Giriş

Organ nakli tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de kanayan bir sağlık yarası olarak devam etmektedir. Dünyada ve ülkemizde de organ transplantasyonu bekleyen hasta sayısı günden güne artmaktadır. Bu durum kadavradan organ transplantasyonunun önemini gözler önüne sermektedir. En son açıklanan uluslararası istatistiklere göre Türkiye nüfusu (83 milyon) başına düşen toplam organ bağış sayısı 499 olup, milyon kişi başına düşen bağış (Per Million Persons = PMP) değeri 6,0’dır. Bu olguların 147 tanesi 60 yaşın üzerindeki beyin ölümü olgularıdır. Diğer bağışlar canlı bağışçıdan sağlanmıştır (1). Kadavradan organ transplantasyonu için potansiyel donör adayı hastalarda beyin ölümü tanısını koyabilmek önem arz etmektedir. Beyin ölümü sonrası organ bağışı için aile görüşmeleri önem kazanmaktadır.

Oysa dünyada organ bağışı için bir yol daha bulunmaktadır. Dolaşım ölüm tanısından sonra da hasta yakınları organ bağışında bulunabilmektedir. İlk olarak 1995’de Hollanda’da tanımlanan “Maastricht sınıflandırması” ile dünya organ bağışı için bir yol daha olduğunu kabul etmeye başlamıştır (2). Kabul edilen bu dolaşım ölümü kavramı ile hastanede veya hastane dışında gerçekleşen kontrolsüz dolaşım ölümlerinde hasta yakınlarının onamı ile organ nakli gerçekleştirilebilmektedir. Ayrıca ciddi kas-iskelet sistemi hastalığı, omurilik yaralanması gibi durumlarda doktor hastaya uygulanacak tedaviden fayda görmeyeceğini düşünüyor ve desteklerin kesilmesinden sonra geçecek “dokunmama süresi” sonunda hastanın dolaşım arresti olacağını öngörüyorsa, ailenin onayı ile kontrollü bir şekilde dolaşım ölümü gerçekleştirilebilmektedir. Bazı ülkelerde uygulamaya başlanan bu yöntem ile organ nakli bekleyen hasta sayıları düşürülmektedir. Ülkemizde ise bu yöntem organ bağışı için henüz yasalaşmamıştır.

Bu araştırmanın birinci amacı, hekimlerimizin dolaşım ölümü sonrası organ bağışı ile ilgili tutum ve davranışlarını ölçmektir. Çalışmanın ikinci amacı ise hekimlerimizin dolaşım ölümü sonrası organ bağışı ile ilgili bilgi düzeylerini ölçmektir. Bu amaçla yapılan anket gönüllü katılımcılara uygulanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Araştırmanın Tipi ve Katılımcı Seçimi:

Bu araştırma için öncelikle gerekli etik kurul izinleri alınmıştır (İzmir Demokrasi Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu, karar no: 2022/04-01, tarih: 06.04.2022). Önceden hazırlanmış olan anket, internet üzerinden katılımcılara ulaştırılmıştır. Katılımcılar araştırmanın konusu ve anketin içeriği ile ilgili bilgilendirilmiştir. Dolaşım ölümü ile karşılaşma sıkılığı yüksek olan acil servis, ameliyathane ve yoğun bakımlarda hasta takip eden hekimlere anket ulaştırılmıştır. Çalışmaya dahil olmak isteyen katılımcılar anketi tamamlamıştır.

Dahil olma kriterleri araştırmaya katılmaya gönüllü olmak ve aktif olarak hekimlik yapıyor olmak idi. Dışlanma kriterleri ise gönüllü olmamak ve aktif hekimlik yapmıyor olmak olarak belirlendi.

Anket Yapısı

Gönüllü katılımcılara yöneltilen anket üç ana kısımdan oluşmaktadır. Birinci bölümde sosyodemografik özellikler sorgulanmıştır. Katılımcıların yaşı, cinsiyeti, medeni durumu, mesleği, uzmanlık alanı, meslekte geçirdiği süre, meslekte en uzun hangi birimde çalıştığı, hangi kurumda çalıştığı bu bölümde sorgulanmıştır.

