Giriş
Günümüzde organ nakli bekleyen hasta sayısı giderek artmaktadır. Bu konu üzerine tüm dünyada olduğu gibi ülkemizde de ciddi bir farkındalık politikası yürütülmekte ve çalışmalar yapılmaktadır. Son yıllarda ülkemizde organ naklindeki gelişmeler yeterli organ bulunması konusunda beyin ölümü tanısını daha da önemli kılmıştır. Beyin ölümü, tüm beyin aktivitesinin uzun süreli ve geri dönüşümsüz olarak bu klinik durumu taklit eden geri döndürülebilir koşullar olmadan istemli hareketlerin, uyaranlara yanıtın, bilincin, alt beyin sapı işlevlerinin ve spontan solunumun tamamen yokluğunu içeren bir durumdur (1).
Avrupa’da beyin ölümünü, ölümün bir şekli olarak ilk kabul eden ülke 1971 yılında Finlandiya idi (2). Bundan 8 yıl sonra 1979 yılında ülkemizde beyin ölümü tanısının konulması, yürürlüğe giren, 2238 sayılı organ ve doku alınması, saklanması, aşılanması ve nakli hakkında kanun ile belirlenmiştir. 01.02.2012 tarih ve 28191 sayılı Organ ve Doku Nakli Hizmetleri Yönetmeliği’nde beyin ölümü tanısı için dört uzman hekim görüşüne başvurulmaktaydı (3). 2014 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından değiştirilen yönetmeliğe göre eskiden dört hekim tarafından (anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı, kardiyoloji uzmanı, nöroloji uzmanı ve beyin cerrahisi uzmanı) tanı konulan tıbbi ölümün artık iki hekim tarafından (biri nöroloji uzmanı veya beyin cerrahisi uzmanı, biri de anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı veya yoğun bakım uzmanı) kanıta dayalı tıp kurallarına uygun olarak oy birliği ile karar verilir hükmü getirilmiştir (4).
Beyin ölümü tanısında yaşanan bir gecikmenin organ kaybına sonuç olarak da nakil bekleyen hastaların sayısının artmasına neden olacağı aşikardır. Literatürde bu yönetmelik değişikliğinin yarattığı etkiyi inceleyen bir çalışmaya rastlamadık. Biz de bu çalışmamızda mevcut yönetmelik değişikliğinin beyin ölümü tanı süresi üzerine etkisinin olup olmadığını ortaya koymayı amaçladık.
Gereç ve Yöntem
Çalışma, yerel etik kurul onayı alındıktan sonra Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapıldı (karar tarihi: 17.12.2018, karar no: 57731). 2009-2018 yılları arasında hastanemizde beyin ölümü tanısı alan yetişkin ve çocuk hastaların dosyaları tarandı, veriler kayıt edildi. Çalışma retrospektif dosya taraması şeklinde yapıldı. Dosyasına ulaşılamayan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Hastalara ait yaş, cinsiyet gibi demografik özellikler, yatış zamanı, beyin ölümü tanı zamanı, donör olma durumu, apne testi (AT) uygulanma durumu, tanı aşamasında uygulanan destekleyici testler direkt serebral anjiyografi (DSA), bilgisayarlı tomografi (BT) anjiyografi, elektroensefalografi (EEG) ve transkraniyal doppler ultrasonografi, beyin ölümü tespit tutanağında ismi geçen hekimler ve kardiyak ölüm zamanı not edildi. Yatış tanıları beyin tümörü, intrakraniyal kanama, embolik serebrovasküler olay (SVO), multipl travma ve kardiyopulmoner resüsitasyon (KPR) sonrası olmak üzere beş kategoride toplandı. Tüm olgular 2014 öncesi (grup 1) ve 2014 sonrası (grup 2) olacak şekilde 2 gruba ayrıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatiksel analiz için SPSS 21.0 (Version 22.0, SPSS, Inc, Chicago, IL, USA) programı kullanıldı. Normalite açısından Shapiro-Wilk testi uygulandıktan sonra gruplar arasında sürekli değişkenlerin karşılaştırılması konusunda dağılımın normal olması halinde Student’s t-testi, dağılımın normal olmaması durumunda Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenler için Fisher’in kesin testi veya ki-kare testi kullanıldı. Sonuçlar p<0,05 anlamlı kabul edildi.
