Giriş
Nörojenik akciğer ödemi (NAÖ), santral sinir sisteminin (SSS) ağır yaralanmalarından sonra gelişen, akciğerlerde vasküler konjesyon, parankimal ödem ve hemorajinin meydana geldiği, hayatı tehdit edici klinik bir tablodur (1-3). Travma sonrası saatler, hatta dakikalar içinde hızlı bir şekilde gelişerek mortaliteyi arttırmaktadır (2,3). En sık nedenleri arasında ağır kafa travmaları, subaraknoid kanama (SAK), epileptik nöbet sonrası dönem bulunurken, daha nadir olarak da multipl skleroz (MS), beyin tümörü, ensefalit, servikal omurga yaralanmaları ve iskemik inme sayılabilir (1). Etiyopatogenezi tam olarak anlaşılmamış olsa da, gelişen akciğer ödeminden SSS yaralanmaları sonrasında gelişen sempatik sistem aktivasyonuyla birlikte pulmoner hidrostatik basıncın ve akciğer kapillerlerindeki geçirgenlik artışı sorumlu tutulmuştur (1-4). Bu yazıda kafa travması sonucunda epidural hematom boşaltılması için ameliyata alınan ve intraoperatif NAÖ tablosu ile karşılaşılan pediatrik bir olgu sunuldu.
Olgu
Evde üzerine televizyon devrilmesi sonrasında bilinci kapalı olarak bir dış merkezden hastanemize sevk edilen 4 yaşında, 12 kg ağırlığında erkek olgu, radyolojik tetkikleri sonucunda sağ pariyeto-temporo-oksipital bölgede çökme fraktürü ve epidural kanama tespit edilmesi üzerine acil olarak operasyona alındı (Resim 1). Olgunun bilinci kapalı, pupilleri izonormokorik, ışık refleksi bilateral alınamaz, ağrılı uyarana solda yanıt yok, sağda ekstansör yanıt mevcut, Glasgow Koma Skalası (E:1/V:1/M:3)=5 idi. Olguya elektrokardiyografi (EKG), periferik oksijen satürasyonu (SpO2), non-invaziv kan basıncı (NIBP) monitorizasyonu sonrası, sağ radyal arterden de invaziv arter basınç monitorizasyonu uygulandı. Anestezi indüksiyonu öncesi kalp atım hızı (KAH) 140 atım/dk, kan basıncı (TA): 110/50 mmHg, SpO2: %82 idi. 6 L/dk oksijen premedikasyonu ile SpO2 değeri %90’a çıkarıldıktan sonra, 1 mg midazolam, 5 mg/kg sodyum tiyopental sodyum, 0.1 mg/kg vekuronyum ve 1 µg/kg fentanil ile orotrakeal entübasyon yapıldı. Entübasyon sonrası tüp içerisinden bol, pembe renkli ve köpüklü sekresyon aspire edildi. Akciğer sesleri bilateral kaba raller şeklinde duyuldu (Resim 2). Anestezi idamesi 4 L/dk O2-hava karışımında içinde, ETCO2=35 mmHg olacak şekilde, %1-2 sevofluran ile sağlanırken, inspire edilen oksijen oranı (FiO2) %80 olmasına rağmen SpO2 %60-70 aralığında ölçüldü. Eş zamanlı arter kan gazında (AKG) pH: 7,19, PaO2: 61,4 mmHg, PaCO2: 55,8 mmHg idi. Kraniyektomi sonrası PEEP değerleri, aşamalı olarak 10 cm H2O'ya kadar çıkıldı. FiO2 %80 olmasına rağmen olgu operasyon boyunca hipoksik (PaO2<70 mmHg, SpO2<%90) seyretti. Olguya kraniyektomi ile birlikte hematom boşaltılması işlemi yapıldı. Olgu postoperatif dönemde entübe vaziyette iken reanimasyon servisine alındı. Akciğer grafilerinde bilateral yaygın infiltratif görüntü mevcuttu (Resim 3). Reanimasyon servisindeki izleminde PEEP 8-10 cmH2O arasında, FiO2 %60-80, basınç kontrollü (PCV; Pins: 12 cmH2O, f:18/dakika) olarak ventile edilen hastaya, 0,1 mg/kg/saat midazolam, 0,1 µg/kg/dk remifentanil ile