Giriş

Dilate kardiyomiyopati (DKMP), bir ya da her iki ventrikülün dilatasyonu ve sistolik disfonksiyonu sonucu ortaya çıkan durumdur. Sistolik disfonksiyon, ejeksiyon fraksiyonunun (EF)<%50’nin altında olması olarak tanımlanır. DKMP’nin en sık nedenleri idiyopatik (%35-40), ailesel (%20-35) ve akut miyokardittir (%12). Viral enfeksiyonlar, endokrin bozuklukları, metabolik hastalıklar, kardiyotoksik ilaçlar ve bazı sistemik hastalıklar da DKMP’ye neden olabilir. Raşitizme bağlı hipokalsemi, DKMP’nin çok nadir bir nedenidir (1,2). Kalsiyum, miyokard kasının uyarılması ve kasılmasında önemli bir rol oynar. Bundan dolayı hipokalsemili hastalarda miyokard kontraktilitesi düşebilir (3). Hipokalsemi ile ilişkili geri dönüşümlü DKMP ile ilgili çok sayıda olgu raporları yayınlanmıştır (4-7). Raşitik hipokalsemik kardiyomiyopati; D vitamini eksikliği olan annelerden doğan ve emzirilen bebekler arasında artan bir toplum sağlığı sorunudur. Ayrıca yaşamı tehdit eden ciddi bir komplikasyondur (8). Ülkemizde yapılan çalışmalar hipokalseminin önemli bir nedeni olan raşitizmin ciddi bir sağlık sorunu olmaya devam ettiğini ve DKMP’ye neden olabileceğini göstermektedir (9-11). Bu çalışmada, şiddetli raşitizme ikincil kardiyomiyopati ve konjestif kalp yetmezliği olan hastaların klinik ve laboratuvar özellikleri değerlendirildi.

Gereç ve Yöntem

Çalışmamızda Kasım 2016-Aralık 2018 tarihleri arasında 16 yataklı üçüncü düzey çocuk yoğun bakım biriminde DKMP’ye bağlı kalp yetmezliği tanılarıyla takip edilmiş olan hastalar geriye dönük olarak tarandı. Bu olgular içinden hipokalsemi ve D vitamini düşüklüğü saptanan olgular çalışmaya dahil edildi. DKMP tanısı klinik, radyolojik ve ekokardiyografik bulgularla çocuk kardiyoloji uzmanı tarafından, raşitizm tanısı çocuk endokrin uzmanı tarafından kesinleştirildi. Hipokalsemi ve D vitamini düşüklüğü dışında kalp yetmezliğine neden olacak başka bir hastalığı olan hastalar çalışmaya alınmadı. Olguların yaş, cinsiyet, sosyoekonomik özellikleri, beslenme öyküleri, D vitamini replasmanı alıp almadıkları, önceki enfeksiyon öyküleri, aile anamnezi (ani kardeş ölüm öyküsü) ile birlikte fizik muayene bulguları (kraniyotabes, fontanel genişlikleri ve diğer raşitizm bulguları), pediatrik mortalite riski (PRISM) III skorları, organ yetmezlik indeksi (OFI) skorları, diğer tanıları ve hastane yatış süreleri, radyolojik ve laboratuvar sonuçları derlendi. Kardiyomiyopatiye neden olacak etiyolojiler açısından tetkik edilen hastaların; elektrokardiyogram, ekokardiyografi (EKO), akciğer grafisi, kan gazı analizi, sepsis taraması, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, kalsiyum, iyonize kalsiyum, inorganik fosfat ve alkalin fosfataz dahil serum elektrolitleri, parathormon ve D vitamini seviyesi, serum kan aminoasitleri, idrar organik asitleri, metabolik hastalık tarama testi, viral solunum paneli (influenza, parainfluenza, rinovirüs, koranavirüs, respiratuar sinsityal virüs, adenovirüs, bocavirüs, enterovirüs, parechovirus, Mycoplasma pneumoniae), hepatit A, B ve C, Epstein-Barr virüsü, sitomegalovirüs, herpes simpleks virüs ve parvovirüs için gönderilen sonuçları derlendi. Tüm hastalara supin pozisyonda Terason 3200 smart cihazı ile hasta başı ekokardiyografik inceleme yapıldı. Ölçülen sol ventrikül fonksiyonu ve sol ventrikül sistolik sonu ve diyastol sonu çapları kaydedildi. Tüm olgular çocuk endokrinoloji ve çocuk kardiyoloji hekimlerinin önerileri dikkate alınarak çocuk yoğun bakım uzmanı tarafından takip ve tedavi edildi. Hastaların başvuru, taburculuk ve 1 ay sonra kontrole gelmek suretiyle EKO, D vitamini, kalsiyum, inorganik fosfat, alkalen fosfataz, magnezyum ve parathormon düzeylerine bakıldı. Çalışma Helsinki Deklarasyonu İlkeleri’ne uygun olarak yapıldı ve Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 2019/131 protokol kodu ile onay alındı (karar no: 2019-06-11, tarih: 18.03.2019). Çalışmaya katılan hastaların ebeveynlerinden onam alındı.

