Giriş

Basınç yaraları (BY), genellikle kemik çıkıntısı üzerinde, tıbbi veya diğer cihazların basısı ile ilişkili, deri ve altta yatan yumuşak dokunun lokalize hasarıdır (1,2). Tedavisi uzun süreli ve yüksek maliyetlidir. Yaşam kalitesini önemli ölçüde bozar (3). Yoğun bakım ve rehabilitasyon alanındaki ilerlemeler beklenen yaşam süresini uzatmakla birlikte BY olan yatağa bağımlı hasta sayısı da artmaktadır. Palyatif bakım kliniklerine (PBK) kabul edilen hastaların çoğunluğu ileri yaş olup BY açısından yüksek risk içermektedirler. Yaşlı, inkontinanslı, beslenme yetersizliği bulunan immobil palyatif bakım hastalarında gelişebilecek BY’nin tedavisi zor, uzun süreçli, yüksek maliyetlidir. Bu grup hastalarda BY’nin oluşmasını önlenmek önemlidir. Hastaların servise kabul anında BY risk ölçeklerinin kullanılması, hastaların bakım planlarının oluşturulması riskin azaltılmasına önemli katkı sağlayacaktır (3).

BY, dokuda meydana gelen hasara ve etiyolojik faktöre göre sınıflandırılmaktadır. Ulusal Bası Yarası Danışma Paneli (National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) tarafından 2016 yılında yapılan güncellemeye göre BY evre I, II, III, IV, evrelendirilemeyen BY, derin doku BY, medikal alet kaynaklı BY ve mukoz membran BY olarak sınıflandırılmaktadır (1).

Mekanik yüklenmeye bağlı dokunun maruz kaldığı basınç kapiller perfüzyonu azaltır ve lokal doku iskemisine neden olur (4,5). Ayrıca nem ve ısı sorunları, beslenme eksikliği, ileri yaş, aktivite yetersizliği, hipotansiyon, kronik hastalıklar, bazı ilaçlar da doku toleransını etkileyerek BY oluşma riskini artırırlar (4,5). Deride sürtünme kuvvetinin etkisiyle oluşan sıyrılmalar basıncın etkisiyle birleştiğinde derin doku yaralanmalarına neden olabilir (6). Deri ve deri altı doku yer çekimine karşı pozisyonunu koruma eğiliminde iken iskelet ve derin bağ dokusu yer çekimi yönünde kayma eğilimindedir. İki doku arasındaki bu zıt durum kapiller hasara yol açan makaslanma kuvveti olarak adlandırılmaktadır (7,8). Kapiller hasar, basıncın etkisiyle birleştiği zaman ise kapiller tıkanıklık, beraberinde doku iskemisi ve sonuç olarak hücresel hasar ve yaralanma meydana gelmektedir (8).

Üriner ve/veya fekal inkontians, fistül ya da yara bölgesindeki akıntılar derinin nemliliğini artırarak, deriyi yumuşatarak esneme özelliği etkiler ve sürtünme kuvvetinin etkisiyle yaralanmalara yatkınlık oluşturur. Ayrıca, beslenme eksikliğine bağlı kan albuminin değerinin düşmesi neticesinde kolaylaşan doku ödemi de derinin gerilme kuvvetini azaltır ve BY riskini artırır. Yağ dokusu kaybı ile karakterize kanser kaşeksisi gibi durumlarda da kemik çıkıntılarında BY gelişme riski artar (6,9). Hareket kabiliyeti olmayan hastalar BY geliştiğini hissetseler bile hareket kabiliyetleri olmadığından pozisyon değiştiremezler. Bu yüzden riskli hastalarda sık pozisyon değişimi yapılmalıdır. Yaşa bağlı olarak da deri esnekliği ve gerilme kapasitesi azalır, travma ve yaralanmalara yatkınlık artar (10-12).

NPUAP ve Avrupa Bası Yarası Danışma Paneli, BY’nin önlenebilmesi için yatarak tedavi görmek üzere hastaneye kabul edilen her hastanın öncelikli olarak bir risk değerlendirme aracı ile risk değerlendirmesinin yapılmasını önermektedir (1). Braden, Norton, Waterlow ve Jackson/Cubbin gibi kanıta dayalı geliştirilmiş BY değerlendirme ölçekleri bu amaçla kullanılabilir.

