Giriş

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), kullanılan ileri teknolojiye sahip cihazlar ile kritik hastaların yakın takip ve tedavisinin yapıldığı hayat kurtarıcı ünitelerdir. Son dönemde kritik hastaların YBÜ yönetimi; YBÜ sayısının ve kalitesinin artması, ve tıbbi teknolojilere bağlı olarak önemli ölçüde iyileşmiştir (1,2).

Kronik kritik hastalık; uzun süre YBÜ’de tedavi gören veya uzun süreli mekanik ventilatör (MV) desteği alan hastalarda çoklu organ işlev bozuklukları gelişen bir hastalık durumu olarak tanımlanmaktadır (3). YBÜ’lerin hizmet verdiği önemli bir grup, kronik kritik hastalık durumudur. Bazı durumlarda, YBÜ’ler akut dönemde tedavilerden fayda göremeyen ve ölüm süreci uzayan kronik hastaların yattığı birimler haline gelmektedir (2-4).

YBÜ’de uzun yatış süresi (LOS) net olarak tanımlanmamıştır ve literatürde subjektif değerlendirmelere bağlı olarak farklı süreler (>7, >14, >21, >30) belirlenmiştir (5-8). Uzun süreli YBÜ hastalarını inceleyen çalışmalarda; hasta oranları tanım ölçütlerine göre ve merkezden merkeze farklılık göstermektedir (7,9-11). Bu sebeplerle kronik kritik hastaların gerçek insidansı net olarak bilinmemektedir (3,12,13). Bununla birlikte YBÜ’de LOS 30 gün üzeri olan hastalar çok nadirdir.

Literatürde uzun süreli YBÜ LOS’nin yüksek mortalite oranı, artmış enfeksiyon riski, elektrolit bozuklukları ve çeşitli komplikasyonlar ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (1,14,15). Uzun süreli YBÜ LOS’si sağlık hizmetlerinin maliyetini artırmakta ve YBÜ ihtiyacı olan hastaların uygun sağlık hizmeti alamamasına yol açmaktadır (2,16). Ayrıca günümüzde dünyanın tümüne yayılan koronavirüs hastalığı-2019 salgını, özellikle YBÜ kaynakları üzerinde büyük yüke sebep olmaktadır. Bu sebeple YBÜ yataklarının akılcı kullanımı büyük öneme sahip olup bu alanda yapılacak çalışmaların bu sorunun çözümüne katkı sunacağı açıktır.

Bu çalışmada, YBÜ’de çok uzun süre (≥90 gün) tedavi gören hastaların klinik özelliklerini saptayarak YBÜ’de kalma sürelerini etkileyen faktörlerin belirlenmesi amaçlanmıştır.

Gereç ve Yöntem

Etik Beyan

Bu çalışma için etik kurul onayı Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak Malatya Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alındı (karar no: 2019/137, tarih: 24.07.2019).

Çalışmanın Tasarımı ve Çalışma Ortamı

Bu çalışma, Ocak 2015-Aralık 2018 tarihleri arasında 3. basamak bir tıp merkezi olan hastanemiz YBÜ’sünde tedavi gören 3.150 hastanın (>18 yaş) verileri retrospektif olarak incelenerek yapıldı. Hastanemiz YBÜ’sü 36 yataklı ve kapalı sistem olup tüm yetişkin dahili ve cerrahi kritik hastalara ileri düzeyde tedavi hizmeti sunmaktadır. Çalışmaya YBÜ’de 90 gün ve üzeri tedavi gören 98 (%3,11) hasta dahil edildi. Çalışmada koroner veya kalp-damar cerrahisi departmanlarına bağlı olarak YBÜ’de takip edilen hastalar hariç tutuldu.

