 mL/kg/uygulama ya da 200-250 mL/kg total olarak uygulanır. Albümin taze donmuş plazmaya oranla daha az yan etki potansiyeliyle birliktedir. Bizim hastamızda dış merkezde önce düşük doz steroid verilmiş akabinde 3 doz IVIG ile tedaviye devam edilmiş olup herhangi bir klinik yanıt alınamamıştır. Biz hastayı kabulümüzden sonra hastaya plazmaferez uyguladık. Yanıtsız olan 1’inci 5 kürlük tedaviden sonra yaptığımız 2’nci 5 günlük kürden dramatik yanıt aldık.
GBS, öncesinde geçirilmiş enfeksiyon, cerrahi girişim, transplantasyon gibi durumların sorumlu tutulabildiği otoimmün bir polinöropatidir. GİST’nin paraneoplastik etkilerinin olmadığı kabul edilmekle birlikte nadir olgu sunumları bulunmaktadır. Biz olgumuzda geçirilmiş cerrahi prosedür ve GİST tanısını etken olarak suçlayabiliriz. Sonuç olarak GBS, erken tanı, yoğun bakımda multidisipliner yaklaşım ve uygun destek tedavisi ile hastalar açısından yüz güldürücü şekilde sonuçlanabilmektedir.
Etik
Hasta Onamı: Hastadan onam formu alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: M.D., İ.K., Dizayn: İ.K., Analiz veya Yorumlama: M.D., A.R.K., B.B.T., İ.K., Literatür Arama: M.D., A.R.K., B.B.T., Yazan: M.D.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.