Hasta güvenliğini tehdit eden sorunlardan biri olan BY’nin oluşumunu engellemede önemli adım risk değerlendirmesidir (1). Norton ve Braden ölçeği PBK’de kullanılmaktadır. Çalışmamızda PBK’de yatan hastalarda Norton ölçeği ve Braden ölçeği ile yatış anındaki BY oranları arasındaki ilişkiyi incelemeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

2017-2019 yılları arasında bir eğitim araştırma hastanesi PBK’de yatan, bilgilendirilmiş onamı alınan 18 yaş ve üzeri 566 hastanın yatış anında BY olma durumu, yeri, evresi, Braden ve Norton BY ölçeği değerleri, hastaların yaşı, cinsiyeti retrospektif olarak hasta dosyalarından tarandı. Braden skalasında 18 ve daha düşük skor, Norton skalasında 11 ve daha düşük skor yüksek riskli olarak kabul edildi.

Braden Değerlendirme Ölçeği: Braden BY ölçeğinin Türkçeye uyarlanması Oğuz ve Olgun (13,14) tarafından 1997’de yapılmış ve BY gelişme riskinin değerlendirilmesinde geçerli-güvenilir bir araç olduğu saptanmıştır. Genel hasta popülasyonu için geliştirilmesine rağmen yoğun bakım kliniklerinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Ölçek duyusal algılama, aktivite, hareketlilik, nemlilik, sürtünme-yırtılma, beslenme risk faktörlerinin değerlendirmesini kapsamaktadır (14,15). Ölçeğin uygulamasının daha az zaman alması ve hızlı değerlendirme sağlaması zamanı etkin kullanmak adına birer avantajdır. Ancak değerlendiriciler arası yorum farklılıkları içermesi, hastaların çoğunu riskli olarak değerlendirmesi önemli dezavantajlarıdır (15,16). Toplam puan 6-23 arasında değişir. Toplam puana göre 12 puan ve altı yüksek riskli, 13-14 puan riskli, 15-16 puan düşük riskli olarak değerlendirilmekte, 75 yaş üstü kişilerde ise 15-18 puan düşük riskli olarak kabul edilmektedir (15,17).

Norton Değerlendirme Ölçeği: BY riski tanılamak için literatürde yer alan ilk ölçektir. Norton tarafından geliştirilmiştir. Hastanede yatan yaşlı hastaların sistematik olarak değerlendirilmesine dayanır. Bu ölçekte beş risk faktörü değerlendirilir. Bunlar, fiziksel durum, mental durum, aktivite durumu, mobilite ve inkontinanstır. Toplam puanı 5-20 arasında değişir ve her bir risk faktörü 1-4 arasında puanlandırılır. On iki ve üzeri haftada bir kez BY riski yeniden ölçülürken 1-11 arası yüksek risk kabul edilip her gün BY riski ölçülür. Bu ölçekte hastanın beslenme ve ağrı düzeyi değerlendirilmediği için gerçeği tam olarak ortaya koymadığı gözlenmiştir (18,19).

Etik Kurul Onamı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurul onayı alındı (proje/karar no: 19/196, tarih: 14.05.2019). Hasta ve yakınlarından bilgilendirme onam formu alındı.

Gülhane Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tıpta Uzmanlık Eğitim Kurulu tarafından izin alınmıştır (tarih: 26.09.2019).

İstatistiksel Analiz

Tüm karşılaştırmalarda p-değeri <0,05 anlamlı olarak kabul edildi. İstatistiksel analizler SPSS (SPSS Inc., Chicago, IL, USA, Ver. 22.0) kullanarak yapıldı. Sürekli değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testiyle incelendi. Sürekli değişkenler ortalama ve standart sapma; ortanca ve çeyrekler arası açıklık ve minimum-maksimum değerler olarak sunuldu. Nominal değişkenler oran olarak sunuldu. Eşik Norton ve Braden skorlarının BY varlığını gösterebilmesi açısından sensitivite ve spesifisite hesapları alıcı işletim karakteristik eğrisi analizi yöntemi ile hesaplandı.

Bulgular

Çalışmaya 566 olgu alındı [medyan (minimum-maksimum) yaş: 68 (19-97), erkek cinsiyet: %58]. Kabulde 181 hastada (%32) BY vardı. Braden BY skoru en düşük 6, Norton BY skoru en düşük 5 bulundu. Ortalama Braden BY skoru 14,9; Norton BY skoru ortalama 12,4 hesaplandı (Tablo 1). BY sakrum-koksiks, trokanter, topuk, dirsek, iskial tuberosit, ense alanlarında görülmekteydi. BY olan hastaların %79’unda tek alanda, %13’ünde iki alanda, %3,9 üç alanda, %3,3 dört alanda ve %0,6 beş alanda BY vardı. Evre 2 BY oranı %30,9, evre 3 BY %25, evre 1 BY %19, evre 4 BY %23 idi (Tablo 2).

