Giriş

Yoğun bakım üniteleri (YBÜ), birçok invaziv girişim, bakım ve tedavi işlemlerinin yanı sıra çalışan sağlık bakımı ekibinin yoğunluğu nedeniyle sağlık bakımı ilişkili enfeksiyonların (SBİE) görülme sıklığı açısından en riskli yerlerden biridir (1,2). Literatürde bu tür enfeksiyonların YBÜ’lerde görülme oranının %5-60 arasında olduğu bildirilmektedir (2-4). Kritik hastalık durumu, mekanik ventilasyon tedavisi, invaziv kateterlerin (arter, santral, üretral, hemofiltrasyon, vb.) varlığı, çoğul dirençli mikroorganizmaların üremesi, çoklu antibiyotik kullanımı, hasta-hemşire oranı, fiziki koşullar gibi faktörler YBÜ’lerdeki enfeksiyonların başlıca nedenleri arasında sayılmaktadır (5). SBİE’lerin genellikle doğrudan temas ile bulaştığı ve en çok bulaşmanın sağlık bakımı ekibinin elleriyle gerçekleştirildiği bilinmektedir. Ancak bununla birlikte temiz ellerin enfeksiyon zincirini kırabileceği ve dolayısıyla SBİE oranlarını azaltabileceği konusunda da ortak bir görüş bulunmaktadır (6). Sağlık çalışanları arasında kötü el hijyeni uyumu, yıkıcı SBİE’lerin yayılmasına ve sonuçta hastanede yatış süresinin uzamasına, engelliliğe, antibiyotiklere karşı artan dirence, mortalite artışına ve yüksek sağlık bakım maliyetlerine neden olmaktadır. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yayınlanan kılavuzlar doğrultusunda; el yıkama, SBİE’lerin görülme sıklığını azaltmak için basit ama etkili bir uygulama olarak yaygın bir şekilde tanınmakta ve desteklenmektedir. Fakat dünya çapında yapılan çalışmalarda el yıkama uyumluluk oranının olması gerekenden çok daha düşük seviyelerde olduğu belirtilmektedir (7-9).

Öte yandan DSÖ, yayınladığı kılavuzlarda el hijyeninin doğrudan gözlenmesinin altın standartında bir denetim yaklaşımı olduğunu belirtmektedir. Bu doğrultuda DSÖ el hijyeni için “BEŞ MOMENT (AN) ya da BEŞ ENDİKASYON” belirlemiştir. Bu endikasyonlar;

Endikasyon 1: Hastaya temas etmeden önce,

Endikasyon 2: Temiz ya da aseptik işlemlerden önce,

Endikasyon 3: Vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası,

Endikasyon 4: Hastaya temas ettikten sonra,

Endikasyon 5: Hasta çevresine temas ettikten sonra, şeklinde sıralanmaktadır ve tüm sağlık bakımı çalışanlarının bu endikasyonların varlığında ellerini uygun teknikle yıkaması gerekliliği vurgulanmaktadır (6,10).

Literatürde sağlık çalışanlarının el yıkama uyumunu farklı açılardan incelenen ulusal ve uluslararası pek çok çalışma bulunmakla birlikte özellikle YBÜ’deki çalışanların beş endikasyona göre el yıkama alışkanlıklarının değerlendirildiği çalışmalar kısıtlıdır (11-13). Bu noktadan hareketle bu çalışma, beş endikasyon doğrultusunda YBÜ’lerinde el yıkama davranışlarını incelenmek amacıyla gerçekleştirilen çalışmada aşağıdaki sorulara yanıtlar arandı:

- El yıkama davranışları hangi YBÜ’lerde incelendi?

- YBÜ’lerde el yıkama davranışları hangi sağlık bakımı ekibinde incelendi?

- YBÜ’lerde Beş El Yıkama Endikasyonu’na göre el yıkama oranlarının dağılımı nedir?

- YBÜ’lerde çalışan hemşireler ile diğer sağlık bakımı ekibinin Beş El Yıkama Endikasyonu açısından el yıkama davranışları arasında anlamlı farklılık var mıdır?

- YBÜ’lere göre hemşireler arasında Beş El Yıkama Endikasyonu açısından el yıkama davranışları arasında anlamlı farklılık var mıdır?