sedoanaljezi, proflaktik antibiyoterapi, 1 mg/kg/dk hızında 20 mg/kg yükleme sonrası, 12 saat ara ile 10 mg/kg fenitoin sodyum ile antiepileptik tedavi, intravenöz 3 mg/kg/gün ranitidin peptik ulkus proflaksisi, intravenöz 1 g/kg/gün %20 mannitol ile diüretik tedavi ile sık trakeal aspirasyon uygulandı. Kırk sekiz saat süre ile midazolam/remifentanil sedoanaljezisi 1 mg/kg/saat sodyum tiyopentotal ile derinleştirildi. Hastaya tedavisi sırasında saatlik idrar çıkışı 0,5 ml/kg/saat şeklinde sıvı kısıtlaması uygulandı. Ayrıca 1 g/kg/gün uygulanan intravenöz %20 mannitol tedavisine ek olarak 0,1 mg/kg deksametazon, 12 saatlik bölünmüş iki dozda antiödem tedavi uygulandı. Postoperatif 3. günde hipoksisi (pH: 7,36, PaO2: 224 mmHg, PaCO2: 33,5 mmHg, SpO2: %100) düzelen hasta, 4. günde bilinci açık, GKS=12 olarak uygun weaning şartlarını karşıladığı için ekstübe edildi. Takibinin birinci haftasında, bilinci açık, kooperasyonu tam, mobilize, sol üst ekstremitede 1/5 motor kuvvet kaybı oluşmuş, aktif rehabilitasyon programı altında, oral normal diyet ile beslenir durumda beyin cerrahisi servisine nakledildi (Resim 4, Resim 5).
Tartışma
NAÖ, SSS yaralanmaları sonrasında dakikalar veya saatler içinde gelişen ve ciddi hipoksemiye sebep olarak mevcut intrakraniyal patoloji ile birlikte mortalitenin artmasına sebep olan bir durumdur (3-5). NAÖ’nin ilk olguları, yirminci yüzyılın başlarından itibaren, epileptik nöbet ve kafa travmaları sonrasında bildirilmiştir (5,6). En yaygın sebepleri; kafa travması sonrası gelişen subaraknoid kanama (1,4-7) ve epileptik nöbetlerdir (1). Bununla birlikte literatürde, ventriküloperitoneal şant operasyonu sırasında (3), tümör metastazına bağlı gelişen akut hidrosefalide (8), arteriyo-venöz malformasyonun spontan rüptürü sonucu meydana gelen serebellar hematomda (9) ve geniş intrakraniyal kanama (10) olgularında da bildirilmiştir.
SSS zedelenmesi ile NAÖ tablosunun gelişim mekanizması arasındaki ilişki hala tam olarak anlaşılmamıştır. Ancak tüm olgularda ani gelişen nörolojik tablo değişikliği sonrası ekstravasküler akciğer sıvısının artışı mevcuttur (1-4). Kafa içi basıncının ani şekilde artması, beyin perfüzyon basıncının azalması, hipotalamusun ve subtalamik nükleusların uyarılması sonucunda gelişen aşırı sempatik aktivasyon en önemli mekanizma olarak düşünülmektedir (1,3-5). Sempatik sistemin aktivasyonu ve salınan katekolaminlerin etkisi ile, sistemik ve pulmoner alanda vazokonstrüksiyon ve pulmoner kapillerde hidrostatik basınç artışı meydana gelir. Oluşan hidrostatik basınç farkı ve pulmoner kapiller endotel geçirgenliğinin artmasıyla birlikte proteinden zengin ödem sıvısı alveolar alana geçerek oksijenasyonun bozulmasına ve şiddetli hipoksiye sebep olur (4,5). Olgumuzda erken dönemde gelişen ağır hipoksinin bu mekanizma ile oluştuğunu düşünüyoruz. Akciğer ödemi tablosu, ani gelişen SSS hasarı sonrasında dakikalar veya saatler içinde olabileceği gibi (erken form), günler sonra (geç form) da gelişebilmektedir (2,4,5). Olgumuzda SSS hasarından sonraki ilk saat içinde ortaya çıkan NAÖ’nin erken formunu gördük.
