Giriş

Trakeostomi üst solunum yolları tıkanıklarının tedavisinde ve yoğun bakım (YB) ünitelerinde endotrakeal entübasyon uygulanan ve uzun süre mekanik ventilatöre bağlı kalacağı öngörülen hastalara sıklıkla uygulanan bir cerrahi yöntemdir (1,2). Trakeostomi uygulamaları birkaç değişik yöntemle, farklı branşlardaki uzmanlar tarafından yapılabilmektedir. Genel olarak cerrahi trakeostomi uygulamaları daha çok kulak burun boğaz ve göğüs cerrahisi uzmanlarınca uygulanırken, perkütan trakeostomi (PT) uygulamaları daha çok kulak burun boğaz, anesteziyoloji ve reanimasyon ve YB uzmanları tarafından uygulanabilmektedir (3,4). Günümüzde birçok PT yöntemi tarif edilmiş olmasına rağmen en sık kullanılan teknikler Ciaglia ve ark. (5) tarafından 1985’te tarif edilen perkütan dilatasyonel trakeostomi ve Griggs ve ark. (6) tarafından 1990’da tarif edilen PT tekniğidir. Forseps dilatasyon yönteminde özel dizayn edilmiş forseps ile trakeal dilatasyon yapılarak kanülün trakeaya yerleştirilmesi sağlanır (6). PT’nin kolay uygulanabilirliği, düşük komplikasyon oranları ve hasta yatağında kısa sürede uygulanabilen bir yöntem olduğu için son yıllarda daha çok tercih edildiği ve özellikle elektif trakeostomi açılacak olgularda YB ünitesinde sıklıkla kullanıldığı görülmektedir (4,7). PT işlemi sırasında; kanama, hipoksi, hiperkapni, pnömotoraks, pnömomediastinum, deri altı amfizem, paratrakeal yerleşim, trakea duvar yaralanması, aspirasyon, ani ölüm, özofagus hasarı gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (4,8). İşlem sonrasında; kanama, stoma enfeksiyonu, yanlış dekanülasyon, trakeostomi tüpünün obstrüksiyonu, vokal kord paralizisi, pnömoni, mediastinit, selülit, kas nekrozu, ses değişiklikleri, trakeo-kutanöz fistül, trakeo-özofagial fistül, trakeal stenoz, trakeomalazi gibi komplikasyonlar görülebilmektedir (4,8).

Bu çalışmada, son iki yıl içinde YB ünitemizde forseps dilatasyon yöntemi ile açtığımız perkütan dilatasyonel trakeostomi olgularını retrospektif olarak değerlendirmeyi amaçladık.

Gereç ve Yöntem

Etik kurul onayı Uludağ Üniversitesi Etik Kurulu’ndan (2017-8/16) alındıktan sonra hastanemiz anesteziyoloji ve reanimasyon kliniği YB ünitesinde Mayıs 2015-2017 yılları arasında PT açılan olgular retrospektif olarak değerlendirildi. Retrospektif çalışma olduğu için hasta onamı alınmadı. Belirlenen tarih aralığında PT açılan, 18 yaş üstü olgular çalışmaya dahil edildi. Cerrahi olarak açılan trakeostomiler çalışmaya dahil edilmedi.

Olguların yaş, cinsiyet, yatış tanısı, APACHE II skorları, entübe gün sayısı, işlem yapılırken kullanılan anestezik ajanlar, fiberoptik bronkoskopi eşliğinde yapılıp yapılmadığı, işlem sırasında ve sonrasında gelişen komplikasyonlar kaydedildi. Kanama; minör kanama (stoma çevresine sarılan spanç ile kısa sürede duran kanama) orta dereceli kanama (baskılı kompreslere rağmen stoma/aspiasyonla trakea içinden gelen kanamanın devem etmesi) ve abondan kanama (ameliyathaneye alınıp müdahale edilen kanama) şeklinde sınıflandı. Hastanın YB yatış süresi, taburculuk durumundaki trakeostomi varlığı da kaydedildi.

