Giriş
Hemofagositik histiositoz her yaşta görülebilen (1) altta yatan farklı patolojilerle ortaya çıkabilen benzer enflamatuvar yanıt sonucu oluşan bir sendromdur. Ateş, splenomegali, sarılık, kemik iliği ve diğer dokularda hemofagositoz (eritrosit, lökosit ve trombositler ile bunların öncüllerinin makrofajlarca fagositozu) ile karakterize ender görülen bir hastalıktır (2). Primer ve sekonder olmak üzere iki formu vardır, primer form otozomal resesif geçişlidir (familyal hemofagositik sendrom). Yaklaşık 1/50,000 oranında yenidoğan çocuklarda görülür (3,4). Sekonder form ise özellikle Epstein-barr virüs (EBV) enfeksiyonu ile bağlantılı olmakla birlikte viral, bakteriyel, fungal ve paraziter enfeksiyonlar, kollajen doku hastalıkları, malign hastalıklarla birlikte görülebilmektedir (2). Bu yazıda kronik hastalık öyküsü olmayan ve akut respiratuvar distres sendromuna (ARDS) sekonder gelişen yetişkin hastadaki hemofagositik sendrom olgusu sunulmaktadır.
Olgu Sunumu
Bilinen kronik hastalık öyküsü olmayan 44 yaşında kadın hasta, acil servise başvurmadan yaklaşık 10 gün önce başlayan üşüme, titreme, halsizlik, ateş ve nefes darlığı yakınmaları nedeniyle hastanemize başvurdu. Acil serviste yapılan muayenesinde solunum sesleri kaba, oksijen satürasyonu (SpO2): %94, ateş: 38,2 oC ve takipnesi (solunum sayısı: 32/dk) mevcuttu. Laboratuvar incelemesinde beyaz kan hücresi (WBC): 2700/mm3, hemoglobin (Hb): 9,4g/dL, platelet (Plt): 123,000 mm3, aspartat aminotransferaz (AST): 47 U/L, alanin aminotransferaz (ALT): 43 U/L, total bilirubin: 0,4 mg/dL, direkt bilirubin: 0,08 mg/dL, kreatinin: 0,7 mg/dL, üre: 35 mg/dL, pH: 7,47, kısmi karbondioksit basıncı (pCO2): 30 mmHg, kısmi oksijen basıncı (pO2): 129 mmHg, HCO3: 24 mmol/L, kükürt dioksit (SO2): %98, çekilen posterior- anterior akciğer grafisinde bilateral yaygın infiltrasyonu vardı (Resim 1). Hasta pnömoni ön tanısıyla göğüs hastalıkları servisine yatırıldı. Klaritromisin, seftriakson ve oseltamivir tedavileri başlandı. Tedavi ve takibinin üçüncü gününde antibiyoterapisine rağmen kliniğinde düzelme olmaması, takipnesinin artması (solunum sayısının 48/dk), pulse oksimetrede hipoksi gelişmesi (SpO2: %80) ve ateşinin düşmemesi (38,6 oC) üzerine hasta yoğun bakım ünitesine kabul edildi. Yoğun bakım ünitesinde yapılan ilk değerlendirmede maske ile oksijen desteği altında bilinci açık, ajite, koopere ve oryante olan hastanın pulse oksimetrede SpO2: %76, çekilen toraks bilgisayar tomogafisinde (BT) bilateral infiltrasyonları mevcuttu (Resim 2,3). Solunum sayısı 55/dk, kalp tepe atımı: 125/dk, ateş: 38,7 °C , arteryal kan basıncı: 130/60 mmHg’di. Hasta yoğun bakım ünitesine kabul edildikten 15 dk sonra orotrakeal entübe edildi, senkronize intermittent mandatory ventilasyon (SIMV) modda inspire edilen oksijen fraksiyonu oranı (FİO2): %70, SpO2: %90 takibe alındı. Hasta entübe edildikten sonra alınan laboratuvar incelemesinde WBC: 4900/mm3, Hb: 9,6 g/dL, Plt: 163,000 mm3, AST: 77 U/L, ALT: 38 U/L, total bilirubin: 0,25 mg/dL, direkt bilirubin: 0,05 mg/dL, kreatinin: 0,4 mg/dL, üre: 27 mg/dL, pH: 7,45, pCO2: 