Gereç ve Yöntem

Tanımlayıcı ve retrospektif tipteki araştırmanın evrenini bir eğitim ve araştırma hastanesinin genel, koroner ve nöroloji YBÜ’de çalışan sağlık bakımı ekibi üyeleri oluşturdu. Araştırmanın yürütüldüğü hastanede karma, koroner ve nöroloji olmak üzere toplam üç YBÜ bulunmaktadır. Bu YBÜ’lerinde gündüz 08-16 vardiyasında sürekli olarak toplam 20 sağlık bakımı ekibi çalışmakta olup ihtiyaç halinde fizyoterapist ve radyoloji görevlisi de yer almaktadır. Hekimler sadece karma YBÜ’de sürekli olarak görev yapmaktadırlar ve ihtiyaç halinde koroner ve nöroloji YBÜ’lere sadece vizit amacıyla gitmektedirler. Seviye 3 olan karma YBÜ’de 14 hasta yatağı olup gündüz sorumlu hemşire ile birlikte toplam yedi hemşire ve iki yardımcı hasta bakım personeli, bir yoğun bakım uzmanı ve iki anestezi uzmanı bulunmaktadır. Koroner YBÜ (ikinci düzey YBÜ) altı yataklı olup gündüz sorumlu hemşire ile birlikte toplam üç hemşire ve bir yardımcı hasta bakım personeli bulunmaktadır ve hasta/hemşire oranı 3/1’dir. Nöroloji YBÜ (ikinci düzey YBÜ) ise altı yataklıdır ve sorumlu hemşire ile birlikte toplam hemşire sayısı gündüz üçtür; bir yardımcı hasta bakım personeli vardır ve hasta/hemşire oranı 3/1’dir. Araştırmada örneklem seçim hesabı yapılmadan El Yıkama Gözlem Formu’nun doldurulduğu sırada YBÜ’de çalışmış olan tüm sağlık bakımı ekibi üyeleri araştırmaya dahil edildi. Gözlemlenen YBÜ çalışanları; yedi hemşire iki yardımcı personel, üç hekim olmak üzere karma YBÜ’de toplam 12 kişi; üç hemşire ve bir yardımcı personel olmak üzere koroner ve nöroloji YBÜ’de toplam dört kişiden oluştu. Ancak sürekli çalışmasalar da el yıkama davranışlarının izlendiği saatlerde YBÜ’lerde bulunan fizyoterapist, radyoloji görevlisi ve diğer olarak adlandırılan temizlik personeli de El Yıkama Gözlem Formu’na kayıt edildi. El yıkama gözlemleri sadece gündüz 09.00-12.00 saatleri arasında yapıldı.

Veriler, araştırmanın yapıldığı hastanenin Enfeksiyon Kontrol Komitesi tarafından sürveyans çalışmalarında kullanılan “El Hijyeni Gözlem Formu” ile toplandı.

El Hijyeni Gözlem Formu

Sağlık Hizmetlerinde El Hijyeni Hakkındaki Dünya Sağlık Örgütü Kılavuzu (10) doğrultusunda T.C. Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı tarafından hazırlanan formda; gözlenen bölüm, gözlem tarihi ve saati, gözlem yapılan kişinin ünvanı, Beş El Yıkama bilgileri yer almaktadır (14,15). Bu Beş El Yıkama Endikasyonu’nun her biri “Yıkama var” ve “Yıkama yok” şeklinde değerlendirildi. Hızlı susuz el antiseptiği kullanan çalışanların el yıkama davranışları “Yıkama var” şeklinde kayıt edildi.

Veri Toplama Süreci

Araştırmanın verileri Ocak 2017-Nisan 2018 tarihleri arasında araştırmanın gerçekleştirildiği hastanenin Enfeksiyon Kontrol Komitesi birimi tarafından YBÜ’lerde hafta içi her gün ünitelerin en yoğun olduğu, tedavi ve bakımların yapıldığı, vizitlerin gerçekleştirildiği 09.00-12.00 saatleri arasında, her bir YBÜ’ye birer saat ayrılarak ve YBÜ’lerde çalışanlar tüm sağlık bakımı ekibi bilgilendirilerek ve haber verilerek gözlem yapılan saatte YBÜ’lerde bulunan ve el yıkama davranışını gerçekleştiren herkes gözlemlenerek “El Hijyeni Gözlem Formu”na kayıt edildi. Daha sonradan El Hijyeni Gözlem Formu’na enfeksiyon kontrol hemşiresi tarafından kayıt edilen bilgilerden araştırma verileri retrospektif olarak elde edildi.