Bulgular
Çalışmamıza 118 hasta dahil edildi. Bunlardan 19’u (%16,1) çocuk (<18 yaş) 99’u (%83,9) erişkin (>18 yaş) idi. Grup 1’de 67 (%55,9), grup 2’de 51 (%44,1) hasta vardı. Her iki grup incelendiğinde yaş bakımından grup 1’de ortalama yaş 42,86±23,98 yıl, grup 2’de ise 44,33±19,69 yıl olarak bulundu ve fark yoktu (p>0,05) (Tablo 1). Cinsiyet bakımından ise her iki grup benzerdi (p>0,05) (Tablo 1). Her iki grup yatış tanısı bakımından incelendiğinde en sık olarak intrakraniyal kanama (sırası ile %35, %24) nedeni ile başvurduğu görülmüştür (Tablo 1). Bunu sırası ile grup 1’de embolik SVO, grup 2’de ise KPR sonrası izlem takip etmiştir (Tablo 1).
Tanı alma zamanı ve tanıdan sonra kardiyak arrest olma zamanı Tablo 2’de verilmiştir. Tanı alma zamanı grup 1’de (4,82±3,6 gün) grup 2’den (2,3±1,72 gün) anlamlı şekilde daha uzundu (p<0,05). Tanı sonrasında arrest olma zamanı bakımından ise her iki grup benzerdi (p>0,05).
Gruplara göre beyin ölümü tanısı alan ve donör olan hasta sayıları Şekil 1’de verilmiştir. Gruplar arasında beyin ölümü tanısı alan ve donör olan hasta sayısında değişkenlik görülmüştür.
Tanı aşamasında uygulanan testler bakımından gruplar ile ilişkisi Tablo 2’de verilmiştir. AT uygulanan hasta sayısının grup 1’de, grup 2’den anlamlı şekilde yüksek olduğu gözlendi (p<0,05) (Tablo 1). Grup 1’de 66/67 olguda (%98,5) ve grup 2’de 40/51 (%78,4) AT yapılmıştır (p<0,05). Grup 1’de bir hastada grup 2’de 11 hastada AT yapılmamıştır. Bu hastalardan grup 2’de 7 tanesinde ekstrakorporeal dolaşım (ECMO) uygulanması yapılmıştır.
DSA uygulanan hasta sayısı bakımından her iki grup incelendiğinde, grup 2’de anlamalı şekilde yüksek bulundu (p<0,05). EEG uygulanan hasta sayısı bakımından ise grup 1’de grup 2’den anlamlı şekilde yüksekti (p<0,05) (Tablo 2). BT anjiyo uygulanan hasta sayısı ise grup 2’de grup 1’den anlamlı şekilde yüksekti (p<0,05).
Tespit tutanağında adı geçen klinisyenler bakımından ilişki Tablo 2’de verilmiştir. Grup 1’de dört hekim grubu da o dönemdeki yönetmelik doğrultusunda %100 yer alırken grup 2’de 49 hastada anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanı, 33 hastada nörolog, 26 hastada beyin cerrahisi uzmanı, 3 hastada kardiyolog ve 4 hastada yoğun bakım uzmanı yer almaktadır.
Çocuklar ile yetişkinler kıyaslandığında tanı alma zamanı ve kardiyak arrest olma zamanı Şekil 2’de verilmiştir. Tanı alma zamanı çocuklarda 3,31±2,58 gün yetişkinlerde 3,84±3,27 gün olarak bulundu ve aralarında anlamlı fark yoktu (p>0,05). Tanı sonrasında kardiyak arrest olma zamanı çocuklarda 3,63±4,93 gün iken yetişkinlerde 2,17±2,31 gün olarak bulundu ve anlamlı fark yoktu.
Tartışma
Bu çalışmamızda hastanemizde, 2014 yılında Sağlık Bakanlığı tarafından yayınlanan yönetmelikte hekim sayısının azalmasında yapılan değişikliğin beyin ölümü tanı koyma süresi üzerine olumlu katkı sağladığı ve bu süreyi kısalttığı sonucuna vardık.