İkinci bölümde katılımcıların dolaşım ölümü sonrası organ bağışı ile ilgili tutum ve davranışlarını ölçen 11 adet soru sorulmuştur. Üçüncü bölümde ise katılımcılara dolaşım ölümü sonrası organ bağışı ile ilgili bilgi düzeylerini ölçen 11 adet soru sorulmuştur (Tablo 1, 2, 3). Bu sorular Rodrigue ve ark.’nın (3) yazılı izin alınarak, yurtdışında yoğun bakım çalışanları üzerine yaptıkları anketten esinlenerek oluşturuldu.

İstatistiksel Analiz

Katılımcıların tutum ve davranış düzeyini ölçen soruları evet veya hayır olarak, bilgi düzeyini ölçen soruları ise doğru veya yanlış olarak cevaplamaları istenmiştir. Kategorik olarak alınan cevaplar SPSS programı kullanılarak analiz edilmiştir. Çalışmadan elde edilen verilerin özetlenmesinde tanımlayıcı istatistikler, sürekli değişkenler için dağılıma bağlı olarak ortalama olarak verilmiştir. Kategorik değişkenler sayı ve yüzde olarak özetlenmiştir. Sayısal değişkenlerin normallik testi Kolmogorov-Smirnov testi ile kontrol edilmiştir. Bağımsız iki grup karşılaştırılmalarında, sayısal değişkenlerin normal dağılım göstermediği durumlarda ise Mann-Whitney U testi kullanılmıştır. Kategorik değişkenler arasındaki farklılık karşılaştırmalarında 2x2 tablolarda Pearson ki-kare, ortalamaların karşılaştırılmasında Student's t-testi kullanılmıştır. İstatistiksel analizler SPSS 24 programı kullanılarak yapılmıştır. İstatistiksel analizlerde anlamlılık düzeyi 0,05 (p-değeri) olarak dikkate alınmıştır.

Bulgular

Katılımcıların %51,9’u kadın, %48,1’i erkekti. Katılımcıların %52,3’ü cerrahi bir branşta ihtisas yapmıştı. Ankete cevap verenlerin çoğunluğu (%60,8) eğitim ve araştırma hastanesinde görev yapmaktaydı. Şu an en yoğun olarak çalıştıkları birim sorulduğunda ise, %39,1’i yoğun bakımda, %25,9’u acil serviste, %21,3’ü ameliyathanede görev yaptıklarını beyan ettiler. Anketi cevaplayan hekimler içerisinde cerrahi branştaki hekimlerin beyin ölümü ile karşılaşma sıklığı, dahili branşlara göre daha yüksekti (Tablo 1).

Katılımcıların dolaşım ölümü sonrası organ bağışına bakış açılarını ve hazır bulunuşluklarını ölçen sorular irdelendiğinde, katılımcılara bu bağlamda 13 adet soru yöneltildi. Sorulara evet ya da hayır şeklinde yanıt vermeleri istendi. Tüm hekimler organ bağışının önemi konusunda hemfikirdi. Ancak organ bağışında bulunma oranları düşüktü. Cerrahi branşlarda bu oranın, dahili branşa göre anlamlı derecede yüksek olduğu görüldü (p=0,02). Organ bağışında bulunanların çoğunun bu durumu ailesi ile paylaştığı tespit edildi (cerrahi hekim bağışçılarının %83,3’ü, dahili hekim bağışçılarının %66,6’sı). Beyin ölümü bağışçısı ve canlı bağışçıdan başka bir organ bağışı yönteminin iki grupta da çok az bilindiği anlaşıldı (sırasıyla %2,9, %0,8). Cerrahi branşların beyin ölümü veya organ nakli ile ilgili eğitim alma yüzdesinin daha yüksek olduğu görüldü. Ancak her iki grubun da dolaşım ölümü sonrası organ bağışı tanımını daha önce çok az duyduğu saptandı (Tablo 2).

