Gi­riş

Dünyada 2500-3000 tür yılanın yaklaşık 1/3’ü zehirli iken; Türkiye’de yaşadığı saptanan 41 yılan türünden 28’i zehirsiz, 13’ü zehirlidir. Zehirli yılanların 10 türü Viperidae (Engerekgiller), 2 türü Colubridae ve 1 türü de Elapidae (Kobralar) ailesine aittir ve ısırdıkları anda enjekte ettikleri zehir (venom) ile öldürücü olabilirler (1-3). Yılan zehiri birçok toksik protein ve enzimin bir araya gelmesinden oluşan karmaşık bir yapıya sahiptir. Zehirin kardiyotoksik, nörotoksik, miyotoksik, nefrotoksik ve hematoksik özellikleri vardır. Toksinin şiddetine göre hastada lokal ve sistemik belirtiler gözlenir. Isırılan bölgede ağrı, ısı artışı, hemorajik ödem, ekimoz, lenfanjit ve doku nekrozu gibi lokal bulguların yanında, ateş, bulantı, kusma, dolaşım kollapsı, sarılık, delirium, konvülziyon ve koma gibi sistemik komplikasyonlar ortaya çıkabilir (4,5). Ölüm 6-48 saat içinde sekonder enfeksiyonlar, damar içi yaygın koagülasyon (DİK), nörotoksisite, akut böbrek yetmezliği, kafa içi ve pulmoner kanama nedenleri ile oluşabilir (6,7). Klinik tabloya ilerleyici anemi, lökositoz, trombositopeni, hipofibrojenemi, koagülasyon testlerinde bozukluk, proteinüri, azotemi eşlik edebilir (6). Hafif zehirlenmelerde destek tedavisi yeterliyken, daha ağır vakalarda en etkin yöntem antiserum uygulaması olup, uygun dozda ve en kısa sürede uygulanması mortalite ve morbidite açısından önem taşımaktadır (8). Nekroz ve kompartman sendromu gelişen olgularda cerrahi tedavi gerekir.

Bu olgu sunumunda kliniğimize acil olarak gönderilen yılan zehirlenmesi vakasını ve uyguladığımız tedaviyi literatürler eşliğinde değerlendirmeyi ve sunmayı amaçladık.

Olgu

Olgumuz 40 yaşındaki erkek hasta tarlada çalışırken sol bacağından yılan ısırmasından bir saat sonra acil servise getirildi. Bilinci açık, ajite ve huzursuz olan hastanın yara yerinde ekimoz, ödem ve ağrısı mevcuttu. Acil serviste yara bölgesi antiseptik solüsyon ile temizlendi, 250 mg prednizolon, 20 mg Pheniramine hydrogen maleate, 100 mg ulcuran ve tetanoz proflaksisi uygulandı. Olgu izlem ve tedavi amaçlı yoğun bakım ünitesine alındı. Fizik muayenede sol alt ekstremitede yaygın ödem ve ekimoz mevcuttu. Sistemik bulgu ve belirtiler ise, bulantı-kusma, baş ağrısıydı. GKS 15 puan, kan basıncı 110/60 mmHg, kalp atım hızı 97 dk-1ve düzenliydi. Solunum sayısı 22 dk-1 ateşi 36.1 0C olarak kaydedildi. Olgunun özgeçmişinden ek bir patoloji saptanmadı. Arteriyel kan gazı analizi normal olarak değerlendirildi. İdrar analizinde minimal hematurisi vardı. Elektrokardiyografi ve göğüs radyografisinde herhangi bir patolojiye rastlanılmadı. Tedavisinde 2 L dk-1 oksijen ile nazal kanül yoluyla inspiryum havası zenginleştirildi. Profilaktik olarak sulbaktam-ampisilin antibiyoterapisi ve % 0.45 NaCl 100 mL sa-1 kristaloid infüzyonu başlandı. Mide koruyucu tedavi olarak Famotidine 20 mg 2x1, ağrı ve inflamasyon için Diklofenac sodyum 75 mg 2x1 başlandı. Olgunun ekimotik alanlarında lokal antibiyotik ve antiinflamatuar pomat kullanıldı. Yara yerine elevasyon ve Eau Borique Eau oksijenli su ile pansuman düzenlendi. Sol alt ekstremite arteriyal renkli dopler ultrasonografi incelemesi normaldi. Ancak ciltte; renk değişikliği (solukluk), soğukluk, dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızlarının zayıflaması nedeniyle klinik olarak periferik dolaşım bozukluğu düşünüldü. Bu nedenle Dekstran 40 500 cc içine 300 mg pentoksifylline eklenerek verildi. Olgunun laboratuvar testleri incelendiğinde protrombin zamanında uzama ve trombositopeni, damar içi yaygın koagülasyon (DİK) şüphesi yarattı. Yılan ısırmasından yaklaşık 24 saat sonra antivenom 20 ml iv infüzyon uygulandı (viper venom antiserum, European-equine-, Instute of Immunology, Inc., Zagreb, Hırvatistan, 1flakon = 10ml, 1 ml’ si 50-100 LD venom’ dan fazlasını nötralize edebilecek antitoksik globulin içermektedir). İlk gün 2 ünite taze donmuş plazma (TDP) kullanıldı. Günlük periferik yayma ile hematolojik parametreler izlendi. Yatışının 2. günü olguya tekrar 2 ünite taze donmuş plazma kullanıldı. Yatışının 3. günü olgunun ekimozlarında ve ödeminde artma olması ve kan parametrelerinin düzelmemesi üzerine antivenom (40 mL, iv infüzyon) uygulandı (Resim 1). Ertesi gün antivenom (20 mL, iv infüzyon) uygulaması devam etti (Resim 2). Günlük kan parametreleri ve periferik yayma takibi yapılan olguya 4. günden sonra ek olarak kan ve kan ürünleri ve antivenom kullanılmadı. Takiplerinde düzelme görüldü ve problemi olmayan olgu yatışının 7. gününde sağlıklı bir şekilde taburcu edildi. (Resim 3) Hastamız geç dönem duyarlılık reaksiyonları açısından değerlendirilmesi amacıyla 1 hafta aralıklarla 2 kez ve 1 ay sonra kliniğimize davet edildi ve rutin laboratuar tahlilleri yapıldı. Klinik ve laboratuar bulguları normal bulundu.

