Olgu Sunumu

Nitrik Asit Inhalasyonu Sonrasi Gelisen Akut Respiratuar Distres Sendromu (ARDS)

10.4274/tybdd.30592

  • Gülay Kir
  • Gizem Avci
  • Bektas Akpolat
  • Leyla Veral

Gönderim Tarihi: 19.05.2014 Kabul Tarihi: 19.11.2014 J Turk Soc Intens Care 2014;12(3):101-105

Kimyasal maddelerin solunmasi sonucu olusan akciger hasari yüksek morbidite ve mortalite ile iliskilendirilmeye devam etmektedir. Konsantre nitrik asitler de duman haline geçebilen son derece korosif kimyasal sivilardir. Nitrik asit (HNO3) dumanlari, nitrik oksit (NO) ve nitrojen dioksit (NO2) gibi nitrojen oksitleri, solunduklarinda ciddi pulmoner ödem ve akut respiratuvar distress sendromu (ARDS) gibi fatal tablolara yol açabilirler. Pozitif End-Ekspiratuvar Basinç (PEEP), ters oranli ventilasyon, sürfaktan tedavisi ve ekstrakorporeal membran oksijenasyonunu içeren uygun solunumsal yönetim, steroidler ve n-asetilsistein (NAC) sag kalimi arttirabilir. Bu olgu raporunda, nitrik asit dumanlarinin inhalasyonuna bagli diffüz pulmoner ödemi takiben ARDS gelisen 57 yasindaki erkek hastanin tanisi ve basarili tedavisi sunulmustur.

Anahtar Kelimeler: Nitrik asit, inhalasyon hasari, pulmoner ödem, akut akciger hasari, akut respiratuar distress sendromu

Giris

Nitrik asit (HNO3), endüstriyel uygulamalarda, metal asindirici, çözücü ve temizleyici olarak kullanilan güçlü oksidan özellige sahip potent bir anorganik asittir. Nitrik asidin kullanimi sirasinda metal ya da baska herhangi bir kimyasalla temasi sonucu açiga çikan nitrik oksit (NO), nitrojen dioksit (NO2) gibi gazlar, solunduklarinda solunum yollarindaki su ile reaksiyona girerek nitrik asit olustururlar ve ölümcül tablolara yol açabilecek kadar pnömotoksiktirler. Nitrik asit inhalasyonu patogenezinde direkt hücresel hasar, serbest radikal üretimi, sürfaktan yapimi inhibisyonu ve kollajen yikimi sonucu tüm solunum yolunda zedelenme rol oynar. Klinik tablo gazla temasin süresi ve solunan gazin yogunluguna bagli olarak degisir. Yogun ya da uzun süre nitrik asit inhale etmis hastalarda hizla ilerleyici non-kardiyojenik pulmoner ödem tablosu gelisir ve bu hastalarin büyük çogunlugu ilk 24 saat içinde kaybedilir. Temasin az oldugu hastalar ilk saatlerde asemptomatik seyretse de genellikle ilerleyen saatlerde (3-24 saat) pulmoner ödemin tipik semptomlari görülmeye baslar ve hastada akut respiratuvar distres sendromu (ARDS) gelisir.