Katılımcıların dolaşım ölümü sonrası organ bağışına bakış açılarını ve hazır bulunuşluklarını ölçen sorular sonrasında, dolaşım ölümü sonrası organ bağışının tanımı ile ilgili hatırlatıcı bir bilgi paragrafı verildi. Devamında dolaşım ölümü sonrası organ bağışı ile ilgili bilgi düzeyleri sorgulandı. Bu amaçla 11 adet soru soruldu. Yanıtlar doğru veya yanlış olmak üzere 2 seçenekten oluşmaktaydı. Buna göre katılımcıların branşlarına göre bu sorulara doğru yanıtlama durumları Tablo 3’te gösterildi. Yalnızca 5 soruya cerrahi branş hekimleri tarafından istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksek oranda doğru yanıt verildi. Bu sorular donör bakımı ve organ bağışı ile ilgili önermelerdi.

Tartışma

Organ nakli birçok hastalığa çözüm getirecek bir tedavidir. Ülkemizde nakil için en büyük engellerden biri beyin ölümü gibi güvenilir bir şekilde hastanın ölümünü belgelemek ve hasta yakınlarının onamıyla organ bağışı sürecini başlatmaktır. Beyin ölümü seçici durumlarda koyulan bir tanıdır. İsmen çok yaygın olarak bilinen bu tanı ile ilgili eğitimler ve bilimsel yayın çalışmaları devam etmektedir. Dolaşım ölümü ise dünyada yıllardır konulan bir tanı olmasına rağmen ülkemizde yeni bir kavramdır. Hekimlerin bu konudaki tutumlarını incelediğimiz araştırmamızda cerrahi branş hekimlerinin organ bağışında bulunma sıklığının, beyin ölümü veya organ nakli ile ilgili eğitim alma ve güncel bilgileri takip etme sıklığının, dahili branşlara göre daha yüksek olduğu görüldü. Hekimlerin dolaşım ölümü ve organ bağışı konusundaki bilgi düzeyleri incelendiğinde, yalnızca beş soruda cerrahi branş hekimlerinin doğru yanıt verme oranı daha yüksek bulundu. Bu sorular incelendiğinde organ bağışı ve donör bakımı ile ilgili önermeler olduğu görüldü. Bu durumun nedeninin beyin ölümü ve organ bağışı konusuna daha aşina olmaları, daha sık tahmin edebilmeleri olduğu düşünüldü. Dolaşım ölümü ile ilgili önermeleri doğru bilme sıklığının ise her iki grupta da çok düşük oranlarda olduğu saptandı.