Çalışmanın Verileri

Hastaların demografik verileriyle birlikte YBÜ’ye kabul tipi (cerrahi veya medikal), kabul nedenleri, komorbiditeleri, YBÜ yatış süreleri, MV süreleri, YBÜ yatışı süresince saptanan elektrolit bozuklukları, renal replasman tedavileri, trakeostomi ve perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) işlemleri ve işlem gün sayıları, kan transfüzyonu sayıları, mortalite ve taburculuk durumları değerlendirildi. Tüm hastaların YBÜ kabulleri esnasında hesaplanan Akut Fizyoloji ve Kronik Sağlık Değerlendirmesi-II (APACHE-II) skorları, giriş albümin ve laktat değerleri kayıt altına alındı. Hastaların YBÜ’ye kabul nedenleri Uluslararası Hastalık Sınıflandırması-10 (International Classification of Diseases-10) kodlarına göre sınıflandırıldı. Veriler hasta dosyalarından ve hastane bilgi sistemi otomasyon programından elde edildi. Kardiyak veya solunum arresti sonrası resüsitasyon uygulanan hastalar kardiyopulmoner resüsitasyon sonrası olarak gruplandırıldı. Komorbidite olarak alzheimer veya parkinson hastalığı olanlar nörodejeneratif hastalık grubuna dahil edildi. YBÜ yatış süresi boyunca herhangi bir zamanda karşılaşılan elektrolit bozuklukları kayıt edildi.

Enfeksiyon Verileri

Hastaların tümüne MV desteği sağlanmış ve üretral sonda kullanılmıştır. Uygun hastalarda trakeostomi ve PEG işlemleri uygulanmıştır. Enfeksiyon hastalıkları bölümü tarafından YBÜ’ye günlük yapılan vizitlerde enfeksiyon tanıları, “Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri” kriterlerine göre konuldu. Analiz edilen enfeksiyon ilişkili veriler; hasta dosyaları, hastane otomasyon sistemi, Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı ve Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Programı veri tabanından elde edildi. Dökümante edilen veriler ventilatör ilişkili pnömoni, kan dolaşım enfeksiyonları, idrar yolu enfeksiyonları, yara yeri enfeksiyonları ve rektal kolonizasyon ile ilişkili vankomisin dirençli enterokok enfeksiyonları şeklinde sınıflandırıldı.

İstatistiksel Analiz

Veri analizi SPSS 20.0 istatistik paket programı kullanılarak yapıldı. Verilerin analizinde frekans, ortalama ve standart sapma değerleri belirlendi. İstatistiksel olarak p<0,05 anlamlı kabul edildi. Kolmogorov-Smirnov testi ile değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu değerlendirildi. Gruplar arasındaki farklılığı ortaya koymak için Student t ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Normal dağılmayan veya ordinal değişkenlerin olduğu durumlar Kruskal-Wallis testi ile değerlendirildi. Çok değişkenli bir lineer regresyon modeli kullanılarak farklı prediktörlerin YBÜ yatış süresine etkileri incelendi.

Bulgular

Hastaların Demografik ve Klinik Karakteristikleri

Hastaların 55’i (%55,1) erkek, 44’ü (%44,9) kadın ve yaş ortalaması 70,10±18,55 [minimum (min): 23, maksimum (maks): 102] yıl olarak bulundu. Yatış süresi ortalaması 160,44±68,70 (min: 90, maks: 376) gün olup, hastaların %77,6’sı hayatını kaybetti. Hastaların demografik özellikleri Tablo 1’de sunuldu. Hastaların 90’ı (%91,8) medikal, 8’i (%8,2) cerrahi nedenlerle YBÜ’ye kabul edildi. Cerrahi nedenle kabul edilen hastaların YBÜ LOS ortalaması 157,83±68,6 gün iken medikal hastalarda 189,75±66,9 gün olduğu görüldü. Komorbidite sayısı ortanca 2,18 (1-4) idi. Hastaların YBÜ’ye kabul esnasında ortalama APACHE-II skorunun 26,02±9,5, albümin değerinin 3,3±0,58 ve laktat değerinin 3,6±2,8 olduğu belirlendi (Tablo 1). Hastaların klinik karakteristikleri Tablo 1’de sunuldu.