Tartışma

Yılan ısırığına bağlı zehirlenmelerin zehirde bulunan enzim, protein ve inorganik komponentlerden dolayı yaklaşık %5 kadarında major komplikasyon gelişmektedir (7-8). Yılan ısırılmasına bağlı olarak trombositopeni, lökositoz, glikozüri, proteinüri, hematüri, fibrinojende azalma, protrombin zamanı ve parsiyel tromboplastin zamanında uzama görülebilir (9,10). Ölümcül seyredebilen anjiyoödem, dil ödemi, bradi/taşiaritmi ve bronkospazm tedavisinde de kullanılan metilprednisolon oldukça etkilidir (11). Bizim olgumuzda da trombosit sayısında düşme ve protrombin zamanında uzama saptandı. Şiddetli lokal doku nekrozuna karşın trombositlerdeki düşme ve protrombin zamanındaki uzamanın çok şiddetli olmamasının nedeni, ısırılmadan sonra yapılan metilprednisolona bağlanabilir. Bundan dolayı lokal nekroza çok etkisi olmasa bile sistemik kan tablosunun kötüleşmesini önleyebileceğinden, yılan ısırığıyla karşılaşır karşılaşmaz metilprednisolon yapılması yararlı olabilir.

Yılan ısırığına maruz kalmış tüm vakalara tetanoz proflaksisi uygulanırken, lokal komplikasyon gelişen olgular haricinde profilaktik antibiyotik verilmesi tartışmalıdır (10). Seçilecek antibiyotik gram negatif aerob basiller, gram pozitif aerob koklar ve anaeroblara etki etmelidir (9). Bizim olgumuzda ılımlı lökositoz olması üzerine antibiyotik proflaksisi uygulandı.

Yılan zehirinde bulunan ve çoğu protein yapısında olan serin proteaz ve arjinin ester hidrolaz gibi birçok enzim pıhtılaşma sistemini aktive ederek DİK tablosunun gelişmesine neden olabilir. Bunun sonucunda koagülasyon testlerinden PT ve aPTT de uzama, fibrinojende düşüklük, fibrin yıkım ürünlerinde artış, protein C seviyesinde düşüklük tespit edilebilmektedir. Bu hematolojik bozukluklar çoğunlukla hafif seyretmekle birlikte, nadir olarak intrakranial, pulmoner ve intraabdominal kanamalar gibi ölümcül komplikasyonlara yol açabilmektedir (7-8). Olgumuzda tespit edilen trombositopeni, anemi, fibrinojen düşüklüğü, PT ve aPTT de uzama, hematolojik hasar ve DİK tablosunu düşündürmekteydi. Olgumuzda trombosit sayısı düşük seyretmekle birlikte yeterli trombosit kümelerinin ve fonksiyonlarının olmasından dolayı trombosit infüzyonu gerekmedi. Ancak bu olgularda koagulopatik durumu düzeltmek amacıyla TDP gibi kan ürünleri kullanılabilir. TDP verilmesindeki amaç pıhtılaşma faktörlerinin tüketiminden kaynaklanan spontan kanama riskinin önlenmesidir (12). Olgumuzda da protombin zamanının uzaması nedeniyle taze donmuş plazma infüzyonu yapıldı.