Dünyada ve ülkemizde birçok merkez beyin ölümü konusunda kendi istatistiksel verilerini paylaşmışlardır. Beyin ölümü tanısı koyma süresi ve organ bağışı hakkında farklı süreler verilmiştir. Battal ve ark. (5) tarafından yapılan bir çalışmada 62 hastaya beyin ölümü tanısı konulmuş ve ortalama tanı süresi üç gün olarak bildirilmiştir. Aynı hasta grubunda organ bağışı oranı ise %29,03 olarak bulunmuştur. Yapılan diğer bir çalışmada ise Karasu ve ark. (6) tarafından 79 hastaya beyin ölümü tanısı konulmuş ve ortalama tanı süresi bir hafta olarak bildirilmiştir. Organ bağışı oranı ise %34,2 olarak bulunmuştur. Yapmış olduğumuz çalışmada ise 118 hastaya beyin ölümü tanısı konulmuş ve tanı koyma süresi 2014 öncesi ortalama 4,82±3,6 gün, 2014 ve sonrasında ortalama 2,3±1,72 gündür. Oluşan bu farklılık, toplumsal değişikliğin yanı sıra bireysel değişiklikten de kaynaklanmış olabileceğini düşünmekteyiz. Ayrıca bu çalışmada tanı koyma süresindeki kısalmanın mevcut yönetmelik değişikliğinin etkisinden kaynaklandığını düşünmekteyiz. Organ bağışı açısından ise 2014 yılı öncesi organ bağışı oranı %37,87, 2014 yılı ve sonrasında ise organ bağışı oranı %21,15’tir. Bu farklılık da, sadece hasta yakınları ile ilgili değil aynı zamanda organ bağışı koordinasyon biriminde çalışanların iletişim kabiliyetinin de etkisi olabileceğini düşünüyoruz. Ayrıca tanı süresindeki kısalmanın hasta yakınlarının beyin ölümü varlığını kabullenmesi için yeterli zamanın sağlanamamış olmasından kaynaklandığını düşünmekteyiz.
Ülkemizde beyin ölümü tespiti esnasında kullanılan yöntemler kanun ve yönetmelikler ile belirlenmiştir. Beyin ölümü tanısında AT zorunlu bir test olup koşulları ve metodu ilk kez 1968 yılında tanımlanmıştır (7). AT uygularken hastanın vital bulgularının stabilizasyonu yakından takip edilmelidir. Yapılan birçok çalışmada AT’ye bağlı kardiyak arrestin de içerisinde bulunduğu ciddi komplikasyonlardan bahsetmektedir (8,9). Datar ve ark. (10), 2008 ve 2012 yılları arasında Mayo Klinik’te gerçekleştirilen 76 AT uygulaması sırasında gözlenen komplikasyon insidansını beklenmedik şekilde düşük bulmuşlardır, bunu da verilerin preoksijenasyon sonrası bazal parametrelere (PaO2 >200 mmHg ve pH >7,32) sahip hastalardan toplanmasının yanı sıra deneyimli yoğun bakım uzmanları tarafından testlerin yapılmasına bağladılar. Bu çalışmamızda hastanemizde ilgili yıllarda yapılan tüm testler benzer protokol kullanılarak anesteziyoloji ve reanimasyon uzmanları tarafından yapılmıştır. Bu sebeple AT’ye ait herhangi bir komplikasyon raporlanmamıştır.
Yapmış olduğumuz bu çalışmada her iki grupta toplam 12 hastaya AT yapılmamıştır ve bunlardan yedisi kalp cerrahisi sonrasında beyin ölümü tanısı almıştır. Bu tip hastalarda en sık karşılaşılan problemlerin başında instabil hemodinamiye bağlı olarak cerrahi sonrası uygulanan ECMO gelmektedir. Literatürde ECMO uygulanan hastalarda AT uygulaması ile ilgili yayınlar olmasına rağmen bu hastalarda uygun şartların sağlanmasında yaşanan güçlükler ile test esnasında hastanın karşılaşabileceği ciddi hayati tehlike nedeni ile zorluklar yaşanmaktadır (11). Bu sebeplerle hastanemizde ECMO uygulanan 2014 sonrası yedi hastaya DSA uygulanmış ve AT yapılmamıştır. Ayrıca 2014 sonrası dönemde üç hastanın hemodinamik olarak instabil olmasından, bir hastanın da birinci dakikada desatüre olmasından (ciddi mekanik ventilatör bağımlı olmalarından) dolayı hayati tehlikeye neden olmamak adına bu hastalara AT yapılamamış ve DSA uygulanmıştır. 2014 öncesi dönemde ise bir hastanın 2. dakikada desatüre olması nedeni ile AT tamamlanamamıştır.