YBÜ’de Uygulanan Tedavi ve Prosedürler

YBÜ’de tüm hastalara MV desteği sağlanmış olup ortalama MV süresi 133,59±66,6/gün olarak bulundu (Tablo 2). Trakesostomi işlemi hastaların YBÜ yatışlarının ortalama 46,36±30,9 gününde, toplam 92 hastaya (%93,9) uygulandı. Trakeostomi uygulanan ve uygulanmayan hastaların ortalama yatış süreleri arasında anlamlı farklılık saptanmadı (p=0,087). PEG işlemi 68 hastaya uygulanmış olup işlem gün sayısı ortalaması 91,09±61,8 olarak bulundu. PEG uygulanan hastaların ortalama yatış süresi (189,42±11,92) uygulanmayanlara göre (140,75±7,35) anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,024). Tüm hastalara kan transfüzyonu uygulandı ve verilen ünite sayısının ortalaması 13,71±7,5 (1-38) olarak saptandı (Tablo 2).

YBÜ’de Elektrolit Bozuklukları ve Enfeksiyon Karakteristikleri

Hastalarda en sık hipokalemi (%75,5) ve hipokalsemi (%73,5) gelişmiş olup bunu sırasıyla hipernatremi (%67,3), hiperkloremi (%57,1) izlemektedir. Hastaların elektrolit bozuklukları tabloda belirtildi (Tablo 3). Hipomagnezemi olan hastalarda ortalama yatış süresi 204,67±72,71 gün bulunmuş olup, olmayanlara göre anlamlı olarak daha uzun olduğu saptandı (p≤0,001). Diğer elektrolit bozukluklarında yatış sürelerinde anlamlı farklılık saptanmadı.

Tüm hastalarda YBÜ’de yatışları süresince en az bir enfeksiyon atağı görülmüş olup toplam 483 defa enfeksiyon atağı geçirdikleri belirlendi (Tablo 4). Hastalarda 202 (%41,82) defa ventilatör ilişkili pnömoni, 153 (%31,67) defa kan dolaşımı enfeksiyonu, 82 (%16,97) defa idrar yolu enfeksiyonu, 26 (%5,38) defa yara yeri enfeksiyonu ve 20 (%4,14) defa rektal kolonizasyona bağlı enfeksiyon atakları tespit edildi (Tablo 4).

YB’de Yatış Süresi İlişkili Faktörler

Çok değişkenli regresyon modelinde APACHE-II skoru, MV süresi, kan transfüzyonu sayısı ve hipomagnezemi yatış süresini belirleyen faktörler olarak belirlendi (Tablo 5). Hastaların APACHE-II skoru ve MV süreleri birlikte değerlendirildiğinde YBÜ’de yatış süresi varyansının %86’sını açıklamaktadır. Model istatistiksel olarak %99 güven seviyesinde önemli bulundu (R²=0,86, p≤0,001). Modelde kalan iki değişken ß katsayılarına göre değerlendirildiğinde; MV süresinin modele en güçlü katkıyı sağlayan değişken olduğu görülürken (0,78), diğer değişken olan APACHE-II skorunun modele daha az katkı (0,17) sağladığı görüldü. Modele dahil edilen yaş, komorbidite sayısı, albümin ve laktat değerleri, enfeksiyon atak sayısı, elektrolit bozukluk sayısı, trakeostomi ve PEG işlemlerinin YBÜ’de yatış süresini anlamlı şekilde yordamadığı görüldü.