Sistemik zehirlenmenin en önemli bulgularından olan hipotansiyon ilk 2 saat içinde kendiliğinden düzelebileceği gibi sonradan tekrarlayabilir hatta fatal seyredebilir (12). Hipotansiyondan bradikinin plazma kininojen üzerine arjinin ester hidroksilazın etkisiyle salınması sorumludur. Bu durum pulmoner ve splankik alanda kanın göllenmesine, vazodilatasyona, venöz dönüşün azalmasınada neden olur. İntravasküler sıvının intertisyuma kaybı hipotansiyonu daha da kötüleştirir, olay şok ile sonuçlanabilir (13). Takip ettiğimiz olguda hipotansiyon gelişti fakat şok tablosu oluşmadı.

Zehirlenmelerde Miyokardiyal kontraktilitede depresyon ve iskemi viper venomunun neden olabileceği diğer önemli durumlardır (14). Hastamızda EKG bulguları stabil seyretti.

Böbrek yetmezliği büyük olasılıkla toksinin direkt etkisiyle, miyoglobinüri veya hipotansiyona sekonder oluşabilir. Ayrıca, DİK böbrek yetmezliği oluşumuna daha fazla katkıda bulunur (13). Hematüri, myoglobinüri ve hemoglobinüriden satrifüj yapılan idrarın mikroskopik incelenmesi ile ayrılabilir. Çok fazla eritrosit saptanması hematüri tanısını koydurur, eğer eritrosit yoksa serum incelenmesi ile hemoglobinüri ve myoglobinüri ayrımı yapılır. Hastamızda idrar dip stick testi ile hematüri saptanmış olmakla birlikte myoglobinüri için ayırıcı tanı yapılamamıştır.

Yılan ısırması olgularında zehirlenme derecesine göre, ısırık bölgesinde ilk 2 saat içinde toksinin dokulara direkt temasıyla iskemik hasar başlar ve buna bağlı olarak lokal doku ödemi meydana gelmektedir (14). Bül oluşumu ve apse formasyonu ilk 24 saatte gelişebilir. ödem, ekimoz ve gangren gibi lokal belirtiler görülebilir. Olgularının yaklaşık %10’unda doku nekrozu gelişebilmektedir (2). Yılan ısırığına bağlı olarak genellikle ağrı olmayan olgular olduğu gibi zonklayıcı tarzda ağrı da görülebilir. Isırılmaya bağlı ağrı için asetaminofen yeterlidir. Ancak şiddetli ağrı, parestezi, kapiller dolumda gecikme, pasif germede ağrı, nabız alınamaması ve soğukluk gibi bulguların varlığında kompartman sendromu düşünülerek fasyotomi açısından değerlendirilmelidir (2). Bizim olgumuzda ısırık bölgesi merkezinde nekroz oluşumu başlamış, bunun çevresinde hemorajik büller, daha periferinde ise hiperemi ve ekimoz mevcuttu. İlerleyen günlerde lokal endürasyon, ekimoz ve hematom ısırığın olduğu ekstremitenin tamamını kapladığı gibi göğse kadar uzadı. Fakat fasyotomi veya debritman düşünülmedi. Ancak ciltte; renk değişikliği (solukluk), soğukluk, dorsalis pedis ve tibialis posterior nabızlarının zayıflaması nedeniyle klinik olarak periferik dolaşım bozukluğu düşünüldü. Bu nedenle Dekstran 40 500 cc içine 300 mg pentoksifylline eklenerek verildi. Analjezik ve antiinflamatuar olarak şiddetli ağrısı nedeniyle NSAI uygulandı. Olgunun lokal bulguları uygulanan tedaviye yanıt verdi ve 1 hafta içinde geriledi.