Araştırmanın Etik Yönü

Araştırma için hastanenin başhekimliğinden ve İl Sağlık Müdürlüğü’nden yazılı olarak kurum izinleri alındı. Araştırma verilerinin toplandığı tarihlerde araştırmanın yürütüldüğü hastanenin bağlı olduğu yerel etik kurulu yıllık izinde olduğundan ve çalışma retrospektif olarak planlandığından etik kurul izni alınmadı. Araştırmada insanlar üzerinde herhangi bir işlem ve uygulama yapılmadı. Gözlem formunda gözlenen bireylerin kişisel bilgileri kullanılmadı. Gözlem yapılan bireylere gözlem sonuçlarının sadece araştırma amacıyla kullanılacağı ve kişisel bilgilerin kesinlikle paylaşılmayacağı konusunda bilgi verilerek bu bireylerden sözel olarak izinleri alındı.

Verilerin Analizi ve Değerlendirilmesi

Araştırmada El Hijyeni Gözlem Formları’ndan elde edilen veriler, Stastical Package for Social Science for Windows (SPSS 21.0) paket programı kullanılarak oluşturulan veri tabanına kaydedildi ve bu program ile verilerin analizi yapıldı. Veri analizinde, nominal değişkenler frekans ve yüzde olarak değerlendirildi. İki kategorik değişken arasındaki ilişkinin anlamlılığını test etmek için Pearson ki-kare testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0,05 olarak kabul edildi.

Bulgular

Araştırmada toplam 924 el yıkamanın gözlemlendiği, en fazla el yıkamanın karma YBÜ’de (%55,50) (Grafik 1) ve hemşirelerde (%61,90) (Grafik 2) olduğu belirlendi.

Beş El Yıkama Endikasyonu’na göre tüm YBÜ’lerde el yıkama davranışlarının oranları incelendiğinde; hasta ile temas öncesi %28,7 (n=265), aseptik işlemler öncesi %11,4 (n=105), vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası %14,6 (n=135), hasta ile temas sonrası %36,5 (n=337) ve hasta çevresi ile temas sonrası %32,4 (n=299) oranında el yıkamanın gerçekleştirildiği saptandı (Tablo 1).

YBÜ’lerde Beş El Yıkama Endikasyonu açısından ünitelerde çalışan hemşireler ile diğer sağlık bakımı ekibinin el yıkama davranışları karşılaştırıldığında; aseptik işlemler öncesi el yıkama oranının hemşirelerde (n=86, %9,31) diğer sağlık ekibine (n=19, %2,06) oranla istatistiksel anlamlılıkla daha yüksek olduğu görüldü (p<0,05). Diğer endikasyonlarda da hemşirelerde el yıkama oranı yüksek olmakla birlikte diğer sağlık bakımı ekibi ile aralarında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmadığı belirlendi (p>0,05) (Tablo 2).

YBÜ’lere göre Beş El Yıkama Endikasyonu açısından hemşirelerin el yıkama davranışları karşılaştırıldığında; karma YBÜ’de çalışan hemşirelerin hasta ile temas öncesi ve vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası el yıkama oranlarının diğer YBÜ’lerde çalışan hemşirelere oranla istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek olduğu saptandı (p<0,05) (Tablo 3).

Tartışma

SBİE’lerin önlenmesinde en etkili, ucuz ve basit bir yöntem olarak görülmesine karşın sağlık çalışanları arasında el yıkama oranlarının yapılan çalışmalarda düşük seviyelerde olduğu vurgulanmaktadır (10). Hastanenin değişik birimlerinde sağlık çalışanlarının el yıkama sıklığının incelendiği birçok çalışmada el yıkama oranının hemşirelerde daha yüksek olduğu belirtilmektedir (11,16-18). Ancak yapılan araştırmalarda yine kirli temasın en çok hemşireler tarafından gerçekleştirildiği (16,19) ve hemşire sayısının (n=572) diğer sağlık ekibi üyelerinin sayısına oranı düşünüldüğünde bu farklılığın ortaya çıkması kaçınılmazdır. Araştırmamızda da sonuç benzerdir. Toplam 924 el yıkama gözleminin n=572’si (%61,90) hemşirelere aittir.

SBİE’lerin gelişimini önlemek adına uygun teknikle ve doğru endikasyonla el yıkama alışkanlığının çok üst düzeyde tutulması gereken en kritik yerlerden biri de YBÜ’dür. YBÜ gerek fiziki koşulları gerekse bu ünitelerde uygulanan çeşitli invaziv girişimler, 24 saat devam eden bakım ve tedavi işlemlerinin türleri, bu işlemlerin uygulama sıklıkları ile çalışan sağlık bakımı ekibinin sürekli sirkülasyonu gibi nedenler el yıkamanın sıklıkla gerçekleştirilmesi gerekliliğini gündeme getirmektedir (4,5,10). Araştırmamızda incelenen YBÜ’ler arasında en fazla el yıkamanın karma YBÜ’de yapıldığı belirlendi. Araştırmanın gerçekleştirildiği hastanedeki YBÜ’lerin kapasitesi ve bakım seviyeleri birbirinden farklı olması ve karma YBÜ dışındaki YBÜ’lerde çalışan sayısının az olmasının bu sonucu etkileyebileceği düşünüldü.

