Giriş

Anesteziyoloji ve reanimasyon yoğun bakım üniteleri (ARYBÜ), çoklu organ fonksiyon bozukluğu nedeniyle yoğun ilaç tedavisi alan, birçok invaziv girişim yapılması gereken ve mekanik ventilasyon (MV) uygulanan hastaların takip edildiği, hastane kaynaklı enfeksiyonun (HKE) ve ölüm oranının yüksek olduğu hastane birimleridir (1). HKE’nin büyük çoğunluğunu solunum yolu enfeksiyonları oluşturmaktadır (2).

Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP), MV uygulanan hastalarda uygulamadan 48 saatten sonra gelişen pnömoni olarak tanımlanmıştır (3). VİP, yoğun bakım ünitelerinde (YBÜ) en sık görülen HKE olup hastanede yatış süresinde uzamaya ve ölüm oranında artışlara yol açar (2,4). Kırk sekiz saatten uzun süreli MV uygulanan hastaların %9,1-22,8’inde VİP geliştiği raporlanmıştır (4). VİP’ten sorumlu mikroorganizmalar erken başlangıçlı tipte (MV uygulanmasında 96 saat içerisinde gelişen) genellikle Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, ve Haemophilus influenzae iken, geç başlangıçlı tipte (MV uygulanmasında 96 saatten sonra gelişen) ise Pseudomonas aeruginosa, metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), Klebsiella türleri ve Acinetobacter baumannii’dir (5).

Bu etken mikroorganizmalar ile ilgili global bir direnç problemi hızla yayılmaktadır. Karbapenem dirençli Acinetobacter ve Klebsiella türleri ile dirençli gram-pozitif koklar tedaviyi zorlaştırmaktadırlar (6-8). Bu direnç oranlarının artmasında gereksiz veya uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi önemli yer tutmaktadır. Antibiyotik yönetiminde kısıtlı antibiyotik uygulaması ile dirençli Acinetobacter baumannii izolasyonunda azalma olduğu gösterilmiştir (6). Ayrıca, YBÜ’lerde sepsise bağlı mortaliteyi azaltıcı en önemli faktörlerden biri erken antibiyotik tedavisidir (9). Bu nedenlerle ampirik tedaviye yol gösterecek etken patojenler ve direnç profilleri her hastanede belirlenmelidir.

Bu çalışmada, ARYBÜ’de VİP hızı, etken mikroorganizmaların dağılımı ve antibiyotik duyarlılıklarının retrospektif olarak incelenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Çalışma Dizaynı ve Hasta Seçimi

Bu retrospektif çalışma, Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu (15.04.2015-4761) onayı alınarak, Ocak 2013-Aralık 2014 tarihleri arasında 1:2 hemşire-hasta oranıyla hizmet veren 12 yataklı ARYBÜ’de yapıldı. Kırk sekiz saatten daha uzun süreyle MV uygulanmış olan hastalar çalışmaya dahil edilirken, ARYBÜ’ye yatışında pnömoni bulguları olan veya pnömoni tedavisi alanlar ile 18 yaş altında olanlar çalışma dışı bırakıldı. Hastaların yaş, Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi II (APACHE II), Glasgow koma skoru (GKS), yatış tanıları, yatış süreleri ve MV sürelerine ARYBÜ arşiv kayıtlarından ve enfeksiyon kontrol kurulunun sürveyans verilerinden ulaşıldı.

Tanımlar

ARYBÜ’deki hastalar enfeksiyon hastalıkları kliniği uzmanları ile işbirliği içinde günlük olarak takip edildi. Enfeksiyon kontrol kurulu tarafından sürdürülen hastaya ve laboratuvar verilerine dayalı aktif sürveyans yöntemiyle izlendi. Hastalardan ARYBÜ’ye yatışında ve HKE’den şüphelenildiğinde tüm odaklardan kültürler alındı. Endotrakeal aspirat örnekleri alındıktan sonra gram boyama uygulandı. Kanlı agar ve eozin metilen blue besi yerinde kültüre edildi. Sonuçlar 18-24 saat sonrasında değerlendirildi. İzolatların identifikasyonu VITEK-2 otomatik sistemi ile yapıldı. VİP tanısı Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezi kriterlerine göre enfeksiyon hastalıkları kliniği uzmanlarıyla alınan ortak kararlar ile konuldu (3). Enfeksiyon hızları ve MV kullanım oranları Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Kontrol Birimi gerekliliklerine uygun sürveyans sistemi önerilerine göre hesaplandı. VİP oranı, VİP hızı ve ventilatör kullanım oranı (VKO) aşağıdaki formüller kullanılarak hesaplandı.