Spesifik olmayan tanı ölçütlerinden dolayı NAÖ tanısını koymak çoğu zaman kolay olmayabilir. Gelişimi tam olarak bilinmemekle birlikte akut bir serebral olaydan sonra %40-50 oranında gelişebileceği unutulmamalıdır (9). Olgularda nörolojik tablonun gerilemesi ile birlikte ani başlangıçlı solunum sıkıntısı, taşipne, taşikardi, hipoksemi, periferik oksijen satürasyonunda düşme ve pembe köpüklü sekresyon mevcuttur. Arter kan gazında parsiyel oksijen basıncı düşüktür, akciğer filminde bilateral yaygın infiltratif görüntü tipiktir ve dinleme bulgusu olarak da bilateral krepitan raller vardır. NAÖ’nin spesifik tanı ölçütleri olmadığından, akciğer ödemi tablosuna sebep olabilecek konjestif kalp yetersizliği, aspirasyon pnömonisi ve ventilatör ilişkili pnömoni gibi diğer patolojilerin dışlanması gerekir (1,3-5,7,9,10). Akciğerlerdeki infiltratif görüntü aspirasyon pnömonili olgularda 6 haftaya yakın bir sürede normale dönerken, NAÖ olgularında, kliniğin ve radyografik bulguların 48-72 saat içinde hızla düzelmesi, entübasyon sırasında ağız içinde mide içeriği aspirasyonuna ait bulguların olmaması tanının doğruluğunu gösteren ölçütlerdendir (1). Olgumuzda ayırıcı tanı yapılırken; kardiyak disfonksiyon olmaması konjestif kalp yetersizliğinden, trakeal aspirat kültüründe üreme olmaması pnömoniden, klinik ve radyolojik bulguların ilk gün içinde düzelmesi de aspirasyon pnömonisinden uzaklaşmamıza neden oldu. Ekokardiyografi ve EKG normal olabileceği gibi kardiyopulmoner hastalık olmaksızın kardiyak enzimlerin %83 olguda yükselebileceği (7), kardiyomiyopati gelişebileceği (10) ve EKG değişikleri olabileceği (11) bildirilmiştir.
Tedavide temel prensipler; cerrahi dekompresyon yapılması, pozitif basınçlı ventilasyon desteği ile yeterli oksijenasyonun sağlanması, diüretikler ile diürezin sağlanması ve intrakraniyal basınç artışının önlenmesidir. NAÖ’nde mekanik ventilasyon tedavisinde modların birbirine üstünlüğünü kanıtlamış çalışmalar mevcut değildir. Akıncı ve arkadaşları (12), hastalarında PCV, PSV gibi modları kullanmışlar, 2-13 cmH2O aralığında PEEP değerleri ile oksijenizasyonu düzeltmişlerdir. Optimal PEEP uygulamaları ile birlikte, intrakraniyal basıncı düşürücü antiödem tedavi ve başın 30°’lik elevasyonu gibi yöntemleri de önermişlerdir. Fletcher ve Atkinson (13), intrakraniyal basınç artışına neden olduğundan PEEP titrasyonu uygulayamadıkları hastalarında, yüzükoyun (pron) pozisyonda mekanik ventilasyon uygulamışlar ve bu yöntemin artmış kafa içi basıncı bulunan ve dekompresyon cerrahisi uygulanamayan durumlarda alternatif olabileceğini bildirmişlerdir. Ayrıca deneysel çalışmalarda α-adrenerjik blokerlerin aşırı sempatik yanıtı bloke ederek, dobutaminin ise kardiyak debiyi arttırıp periferik vazokonstüksiyonu azaltarak NAÖ tedavisinde faydalı olabileceği gösterilmiştir. Olguların prognozları genellikle nörolojik tabloya bağlıdır ve mortalitenin %7-10 arasında olabileceği bildirilmiştir (5).
Sonuç olarak, SSS’nde meydana gelen ağır travmalardan sonra gelişen, solunum yetmezliği, hipoksi durumunda NAÖ akılda tutulması gereken hayatı tehdit edici ciddi bir klinik durumdur.
Yazışma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Funda Gümüş, Sağlık Bakanlığı Bağcılar Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
E-posta: [email protected] Geliş Tarihi/Received: 02.05.2012 Kabul Tarihi/Accepted: 29.06.2012