İstatistiksel Analiz

Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma olarak ifade edilirken, kategorik değişkenler n (%) olarak ifade edildi. İstatistiksel hesaplamalar için Statistical Package for Social Science (SPSS) for Windows sürüm 24 kullanıldı.

Bulgular

Raşitizm ile ilişkili şiddetli hipokalsemi sonucu kalp yetmezliği gelişen altı hasta çalışmaya dahil edildi. Hastaların yaş ortalaması 6,4±3,2 aydı. Anne yaşı ortalaması 22,5±5,50 yıl idi. Doğum sırası dört hastada ikinci, iki hastada ilk doğumdu. Tüm hastalarda büyüme gelişme geriliği mevcuttu. Hastaların ortalama yoğun bakım yatış süresi 26,8±18,86 gündü. Hastaların PRISM III skoru ortalaması 12,8±6,61, OFI skor ortalaması 1,67±0,51 idi. D vitamini düzeyleri tüm hastalarda düşük, ortalama 7,28±3,00 saptandı. Hastaların beş tanesinde entübasyon ve mekanik ventilasyon (%83,3) ihtiyacı oldu. Olguların yatış ve tedavi sonrası laboratuvar verileri Tablo 1’de sunulmuştur.

Tüm hastalar anne sütü alıyor olmalarına rağmen D vitamini replasmanı almıyorlardı. En sık solunum sıkıntısı nedeniyle hastaneye getirilmiş olmalarına rağmen, hepsinde ilk muayene sırasında konjestif kalp yetmezliği bulguları tespit edildi. Tüm hastalarda temel başvuru şikayeti solunum sıkıntısıydı. Hastalarımızın tedavi öncesi EF ortalamaları %35,16 (±10,66) iken tedavi sonrası %55 (±9,83) olarak saptandı. Tedavi sonrasında sol ventrikül fonksiyonunda belirgin iyileşme tespit edildi (Şekil 1A). Tüm hastalara milrinon infüzyonu, iki hastamızda hipotansiyon, dolaşım bozukluğu ve şok tablosu olduğundan adrenalin infüzyonu da tedaviye eklendi. Hastalarımızın başvuru şikayetleri, özgeçmiş, fizik muayene, raşitizm bulguları ve başlangıç tedavileri Tablo 2’de gösterilmiştir. Hastaların yatış ve taburculuk kardiyotorasik indeksleri (KTİ) değerlendirildiğinde belirgin olarak gerileme olduğu görüldü (Şekil 1B, Şekil 2). Etiyoloji açısından incelendiğinde tüm hastaların viral serolojik ve metabolik taramaları normaldi. Klinik iyileşmeden sonra tüm hastalar kardiyak fonksiyonları iyileşerek taburcu edildi.