VİP oranı=VİP/toplam yatan hasta sayısı x 100
VİP hızı=VİP/ventilatör günü x 1000
VKO=Ventilatör günü/hasta günü x 100

Yatan hasta sayısı: Belirli bir süre (gün, ay, üç ay veya bir yıl) içerisinde YBÜ’ye yatarak tedavi edilen hasta sayısıdır.

Hasta günü sayısı: Bir hastanın YBÜ’de kaldığı günlerin toplamıdır. Hesaplanmasında hastanın YBÜ’ye giriş çıkış günlerinden yalnız girdiği gün sayılır çıkış günü sayılmaz. Hastanın çıkış tarihinden giriş tarihi çıkarılarak elde edilir. Aynı gün yatıp çıkan hastanın hasta günü bir gün olarak kabul edilir.
Ventilatör günü: Ventilatöre bağlanan hastanın ventilatörde kaldığı günlerin toplamıdır. Ventilatöre bağlandığı gün entübasyonun 1. günü olarak kayıt edilir, ekstübe edildiği gün ventilatör gününe alınmaz.

Etken mikroorganizmalarda antibiyotik duyarlılıkları Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü kriterlerine göre yapılan disk difüzyon yöntemi ile belirlendi (10). Antibiyotik duyarlılıkları gram-negatif bakteriler için amikasin, ampisilin/sulbaktam, gentamisin, imipenem, kolistin, levofloksasin, meropenem, netilmisin, piperasilin/tazobaktam, sefepim, seftazidim, seftriakson, siprofloksasin, tetrasiklin, tigesiklin ve trimetoprim-sülfametoksazol (TMP-SMX) ile gram-pozitif bakteriler için eritromisin, gentamisin, imipenem, klindamisin, levofloksasin, linezolid, meropenem, oksasilin, teikoplanin, tetrasiklin, tigesiklin, tobramisin, TMP-SMX ve vankomisin ile yapıldı.

İstatistiksel Analiz

Veriler SPSS 22.0 paket programına girilerek analiz edildi. Veriler ortalama, standart sapma, yüzde dağılım, minimum ve maksimum değerler olarak verildi.

Bulgular

Çalışma döneminde ARYBÜ’ye yatışı yapılan 742 hastadan, 48 saatten az süreyle MV uygulanan veya hiç uygulanmayan 281 hasta, yatışında pnömoni tanısı mevcut olan 37 hasta ve 18 yaşından küçük 65 hasta çalışmadan çıkarıldı. Değerlendirmeler ARYBÜ takipleri sırasında 48 saatten uzun süre MV desteği alan 359 hasta üzerinden yapıldı. Hastaların 16’sında VİP geliştiği tespit edildi. VİP gelişen hastaların yaş ortalamaları 70,25±18,2 (18-87) yıl, ARYBÜ yatış süreleri 76,19±73,3 (16-327) gün, APACHE II skoru 28,88±7,2 (14-40), GKS skoru 7,19±2,8 (3-11) idi. VKO’nun 7,429 hasta gününde %65 olduğu ARYBÜ’de VİP oranı %4,5 iken, VİP hızı 1000 ventilatör gününde 3,3 olarak saptandı.

VİP gelişen olguların primer tanıları kronik obstrüktif akciğer hastalığı (3 hasta), trafik kazası ile çoklu organ yaralanması (2 hasta), intrakraniyal kanama (2 hasta), konjestif kalp yetmezliği (2 hasta), kardiyak arrest, miyokard infarktüsü, kolon kanseri, anemi, postoperatif koroner arter bypass greftleme, ileus ve peptik ülser perforasyonu olarak tespit edildi.

Hastalardan endotrakeal aspirat yöntemi ile alınan örneklerden izole edilen etkenler değerlendirildiğinde; 15 hastada (%93,7) tek mikroorganizma, bir hastada (%6,3) iki mikroorganizma izole edildi. Bu suşların 13’ü (%76,5) gram-negatif bakteri iken, 4’ü (%23,5) gram-pozitif bakteri idi. Gram-negatif etken olarak en sık Acinetobacter baumannii (n=6) elde edilirken, bunu Pseudomonas aeruginosa (n=4), Klebsiella pneumoniae (n=1), Enterobacter cloacae (n=1) ve Serratia marcescens (n=1) takip etmiştir. Gram-pozitif etken olarak MRSA (n=4) izole edilmiştir.