Dünyadaki organ nakli sayılarını artırabilmek için yeni uygulamalar gündeme gelmiştir. Dolaşım ölümü kavramı da bunlardan biridir. Bu sayede hastanın yaşam şansı olmadığı belgelenmekte ve organ nakli süreci başlatılabilmektedir. İlk tanımı 1995 yılında Hollanda’da yapılan dolaşım ölümü kavramı zaman içerisinde sınıflandırılmış ve farklı ülkelerde kabul görmüştür. Bu ilk sınıflamada hastalar 4 kategoriye ayrılmıştır. Kategori 1; hastaneye vardığında dolaşım ve solunumu olmayan hastalardır. Hayata döndürülemeyen hastane dışı kaza mağdurlarını içerir. Ölen bu hastalar, organlarının bağışa uygun görülmesi halinde acil servise nakledilerek bağışçı olabilirler. Bağış için kabul kriterlerinden biri, 45 dakikadan daha kısa bir sıcak iskemi süresidir. Kategori 2; başarısız resüsitasyon hastalarını içerir. Acil tıbbi servisler tarafından resüsite edilirken kardiyopulmoner resüsitasyon başarısız olursa, başarısız canlandırma olarak ilan edilebilir. İlk Maastricht toplantısında, beyin ölümüne eşdeğer bir durum sağlamak için kardiyak/dolaşım arrestinden sonra 10 dakikalık bir “dokunmama” periyodu, normotermide beyne 10 dakika kan dolaşımı olmaması olarak önerildi. Yargı yetkisine bağlı olarak 2 dakika [Amerika Birleşik Devletleri (ABD)] ile 20 dakika (İtalya) arasında bir aralık hala mevcut olmasına rağmen, geçmiş yıllarda çoğu ülkede tıp toplulukları ve yetkilileri tarafından 5 dakikalık bir süre benimsenmiştir. Sonrasında hasta yakınlarının onayı varsa, hasta soğutmaya geçilerek organları alınabilir. Kategori 3; kardiyak ya da dolaşım ölümü beklenen hastaları içerir. Esas olarak kardiyorespiratuvar destek olmak üzere, yaşamı idame ettirici tedavilerin planlı bir şekilde kesilmesinden sonra dolaşım ölümünün meydana geldiği hastaları içerir. Tedavinin devamının fayda sağlamayacağı durumlarda, aileyle birlikte verilen karar sonrasında, desteklerin kesilmesi ile kardiyak arrest meydana gelir. Önceden belirlenen dokunmama süresinin sonrasında, soğutmaya geçilir. Kategori 4; beyin ölümü gerçekleşen bir donörde kardiyak arrest olmasıdır. Beyin ölümü tanısı konulduktan sonra ve donör yönetimi sırasında beklenmedik bir kardiyak arrest geçiren hastaları içerir. Bu durumda, sağlık profesyonellerinin öncelikle organların yeterli dolaşımını yeniden sağlamaya çalışması muhtemeldir. Ancak başarısız olduğunda hasta dolaşım ölümü sonrası organ bağışı için düşünülebilir.

Sonrasında 2011 yılında Madrid’de konunun uzmanları tarafından eklenen bir dizi alt kategori ile, Modifiye Maastricht Sınıflaması oluşturuldu. Burada Kategori 1 ve 2 “Kontrolsüz Dolaşım Ölümü” olarak sınıflandırıldı. Kategori 3 ve 4 ise “Kontrollü Dolaşım Ölümü” olarak sınıflandırıldı (4).

Diğer bir düzenleme, sekiz farklı ülkeyi içeren Eurotransplant organizasyonunun, Hollanda, Belçika ve Lüksemburg’da ötenazi sonrası organ bağışı olasılığını resmi olarak tanımasıyla ilgiliydi. Burada daha da detaylandırılarak (beklenen kardiyak arrest olgusu olup olmadığı, kariyak arrestin yeri, tanık olup olamaması, resüsitasyon olup olmadığı gibi detaylar) eksiksiz bir sınıflama oluşturulmaya çalışıldı. Ayrıca ötenazi veya tıbbi yardımlı dolaşım ölümünü içeren beşinci bir kategori de eklendi (5).

2013 yılında Paris’te düzenlenen “Dolaşım Ölümü sonrası Organ Bağışı Konferansı”, özellikle dolaşım ölümü sonrası bağış (DÖB) ile ilgili olarak kullanılan Maastricht Sınıflandırmasını, tanımlarını ve terminolojisini netleştirmek için yapıldı. Bu tanımları gözden geçiren “Avrupa Çalışma Grubu”nda İngiltere, Fransa, İspanya ve Eurotransplant bölgesinden üyeler yer aldı. Burada orijinal Maastricht Sınıflandırmasının değiştirilmesi ve yeni gelişmelere göre güncellenmesi, ancak nispeten basitliği ve anlaşılırlığının bozulmadan korunması konusunda anlaşmaya varıldı. Böylece yalnızca bağış ve organ naklinde sağlık profesyoneline değil, aynı zamanda etik, psikolojik ve yasal konularla ilgilenenlere ve bu alanla ilgilenen tıp dışı okuyuculara da yardımcı olabilmek hedeflendi. Kullanılan terimler tek tek açıklanarak netleştirildi (6).