İstatistiksel Analiz

Tüm istatistiksel değerlendirmeler için SPSS 21 Windows (Statistical Package forthe Social Sciences, Armonk, NY, USA) paket programı kullanıldı. Ki-kare testi, Student t-testi uygulandı. Değişkenler ortalama ve yüzde olarak ifade edildi. %95 güven aralığında ve p<0,05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Bulgular

Hastanemizde iki ayrı 3. basamak YB ünitesi bulunmaktadır. Hasta yatak sayısı 34-38 arasında değişmektedir. Teknik nedenlerden dolayı bazı dönemlerde yatak sayısı azalmıştır. Mayıs 2015-2017 tarihleri arasında toplam 276 hasta YB’de tedavi edildi. Bu hastalardan 138 olguya PT açıldı. Otuz bir olguya ise cerrahi trakeostomi açıldı. YB’ye kabul edilen olguların %61,23’üne trakeostomi açıldı. Verilerine ulaşılamayan 6 olgu çalışma dışı bırakılarak 132 olgu değerlendirmeye alındı.

Olguların demografik verileri Tablo 1’de görülmektedir. Çalışmaya dahil edilen olgu yaş ortalaması 66,61±17,84 (18-92) yaş olup, %56,1’i erkekti. Olgular en sık nörolojik nedenler (%37,5) ile yatırılmıştı. Bu olguların Glasgow Koma skalası skorları 4-9 aralığında idi. Olguların entübe kaldıkları süre 16,51±8,32 (1-43) gün ve YB ünitesinde toplam yatış süresi 61,43±49,37 (5-264) gün idi. 0,03-0,1 mg/kg midazolam, 1-2 mcg/kg fentanil ve 0,6-0,9 mg/kg rokuronyum kullanıldı.

PT işlemi 3 olguda fiberoptik bronkoskopi eşliğinde açılmıştı. İşlemi gerçekleştirenlerin %30,3’ü uzman doktor %69,7’si araştırma görevlisi idi. PT işlemine bağlı komplikasyon gelişen hasta sayısı 17 (%12,9) idi. İşlem sırasında en sık görülen komplikasyon hipoksemi ve kanama iken işlem sonrasında görülen en sık komplikasyon deri altı amfizem ve minör kanama olarak saptandı (Tablo 2). Bazı hastalarda birden fazla komplikasyon birlikte gözlendi.

Olguların taburculuk durumları Tablo 3’te görülmektedir. Olguların %12,8’inin taburcu olurken de trakeostomileri mevcuttu. Olguların %7,57’si dekanüle edildi.

Tartışma

Bu retrospektif çalışmada YB’de son 2 yılda PT açılan 132 olguyu inceledik. Üçüncü basamak YB ünitemizde uzun süre entübe kalan hasta sayımız yüksek olduğu için %61,23 oranında olguya trakeostomi açıldı. Yaş ortalaması 66,61±17,84 olan olguların %56,1’i erkekti. Yatış tanılarına bakıldığında en sık neden nörolojik nedenler idi. Olguların entübe kaldıkları süre 16,51±8,32 gün ve YB’de toplam yatış süresi 61,43±49,37 gün olarak bulundu. Olguların %12,9’unda PT bağlı komplikasyon gelişti. İşlem sırasında en çok görülen komplikasyon hipoksi ve akut kanama, sonrasında görülen en sık komplikasyon deri altı amfizem ve minör kanama olarak saptandı.

YB’de uzun süre mekanik ventilasyon desteği gerekecek olgularda, endotrakeal entübasyon ve mekanik ventilasyon komplikasyonlarını en aza indirmek ve hasta konforunu sağlamak için trakeostomi işlemi yapılmaktadır (2). PT’nin avantajları; küçük bir deri insizyonu ile yapılması, dokuda daha az hasarlanma yapması, kanamada azalma, stoma enfeksiyonunda azalma, trakeal problemlerde azalma, kozmetik deformitede azalma, yatak başı yapılabilmesi, ameliyathane gereksinimi olmadığı için transport riski ve masrafında azalma, kısa sürede açılabilmesi, komplikasyon oranlarında azalma ve cerrahi eğitimi olmayan doktorlar tarafından da açılabilmesidir (5,7,9,10). Bu nedenlerden dolayı PT cerrahi trakeostomiye oranla daha çok tercih edilmektedir (7,9). Bizim YB’de son 2 yılda yatan 276 hastanın 31’ine cerrahi trakeostomi, 132’sine PT açıldı.