Tartışma

DKMP, ağırlıklı olarak, sol ventrikül sistolik disfonksiyon ile karakterizedir. Etkilenen bireyler kalp yetmezliği belirti ve bulgularını gösterir. Çocuklarda emerken yorulma, beslenme zorluğu, solunum sıkıntısı, kilo kaybı, taşikardi, gallo ritmi, juguler venöz distansiyon, solukluk, soğuk el ve ayaklar, hepatomegali ve mitral kapak yetersizliğine bağlı üfürüm görülebilir (12). Raşitik hipokalsemik kardiyomiyopati; kalp yetmezliği, aritmi, kardiyojenik şok ve ölüme neden olabileceği için D vitamini eksikliğinin en ciddi komplikasyonudur. Raşitizm ve DKMP sıklıkla bir arada bulunsa da, özellikle hastalar bütünsel olarak araştırılmazsa ve semptomlar subklinik ise gözden kaçabilir (13). Bizim çalışmamızda yoğun bakıma başvuran hastaların tümünde başvuru şikayeti solunum sıkıntısı olmasına rağmen tüm hastalarda inotrop tedavisi gerektiren kalp yetmezliği saptandı. Bu hastaların yoğun bakım hastalık ağırlık skoru olarak PRISM değerleri orta derecede yüksek olup, OFI değerleri büyük çoğunluğunda iki organ yetmezliğini göstermekteydi (akciğer-kalp). Kalp yetmezliği etiyolojisi tarandığında hepsinde belirgin D vitamini yetmezliği, laboratuvar ve klinik bulguları saptanarak tedavi edildi ve hepsinde kalp yetmezliği ve solunum bulguları düzeldi. Serimizde, tüm hastalarımızın tedavi öncesi ile karşılaştırıldığında tedavi sonrası EF’sinde anlamlı artış, KTİ’de anlamlı azalma saptandı. Brown ve ark.’nın (2) 4-10 aylıkken tanı alan raşitizm ile ilişkili DKMP bulguları olan dört hastada inotropik ve antikonjestif tedavilerin yanı sıra kalsiyum ve D vitamini desteği ile tüm hastalar tedaviye yanıt verdiğini bildirmişlerdir. Benzer bir şekilde, 1999 ve 2012 yılları arasında Yilmaz ve ark. (10) raşitizm ilişkili hipokalsemi nedeniyle DKMP ve konjestif kalp yetmezliği gelişen sekiz hastada antikonjestif tedavilerin yanı sıra kalsiyum ve D vitamini desteği ile konjestif kalp yetmezliği belirtileri ortadan kalktığı ve kalp fonksiyonlarında belirgin iyileşme saptandığını göstermişlerdir. Literatürdeki çalışmalarda EF değerinde artış açısından değerlendirilmesine rağmen KTİ açısından değerlendirilmemiştir. KTİ ile değerlendirme deneyimli personel olmadığında tedaviye cevabı değerlendirmede kullanılabilir olduğunu düşünmekteyiz. Hipokalsemik DKMP tedavisinde; uzun süreli yoğun bakım ve inotrop desteği, serum kalsiyumunu hızla normalleştirmek için intravenöz kalsiyum infüzyonları ve oral alfakalsidol (veya kalsitriol), dekonjestif tedavi, ventilasyon ve bazen ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (ECMO) tedavisi kullanılabilir (13). Bizim hastalarımızda bütün bu tedaviler uygulanmış, mekanik ventilasyon ihtiyacı olmuş ama ECMO ihtiyacı olan hasta olmamıştır.

Birinci olgumuzun annesi dışında tüm annelerin gebelik takiplerine gitmediği ve vitamin preparatı kullanmadıkları tespit edildi. Birinci olgumuzun sadece ilk 2 ay D vitamini tedavisi aldığı öğrenildi diğer hastalarımızın hiçbiri ek D vitamini kullanmamışlardı. Ülkemizde 2005 yılından itibaren D vitamini yetersizliğinin önlenmesi ve kemik sağlığının korunması projesi dahilinde tüm bebeklere 400 ünite/gün dozunda D vitamini ücretsiz verilmektedir (14). Yine 2011 yılında gebelere D vitamini destek programında D vitamininin kullanılamayacağı durumlar haricinde kalan bütün gebelere, gebeliğin 12. haftasından itibaren ve doğum sonrası annelere 6 ay D vitamini desteği (1200 ünite/gün) verilmesi önerilmektedir (15). Bu nedenle gebelerin D vitamini ve kullanımının önemi konusunda ayrıntılı bilgilendirilmesi gerekmektedir. Serimizde tüm hastalarda ve annelerinde D vitaminin düşüklüğüne eşlik eden hipokalsemi olduğu görüldü. Bebeklere D vitamini doğumdan hemen sonra başlanmalı ve erken bebeklik dönemindeki hipokalsemi olgularında D vitamini eksikliği düşünülmelidir.

Sonuç

Yoğun bakıma solunum yetmezliği ile birlikte hayatı tehdit eden kardiyomiyopati tanısı ile yatan hastalarda raşitizm tanısı akılda tutulmalı ve hastalar bu açıdan mutlaka değerlendirilmelidir. Zamanında teşhis ve tedavi ile raşitik kardiyomiyopatide prognoz yüz güldürücüdür. Raşitizmi önleme projelerine rağmen raşitik kardiyomiyopati olgularına ülkemizde hala rastlanmakta olup, bu durum risk faktörlerinin ve takip stratejilerinin daha kapsamlı bir şekilde ele alınması gerektiğini göstermektedir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Çalışma Helsinki Deklarasyonu ilkelerine uygun olarak yapıldı ve Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 2019/131 protokol numarası ile onay alındı (karar no: 2019-06-11, tarih: 18.03.2019).

Hasta Onamı: Çalışmaya katılan hastaların ebeveynlerinden onam alındı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: E.D.P.Ç., M.T.P., B.A., Konsept: Ü.K.B., O.Y., E.Ş., Dizayn: Ü.K.B., M.T.P., E.Ş., Veri Toplama veya İşleme: N.A., H.S.K., Analiz veya Yorumlama: N.A., H.S.K., O.Y., E.Ş., Literatür Arama: N.A., H.S.K., Yazan: N.A.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.