Olgu Sunumu

Elli yedi yasinda, sigara anamnezi olmayan saglikli erkek hasta, insaat zemini temizligi esnasinda kullandigi nitrik asit içeren solüsyonun kazara üzerinde çamasir suyunun da oldugu çesitli temizlik malzemeleri bulunan zemine dökülmesi sonucu ortaya çikan yogun dumani kisa süreli solumasi öyküsü ve olayin ertesi sabahi gelisen nefes darligi sikayetiyle baska bir saglik merkezine basvurmus. Bes lt/dk maske O2 altinda alinan ilk arter kan gazi; pH: 7,37, pO2: 54 mmHg, pCO2: 32 mmHg, HCO3: 18,3 mmol/L, BE:-7 mmol/L olan hastaya çekilen PA akciger grafisi de göz önünde bulundurularak ARDS ön tanisi konmus (Resim 1). Takip sirasinda genel durumunun kötülesmesi üzerine mekanik ventilasyon ihtiyaci olabilecegi düsünülen hasta yogun bakimimiza yönlendirildi. Bilinen herhangi bir ek hastaligi olmayan ve gelisinde suuru açik, koopere, oryante olan hastanin her iki kol ve bacaginda asit yanigi ile uyumlu cilt lezyonlari mevcuttu (Resim 2a, 2b). Solunum sistemi muayenesinde bilateral yaygin kaba ralleri olan hastanin 5lt/dk maske O2 altinda alinan arter kan gazi hipoksemi ile uyumlu olarak degerlendirildi (41). EKG’sinde sinüs tasikardisi KTA: 110/dk, TA: 152/62 mmHg, SpO2: %84 ve solunum frekansi: 52/dk olan (94 kg) hasta zaman kaybedilmeden 4 mg midazolam, 100 mcg fentanil, 180 mg propofol ve 60 mg rokuronyum ile yapilan indüksiyonu takiben 8,5 numara entübasyon tüpü ile entübe edildi. Entübasyonun hemen ardindan çekilen PA akciger grafisinde yaygin bilateral pamuk atilmis tarzda infiltrasyonlari olan ve entübasyon sonrasi 30. dakikada 0,8 FiO2 altinda alinan arter kan gazinda pH: 7,3, PaO2: 60 mmHg, PaCO2: 47,2, mmHg HCO3: 22,7 mmol/L, BE: -4,2 mmol/L degerleri görülen hastaya ARDS tedavisi düzenlendi. Fentanil ve midazolam infüzyonlari ile sedatize edilen hasta basinç kontrollü modda, parametreleri Peak basinci:18 cm H2O, tidal volümü 500-550 ml araliginda, frekans:12/dk ve PEEP: 10 cmH2O olacak sekilde ayarlanip ventile edildi. Hastanin tedavisi, giriste yapilan 125 mg metilprednizolonu takiben 2x40 mg (intravenöz), antibiyotik tedavisi seftriakson 2x1 gr ve metronidazol 2x500 mg (intravenöz), bronkodilatatör tedavisi ise budesonid 2x1 ve ipratopyum bromid+albuterol sülfat 4x1 (inhaler) olarak düzenlendi. Rutin yogun bakim tedavilerine ek olarak hastaya N-asetilsistein tedavisi de baslandi. Otuz dakikada yapilan 150mg/kg yükleme dozunu takiben 150 mg/kg/24 saat olarak idame dozu düzenlendi. Yatisin ilk gününde çekilen bilgisayarli tomografi (BT) degerlendirildiginde, akciger ödemiyle uyumlu bilateral parankim yogunlugunda artis ve yine bilateral multifokal yama tarzinda tutulum ile ARDS tanisi güçlendirildi (4). Ayni gün yapilan fiberoptik bronkoskopide her iki bronsunda seröz köpüksü sivi ile dolu oldugu, brons mukozasinin ise hiperemik, yer yer kanamali ve yaygin ince fibrinöz membranlarla kaplanmis oldugu görüldü. Akciger ödeminin etyolojisini netlestirmek amaciyla yapilan EKO’da sol ventrikül çaplari ve sistolik fonksiyonunun normal (ejeksiyon fraksiyonu:%63), aort, mitral kapak yapi ve fonksiyonlarinin dogal oldugu görüldü. Eser triküspid yetmezligi saptanan hastanin pulmoner arter basinci da 30 mmHg olarak ölçüldü. Hastanin biyokimyasal degerlendirmesinde CRP: 144 mg/L, CK: 494 U/L, CK-MB: 36 U/L olmasi disinda diger parametrelerinde herhangi bir anormallik gözlenmedi. ARDS’nin klinik tanisinda ve pulmoner hasarin varligini/ciddiyetini degerlendirmede kullanilan Murray-LIS- (lung injury score) skorlari mekanik ventilasyon süresince kaydedildi (Tablo 1). Yogun bakim yatisinin 7. gününde çekilen kontrol PA akciger grafisinde pulmoner ödemin ve interstisyel opasitelerin büyük oranda geriledigi gözlenen hastanin bronsiyal sekresyonlarin temizlenmesi ve tedaviye yanitin degerlendirilmesi amaciyla yapilan kontrol bronkoskopisinde de brons içini dolduran köpüklü seröz sivinin tamamen kayboldugu ve mukozal hiperemik alanlarin ve fibrinöz membranlarin büyük oranda geriledigi gözlendi (Resim 5). Tüm tedaviler sonucu oksijenasyonu düzelen hasta yatisinin 7. gününde (olayin 9. günü) 30 dakikalik basarili T-piece denemesinin ardindan ekstübe edildi. Maske O2 altinda takip edilen hastanin CRP, CK ve CK-MB dahil olmak üzere (CRP: 6 mg/L, CK: 104 U/L, CK-MB: 12 U/L) tüm biyokimyasal parametreleri normal sinirlarda idi. Çekilen kontrol BT’ sinde parankimin tamamen iyilestigi saglikli akciger görüntüsü gözlendi (Resim 6). Sekizinci günde yogun bakim ihtiyaci kalmayan hasta, antibiyoterapi ve bronkodilatatör tedavisinin devami ve solunum fizyoterapisi önerileriyle servise çikarildi.