Tartışma

Bu çalışmada YBÜ’de tedavi gören hastaların %3,11’inin 90 gün ve üzerinde tedavi gördüğü ve sağkalım oranının (%22,4) çok düşük olduğu belirlendi. Ayrıca hastaların YBÜ’ye %91,8’inin dahili sebeplerle kabul edilmiş olduğu ve bu hastaların YBÜ LOS’nin cerrahi nedenlerle kabul edilenlere göre istatistiksel olarak anlamlı olmasa da yüksek olduğu tespit edildi. Arabi ve ark. (17) çalışmalarında YBÜ LOS’nin dahili hastalarda cerrahi hastalara göre daha fazla olduğunu belirtmiştir. Çalışmamıza benzer olarak Roedl ve ark. (12) yaptıkları bir çalışmada; YBÜ’de tedavi alan hastaların %0,1’inin 90 gün ve üzeri kaldığı, hastaların yaş ortalaması 61/yıl olduğu ve hastaların üçte ikisinin hayatta kaldığı belirlenmiştir. Aynı çalışmada YBÜ’de sağkalım oranı yüksek bulunsa da çok uzun LOS’ye sahip hastaların YBÜ sonrası genel performanslarının daha kötü olduğu gözlenmiştir (12).

YBÜ’de uzun LOS’ye sahip hastalarda mortalitenin daha fazla olduğu ve LOS ile yaşam süresinin kısaldığı çeşitli çalışmalarla ortaya koyulmuştur (11,18). Ayrıca yaşlanmanın YBÜ’de LOS ve yüksek mortalite ile ilişkili olduğu da birçok çalışmada bildirilmiştir (19,20). Çalışmamızda da yaş ortalamasının yüksek olmasının hem yüksek mortalite oranına hem de ortalama yatış süresinin uzun olmasına katkı sunduğunu düşünmekteyiz. Bununla birlikte, YBÜ’de yatış süresi ve mortalite nedenleri çok faktörlü olup, YBÜ özelliklerine göre de değişkenlik göstermektedir (8,20,21).

Yapılan çalışmalarda hastaların yüksek APACHE-II skorunun uzun YBÜ LOS’nin önemli bir prediktif değeri olduğu bildirilmiştir (18,22,23). Çalışmamızda da APACHE-II skoru ortalamasının yüksek olmasının LOS ile ilişkili olduğu belirlenmiştir. Williams ve ark.’nın (10) çalışmasında APACHE-II skoru >11’in üzerinde olmasının YBÜ’de uzun LOS ile anlamlı düzeyde ilişkili olduğu bildirilmiştir. Farklı olarak bir çalışmada APACHE-II skorunun mortaliteyi öngörmede anlamlı olduğu fakat LOS ile ilişkili olmadığı gözlenmiştir (7). APACHE-II skoru hastaların YBÜ’de kalış süresi için prediktif bir parametre olup YBÜ’lerin akılcı yönetiminde bu paremetrenin gözardı edilmemesi gerekmektedir.

Birçok çalışmada enfeksiyon ile ilişkili olarak uzun MV süresinin kötü prognoza ve YBÜ’de uzun LOS’ye neden olduğu bildirilmiştir (7,13,24,25). Çalışmamızda tüm hastalara MV desteği sağlandığı ve MV süresinin YBÜ LOS’yi öngörmede en önemli parametre olduğu gözlenmiştir. YBÜ’de kritik hastaların 48 ila 72 saat içinde mekanik ventilasyondan ayrılamaması sonucu gelişen başarısız weaning durumunun altta yatan hastalığın şiddetini yansıttığı ve YBÜ’de yüksek mortalite oranına neden olduğu saptanmıştır (13). Bulgularımıza benzer olarak Wesch ve ark. (21) cerrahi YBÜ’de 7 günde >14 saatten fazla MV desteği alınmasının, LOS’yi (>20 gün) öngörmede en etkili faktör olduğunu bildirmişlerdir.