Yapılan çalışmalarda hastaların yatış tanılarına bakıldığında en sık neden nörolojik nedenler daha sonra solunumsal nedenler olarak gözlenmiştir (9,11,12). Bizim çalışmamızda yatış tanıları literatürle uyumlu olarak bulundu.

Yapılan çok sayıda çalışmaya rağmen YB’de mekanik ventilasyona bağlı hastalarda trakeostominin ne zaman açılacağı konusu tartışmalıdır ve erken trakeostomi için üzerinde anlaşılan bir fikir birliği yoktur. Genel görüş mekanik ventilasyonun 2-10. günü arasında açılabilir şeklindedir (13). Entübasyon süresi uzadıkça komplikasyon riski artmaktadır. Hasta eğer 7-10 gün içinde ventilatörden ayrılamıyorsa trakeostomi açılabilir. Trakeostomi; hemşire bakımını, bronşiyal temizliği, beslenmeyi, hastanın mobilizasyonu kolaylaştırır ve konuşma yeteneğinin geri kazanılmasına yardımcı olur. Ayrıca havayolu direncini ve solunum işini azaltarak mekanik ventilatörden ayrılmayı kolaylaştırır (14-16). Türkiye’de yapılan bazı çalışmalarda trakeostomi açılana kadar geçen entübe gün sayısı en az 8,20±5,44 ve en fazla 19,51±10,23 gün arasında değişmektedir (8,9,11,12). Bizim çalışmamızda ortalama trakeostomi açılma süresi 16,51 gün olarak bulundu. Hastanemizde hastaya trakeostomi açılmasına karar verildikten sonra hasta yakınlarından onam alınmaktadır. Aslında hastanemizde doktorun karar verme süresi kısa olmasına rağmen hasta yakınlarının onam vermesi uzun sürmektedir. Gözlemlerimize göre özellikle yaşlı hastaların yakınlarında bu süre daha da uzun sürmektedir. Bizim hastalarımızın %64,9’u 65 yaş üstü idi. Hasta yakınlarından onam alındıktan sonra bir de hastaların kullandıkları antikoagulanların kesilmesi beklenmektedir. Hastalarımızda antikoagülan kullanımı %61 oranında bulundu. Olası komplikasyonları daha iyi yönetmek için PT işlemini genellikle hafta içi mesai saatlerinde yapmaktayız. Bu nedenlerden dolayı trakeostomi açma süremiz uzun bulunmuştur.

Erken trakeostomi süresi literatürde farklılık göstermektedir. Bu süreyi en erken 48 saat kabul edenler bulunduğu gibi en geç 16 güne kadar kabul edenler bulunmaktadır (17-19). Erken trakeostominin mortalite, pnömoni riski, erken ventilatörden ayrılma ve daha kısa sürede YB’de kalma gibi yararlar tespit edilen çalışmalar (17,18,20) bulunmasına rağmen mortalite ve toplam hastanede kalış süresi açısından fark bulmayan çalışmalar da bulunmaktadır (19,21). Erken trakeostomi zamanı 2-10 gün olarak belirlendiğinde bizim çalışmamızda 35 hastaya (%26,5) erken trakeostomi açılmıştır. Bizim çalışmamızda erken ve geç açılan trakeostomiler karşılaştırıldığında olguların yaş ortalaması (p=0,263), YB’de yatış süresi (p=0,149), komplikasyon gelişimi (p=0,140) ve mortalite (p=0,497) açısından istatistiksel olarak fark gözlenmedi.

Durbin ve ark.’nın (22) yaptıkları bir meta-analizde 72 saate kadar erken dönemde yapılan trakeostomilerin hastalar üzerinde olumsuz etkisinin olmadığı söylenmektedir. Bu meta-analizde YB’de trakeostominin ne zaman açılacağı ile ilgili bir algoritma da önerilmiştir. Bu meta-analize göre nöromusküler hastalıklara bağlı solunum yetmezliği, ciddi kafa travması, yanık veya üst havayolu obstrüksiyonu olan hastalarda erken trakeostomi açılabilir şeklindedir.