Tartisma

Irritan gazlar yüksek konsantrasyonlarda inhale edildiklerinde akut inflamasyon mekanizmasi ile solunum yollarinda hasara yol açarlar. Hasarin lokalizasyonu gazin suda çözünürlügüne baglidir. Çözünürlügü fazla olan gazlarin etkisi daha fazladir ve proksimal hava yollarinda hasara yol açar. Suda çözünürlügü az olan gazlar ise daha distal hava yollarinin etkilenmesine sebep olurlar (1,2). Nitrik asit dumanlari, suda çözünmeyen gazlardan oldugundan konjuktiva ve nazofarenkste herhangi bir irritasyon bulgusu vermeden alt hava yollarina geçer ve buranin mukoid yapisinda çözünerek bronsiolar ve alveolar membranlara penetre olur. Sonuçta pulmoner ödem, akut akciger hasari ya da ARDS gibi tablolara yol açan nitrik asit ve serbest radikallerin olusumuna yol açar (3). Harjela ve ark.’nin elektron mikroskopisi ile degerlendirdikleri olgu sunumlarinda, alveolar kapillerlerde artmis nötrofiller ve nekrotik hücrelerin oldugunu ayrica ödem sivisinin ve hyalen membranlarin immunohistokimyasal incelemesinde de albümin, IgG, IgM ve fibrinojeni de içeren serum proteinlerinin varligini göstermislerdir. Sonuçta inhale edilen nitrojen dioksit direkt mikrovasküler hasar olusturarak alveolokapiller geçirgenligi arttirir ve pulmoner ödem gelisimine neden olur (3). Bu mekanizma tedavide steroidlerin yararli oluslarini açiklayabilir (4). Nitrik asit inhalasyonuyla hem tip 1 hem de tip 2 pnömositler hasarlanir. Gaz degisiminden sorumlu tip 1 pnömositler daha büyük oranda etkilense de, uzamis ya da tekrarlayan temaslarda tip 2 pnömositlerde hiperplazi gelisir ve sonuçta interstisyel kalinlasma ve inflamatuvar yanit olusur (5). Bizim hastamizin tedavisinde de kullandigimiz gibi yapilan çalismalarda N-asetilsisteinin (NAC) toksik gaz maruziyetine bagli gelisen akut akciger hasari ve ARDS’de yararli olabilecegi gösterilmistir. NAC tedavisi, ekstrasellüler total antioksidan gücünü ve intrasellüler glutatyon düzeylerini arttirarak etki gösterir. ARDS’li hastalar da oksidan-antioksidan dengesinin oksidanlar lehine arttigi hasta grubundadirlar ve bu tablo NAC destegi ile belirgin olarak düzeltilebilir (6). Nitrik asit inhalasyon hasarinda klinik tablonun ciddiyeti, özellikle inhale edilen dumanin konsantrasyonuna ve maruziyetin süresine bagli olarak farklilik gösterir (7). Semptomlar akut, subakut ve geç baslangiçli olarak siniflandirilabilir. Nitrik asit maruziyetine bagli akut semptomlar, ani gelisen öksürük, dispne, wheezing, gögüs agrisi-çarpinti, güçsüzlük ve bulanti-kusma hatta laringospazm ve bronkospazma bagli ani ölümü içerebilir. Subakut tablo ise dispne, öksürük, yorgunluk, somnolans gibi sayisiz non-spesifik semptomlari içerir. Hastanin sikayetleri 2 hafta kadar devam edebilir ancak tipik olarak birkaç saat ile gün içinde kaybolmaya baslar. Hasarin daha fazla oldugu durumlarda non-kardiyojenik pulmoner ödem ve ARDS gelisimi ile iliskili dispne, tasipne, siyanoz, bronkospazm, hemoptizi, tasikardi ve substernal gögüs agrisini içeren gecikmis semptomlar, maruziyetten 4-12 saat içinde herhangi bir anda ortaya çikabilir (5). ARDS’nin basariyla tedavi edildigi olgular maruziyeti takip eden 1-4 hafta içinde Bronsiolitis Obliterans ve Bronsiolitis Obliterans Organize Pnömoni gelisim riski tasirlar (8). Yapilan çalismalarda duman ve inhalasyon hasarinin barotravmaya da yol açtigi gösterilmistir. Bu hastalarin solunumsal yönetiminde düsük parsiyel O2 basinci, yüksek frekansli ventilasyon ve mean ve peak hava yolu basinçlarinin azaltilmasi önem kazanir (9). Tedavide ayrica bronkoskopi de hem tanisal hem de sekresyonlarin temizlenmesine olanak saglamasi nedeniyle akilda tutulmasi gereken bir seçenektir. Tüm bu sebeplerle inhalasyon hasari olan hastalarin özellikle büyük çapli endotrakeal tüplerle entübe edilmesi önerilir (9). Artmis mikrovasküler geçirgenligin neden oldugu masif pulmoner ödem gelismis hastalarin tedavisi multimodaldir ve yüksek PEEP ve ters orantili ventilasyonu içeren solunumsal yönetim, sürfaktan tedavisi ve hatta ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) seçeneklerini içerir. Ayrica topikal ve sistemik steroidlerin kullanimi da tedavi seçenekleri arasindadir (10-13).