Çeşitli çalışmalarda; hipoalbümineminin uzamış MV süresi, artmış mortalite, uzamış YBÜ LOS ve kronik hastalık durumunu öngörmedeki önemi vurgulanmıştır (23,26,27). Çalışmamızda YBÜ’ye giriş albümin düzeyi ortalama 3,3 mg/dL saptanmış olup hipoalbüminemi çoğu hastada gözlenmiştir. Kan laktat seviyesi YBÜ hastalarının prognozunu tahmin etmek için kullanılan parametrelerden biridir. Hiperlaktatemi, solunum ve dolaşım bozuklukları sonucu gelişen doku hipoksisine bağlı genellikle çok faktörlü bir durumdur (28). Adıyaman ve ark. (25) laktat >2 mmol L-1 olan hastalarda hem mortalitenin hem de YBÜ LOS’nin anlamı olarak daha uzun olduğunu saptamışlardır. Çalışmamız, çok uzun yatan hastalarda YBÜ’ye kabul esnasında hipoalbüminemi ve hiperlaktateminin görüldüğünü fakat bu laboratuvar parametrelerindeki bozulmaların yatış süresi ile ilişkili olmadığını göstermiştir.

Uzun süre yatan hastalarda malnütrisyon riski yüksek olup, bu durum nazokomiyal enfeksiyon ve multipl organ yetmezliği gibi komplikasyonlara neden olarak yatış süresini daha da uzatmaktadır (29). YBÜ’de 4 haftadan daha uzun süre enteral nütrisyon ile takip planlanan hastalarda PEG işlemi uygulanmaktadır (29,30). Diyabeti olan ve ileri yaş geriatrik hastalarda PEG ile beslenmenin faydalarının belirsiz olduğu ve sağkalım oranı düşük hastalarda PEG işlemine karar verirken daha seçici olunması gerektiği de bildirilmiştir (30,31). Kronik kritik hastalara 30-60 günlük bir nazogastrik beslenme süresi tanındıktan sonra hayatta kalırlarsa PEG düşünülebileceği belirtilmiştir (31). Çalışmamızda, hastalara yatış sürelerinin yaklaşık ortalama 90. gününde PEG işlemi uygulanmıştır. Çalışma popülasyonunun ileri yaş, kronik ek hastalıkları olan hasta grubu olmasından ve hasta yakınlarının onam vermede tereddüt etmesinden dolayı PEG işlemi uzun sürede gerçekleşmiştir. Ayrıca çalışmamızda PEG işlemi uygulanan hastalarda LOS anlamlı olarak daha uzun bulunmuştur. Benzer olarak, Dincer ve ark. (32) kronik bakım hastalarında PEG işlemi ile uzun LOS arasında anlamlı bir ilişkinin olduğunu ve çoğunu nörolojik hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir.

Tekrarlı weaning başarısızlığı ve uzamış MV süresi olan kronik kritik hastalarda trakeostomi ihtiyacı olabilir (17). Trakeostomili hastalarda LOS, entübe hastalara göre daha uzundur (17). Çalışmamızda uzamış mekanik ventilasyon nedeniyle hastaların %93,9’una trakeostomi işlemi uygulanmıştır. Bununla birlikte trakeostomi uygulanan hastalarda LOS’nin daha uzun olduğu fakat istatistiksel olarak anlamlı farklılığın olmadığı tespit edilmiştir. Farklı olarak ise Çevik ve Geyik (7) trakeostomi işleminin YBÜ’de LOS’nin ve mortalitenin prediktif bir faktörü olduğunu bildirmişlerdir.