31,8 mmHg, pO2: 72,2 mmHg, SO2: %94,8, göğüs hastalıkları servisinde alınan kan ve idrar kültüründe üremesi yoktu. Olası viral enfeksiyonlar açısından bakılan serolojik testlerinde ELİSA: Negatif, solunum yolundan alınan örneklerde bakılan tetkiklerinde influenza virüs antijeni, adenovirüs, viral antijen respiratuvar sinsitiyal virüs, Chlamydia pneumonia immünoglobulin (Ig) M, Legionella pneumonia IgM, toxoplasma gondiiyi de içeren testler negatifti. Göğüs hastalıkları servisinde antibiyoterapisi başlanmış olan intravenöz (iv) seftriakson ve oral klaritromisin ile beş günlük oseltamivir tedavilerine nazogastrik sonda aracılığıyla devam edildi. On ikinci gününde kan ve trakeal kültüründe Acinetobacter baumannii üremesi üzerine meropenem ve kolistin antibiyotik tedavilerine başlandı. Yoğun bakım ünitesinde entübe şekilde takibi devam eden ve iki hafta geçmesine rağmen genel durumunda düzelme olmayan, ateşi iki hafta boyunca gün içinde 38.5 °C üstüne çıkan ve bilateral yaygın infiltrasyonları artan hasta (Resim 4), SIMV modda FİO2: %80, SpO2: %90 kan gazı tetkikinde pH: 7,33 pCO2: 55 mmHg pO2: 71 mmHg HCO3: 26 mmol/L SO2: %93 olarak değerlendirildi. ARDS olarak değerlendirilen ve tedavisi devam eden hastaya akciğer koruyucu ventilasyon amaçlı beş gün süreyle aralıklı olarak gün içinde 12 saat pron pozisyon verildi, 6 mL/kg tidal hacim desteği ve 25/dk frekansta mekanik ventilasyon desteği sağlandı, yeterli alveol açıklığını sağlamak amaçlı pozitif ekspirasyon-sonu basınç (PEEP) 12, tepe inspiratuvar basıncı: 30 cm H20 geçmeyecek şekilde ayarlandı. Yoğun bakıma yatışının üçüncü haftasında SIMV modda FİO2: %60, SpO2: %95 bakılan tetkiklerinde pH: 7,46, PCO2: 39 mmHg, PO2: 97 mmHg, HCO3: 28 mmol/L, SO2: 94 %, AST: 164 U/L, ALT: 252 U/L, WBC: 2,2 103/uL, Hb: 8,8 g/dL, Hct: 26.1 %, Plt: 63 103/Ul, trigliserid :623 mg/dL, ferritin: 4971 ng/mL, laktat dehidrogenaz: 628 U/L, fibrinojen: 194 mg/dL saptanan olgunun muayenesinde hepatosplenomegali tespit edildi. Pansitopeni, yedi günden uzun süren 38,7 °C üzeri ateş ve hepatosplenomegali nedeniyle olgu hematoloji kliniğine konsülte edildi. Hematoloji kliniği tarafından hemofagositik sendrom ön tanısı ile kemik iliği aspirasyonu ve biyopsisi yapıldı. Alınan kemik iliği biyopsi materyalinde hipersellüler kemik iliği ve hemofagositoz saptandı (Resim 5). Tedavisinde üç hafta arayla 0,5 mg/kg iv immünoglobulin (İVİG) ve bir hafta 40 mg/gün deksametazon tedavisi başlandı. İVİG tedavisi verildikten sonra ve deksametazon tedavisi sonrası alınan kontrol tetkiklerinde AST: 79 U/L, ALT: 137 U/L, WBC: 4,1 103/uL, Hb: 9,3 g/dL, Plt: 95 103/uL, pansitopenisinde düzelme görülmeye başlandı, muayenesinde mekanik ventilasyon değerlerinde olumlu sonuçlar elde edilmeye başlandı, FİO2: %50, PEEP: 8 mmHg, SIMV modda, SpO2: %90 olan hasta tedavisi devam ederken potasyum: 5,8 mmol/L, üre: 246 mg/dL, kreatinin: 2,81 mg/dL değerlerinde artış olması ve anüri gelişmesi üzerine hemodiyofiltrasyon başlandı. Planlanan tedavisi devam ederken olgu yoğun bakıma yatışının 46. gününde çoklu organ yetmezliği nedeniyle hayatını kaybetti.