Enfeksiyon etkenlerinin antibiyotik duyarlılıkları Tablo 1’de gösterilmiştir.

Tartışma

HKE YBÜ’lerde önemli morbidite ve mortaliteye yol açmaktadır. YBÜ’lerde gelişen HKE ve etkenler hastaneler arasında farklılık gösterdiği gibi aynı hastanenin farklı YBÜ’leri arasında da farklılık gösterebilmektedir. YBÜ’lerde HKE hızları; yatan hasta profili, fiziksel ortam koşulları, personel sayısı ve eğitim durumu, uygulanan tedavi protokollerinin ve invaziv girişimlerin fazlalığı ile enfeksiyon kontrol önlemlerine uyum gibi faktörlere bağlı olarak değişkenlik göstermektedir.

Özellikle ARYBÜ’ler VKO yüksek olduğundan dolayı VİP gelişme riski daha yüksek olan hastane birimleridir. Doğru ve etkin enfeksiyon kontrol yöntemleri planlanmalı ve doğru uygulanmasına özen gösterilmelidir. VİP gelişimini engellemek veya azaltmak için kısa süreli MV uygulanması gereken hastalarda mümkünse noninvaziv ventilasyon uygulanmalı ve bunun yanında uzun süreli entübasyon gereksinimi olan hastalarda ise trakeostomi işleminin en kısa ve en uygun zamanda yapılması (10-20. günler arası) planlanmalıdır. Ayrıca kaf basınçlarının aralıklı kontrolünün yapılmasına, ısıtıcı ve nemlendirici özellikte antibakteriyel filtrelerin kullanılmasına ve ventilasyon devrelerinin rutin değişimlerinden kaçınıp sadece gerekli hallerde değiştirilmesine dikkat edilmelidir (5).

VİP’nin gelişimini önlemede en önemli unsurlardan biri de YBÜ’lerde çalışan sağlık personelinin eğitimidir (5). Sağlık personelinin hizmet içi eğitimlerle VİP gelişimini önleyecek stratejilerle ilgili farkındalıklarının arttırılması sağlanmalıdır. Uygun el yıkama ile eldiven, maske ve önlük gibi koruyucu giysilerin kullanımının protokollere uygun olarak yapılması sağlanmalıdır.

Hasta kaynaklı risk faktörlerinin ortadan kaldırılması da VİP gelişimini önlemede önem arz eder. Hastalara gereksiz veya uygun olmayan ampirik antibiyotik tedavisi, uzun süreli sedasyon ve kas gevşemesi uygulamalarından kaçınılmalıdır. Gastrik profilakside mümkün olduğunca H2 reseptör blokörü ve antiasitlerden kaçınarak sükralfat bileşikleri kullanılmalıdır. Enteral beslenme eğer bir kontrendikasyon yoksa ve MV uygulamasının başladığı ilk gün olmamak koşuluyla mümkün olan en kısa sürede başlanmalıdır. Aspirasyonu engellemek için gastrik distansiyondan kaçınılmalı ve hasta yatak başlarının 30-45 °C kaldırılmasına özen gösterilmelidir (5).

Bu çalışmada VKO %65 iken VİP hızı 1000 hasta gününde 3,3 olarak saptandı. Uluslararası iki büyük merkezin VİP hızı verileri 1000 hasta günü için 1,1 ile 16,5 arasında değişiklik göstermektedir (11,12). Ülkemizdeki yakın zamanlı çalışmalarda ise VKO %56-86 arasında değişirken VİP hızı 1000 hasta gününde 7,1-33 olarak raporlanmıştır (7,13). Bizim çalışmamızdaki oranların enfeksiyon hastalıkları uzmanları ile günlük hasta konsültasyonu ve işbirliği sayesinde doğru ve etkin enfeksiyon kontrol yöntemlerinin doğru uygulanabilmesi, gereksiz veya uygunsuz ampirik antibiyotik tedavisinden kaçınılması yanında VİP gelişimi için düşük risk grubu olarak kabul edilen bölgesel ve hasta bazlı (kronik hastalık durumu ve yandaş hastalık çeşitliliği) farklılıklardan kaynaklanabilir. Ayrıca çalışmamızın retrospektif olması da sınırlayıcı bir durumdur.