Dekstran trombositopenili hastalarda dikkatle kullanılır. Hemotokrit %30'un altına düşmemelidir. Özellikle idrar akışı azalmış kişilerde idrarın yoğunluğunu ve viskozitesini artırır. Bu durumda yeterli diürez başlayana kadar dekstran infüzyonu kesilir ve i.v. sıvı tedavisi, gerekirse furesemid ya da mannitol gibi diüretikler ile diürez sağlanır (15). Analjezik ve antiinflamatuar amaçlı kullanılan NSAI bağlı Intersitisyel nefrit, allerjik intersitisyelnefrit, akut tübüler nekroz, papiller nekroz gelisebilir. PG baskılanınca böbrek kan akimi azalır, ödem serum kreatininde artis ve idrar miktarinda azalma görülür. Nötropeni, trombositopeni, apilastik anemi ve hemolitik anemi gelisebilir(16). Kanama diyatezi olan ve ABH riski olan bir hastaya dekstran ve ağrı kesici olarak NSAİ verilmesi tartışmalı olsa da ilaçların yarar zarar oranı düşünüldüğünde kullanılabilirliği söz konusudur. Dekstranın koagülopati ve NSAI ın kanama diyatezi, ABY riskleri yönünden hastanın yakın takibi yapılarak uygulama gerçekleştirilmiştir.

Yılan ısırığına bağlı olarak ısırık bölgesinde oluşan nekroz için hastanın normal medikal tedavisine devam edilirken bir yandan da lokal yara bakımı uygulanmalıdır. Soğuk uygulama, kesme ve ağız ile emme işlemleri ise uygulanmamalıdır (2). Olgumuza lokal tedavi uygulandı ve bu uygulamalar hasta için oldukça rahatlatıcı oldu. Isırılmaya maruz kalır kalmaz ısırılan bölgenin suyla yıkanması ve sağma tarzında bir işlem de faydalı olabilirdi.

Antiserum tedavisi, alerji ve anaflaktik reaksiyon riskinden dolayı rutin olarak yapılmamakla birlikte, sistemik zehirlenme veya ağır lokal doku reaksiyonu olan hastalarda yapılmalıdır. Yılan ısırması vakalarına erken dönemde yeterli ve uygun antiserum verilirse büyük bir kısmı hayatlarını tehdit edebilecek komplikasyonlarla karşılaşmazlar (17). Antiserum yapılmadan önce deri testi ile duyarlılık değerlendirilebilir, ayrıca bu tedavi sırasında antihistaminik, kortikosteroid ve adrenalin el altında bulundurulmalıdır (2). Ülkemizde ithal edilen üç çeşit yılan antiserumu kullanılmaktadır. Olgumuzu ısırmış olan yılan yakalanamadığı için cinsi hakkında bilgi sahibi olunamadı. Fakat ülkemizde en sık ısırmaya yol açan tür Engerek (viperidae) yılanı olduğu düşünülerek (18,19) ‘European-equine viper antivenom uygulandı. Uluslar arası literatürde bu serum ‘Zagreb serumu’ olarak da bilinmektedir. Bu antivenomun 1 flakonu 10 ml dir, 1 ml’ si 50-100 LD venom’ dan fazlasını nötralize edebilecek antitoksik globulin içermektedir. Olgumuzda antivenom endikasyonu koagülasyon parametrelerinde anormallik saptanmış olması ve klinik tablonun kötülemesiyle kondu. Olgumuzda antivenom kullanımına bağlı bir komplikasyon gelişmedi. Antivenomun 24 saat sonra verilmesindeki neden Zehir Danışma Merkezinin klinik tabloda kötüleşme olduğunda kullanımını önermesiydi.
Sonuç olarak, tüm bu klinik özeliklerden dolayı yılan sokmaları acil olgular olarak kabul edilip tedavisi; sıvı-elektrolit tedavisi, antibiyotik, antihistaminikler, tetanos profilaksisi yapılmalı, antivenom tedavisi klinik bulgulara göre belirlenmeli, koagulasyon parametreleri yakından takip edilmeli yılanın ısırdığı bölgeye bağlı ender komplikasyonların olabileceği akılda tutulmalıdır.

Ya­zışma Ad­re­si/Ad­dress for Cor­res­pon­den­ce: Dr. Dilşen Örnek, Sağlık Bakanlığı Etlik İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Anestezi ve Reanimasyon Bölümü, Ankara, Türkiye Gsm: +90 505 737 38 28 E-pos­ta: [email protected]
Geliş Tarihi/Received: 15.10.2010 Ka­bul Ta­ri­hi/Ac­cep­ted: 30.12.2010