Araştırmada YBÜ’lerde Beş El Yıkama Endikasyonu’na göre el yıkama oranları incelendiğinde; hasta ile temas öncesi %28,7, aseptik işlemler öncesi %11,4, vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası %14,6, hasta ile temas sonrası %36,5 ve hasta çevresi ile temas sonrası %32,4 oranında el yıkama davranışlarının gözlemlendiği belirlendi. Hastane genelinde sağlık personelleriyle yapılan benzer başka bir çalışmada; sağlık personelinin %25’inin hasta ile temas öncesi, %14’ünün aseptik işlem öncesi, %15’inin vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası, %27’sinin hasta ile temas sonrası, %19’unun ise hasta çevresine temas sonrası el hijyeni sağladıkları bildirilmektedir (17). Başka benzer bir benzer çalışmada da benzer sonuçlar elde edilmiştir (18). Bu sonuçlardan yola çıkarak; sağlık çalışanlarında el yıkamanın sadece gözle görülür bir kirlilik ve bulaşma olduğunda yapılması gerekiyormuş gibi bir algı oluştuğu düşünülebilir. Ancak cerrahi aseptik işlemler, invaziv girişimler ve tüm bakım-tedavi işlemlerinden önce de ellerin uygun teknikle ve yeterli sürede yıkanması gerektiği yayınlanan birçok kılavuzda vurgulanmaktadır. Hastalık etkeni patojen mikroorganizmalar sadece enfekte deride bulunmayıp aynı zamanda hasta bireylerin sağlam ve bütünlüğü bozulmamış dokularında da yer almaktadır. Bu patojenler sağlık personellerinin elleriyle kolaylıkla başka hasta bireylere ve başka ortam yüzeylerine kolaylıkla taşınabilmektedir (20).

Yurttaş ve ark.’nın (15) yoğun bakımda çalışan hekim, hemşire-ebe ve temizlik personellerinin el hijyeni uyum oranlarını üçer aylık dönemlerle Beş El Yıkama Endikasyonu’na göre değerlendirdikleri benzer bir çalışmada; hekimlerin, hemşirelerin ve temizlik personellerinin en düşük el hijyeni uyumunun hasta ile temas öncesinde olduğu ifade edilmektedir. Araştırmamızda YBÜ’lerde çalışan hemşireler Beş El Yıkama Endikasyonu açısından diğer sağlık ekibi üyeleri ile karşılaştırıldığında; hemşirelerin aseptik işlemler öncesinde diğer personele göre daha istatistiksel olarak anlamlı şekilde daha yüksek oranda (p=0,000) el yıkama davranışı sergiledikleri saptandı. Öte yandan genel olarak hemşire ve diğer personellerin el yıkama endikasyonlarına göre el yıkama davranışları incelendiğinde; el yıkama oranlarının istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık olmamakla birlikte hemşirelerde daha yüksek düzeyde olduğu görüldü. Literatürde benzer ve farklı sonuçların elde edildiği çalışmalar bulunmaktadır (18,21,22). Literatürde hemşirelerin Beş El Yıkama Endikasyonu doğrultusunda ellerini yıkarken harcadıkları zaman değerlendirildiğinde; hekimlerden daha fazla zaman harcadıkları ve bu durumun hemşireler için bir iş yükü olmasına rağmen el hijyenine uyum oranlarının hekimlerden daha yüksek olduğu; hekimlerdeki el hijyeni uyumunun el hijyeni gözlemleriyle açıklanamayacağı belirtilmektedir (23).