Ülkemizde yetişkinlerde en sık beyin ölümüne neden olan intrakraniyal patoloji travmatik beyin hasarı ve subaraknoid kanama olarak belirtilmiştir (5). Yapılan çalışmalarda %47-91 arasında değişen oranlar bildirilmiştir (5,6,12,13). Bu çalışmada, literatür ile uyumlu olarak beyin ölümü tanısı alan hastaların en sık primer tanısının intrakraniyal kanama olduğu görüldü. Her ne kadar sağlık problemlerinde toplumsal farklılık beklense de beyin ölümü nedeni konusunda tüm dünyada benzer sonuçlar rapor edilmiştir (12,14).
Beyin ölümü klinik bir tanı olmasına rağmen belirlenilen tanı kriterleri ülkeler arasında farklılık göstermektedir. Özellikle tespit komisyonundaki hekim sayısı başta olmak üzere uygulanan tanı testleri ve muayene sürelerinde farklılık görülmektedir. Wijdicks (14) tarafından yapılan bir çalışmada ülkelerin %40’ında beyin ölümü tanısında destekleyici testlerin zorunlu olduğu ortaya konulmuştur. Bizim ülkemizde destekleyici testlerin zorunlu olmamasına rağmen hekimlerin bu testlere başvurma oranı hiç de göz ardı edilmeyecek düzeydedir. Bu çalışmada tüm hastalara AT yanında EEG’nin de dahil olduğu mutlaka en az bir tane destekleyici test yapılmıştır. Destekleyici testler bakımından 2014 sonrasında, öncesine göre BT anjiyo ve DSA uygulamalarında anlamlı bir artış olduğunu ortaya koyduk. Her ne kadar BT anjiyo uygulama sayısı 2014 sonrası dönemde artmış olsa da bu işlemin başka bir uygulayıcı tarafından yapılması ve bir radyoloji uzmanı tarafından raporlanmasının tanı süresine ek katkı sağlayamayacağını düşünmekteyiz. Ayrıca intrakraniyal hemorajilerde yanlış pozitif sonuçların azımsanamayacak düzeyde olmasından dolayı tanı aşamasında yeterince güvenli bulunmamaktadır (15). Bu durumun tanı süresi üzerine pozitif katkısının olamayacağı kanısındayız. Bunun aksine DSA uygulamasının ve raporlanmasının aynı hekim tarafından eş zamanlı yapılmasının ve beyin ölümü tanısında altın standart olması nedeni ile hata payının az olmasının tanı koyma süresindeki kısalmaya katkısının olabileceğini düşünmekteyiz. Hekimler açısından destekleyici testler konusunda en büyük sorun hastaların bu işlemler için transferinde yaşanan zorluklar ve bu durumun hastanın hayati tehlikesini artırması olarak sayılabilir.
Tanı esnasında uygulayıcılar bakımından 2014 öncesi dönemde o dönemdeki yönetmelik doğrultusunda dört branştan hekim %100 görev almışlardır. 2014 sonrası dönemde ise üç hastada kardiyolog, 33 hastada nörolog, 26 hastada beyin cerrahı ve dört hastada yoğun bakım uzmanı görev almıştır. Her ne kadar yeni yönetmelikte iki hekim sayısı yeterli olmasına rağmen yönetmelik değişikliğinin yapıldığı yıldan sonraki yakın dönemde birçok hastaya ait tanı tutanağında ikiden fazla hekim eş zamanlı yer almaktadır. Bu durumun eskiden gelen alışkanlıklar doğrultusunda beyin ölümü komitesinin tutumundan kaynaklanabileceğinin yanı sıra herhangi bir aşamasında katkı sağlayan tüm hekimlere imzalatılmasından dolayı olabileceğini düşünmekteyiz. 2014 yılı öncesinde yönetmelik gereğince beyin cerrahisi uzmanı %100 oranında tespit tutanağında görev almış olmasına rağmen sadece beş hastada DSA uygulamış ve aktif rol üstlenmiştir. Beyin cerrahisi hekimlerinin 2014 sonrası dönemde 26 hastada görev almalarına karşılık bunlardan 18 tanesinde aktif rol üstelenmiş ve DSA uygulamışlardır. 2014 yılı sonrasında tanı süresinin kısalmasında beyin cerrahisi hekimlerinin DSA uygulamalarını bizzat kendilerinin yapmalarından dolayı raporlama ile ilgili süre kaybının önüne geçilerek süreye olumlu katkı sağladığını düşünmekteyiz. Bunun yanı sıra EEG, noninvaziv ve uygulanması kolay bir test olması nedeni ile genellikle başvurulan ve nörologlar tarafından değerlendirilen ilk testtir. Fakat bu test gerek uygulanması gerekse yorumlanması zaman almakta ve dış faktörlerden çokça etkilenmektedir. Bu sebeple nörologlar ile beyin cerrahisi uzmanları tarafından eş zamanlı imzalanan sekiz hastaya ait tanı tutanağı olmasından dolayı klinisyenlerin katılım yüzdeleri farklı çıkmış olabilir.