Çalışmalarda PT işlemine bağlı minör kanama %1,51-5,2 (2,8,11,12) ve majör kanama %0,75-2,6 (8,11) oranında görülmüştür. Bizim çalışmamızda işlem sırasında %6,1 minör kanama, işlem sonrasında %8,3 minör ve %3,8 orta düzeyde kanama gözlemlendi. Majör kanama hiç görülmedi. Trakeal stenoz sıklığı, bir çalışmada (12) %5,7 olarak bildirilirken bizim çalışmamızda hiç bir olguda trakeal stenoz saptanmadı. Deri altı amfizem %5,05 (2) oranında ve pnömotoraks %2,27 (8) oranında görülmüştür. Biz çalışmamızda deri altı amfizem ve pnömotoraks sıklığını sırasıyla %8,3, %3,8 olarak saptadık. PT işlemi ile ilişkili mortalite sıklığı literatürde %0-8 arasında değişmektedir (23,24). Bizim 2 olgumuzda (%1,5) PT işlemi sırasında hipoksemiye bağlı mortalite saptandı. Bu 2 olguda da işlem sırasında orta dereceli kanama, hipoksi ve sonrasında pnömotoraks, deri altı amfizem gelişmişti.

Komplikasyon gerçekleşen olgulara bakıldığında %47,1’i uzman doktor tarafından ve %52,9’u araştırma görevlisi tarafından açılmıştı. Oranların benzer olması; kolay olabileceği öngörülen olguların araştırma görevlilerine öncelik verilmesi olabilir. Yaptığımız literatür taramasında araştırma görevlileri ile yapılan PT çalışmasına rastlamadık. Ak  (4) komplikasyonlardaki en önemli sebebi olarak deneyim azlığını bildirmişlerdir. Ayrıca komplikasyonların çoğunu, ilk yılda ve özellikle ilk 20 olguda görmüşlerdir. Erden ve ark. (25) “Percu Twist” yöntemi ile açılan PT işlem süresini ilk 10 olguda, son 10 olguya göre daha uzun bulmuşlardır. Bizim kliniğimizde de 2 yıldır yapılmakta olan PT işleminin %69,7’sinin araştırma görevlileri tarafından yapıldığı için komplikasyon oranımız diğer çalışmalardan yüksek olabilir. Çalışmalarda PT açılma süresi 3,19±1,84-8 dk aralığında bildirilmiştir (26-28). PT açılma süresi olgularımızda ortalama 10,85±11,77 dk olarak bulundu. Bu sürenin fazla olması PT’lerin araştırma görevlisi ile beraber açılması olabilir. Araştırma görevlilerinde işlem süresi anlamlı olarak daha uzun bulundu. Bizim çalışmamızda da görüldüğü gibi deneyimle birlikte trakeostomi açılma süresi kısalmaktadır.

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Çalışmamızın başlıca kısıtlılıkları retrospektif bir çalışma olması, işlemlerin aynı kişiler tarafından yapılmaması, yapan kişinin işlemi kaçıncı kez yaptığının kaydedilmemesidir. Diğerleri trakeostomi açıldıktan sonraki mekanik ventilatör gün sayısına bakılmaması ve uzun dönem sonuçlarının bilinmemesidir.

Sonuç

Çalışmamızda sonuç olarak; PT açılma süresi araştırma görevlilerinde uzman doktorlara göre daha uzun bulunmasına rağmen PT komplikasyon oranları benzer olarak bulundu. Araştırma görevlilerine uzman doktorlar refakatinde çok sayıda PT işlemi yaptırılarak deneyimlerinin arttırılması ile PT açılma süresinin kısalacağı kanaatindeyiz.

Etik

Etik Kurul Onayı: Etik kurul onayı Uludağ Üniversitesi Etik Kurulu’ndan alınmıştır (2017-8/16).

Hasta Onayı: Retrospektif çalışma olduğu için hasta onamı alınmamıştır.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Cerrahi ve Medikal Uygulama: D.K., C.Y., Ç.B., Konsept: D.K., C.Y., G.K., Dizayn: D.K., C.Y., G.K., Veri Toplama veya İşleme: Ç.B., Analiz veya Yorumlama: D.K., C.Y., Ç.B. Literatür Arama: D.K., C.Y., Ç.B., Yazan: D.K., C.Y., Ç.B., G.K.

Çıkar Çatışması: Yazarlar tarafından çıkar çatışması bildirilmemiştir.

Finansal Destek: Yazarlar tarafından finansal destek almadıkları bildirilmiştir.