Braden skoru olguların büyük çoğunda (%83,9) yatış esnasında 18 ve altında bulunmuştur. Bu hastaların %37,5’inde ise BY’nin ilk kabulde mevcut olduğunu gördük. Bu bağlamda, Braden ≤18 skorunun var olan BY varlığı açısından sensitivitesi %66,92, spesifitesi ise %99 idi. Braden skorunun eşik altında düşük olması BY olasılığını göstermek açısından %66,92 başarılıdır. Bu rakam, sensitivite açısından testin kuvvetinin yetersiz olduğuna işaret etmektedir. Braden skoru düşük olmayan 91 olgunun sadece %3,3’ünde (n=3) açılmış BY vardı (Tablo 3).

Braden skorunun eşik üzerinde olması, yani riskin düşük beklendiği olgularda açılmış BY olmadığı %99 oranında doğru tahmin edilebilmiştir ve bu, yüksek skorda BY olmadığını tahmin ettirme gücünün kuvvetli olduğuna işaret etmektedir (Tablo 4).

Norton skoru olguların yaklaşık yarısında (%47,5), yatış esnasında 11 ve altında bulunmuştur (Tablo 5). Çalışmamızda hastaların %48,7’sinde ise yatış sırasında açılmış BY olduğunu gördük. Bu bağlamda, Norton ≤11 skorunun var olan BY varlığı açısından sensitivitesi %48,88, spesifitesi ise %83,6 idi. Bunun anlamı, Norton BY skorunun eşik altında düşük olması BY olasılığını göstermek açısından %48,88 başarılıdır. Bu rakam, sensitivite açısından testin kuvvetinin oldukça yetersiz olduğuna işaret etmektedir. Diğer yandan, Norton skorunun eşik üzerinde olması, yani riskin düşük beklendiği olgularda açılmış BY olmadığı, %83,6 oranında doğru tahmin edilebilmiştir ve bu, yüksek skorda BY olmadığını tahmin ettirme gücünün kabul edilebilir olduğuna işaret etmektedir (Tablo 5).

Tartışma

Çalışmamızda PBK’ye yatış anında BY olan hastaların %52’si yoğun bakım ünitelerinden, %38’i servis ve %8,7’si evden kabul edilmişlerdi. Hastaların %32’sinde BY vardı. BY olan hastaların yarısı yoğun bakımlardan alınmıştı. Yoğun bakımlarda uzamış yatış süresi, hastaların hareket kabiliyetlerinin olmaması, beslenme yetersizliği, ileri yaş, hipotansiyon, inotrop infüzyonu kullanma durumu, bazı ilaçların yan etkileri BY oluşmasında predispozan faktörlerdir (20-22). Yepes ve ark.’nın (21) yoğun bakımda yatan 150 hasta üzerinde BY oluşmasında predispozan faktörleri inceledikleri çalışmada BY insidansı çok yüksekti (%26,7). En sık görülen risk faktörleri enfeksiyon, yoğun bakımda kalış süresi ve yüksek akut fizyolojik ve kronik sağlık değerlendirmesi-II skoru idi. Yapılan diğer bir çalışmada evre 1 hariç tutulduğunda, BY prevalansı, yoğun bakım hastaları için %11 ve yoğun bakımda olmayan hastalar için %3 olarak bulunmuştur (23). Bu çalışmada hastane kaynaklı BY en sık görüldüğü bölge sakrum/koksiks olup çoğu evre 2 idi. Bizim çalışmamızda da yatış anında en sık rastlanan BY alanı benzer şekilde sakrum/koksiks ve BY tipi de evre 2 idi. PBK’ye daha kabul anında BY olması hastaların bakım yükünü artırması, BY tedavisinin maliyetinin yüksek olması, taburcu süresinin uzaması ve yaşam kalitesini olumsuz etkilemesi açısından önemlidir (24).