Yapılan retrospektif bir çalışmada pediyatrik yoğun bakıma başvuran hastaların %0,9’u beyin ölümü tanısı almıştır (16). En sık neden olarak da travma verilmiştir. Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan bir incelemede ise beyin ölümü oranı incelenen 192 hastanın %16’sında gözlenmiştir. Bu hastaların yoğun bakımda kalış süresi ise yedi günden az olmuştur (17). Özmert ve ark. (18) yapmış oldukları çalışmada pediyatrik yoğun bakım ünitesinde ortalama kalış süresini 6,9±7,4 gün olarak belirtmişlerdir. Erişkin hastanesi olmamıza rağmen araştırılan sürede 19 beyin ölümü tanısı alan çocuk hastamız olmuştur ve yoğun bakımda yatış süresi benzer olarak yaklaşık yedi gün bulunmuştur. Erişkinler ile kıyaslandığında tanı süreleri arasında anlamlı fark olmasa da kardiyak arrest olma zamanı bakımından çocuklardaki süre daha uzun bulunmuştur. Ayrıca her ne kadar destekleyici testler konusunda erişkinlere benzer hareket edilmesi önerilse de hastanemizde tanı alan tüm çocuklarda AT’ye ek DSA uygulanmıştır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Yapmış olduğumuz bu çalışmanın bazı kısıtlılıkları vardı. Bunların başında incelemeye aldığımız süreçte beyin ölümü komitesinin üyelerinin değişmiş olması sayılabilir. Bu komisyonda yer alan üyelerin belirli bir eğitim seviyeleri ve farkındalıkları olsa da bireysel farklılıklar kaçınılmazdır. Bu durumunda yıllara göre tanı konulan veya donör olan olgu sayısında etkili olduğunu düşünmekteyiz. Ayrıca son yıllarda Sağlık Bakanlığı’nın beyin ölümü konusunda oluşturduğu gerek görsel gerekse yazılı basın vasıtasıyla yapmış olduğu çalışmaların etkisini değerlendirmeye alamamış olmamız diğer bir kısıtlılığımız olarak ortaya çıkmaktadır.
Sonuç
Bu çalışmada 2014 yılında yapılan yönetmelik değişikliğinin beyin ölümü tanı koyma süresine olumlu katkı sağladığı gözlenmiştir. Yönetmelikten farklı olarak tanı koyma sürecindeki kısalmanın, donör olma sonucuna etkisinin olmadığı izlendi. Her ne kadar tanı süresinin kısalması olumlu gibi düşünülse de donör sayısının azalması istenilen bir sonuç değildir. Bunun insanların bir yakınını kaybetmeyi kabullenmesi zaman gerektiren bir süreç olmasından kaynaklandığını ön görmekteyiz. Beyin ölümü konusunda hasta yakınlarına yönelik bilgilendirilmenin titizlikle yapılmasının yanı sıra bilgilendirilmeyi yapan uzmanın iletişim becerisinin kalitesi de sonuca olumlu yansır. Ülkemizde beyin ölümünün tanı koyma sürecine etkileri konusunda daha ayrıntılı çalışmalar yapılması gerektiğini düşünmekteyiz.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma, yerel etik kurul onayı alındıktan sonra Sağlık Bilimleri Üniversitesi, Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde yapıldı (karar tarihi: 17.12.2018, karar no: 57731).
Hasta Onayı: Çalışma retrospektif olarak yapıldı.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Dizayn: S.A., E.Ş.Ö., J.E., Veri Toplama veya İşleme: S.A., E.Ş.Ö., M.T.A., Analiz veya Yorumlama: F.K.A., S.A., İ.B., J.E., Literatür Arama: S.A., E.Ş.Ö., M.T.A., Bilimsel Katkı: J.E., Yazan: S.A., E.Ş.Ö., İ.B., F.K.A., M.T.A.,
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.