Sonuçlarımıza göre uygulanan kan transfüzyonu sayısının uzun LOS’nin prediktörü olduğu belirlenmiştir. Tobi ve Amadasun (9) YBÜ’de uzun LOS’nin anemiye yatkınlığı artırdığını ve kan transfüzyonu ile kuvvetli ilişkili olduğunu bildirmişlerdir. Çalışmamızda görülen yüksek kan transfüzyonunun hastaların çok uzun LOS’ye sahip olmalarına ve geriatrik hasta popülasyonundan oluşmasına bağlı olduğunu düşünmekteyiz. Çünkü geriatrik hastalarda uzun LOS’ye bağlı olarak anemiye yatkınlığın geliştiği bilinmektedir (9,33). Çeşitli çalışmalarda, aneminin mortalite ve morbiditeye neden olduğu; tedavi amaçlı uygulanan kan transfüzyonun ise enfeksiyon artışı, mortalite ve uzun LOS ile ilişkilendirildiği gözlenmiştir (9,34).

Elektrolit bozuklukları, YBÜ’de kronik kritik hastalarda sık karşılaşılan ve olumsuz sonuçlara yol açabilen bir durumdur (35). Çalışmamızda dikkat çekici olarak hipomagnezeminin uzun LOS ile anlamlı ilişkisi tespit edilmiştir. Farklı çalışmalarda YBÜ’de hipomagnezemi sıklığının %20 ila %65 arasında değiştiği gözlenmiştir (15,36). Bu çalışmada hastaların %33’ünde hipomagnezemiye rastlanılmıştır. Hipomagnezeminin kritik hastalarda mortaliteyi öngördüğü ve normomagnezemiye göre LOS’nin daha uzun olduğu saptanmıştır (36). Bu durumun sebebi olarak; hipomagnezemiye bağlı kas güçsüzlüğü ve solunum yetmezliğinin geliştiği, böylece MV ihtiyacının arttığı ve uzamış weaninge neden olduğu belirtilmiştir (36).

Çalışmamızda en sık ventilatör ilişkili pnömoni (%41,82), kan dolaşımı enfeksiyonu (%31,67) ve idrar yolu enfeksiyonunun (%16,97) görüldüğü saptanmıştır. YBÜ’de uzun süre (>90 gün) yatan hastalarda gelişen enfeksiyonların incelendiği bir çalışmada; en sık kan dolaşımı enfeksiyonu (%48), ventilatör ilişkili pnömoni (%33), idrar yolu enfeksiyonu (%10) saptanmıştır. Aynı çalışmada enfeksiyon atak sayısının LOS’yi uzattığı sonucuna varılmıştır (37). Çalışmamızda hasta popülasyonunun çok uzun süre yatan, uzun süreli MV’ye bağlı, birçok girişimsel işlem uygulanan geriatrik hastalardan oluşmasından dolayı çok sayıda enfeksiyon atağı saptanmıştır. Bu durumun, hastaların LOS’ye katkı sunduğunu ve YBÜ kaynak tüketimini artırdığını düşünmekteyiz.

Sonuç

Bu çalışmada, YBÜ’de çok uzun süre (≥90 gün) tedavi gören kronik kritik hastalarda mortalite oranının yüksek olduğu ve PEG işlemi uygulanan hastalarda yatış süresinin uzun olduğu saptandı. Bununla birlikte, yüksek APACHE-II skoru, uzun MV süresi, kan transfüzyonu sayısı ve hipomagnezemi varlığının YBÜ’de LOS için bağımsız risk faktörleri olduğu belirlendi. Sonuçlarımıza dayalı olarak, YBÜ’de kronik bakım hastalarında LOS’yi öngören faktörlerin önceden bilinmesi ve gerekli önlemlerin alınması YBÜ’lerin etkin kullanımına katkı sunabilecektir.

Etik

Etik Kurul Onayı: Bu çalışma için etik kurul onayı Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak Malatya Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan alındı (karar no: 2019/137, tarih: 24.07.2019).

Hasta Onamı: Retrospektif çalışma.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ö.H.M., Konsept: Ö.H.M., Dizayn: Ö.H.M., Veri Toplama veya İşleme: Ö.H.M., Analiz veya Yorumlama: Ö.H.M., H.S.K., Literatür Arama: Ö.H.M., H.S.K., Yazan: Ö.H.M., H.S.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.