Sonrasında bu konu araştırmacıların ilgi odağı oldu. İngiltere’de Kootstra ve ark. (7), transplantasyon için donör böbrek sıkıntısı göz önüne alarak, kalp atmayan donör böbreklerin kullanımına odaklandı. Kalp atmayan donör böbreklerinin kullanımının en büyük dezavantajı, birincil işlevsizliğe yol açan ciddi iskemik hasar olasılığıdır. Bu nedenle, iskemik olarak hasar görmüş böbreklerin canlılık değerlendirmesi çok önemlidir. Bu nedenle, bir makine perfüzyon programı yeniden başlatıldı. Makine perfüzyonu, perfüzyon özelliklerinin analizi ve perfüzata enzim salınımının ölçülmesi yoluyla canlılık değerlendirmesine olanak tanıdı. Bu sayede makine perfüzyonu ile bakılan 100 kalp atmayan donör böbreğinden, 71 böbrek nakledilmiş ve 29 böbrek atıldı. Dokuz böbrek hemen çalışmaya başladı, 51 böbrek fonksiyon gecikmesi gösterdi ve 11 böbreğin hiç çalışmadığı görüldü. Bu sayede organ nakillerinin önü açıldı (7).

ABD'de ölüm ilanı için geçerli iki temel yöntem de kabul edilmektedir. Ölümün nörolojik olarak belirlenmesi, beyin sapı da dahil olmak üzere tüm beynin geri dönüşü olmayan işlev kaybına dayanır. Ölümün dolaşımla belirlenmesi, dolaşım fonksiyonunun geri döndürülemez şekilde kesilmesine dayanır. DÖB, ciddi kas-iskelet sistemi hastalığı, omurilik yaralanması veya geri dönüşü olmayan beyin hasarı olan ve beyin ölümü kriterlerini karşılamayan hastanede yatan hastalarla koordineli bir adım dizisini içerir. Genellikle DÖB politikaları ve protokolleri tıp merkezlerinde farklılık gösterir, ancak temel adımlar ve bunların sırası genellikle aynıdır ve şu şekilde sıralanabilir: (1) ailenin ventilatör veya mekanik desteği geri çekme kararı, (2) DÖB uygunluğunun değerlendirilmesi, (3) kayıtlı bağışçı statüsünün veya bağış taleplerinin teyidi, (4) ventilatör veya mekanik desteğin geri çekilmesi, (5) premortem müdahaleler (arteriyel veya venöz kateter takılması, vazodilatör başlanması, antikoagülan uygulanması gibi), (6) dolaşım ölümü tanısı ile ölüm ilanı ve organın çıkarılması (8). Son on yılda beyin ölümü sonrası organ bağışında bir miktar artış olsa da ölümün dolaşımda belirlenmesinden sonra bağıştaki artış çok daha çarpıcı olmuştur. Son 15 yılda ABD'de DÖB donörlerinin sayısında 10 kattan fazla, temin edilen ve nakledilen DÖB organlarının sayısında 5 kattan fazla artış olmuştur (9). DÖB akciğer, kalp ve pankreas nakli konusunda artan deneyimler olmasına rağmen, DÖB donörlerinden alınan böbrekler ve karaciğerler çoğunlukla nakledilmiştir (10-12). DÖB’yi en üst düzeye çıkarmak, talep (nakil bekleyen hasta sayısı) ve arz (nakledilebilir organ sayısı) açığının genişlemeye devam ettiği günümüz pandemi koşullarında daha fazla nakledilebilir organ sağladığı için önemlidir.

Araştırmalar, sağlık hizmeti sunucularının organ bağışı tutumlarının, ölen kişinin bağış niyetinin bilinmediği durumlarda aile izin oranları için kritik öneme sahip olduğunu göstermiştir. Aileler sağlık hizmeti sağlayıcılarının bağışı desteklediğini ve bağışı tartışmaya açık olduğunu algıladıklarında, beyin ölümünün ardından bağışı onaylama olasılıkları önemli ölçüde daha yüksektir (13,14). Bununla birlikte ilginç bir şekilde, sağlık hizmeti sağlayıcıları beyin ölümünden sonra yapılan bağışa kıyasla DÖB’ye karşı daha az olumlu tutumlara sahip görünmektedir (15-18).