Tartışma
Hemofagositik sendrom genetik ve edinsel olmak üzere ikiye ayrılır (Tablo 1). Her iki form da enfeksiyon ile başlayabildiğinden tanı için ailede bilinen gen defekti varlığı veya hemofagositik sendrom çalışma grubunun kabul ettiği kriterler (8 klinik ve laboratuvar kriterden en az beşinin varlığı) kullanılır (Tablo 2). Edinsel tip tüm yaş gruplarında görülebilir. Çoğunlukla viral, bakteriyel ve fungal enfeksiyonlardan sonra görülse de metabolik hastalıklar, immün yetmezlikler, romatolojik hastalıklar ve maligniteler gibi birçok hastalığa sekonder gelişebilir. 2011 yılında Pervin ve ark.’nın (5) yayınladığı olgu sunumunda pnömoni ve ampiyem sonrası hemofagositik sendrom gelişebileceği sunulmuş. 2013 yılında Koike ve Aoki’nın (6) yayınladığı olgu sunumunda yedi yaşında bir kız çocuğunda mikoplazma pnömonisine sekonder hemofagositik sendromun geliştiği ve 2015 yılında Kumar ve ark.’nın (7) yayınladığı bir olgu sunumunda primer EBV enfeksiyonu sonrası hemofagositik lenfohistiositoz (HLH) hastalığı geliştiği gösterilmiştir. Tedavide ilk hedef hiperinflamasyonun baskılanması ikinci hedef ise tetiklenen uyarının ortadan kaldırılmasıdır. Bu amaçla İVİG, steroid, siklosporin A ve etoposid gibi ilaçlar kullanılabilir. Kan beyin bariyerini daha iyi geçtiğinden steroid olarak deksametazon tercih edilir.
Etiyolojik olarak kronik hastalığı olmayan genç sağlıklı bir kadında, toplum kaynaklı pnömoni sonrası ARDS gelişmiş ve immün sistemin baskılanması nedeniyle hemofagositik sendrom ortaya çıkmıştır. Olgumuzda toplumdan kazanılmış pnömoniye sekonder gelişen ARDS nedeniyle izlemi sırasında hastanın kliniğinde kötüleşme, karaciğer transaminazlarında artış, pansitopeni, hepatosplenomegali, hipofibrinojenemi, kemik iliği aspirasyon örneğinde eritrosit fagosite eden makrofajlar saptandı. Tanı için hemofagositik sendrom çalışma grubunun kabul etmiş olduğu klinik ve laboratuvar tanı kriterinden altısı mevcut olduğu için hasta hemofagositik sendrom olarak değerlendirildi.
HLH-2004 tedavi protokolü çerçevesinde altta yatan ARDS tedavisiyle birlikte olguya deksametazon ve İVİG uygulandı. Tedavisi devam eden olgu çoklu organ yetmezliği nedeniyle hayatını kaybetti.
ARDS tablosunda yedi günden uzun süren ateş, pansitopeni ve hepatosplenomegali saptanan hastalarda hemofagositik sendrom olabileceği düşünülmeli ve erken aşamada kemik iliği aspirasyonu yapılarak hemofagositoz araştırılmalıdır.
Etik
Hasta Onayı: Yazılı onam alınmıştır.
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Y.K., Dizayn: F.D.G., Veri Toplama veya İşleme: B.E.Ç., Analiz veya Yorumlama: B.E.Ç., Y.K., Literatür Arama: S.U., Yazan: Y.K.
Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.
Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.