Gerek yoğun bakımlar gerekse PBK, hatta bakım evlerinde BY koruyucu önlemleri alınmalıdır. Norton skalası en basit olanı olup, şuur durumu, aktivite, mobilite ve inkontinansı değerlendirir. Braden skalası ise daha detaylı sorgulama ve risk derecelendirmesi yapmakla beraber (nütrisyon durumu, sürtünme/yırtılma da eklenmiştir) bu skalanın BY gelişme riskini öngörmede düşük kalibrasyon gücüne sahip olduğu bildirilmiştir (25).

Ranzani ve ark.’nın (26) yaptıkları çalışmada Braden ölçeği iyi bir ayrımcılığa sahip olmakla birlikte performansı en ağır hastalar için düşük bulunmuştur. Bizim çalışmamızda da benzer şekilde Braden risk skoru 18’in altında olan hastalarda BY açılma oranı duyarlılığı %66,9 ile düşüktü. Ranzani ve ark. (26) Braden ölçeğine, yaş, cinsiyet, diabetes mellitus, hematolojik malignite, periferik arter hastalığı, hipotansiyon ve ventilatör desteği gibi parametreleri ekleyerek BY tahmin gücünü artırmışlardır. Yoğun bakım ünitesine kabulde ölçülen orijinal Braden ölçeği ağır hastalar için doğru olmasa da BY tahmini için değerli bir araçtır sonucuna ulaşmışlardı. Benzer şekilde çalışmamızda PBK’ye yatan hastaların yatış anındaki BY ve yatış anındaki Braden BY skoru 18 ve üzerindeki 91 hastanın 3’ü hariç 88’inde (spesifite %99) BY’nin olmadığı görüldü. Braden BY skoru yüksek olan hastalarda BY gelişmeyeceğini öngörmektedir. Braden BY skoru 18 ve altındaki hastalarda BY’nin beklenilenden daha az olması (duyarlılığın düşük olması) eşlik eden bulgu ve tanıların Braden BY skorunda kullanılmamasından kaynaklandığı düşünülmektedir (26).

Norton BY skoru 11’den düşük olan hastaların kabulünde BY olma (duyarlılık) oranı %48,88 iken 11’den yüksek olduğunda BY olmama özgüllük %83,16 idi. Norton BY skorunun, Braden BY skoruna göre duyarlılık ve özgüllüğünün daha düşük olması beslenme ve sürtünme parametrelerinin Braden skorunda kullanılması olabilir. Beslenme eksiklikleri, malnutrisyon gerek yağ dokusu gerekse kas dokusunda yıkıma sebep olarak BY oluşmasını hızlandırabilir (24). Norton BY skorunun kullanımında, hastayı mental durum, aktivite, hareketlilik ve inkontinans özellikleri bakımından somut ve ölçülebilir değerlendirmesine rağmen fiziksel duruma ilişkin değerlendirmenin iyi, orta, kötü, çok kötü gibi olması değerlendirenin yorumuna açık olduğunu göstermektedir. Bu değerlendirme özelliği nedeniyle ölçeği kullanarak yapılan değerlendirmeler arasında farklılıklar olabilmektedir. Ölçekte ayrıca BY gelişiminde risk faktörü olarak tanımlanmış olan beslenme ve deri durumuna yönelik değerlendirmelerin bulunmaması önemli sınırlılıklara neden olmaktadır (26). Braden, Norton ve Waterlow ölçeği ile yapılan diğer bir çalışmada risk ölçekleri yararlı olmakla birlikte hemşirelerin klinik yargıları ile birlikte kullanılması tavsiye edilmektedir (27). Braden BY skalasının en iyi duyarlılık/özgüllük oranına (duyarlılık/özgüllük sırasıyla %57,1/%67,5) ve makul basınç ülseri risk öngörüsüne sahip olduğu gösterilmiştir (28). Aynı araştırmada Norton ölçeğinin de duyarlılık (%46,8), özgüllük (%61,8) ve risk tahmini için Braden BY skorundan daha düşük değerlere sahip olduğu gösterilmiştir (28). Bizim araştırmamızda da Braden BY skoru duyarlılık/özgüllük oranları (%66,9/%99) Norton BY skoru duyarlılık/özgüllük oranlarından (%48,88/%83,16) daha yüksekti. Çalışmamızda Braden BY skoru, pozitif likelihood oranı %95 güven aralığı (GA), olasılık oranı (OO): 66,9 (21,64-206,97) (Tablo 4) ve Norton için pozitif likelihood oranı %95 GA OO: 3,29 (2,19-3,85) olarak bulundu (Tablo 6). Braden BY ölçeği gerek sensitivite gerekse spesifite açısından Norton BY ölçeğinden daha iyi tahmin gücünün beslenme parametresi ve derinin nem özelliğinden kaynaklandığı düşünülebilir. Çin’deki akut bakım hastanelerinde deri tipi ve vücut yapısının eklenmesiyle modifiye Braden ölçeği kullanılarak yapılan diğer bir çalışmada Norton BY skorunun Braden BY skorundan daha az duyarlı ve özgül olmasında beslenme parametresinin tek başına etkili olamayacağı gösterildi (29). İlk modifiye Braden ölçeğindeki her bir alt ölçek puanlama öğesinin tanımlayıcı analizi, deri tipi ve boy için vücut yapısının en belirgin öngörücü faktörler olduğunu, beslenmenin ise BY gelişimini öngörmek için en az belirgin faktör olduğunu göstermiştir. Modifiye Braden ölçeği, BY önlenmesinde klinik etkinliği artırmak için %100 duyarlı ve spesifik olmadığından, Çin’deki akut bakım merkezlerinde BY gelişimini tahmin etmek için hemşirelik gözlemiyle birlikte kullanılmasını tavsiye etmektedir. Bununla birlikte PBK ve bakımevleri gibi BY gelişme riski yüksek olan merkezlerde risk analizi yaygınlaştırılmalıdır. BY önleme ile ilgili Ranzani ve ark.’nın (26) geliştirdiği ölçekler ya da modifiye Braden ölçeği ile ilgili yeni çalışmalara ihtiyaç duyulmaktadır. Norton ya da Braden ölçekleri özgüllükleri yüksek ve kullanımı kolay uygulamalardır. Oysaki yapılan bir araştırmada bakım evleri ve evde sağlık hizmeti veren kuruluşlarda, yalnızca %21 oranında Braden ölçeği veya Norton gibi onaylanmış bir ölçek kullandığı görülürken evde sağlık kurumlarının sadece %18’inin bir BY önleme protokolünde önerilen önlemleri aldığı belirtilmiştir (30). PBK başta olmak üzere hareket kısıtlılığı olan hastalarda BY oluşumunu engellemek için geliştirilmiş ölçeklerin kullanılmasının yaygınlaştırılması gerekmektedir.