Sonuç

Mukozal yüzeylerdeki su ile hidrolize olarak nitrik aside dönüsen azot gazlari inhale edildiklerinde özellikle distal hava yollarinda ARDS’ye kadar ilerleyebilen hasara yol açarlar. Günümüzde bu fatal tablonun yönetiminde uygun ventilasyon stratejileri, N-asetilsistein, sürfaktan, steroid ve antibiyoterapiyi de içeren tedavi modaliteleri ve ECMO seçenegi sayesinde yüz güldürücü sonuçlar elde edilebilmektedir.


1. Occupational lung diseases. Crofton and Douglas&rsquo. 0;0:0-0.

2. Polatli M. Toksik Gaz Inhalasyonu. Solunum . 2003;6:0-244.

3. Hajela R, Janigan DT, Landrigan PL, Boudreau SF, Sebastian S. Fatal pulmonary edema due to nitric acid fume inhalation in three pulp-mill workers. Chest . 1990;97:0-487.

4. Meduri GU, Golden E, Freire AX, Taylor E, Zaman M, Carson SJ, et al. Methylprednisolone infusion in early severe ARDS: Results of a randomized controlled trial. Chest . 2007;132:0-1096.

5. Lipsett MJ. Oxides of nitrogen and sulfur. In: Sullivan JB, Krieger GR, eds. Clinical enviromental health and toxic exposures, 2nd edn. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins. 0;2001:0-818.

6. Sadegh Soltan-Sharifi M, Mojtahedzadeh M, Najafi A, Reza Khajavi M, Reza Rouini M, Moradi M, et al. Improvement by N-acetylcysteine of acute respiratory distress syndrome through increasing intracellular glutathione, and extracellular thiol molecules and anti-oxidant power: Evidence for underlying toxicological mechanisms. Hum Exp Toxicol . 2007;26:0-697.

7. Jayalakshmi TK, Shah S, Lobo I, Uppe A, Mehta A. Acute lung injury following exposure to nitric acid. Lung India 200926:149-51.  . 0;0:0-0.

8. Simsek C. Toksik Inhalasyonlara Bagli Akciger Hastaliklari. Klinik Gelisim.2010. 0;23:0-71.

9. Teofilo L, Lee-Chiong Jr. Smoke inhalation injury. Postgrad Med J . 1999;105:0-0.

10. Weisman IM, Rinaldo JE, Rogers RM. Current Concepts Positive End-Expiratory Pressure in Adult Respiratory Failure. N Engl J Med . 1982;307:0-1381.

11. Spragg RG, Gilliard N, Richman P. Acute effects of a single dose of     porcine surfactant on patients with the adult respiratory distress syndrome. Chest . 1994;105:0-195.

12. Rossaint R, Falke KJ, Lopez F, Slama K, Pison U, Zapol WM. Inhaled nitric oxide for the adult respiratory distress syndrome. N Engl J Med . 1993;328:0-399.

13. Zapol WM, Snider MT, Hill JD. Extracorporeal membrane oxygenetion in severe acute respiratory failure. J Am Med Assoc . 1979;242:0-2193.