Rodrigue ve ark.’nın (3) yoğun bakım biriminde çalışanlar üzerinde yaptığı bir anket çalışmasında, çalışanların konu ile ilgili bilgi düzeyleri ölçüldü. Uzun bir süredir ABD'de yasalarla tanımlanmış bir ölüm şekli olan dolaşım ölümü ile ilgili sorulara katılımcıların verdiği yanıtlar tek tek irdelendiğinde, bazı maddelere katılımcıların ancak yarısının doğru cevap verebildiği görüldü. Bu nedenle bu konu hakkında sağlık çalışanlarının eğitilmesinin önemi vurgulandı. Çünkü yoğun bakım hizmeti sağlayıcıları arasında DÖB politikaları hakkında olumsuz tutum ve yetersiz bilgi, potansiyel bağışçıların uygun şekilde belirlenmesi, organ nakli koordinatörlerine zamanında sevk, aile üyeleriyle organ bağışını tartışmaya isteklilik ve DÖB politikalarının tutarlı bir şekilde uygulanması için önemli sonuçlar doğurabilir (3).

Tüm bu gelişmelerin ışığında, dünyada pek çok ülkede bilinen ve yasal düzenlemeler ile uygulamaya başlanan ölüm şekli ve organ bağışı yolu ile ilgili ülkemizde yasal düzenleme olmadığı gibi, bu konuda herhangi bir yayın da bulunmamaktadır. Hekimlerimizin bu konudaki bilgi düzeyini ölçmek ve farkındalığı artırmak için bu araştırmada, Türk hekimlerinin bu konuya bakış açıları ve bilgi düzeyleri ölçüldü. Ülkemizde yasal çerçevelerle sınırları çizilmemiş olan bu ölüm şeklinin hekimler arasında oldukça az oranda bilindiği ve sorulara verilen doğru cevap oranlarının yurtdışı yayınlara göre oldukça düşük olduğu görüldü. Cerrahi ve dahili branş hekimleri arasındaki fark incelendiğinde yalnızca beş soruda belirgin fark olduğu saptandı. Branşlardaki farklılık gereği anesteziyoloji, beyin cerrahisi, kalp damar cerrahisi, genel cerrahi gibi beyin ölümü tanısı ve organ nakli ile daha sık karşılaşan hekimlerin, dolaşım ölümü ile ilgili dahili branşlara göre daha fazla bilgi sahibi olduğu görüldü. Bu çalışmanın bu konudaki ilk araştırma olması nedeni ile pek çok katılımcının bu kavram ile yeni tanıştığı düşünüldü.

Ülkemizde bu organ bağış şekli henüz yasalaşmamıştır. Dolayısıyla uygulamada hala mevcut değildir. Bu nedenle konuyu yakından takip eden ve yurtdışı yayınları okuyan sağlık çalışanlarının bu konuda daha bilgili olduğu düşünüldü. Bunun çalışmamız için bir limitasyon olduğu kanaatindeyiz.

Sonuç

Dolaşım ölümü ile ilgili ülkemizde yapılan bu ilk araştırmada katılımcıların doğru yanıt oranlarının düşük olduğu görüldü. Cerrahi branş hekimleri tarafından beyin ölümü ve organ nakli konusuna daha fazla aşina olduğu için bazı önermeler daha yüksek oranda doğru yanıtlandı. Hekimlerin farkındalığını artıracak yeni çalışmalara ihtiyaç bulunmaktadır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu araştırma için etik kurul onayı İzmir Demokrasi Üniversitesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alınmıştır (karar no: 2022/04-01, tarih: 06.04.2022).

Hasta Onamı: Katılımcılar araştırmanın konusu ve anketin içeriği ile ilgili bilgilendirilmiş olup çalışmaya dahil olmak isteyen katılımcılar anketi tamamlamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Finansal Destek: Yazar tarafından finansal destek almadığı bildirilmiştir.