Araştırma tek merkezde yapılmıştır. PBK’ye kabul edilen hastaların BY ve BY skalaları retrospektif olarak incelenmiştir. Diğer BY ölçekleri de kendi içinde incelenebilir. Braden BY ölçeğinde beslenme subjektif olarak değerlendirilmektedir. Beslenme ile ilgili albumin/prealbumin düzeyleri, sarkopeni varlığı ile BY açılma oranları arasında bağlantı olup olmadığına bakılabilir.

Sonuç

PBK’de özellikle yoğun bakımlardan kabul edilen hastalarda BY görülme sıklığı fazladır. Braden BY ölçeğinin spesifite ve sensitivitesi Norton BY ölçeğinden daha yüksek bulunmuştur. Norton ve Braden BY skorlarına göre risk altında olan olguların yaklaşık yarısına ulaşan oranda önceden açılmış BY mevcuttu. Her iki skorlama ölçeğinin mevcut BY varlığı açısından sensitivitesi düşük bulundu. Diğer yandan, spesifite değerleri kabul edilebilir bulundu. Beslenme, hareket kabiliyetleri ve sürtünme, deri nem oranı hastaların inkontinans durumları kontrol edilmeli, BY riskini azaltacak şekilde bakımları verilmelidir. BY oluşmadan önlenmeli, BY risk değerlendirmesi Norton ve Braden gibi ölçekler PBK’de rutin olarak yapılmalıdır.

Teşekkür: Bu makalenin hazırlanmasına olan katkılarından dolayı palyatif bakım kliniklerinde çalışan sağlık hizmeti sunucularına teşekkür ederiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Sağlık Bilimleri Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurul onayı alındı (proje/karar no: 19/196, tarih: 14.05.2019).

Hasta Onamı: Hasta ve yakınlarından bilgilendirme onam formu alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: H.Z., Konsept: H.Z., İ.T., Dizayn: H.Z., Veri Toplama veya İşleme: H.Z., İ.T., Analiz veya Yorumlama: H.Z., İ.T., Literatür Arama: H.Z., İ.T., Yazan: H.Z., İ.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.