VİP gelişimi için belirlenmiş risk faktörleri arasında 60 yaş ve üzeri olmak, sigara, APACHE II skorunun 16’nın üzerinde olması, GKS’nin 9’un altında olması, şiddetli yanık mevcudiyeti, supin vücut pozisyonu, enteral beslenme, ciddi sedasyon uygulamaları ve kas gevşetici kullanımı sayılabilir (5). Bizim çalışmamızda VİP tespit edilen hastalarda ortalama yaş 70,25±18,2, APACHE II skoru 28,88±7,2 ve GKS 7,19±2,8 idi.

Ülkemizde yapılan çalışmalarda VİP etkeni olarak en sık Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ve Enterobacter cloacae gibi gram-negatif bakterilerin ön planda olduğu, gram-pozitif bakteriler içerisinde ise en sık Staphylococcus aureus izole edildiği görülmektedir (7,14-18). Bu çalışmaların bazılarında gram-negatif bakteri olarak en sık Acinetobacter baumannii izole edilirken (7,14-16,18), bazılarında ise Pseudomonas aeruginosa ön planda olarak görülmektedir (15,17). İlaveten özellikle Acinetobacter suşlarının çoğu antibiyotiğe yıllara göre artan oranlarda direnç geliştirdiği bildirilmiştir (7,18).

Gram-negatif etkenlerin antibiyotiklere duyarlılıkları için özellikle Acinetobacter baumannii suşlarının aztreonam, sefotaksim, seftazidim, sefepim, piperacilin-tazobaktam ve siprofloksasine %100, gentamisine %95, amikasin ve imipeneme %55; Pseudomonas aeruginosa’nın sefotaksime ve Klebsiella türlerinin de aztreonam ve sefepime %90’ın üzerinde dirençli olduğu raporlanmıştır (15).

Bir diğer çalışmada Acinetobacter türlerinde direnç oranları sırasıyla amikasine %80 ve %38, imipeneme %92 ve %21, seftazidime %88 ve %17, sefepime %96 ve %66 ve siprofloksasine %88 ve %53’tür (16).

Bizim çalışmamızda da literatüre benzer olarak VİP’te büyük çoğunlukta gram-negatif mikroorganizmalar izole edildi. En sık gram-negatif etken olarak Acinetobacter baumannii izole edilirken, bunu Pseudomonas aeruginosa izledi. Gram-pozitif olarak da MRSA saptandı. Acinetobacter baumannii için karbapenemler, seftazidim ve siprofloksasine tüm hastalarda direnç mevcutken en etkili antibiyotik kolistin olarak saptandı. Pseudomonas aeruginosa için ise TMP-SMX’e tüm hastalarda direnç mevcutken en duyarlı antibiyotikler karbapenemler ve amikasin olarak saptandı. Klebsiella ve diğer gram negatiflere en etkili antibiyotikler karbapenemler, gentamisin ve TMP-SMX iken; MRSA için linezolid, teikoplanin, TMP-SMX ve vankomisindi.

Sonuç

YBÜ’lerde gelişen enfeksiyonların, etken mikroorganizmaların ve antibiyotik direncinin aralıklarla takibi uygun ampirik antibiyotik tedavisinin ve alınması gereken enfeksiyon kontrol önlemlerinin belirlenmesi açısından önem arz etmektedir. Aynı zamanda enfeksiyona yönelik morbidite ve mortalitenin azaltılmasına da katkıda bulunacaktır. Sonuç olarak, MV uygulanan risk faktörleri mevcut hastalarda VİP’ten şüphelenildiğinde gram negatif bakterilerin ön planda olduğu ve direnç profilleri göz önünde bulundurularak enfeksiyon hastalıkları kliniği ile işbirliğinde uygun ampirik antibiyotik tedavisinin planlanması yapılmalıdır.

Etik

Etik Kurul Onayı: Etik kurul onayı Sakarya Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’ndan (15.04.2015-4761) alındı, Hasta Onayı: Retrospektif çalışmadır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Onur Palabıyık, Aziz Öğütlü, Yaşar Toptaş, Konsept: Onur Palabıyık, Aziz Öğütlü, Dizayn: Onur Palabıyık, Aziz Öğütlü, Veri Toplama veya İşleme: Onur Palabıyık, Aziz Öğütlü, Yaşar Toptaş, Analiz veya Yorumlama: Onur Palabıyık, Aziz Öğütlü, Literatür Arama: Onur Palabıyık, Aziz Öğütlü, Yaşar Toptaş, Yazan: Onur Palabıyık, Aziz Öğütlü.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.