Araştırmamızda karma YBÜ’de çalışan hemşirelerde hasta ile temas öncesi ve vücut sıvılarının bulaşma riski sonrası el yıkama davranışlarının diğer YBÜ’deki hemşirelere göre istatistiksel anlamlılıkla daha fazla gözlemlendiği belirlendi. Farklı YBÜ’lerdeki hemşirelerde el hijyenine uyum oranlarının karşılaştırıldığı benzer başka çalışmalar incelendiğinde; dahili YBÜ’lerde çalışan hemşirelerde el hijyenine uyum oranının cerrahi YBÜ’lerde çalışanlara oranla daha yüksek (24), cerrahi YBÜ’de çalışan hemşirelerin el hijyeni kılavuzlarına tamamen uydukları takdirde dahili YBÜ’de çalışan hemşirelerden daha fazla zaman ayırdıkları (12) ifade edilmektedir. Araştırmanın yapıldığı karma YBÜ üçüncü düzey YBÜ’dür ve bu ünitede daha fazla girişimsel işlemler, bakım ve tedaviler yapılmaktadır. Dolayısıyla bu ünitede vücut sıvılarının bulaşma riski daha fazladır. Ayrıca bu ünitedeki hemşirelerin Beş El Yıkama Endikasyonu doğrultusunda el yıkama alışkanlıkları geliştirme konusunda daha fazla bilinç geliştirmiş olabilecekleri varsayıldı. Öte yandan diğer YBÜ’lerde çalışan hemşirelerin el yıkama kılavuzlarına uyarak el yıkamanın çok zaman aldığını düşünerek uygun el yıkama davranışlarını geliştirmede yetersiz kalmış olabilecekleri söylenebilir (12).

Çalışmanın Kısıtlılıkları

Araştırmada YBÜ’lerde çalışan sağlık bakımı ekibi üyelerinin el yıkama davranışları sırasında ne kadar süre ile el yıkamayı gerçekleştirdiklerinin kayıt altına alınmaması araştırmanın sınırlılığıdır. Araştırmanın sonuçları sadece araştırmanın yürütüldüğü örneklem grubuna genellenebilir.

Sonuç

YBÜ’de el yıkama davranışları sağlık bakımı ekibi arasında özellikle hemşirelerde daha yüksek oranlarda gözlense de bu oran Beş El Yıkama Endikasyonu’nun her bir parametresi için istendik düzeyde değildir. Ayrıca YBÜ’ler arasında da hemşirelerin el yıkama davranışları farklılık göstermektedir. YBÜ’lerde hekim, yardımcı personel, fizyoterapist, radyoloji görevlisi, temizlik personeli gibi diğer sağlık bakımı ekibi üyelerinde Beş El Yıkama Endikasyonu açısından el yıkama oranı daha düşüktür. Bu sonuçlar doğrultusunda; YBÜ’de çalışan tüm sağlık ekibine yönelik belirli periyotlarla el yıkama davranışını alışkanlık haline dönüştürmeye yönelik bilinçlendirme eğitimleri planlanmalıdır. Tüm çalışanların el yıkama davranışlarını gözlemlemek için farklı yöntemler geliştirilmeli, el yıkamayı etkileyen faktörler ayrıntılı olarak incelenerek bu faktörlerin azaltılmasına yönelik kurumsal politikalar geliştirilmelidir.

El yıkama, derin ve bilinçsiz örüntülerden kaynaklanan, kişilerce benimsenmiş sosyal bir alışkanlıktır ve bu alışkanlığın davranış haline dönüştürülmesi mesleki uygulamaları da etkileyebilir. Yoğun bakım gibi kritik bakım ünitelerinde el hijyeni ile ilgili profesyonel alışkanlıklar yaratmak, bu ünitelerdeki SBİE’lerin önlenmesi, mortalite oranlarının düşürülerek hasta bireylerin yaşam kalitesini yükseltmek adına oldukça önemlidir (25). Bu doğrultuda, YBÜ’lerde çalışan tüm sağlık bakımı ekibinde DSÖ’nün belirttiği ve önerdiği kılavuzlara göre el hijyenine uyum programları geliştirilmeli, sağlıklı, verimli ve sıkı denetimler yapılmalıdır. Sağlık çalışanlarının el hijyenine uyumları sürveyans çalışmaları ile gözlenebileceği gibi kızılötesi algılama ve kablosuz ağların kullanıldığı elektronik ve bilgisayarlı cihazlarla da izlenebileceği; bunların sürekli kullanıldığında personelin cihazların varlığına alıştıkları ve böylece el hijyenine uyum oranlarında artışlar olabileceği belirtilmektedir (6).

Etik

Etik Kurul Onayı: Retrospektif bir çalışma olduğundan sadece kurum izni ve İl Sağlık Müdürlüğü’nden yazılı izin alındı.

Hasta Onayı: Araştırmada hasta bireyler üzerinde herhangi bir işlem ve uygulama yapılmadığından hasta onayı alınmadı.

Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.

Yazarlık Katkıları

Konsept: B.T., H.E., M.E., A.S.Ö., Dizayn: B.T., H.E., M.E., A.S.Ö., Veri Toplama veya İşleme: H.E., M.E., A.S.Ö., Analiz veya Yorumlama: B.T., A.S.Ö., Literatür Arama: B.T., Yazan: B.T.

Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir çıkar çatışması bildirmemiştir.

Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.